C.

INTERVENSI KEPERAWATAN

INTERVENSI KEPERAWATAN
DIAGNOSA KEPERAWATAN
NOC NIC
Kelebihan volume cairan.  Electrolit and acid base balance Fluid management
Definisi: peningkatan retensi cairan isotonic.  Fluid balance - Timbang popok jika diperlukan
Batasan karakteristik:  Hydration - Pertahankan catatan intake dan output
1. Bunyi napas adventisius Kriteria hasil: yang akurat
2. Gangguan elektrolit  Terbebas dari edema, efusi, - Pasang urin kateter jika diperlukan
3. Anasarka anaskara - Monitor hasil Hb yang sesuai dengan
4. Ansietis  Bunyi nafas bersih, tidak ada retensi cairan (BUN, Hmt,
5. Azotemia dyspnea/ ortopnea osmolalitas urin)
6. Perubahan tekanan darah  Terbebas dari distensi vena - Monitor status hemodinamik
7. Perubahan status mental jugularis, reflek hepatojugular termasuk CVP, MAP, PAP, dan
8. Perubhan pola pernapasan (+) PCWP
9. Penurunan hematrofit  Memelihara tekanan vena - Monitor vital sign
10. Penurunan haemoglobin sentral, tekanan kapiler paru, - Monitor indikasi retensi / kelebihan
11. Dispnea output jantung dan vital sign cairan cracles, CVP, edema, distensi
12. Ortopnea dalam batas normal vena leher, asites)
 13. Efusi pleura
14. Refleksi hepatojugular positif
15. Perubahan tekanan arteri pulmonal
16. Kongesti pulmonal
17. Gelisah
18. Perubahan berat jenis urin
19. Bunyi jantung S3
20. Penambahan berat badan dalam waktu
sangat singkat
Factor –faktor yang berhubungan:
1. Gangguan mekanisme regulasi
2. Kelebihan asupan cairan
3. Kelebihan asupan natrium
 Terbebas dari kelelahan, - Kaji lokasi dan luas edema.
kecemasan atau kebingungan - Monitor masukan makanan/ cairan
 Menjelaskan indicator kelebihan dan hitung intake kalori
cairan - Monitor status nutrisi
- Kolaborasi pemberian diuretic sesuai
intruksi
- Batasi masukan cairan pada keadaan
hiponatermi dilusi dengan serum Na
< 130 mEg/l
- Kolaborasi dokter jika tanda cairan
berlebih muncul memburuk
fluid Monitoring
- Tentukan riwayat jumlah dan tipe
intake cairan dan eliminasi
- Tentukan kemungkinan factor resiko
dari ketidak seimbangan cairan
(hipertermia, terapi diuretic, kelainan
renal, gagal jantung, diaphoresis
disfungsi hati, dll)

Kerusakan integritas kulit
Definisi: perubahan / gangguan epidermis
dan/ dermis.
Batasan karakteristik:
1. Kerusakan lapisan kulit (dermis)
2. Gangguan permukaan kulit (epidermis)
Factor yang berhubungan:
1. Eksternal :
- Zat kimia, radiasi
- Usia yang ekstrim
- Monitor berat badan , BP, HR, dan
RR
- Monitor serum dan osmalalitas urine
- Monitor serum dan elektrolit urine
- Monitor tekanan darah orthostatic
dan perubahan irama jantung
- Monitor adanya distensi leher, rinchi,
eodem perifer dan penambahan BB
- Monitor tana dan gejala dari edema.
