ANALISA DATA

NO. DATA ETIOLOGI PROBLEM

1. DS: - Kelebihan asupan Hipervolemia

cairan
DO:

- Keadaan umum: lemah

- Warna kulit pucat
- Akral dingin (+)
- GCS: E2M4V2 = 8
- TD: 105/64 mmHg
- HR: 108 x/menit
- RR: 28 x/menit
- T: 34,4 °C
- MAP: 78 mmHg
- SpO2: 99% (nasal canule 4
ltr/menit)
- Dipsnea (+)
- CRT > 3 detik
- Hb: 7,9 g/dL
- Ht: 26%
- Oliguria (+)
- Edema perifer (+)
2. DS: - Perubahan Penurunan Curah
Afterload Jantung
DO:

- Keadaan umum: lemah

- Warna kulit pucat
- Akral dingin (+)
- GCS: E2M4V2 = 8
- TD: 105/64 mmHg
- HR: 108 x/menit
- RR: 28 x/menit
- T: 34,4 °C
- MAP: 77,6 mmHg
- SpO2: 99% (nasal canule 4
ltr/menit)
- Dipsnea (+)
- CRT > 3 detik
- Oliguria (+)
- Irama EKG : Sinus
takikardia (+)
- Distensi vena jugularis (+)
3. DS: - Terpasang selang Risiko aspirasi
nasogastrik
DO:

- Keadaan umum: lemah

- Warna kulit pucat
- Akral dingin (+)
- GCS: E2M4V2 = 8
- Konjungtiva anemis
- HR: 108 x/menit
- RR: 28 x/menit
- Muntah (-)
- Residu lambung 100 ml
- Terpasang selang NGT no.
14
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa
No Kriteria Hasil Intervensi
keperawatan
1. Hipervolemia Setelah dilakukan Manajemen Hipervolemia (I.03114)
tindakan selama 1x24 Observasi
jam, diharapkan - Periksa tanda dan gejala
keseimbangan cairan hypervolemia
membaik dengan kriteria - Identifikasi penyebab
hasil: hypervolemia
1. Haluaran urine - Monitor status hemodinamik,
meningkat tekanan darah, MAP, CVP, PAP,
2. Edema menurun PCWP, CO jika tersedia
3. Tekanan darah - Monitor intaje dan output cairan
membaik - Monitor tanda hemokonsentrasi
4. Turgor kulit (kadar Natrium, BUN, hematocrit,
membaik berat jenis urine)
- Monitor tanda peningkatan tekanan
onkotik plasma
- Monitor kecepatan infus secara
ketat
- Monitor efek samping diuretik
Therapeutik
- Timbang berat bada setiap hari
pada waktu yang sama
- Batasi asupan cairan dan garam
- Tinggikan kepala tempat tidur 30-
40 derajat
Edukasi
- Anjurkan melapor jika haluaran
urine <0.5 ml/kg/jam dalam 6 jam
- Anjurkan melapor jika BB
bertambah > 1 kg dalam sehari
- Ajarkan cara mengukur dan
mencatat asupan dan haluaran
cairan
- Ajarkan cara membatasi cairan
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian diuritik
- Kolaborasi penggantian kehilangan
kalium akibat diuretic
- Kolaborasi pemberian continuous
renal replacement therapy
2. Penurunan Setelah dilakukan asuhan Manajemen Syok Kardiogenik
curah jantung keperawatan selama 1x24 Observasi
jam, diharapkan - Monitor status kardiopulmonal
keadekuatan jantung - Monitor status oksigenasi
memompa darah keseluruh - Monitor status cairan
tubuh meningkat dengan - Monitor tingkat kesadaran dan
kriteria hasil: respon pupil
1. Tekanan darah - Periksa riwayat alergi
membaik Terapeutik
2. Oliguria membaik - Berikan oksigen untuk
3. Pucat membaik mempertahankan saturasi
oksigen >94%
- Persiapan intubasi dan ventilasi
mekanik, jika perlu
- Pasang jalur IV, jika perlu
- Pasang kateter urine untuk
menilai produksi urine
- Lakukan skin test untuk
mencegah reaksi alergi
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian IV, jika
perlu
- Kolaborasi pemberian transfusi
darah, jika perlu
- Kolaborasi pemberian
antiinflamasi, jika perlu
Pemantauan Cairan
Observasi
 Monitor frekuensi dan
kekuatan nadi
 Monitor frekuensi nafas
 Monitor tekanan darah
 Monitor berat badan
 Monitor waktu pengisian
kapiler
 Monitor elastisitas atau turgor
kulit
 Monitor jumlah, waktu dan
berat jenis urine
 Monitor kadar albumin dan
protein total
 Monitor hasil pemeriksaan
serum (mis. Osmolaritas
serum, hematocrit, natrium,
kalium, BUN)
 Identifikasi tanda-tanda
hipovolemia (mis. Frekuensi
nadi meningkat, nadi teraba
lemah, tekanan darah
menurun, tekanan nadi
menyempit, turgor kulit
menurun, membrane mukosa
kering, volume urine
menurun, hematocrit
meningkat, haus, lemah,
konsentrasi urine meningkat,
berat badan menurun dalam
waktu singkat)
 Identifikasi tanda-tanda
hypervolemia 9mis. Dyspnea,
edema perifer, edema
anasarka, JVP meningkat,
 CVP meningkat, refleks
hepatojogular positif, berat
badan menurun dalam waktu
singkat)
 Identifikasi factor resiko
ketidakseimbangan cairan
(mis. Prosedur pembedahan
mayor, trauma/perdarahan,
luka bakar, apheresis,
obstruksi intestinal,
peradangan pankreas,
penyakit ginjal dan kelenjar,
disfungsi intestinal)
Terapeutik
 Atur interval waktu
pemantauan sesuai dengan
kondisi pasien
 Dokumentasi hasil
pemantauan
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
 Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu
3. Risiko aspirasi Setelah dilakukan Pencegahan Aspirasi (I.01018)
intervensi keperawatan Observasi
1x24 jam diharapkan - Monitor tingkat kesadaran,
tingkat aspirasi menurun batuk, muntah dan kemampuan
dengan kriteri hasil: menelan
1. Kebersihan mulut - Monitor status pernafasan
meningkat - Monitor bunyi nafas, terutama
2. Akumulasi sekret setelah makan/ minum
menurun - Periksa residu gaster sebelum
3. Ventilasi normal: memberi asupan oral
suara nafas - Periksa kepatenan selang
“gurgling”tidak ada nasogastric sebelum memberi
4. Menoleransi asupan oral
pemberian makan Terapeutik
tanpa aspirasi - Posisikan semi fowler (30-45
derajat) 30 menit sebelum
memberi asupan oral
- Pertahankan posisi semi fowler
(30-45 derajat) pada pasien
tidak sadar
- Pertahanakan kepatenan jalan
nafas (mis. Tehnik head tilt
chin lift, jaw trust, in line)
- Pertahankan pengembangan
balon ETT
- Lakukan penghisapan jalan
nafas, jika produksi secret
meningkat
 - Sediakan suction di ruangan
- Hindari memberi makan melalui
selang gastrointestinal jika
residu banyak
- Berikan obat oral dalam bentuk
cair
Edukasi
- Anjurkan makan secara
perlahan
- Ajarkan strategi mencegah
aspirasi
- Ajarkan teknik mengunyah atau
menelan, jika perlu
 CATATAN PERKEMBANGAN