 Tissue integrity skin and Pressure management
mucous membranies - anjurkan pasien untuk menggunakan
 Hemodyalis akses pakaian yang longgar
Kriteria hasil: - hindarkan kerutan pada tempat tidur
 integritas kulit yang baik bisa - jaga kebersihan kulit agar tetap bersih
dipertahankan (mis. Pigmentasi, dan kering
elastisitas) - mobilisasi pasien (ubah posis pasien
 tidak ada luka/ lesi pada kulit setiap 2 jam sekali)
 perfusi jaringan baik - monitor kulit akan adanya kemerahan
 menunjukkan pemahaman dalam - oleskan lotion atau minyak/ baby oil
 - Kelembapan proses perbaikan kulit dan pada daerah yang tertekan
- Hipertermia, hipotermia mencegah terjadinya cedera - monitor aktivitas dan mobilisasi
- Factor mekanik berulang pasien
- Medikasi  mampu melindungi kulit dan - monitor status nutrisi pasien
- Lembab mempertahankan kelembapan - memandikan pasien dengan sabun
- Imobilitas fisik kulit dan perawatan alami. dan air hangat
2. Internal insision site care
- Perubahan status cairan - memantau dan meningkatkan proses
- Perubahan pigmentasi penyembuhan pada luka yang ditutup
- Perubahan turgor dengan jahitan, klip atau strapless
- Factor perkembangan - monitor proses kesembuhan area
- Kondisi ketidak seimbangan nutrisi insisi
(mis. Obesitas, emasiasi) - monitor tanda dan gejala infeksi [ada
- Penurunan imunologis area inisis
- Penurunan sirkulasi - bersihkan area sekitar jahitan atau
- Kondisi gangguan metabolic strapless, menggunakan lidi kapas
- Gangguan sensasi steril
- Tonjolan tulang - gunakan preparat antiseptic, sesuai
program
 - ganti balutan pada interval waktu
yang sesuai atau biarkan luka tetap
terbuka (tidak dibalut) sesuai
program.
Dialysis acces maintenance
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari  nutritional status: Nutrition management
kebutuhan tubuh  nutritional status: food and fluid - kaji adanya alergi makanan
Definisi: asupan nutrisi tidak cukup untuk  intake - kolaborasi dengan ahli gizi untuk
memenuhi kebutuhan metabolic  nutritional status: nutrient intake menentukan jumlah kalori dan nutrisi
Batasan karakteristik:  weight control yang dibutuhkan pasien
1. kram abdomen kriteria hasil: - anjurkan pasien untuk meningkatkan
2. nyeri abdomen  adanya peningkatan berat badan intake Fe
3. menghindari makanan sesuai dengan tujuan - anjurkan pasien untuk meningkatkan
4. berat badan 20% atau lebih dibawah  berat badan ideal sesuai dengan protein dan vitamin C
berat badan ideal tinggi badan - berikan subtansi gula
5. kerapuhan kapiler  mampu mengidentifikasi - yakinkan diet yang dimakan
6. diare kebutuhan nutrisi mengandung tinggi serat untuk
7. kehilangan rambut berlebihan  tidak ada tanda tanda malnutrisi mencegah konstipasi
8. bising usus hiperaktif  menunjukkan peningkatan fungsi - berikan makanan yang terpilih (
 9. kurang makanan pengecapan dari menelan sudah dikonsultasikan dengan ahli
10. kurang informasi  tidak terjadi penurunan berat gizi)
11. kurang minat makanan badan yang berarti - Ajarkan pasien bagaiamana membuat
12. penurunan berat badan dengan asupan catatan makanan harian.
makanan adekuat - Monitor jumlah nutrisi dan
13. kesalahan konsepsi kandungan kalori
14. kesalahan informasi - Berikan informasi tentang kebutuhan
15. membrane mukosa pucat nutrisi
16. ketidakmampuan memakan makanan - Kaji kemampuan pasien untuk
17. tonus otot menurun mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
18. menegluh gangguan sensasi rasa Nutrition Monitoring
19. mengeluh asupan makanan kurang dari - BB pasien dalam batas normal
RDA - Monitor adanya penurunan berat
20. cepat kenyang setelah makan badan
21. sariawan rongga mulut - Monitor tipe dan jumlah aktivitas
22. stealoera yang biasa dilakukan
23. kelemahan otot pengunyah - Monitor interaksi anak atau orangtua
24. kelemahan otot untuk menelan selama makan
faktor-faktor yang berhubungan: - Monitor lingkungan selama makan
 1. factor biologis - Jadwalkan pengobatan dan tindakan
2. factor ekonomis tidak selama jam makan
3. ketidak mampuan untuk mengabsorbsi - Monitor kulit kering dan perubahan
nutrient pegmentasi
4. ketidak mampuan untuk mencerna - Monitor turgor kulit
makanan - Monitor kekeringan, rambut kusam,
dan mudah patah
- Monitor mual dan muntah
- Monitor kadar albumin, total protein.
Resiko infeksi  immune status Infection control (control infeksi)
Definisi: mengalami peningkatan resiko
 knowledge: infection control - bersihkan lingkungan setelah dipakai
terserang organisme patogenik.
Faktor-faktor resiko:  risk control pasien lain
1. Penyakit kronis (mis: diabetes mellitus,
kriteria hasil: - pertahankan teknik isolasi
obesitas)
2. Pengetahuan yang tidak cukup untuk - klien bebas dari tanda dan gejala - batasi oengunjung bila perlu
menghindari pemanjanan pathogen.
infeksi - instruksikan pada pengunjung untuk
3. Pertahanan tubuh primer yang tidak
adekuat - mendekskripsikan proses mencuci tangan saat berkunjung dan
- Kerusakan integritas kulit
penularan penyakit, factor yang setelah berkunjung meninggalkan
(pemasangan kateter intravena,
prosedur invasive) mempengaruhi penularan serta pasien
- Perubahan sekresi pH
penatalaksanaannya - gunakan sabun antimikrobia untuk
- Penurunan kerja siliaris
 - Pecah ketuban dini - menunjukkan kemampuan untuk cuci tangan
- Pecah ketuban lama
mencegah timbulnya infeksi - cuci tangan setiap sebelum dan
- Merokok
- Stasis cairan tubuh - jumlah leukosit dalam batas sesudah tindakan keperawatan
- Trauma jaringan (mis, trauma
normal - gunakan baju, sarung tangan sebagai
destruksi jaingan)
- menunjukkan perilaku hidup sehat alat pelindung
4. Ketidakadekuatan pertahanan sekunder
- pertahankan lingkungan aseptic
- Penurunan haemoglobin
- Imunosupresi (mis: imunitas sealama pemasangan alat
didapat tidak adekuat, agen
- ganti letak IV perifer dan line central
farmaseutikal ternasuk
imunosupresan, steroid, dan dressing sesuai dengan petunjuk
antibody monoclonal,
umum
imunomudulator)
- Supresi respon inflamasi) - gunakan kateter intermiten untuk
5. Vaksinasi tidak adekuat
menurunkan infeksi kandung kencing
6. Pemanjanan terhadap pathogen
7. Lingkungan meningkat - tingkatkan intake nutrisi
- Wabah
- berikan terapi antibiotic bila perlu
8. Prosedur invasive
9. malnutrisi infection protection (proteksi
terhadap infeksi)
- monitor tanda dan gejala infeksi
sistemik dan local
- monitor hitung granulosit, WBC
- monitor kerentanan terhadap infeksi
- batasi pengunjung
- sering pengunjung terhadap penyakit
menular
- pertahankan teknik asepsis pada
pasien yang beresiko
- pertahankan teknik isolasi k/p
- berikan perawatan kulit pada area
epidema
- inspeksi kulit dan membrane mukosa
terhadap kemerahan, panas, drainase
- inspeksi kondisi luka/ insisi bedah
- Dorong masukkan nutrisi yang cukup
- Dorong masukan cairan
- Dorong istirahat
- Instruksikan pasien untuk minum
antibiotic sesuai resep
- Ajarkan pasien dan keluarga tanda
dan gejala infeksi
- Ajarkan cara menghindari infeksi
- Laporkan kecurigaan infeksi
- Laporkan kultur positif