DX Tanggal SOAP
Hipervolemia Kamis, S: -
6/10/2022
O:
- Keadaan umum: lemah
- Warna kulit pucat
- Akral dingin (+)
- GCS: E2M4V2 = 8
- TD: 105/64 mmHg
- HR: 108 x/menit
- RR: 28 x/menit
- T: 34,4 °C
- MAP: 77,6 mmHg
- SpO2: 99% (nasal canule 4 ltr/menit)
- Dipsnea (+)
- CRT > 3 detik
- Hb: 7,9 g/dL
- Ht: 26%
- Oliguria (+)
- Edema perifer (+)

A: Hipervolemia

P:
- Periksa tanda dan gejala hypervolemia
- Identifikasi penyebab hypervolemia
- Monitor status hemodinamik, tekanan
darah, MAP, CVP, PAP, PCWP, CO jika
tersedia
- Monitor intake dan output cairan
- Monitor tanda hemokonsentrasi (kadar
Natrium, BUN, hematocrit, berat jenis
urine)
- Monitor tanda peningkatan tekanan
onkotik plasma
- Monitor kecepatan infus secara ketat
- Monitor efek samping diuretik
- Batasi asupan cairan dan garam
- Kolaborasi pemberian diuritik
- Kolaborasi penggantian kehilangan
kalium akibat diuretic
- Kolaborasi pemberian continuous renal
replacement therapy
Penurunan curah jantung Kamis, S: -
6/10/2022
O:
- Keadaan umum: lemah
- Warna kulit pucat
- Akral dingin (+)
- GCS: E2M4V2 = 8
 - TD: 105/64 mmHg
- HR: 108 x/menit
- RR: 28 x/menit
- T: 34,4 °C
- MAP: 77,6 mmHg
- SpO2: 99% (nasal canule 4 ltr/menit)
- Dipsnea (+)
- CRT > 3 detik
- Oliguria (+)
- Irama EKG : Sinus takikardia (+)
Distensi vena jugularis (+)

A: Penurunan curah jantung

P:
- Memonitor status kardiopulmonal 
(frekuensi dan kekuatan nadi, frekuensi
napas, TD, MAP)  
- Memonitor status oksigenasi (oksimetri
nadi, AGD)
- Memonitor status cairan (masukan dan
haluaran, turgor kulit, CRT)
- Memonitor tingkat kesadaran dan respon
pupil
- Memeriksa seluruh permukaan tubuh
terhadap adanya DOTS 
(deformity/deformitas, open wound/luka
terbuka,  tendemess/nyeri tekan,
swelling/bengkak)
- Mempertahankan jalan napas paten
- Memberikan oksigen untuk
mempertahankan  saturasi oksigen >94%
- Kolaborasi pemberian infus cairan RL
- Pantau dekompresi lambung
- Kolaborasi pemberian titrasi norepinefrine
0,2 mg/jam
Resiko Aspirasi Kamis, S: -
6/10/2022
O:
- Keadaan umum: lemah
- Warna kulit pucat
- Akral dingin (+)
- GCS: E2M4V2 = 8
- Konjungtiva anemis
- HR: 108 x/menit
- RR: 28 x/menit
- Muntah (-)
- Residu lambung 100 ml
- Terpasang selang NGT no. 14

A: Risiko aspirasi
P:
- Monitor tingkat kesadaran, batuk, muntah
dan kemampuan menelan
- Monitor status pernafasan
- Pertahanakan kepatenan jalan nafas (mis.
Tehnik head tilt chin lift, jaw trust, in line)
- Berikan diet sonde 150 ml
- Buang residu lambung sebelum dilakukan
pemberian nutrisi melalui selang NGT