RENCANA KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI
KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
Kelebihan Volume Cairan NOC : NIC :
  Electrolit and acid base Fluid management
Definisi : Retensi cairan balance    Timbang popok/pembalut jika
isotomik meningkat   Fluid balance diperlukan
Batasan karakteristik :   Hydration    Pertahankan catatan intake dan
        Berat badan meningkat output yang akurat
pada waktu yang singkat Kriteria Hasil:    Pasang urin kateter jika diperlukan
        Asupan berlebihan   Terbebas dari edema,    Monitor hasil lAb yang sesuai dengan
dibanding output efusi, anaskara retensi cairan (BUN , Hmt ,
        Tekanan darah berubah,   Bunyi nafas bersih, osmolalitas urin  )
tekanan arteri pulmonalis tidak ada     Monitor status hemodinamik termasuk
berubah, peningkatan CVP dyspneu/ortopneu CVP, MAP, PAP, dan PCWP
        Distensi vena jugularis   Terbebas dari distensi    Monitor vital sign
        Perubahan pada pola vena jugularis, reflek    Monitor indikasi retensi / kelebihan
nafas, dyspnoe/sesak hepatojugular (+) cairan (cracles, CVP , edema, distensi
nafas, orthopnoe, suara   Memelihara tekanan vena leher, asites)
nafas abnormal (Rales atau vena sentral, tekanan    Kaji lokasi dan luas edema
crakles), kapiler paru, output    Monitor masukan makanan / cairan
kongestikemacetan paru, jantung dan vital sign dan hitung intake kalori harian
pleural effusion dalam batas normal    Monitor status nutrisi
        Hb dan hematokrit   Terbebas dari    Berikan diuretik sesuai interuksi
menurun, perubahan kelelahan,    Batasi masukan cairan pada keadaan
elektrolit, khususnya kecemasan atau hiponatrermi dilusi dengan serum Na
perubahan berat jenis kebingungan < 130 mEq/l
        Suara jantung SIII   Menjelaskanindikator    Kolaborasi dokter jika tanda cairan
        Reflek hepatojugular positif kelebihan cairan berlebih muncul memburuk
        Oliguria, azotemia
        Perubahan status mental, Fluid Monitoring
kegelisahan, kecemasan    Tentukan riwayat jumlah dan tipe
intake cairan dan eliminaSi
Faktor-faktor yang    Tentukan kemungkinan faktor resiko
berhubungan : dari ketidak seimbangan cairan
        Mekanisme pengaturan (Hipertermia, terapi diuretik, kelainan
melemah renal, gagal jantung, diaporesis,
        Asupan cairan berlebihan disfungsi hati, dll )
        Asupan natrium berlebihan    Monitor berat badan
   Monitor serum dan elektrolit urine
   Monitor serum dan osmilalitas urine
   Monitor BP, HR, dan RR
   Monitor tekanan darah orthostatik dan
perubahan irama jantung
   Monitor parameter hemodinamik
infasif
   Catat secara akutar intake dan output

Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan
tubuh
Definisi : Intake nutrisi tidak
cukup untuk keperluan
metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :
-    Berat badan 20 % atau
lebih di bawah ideal
-    Dilaporkan adanya intake
makanan yang kurang dari
RDA (Recomended Daily   Mampumengidentifikasi mencegah konstipasi
Allowance)
-    Membran mukosa dan
konjungtiva pucat
-    Kelemahan otot yang
digunakan untuk
menelan/mengunyah
-    Luka, inflamasi pada
rongga mulut
-    Mudah merasa kenyang,
sesaat setelah mengunyah
makanan
-    Dilaporkan atau fakta
adanya kekurangan
makanan
-    Dilaporkan adanya
perubahan sensasi rasa
-    Perasaan ketidakmampuan
untuk mengunyah makanan
-    Miskonsepsi
-    Kehilangan BB dengan
makanan cukup
-    Keengganan untuk makan
-    Kram pada abdomen
-    Tonus otot jelek
-    Nyeri abdominal dengan
atau tanpa patologi
-    Kurang berminat terhadap
makanan
   Monitor adanya distensi leher, rinchi,
eodem perifer dan penambahan BB
   Monitor tanda dan gejala dari odema
   Beri obat yang dapat meningkatkan
output urin
NOC : NIC :
  Nutritional Status : food Nutrition Management
and Fluid Intake  Kaji adanya alergi makanan
  Nutritional Status :  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
nutrient Intake menentukan jumlah kalori dan nutrisi
  Weight control yang dibutuhkan pasien.
Kriteria Hasil :  Anjurkan pasien untuk meningkatkan
  Adanya peningkatan intake Fe
berat badan sesuai  Anjurkan pasien untuk meningkatkan
dengan tujuan protein dan vitamin C
  Berat badan ideal  Berikan substansi gula
sesuai dengan tinggi  Yakinkan diet yang dimakan
badan mengandung tinggi serat untuk
kebutuhan nutrisi  Berikan makanan yang terpilih ( sudah
  Tidak ada tanda tanda dikonsultasikan dengan ahli gizi)
malnutrisi  Ajarkan pasien bagaimana membuat
  Menunjukkan catatan makanan harian.
peningkatan fungsi  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan
pengecapan dari kalori
menelan  Berikan informasi tentang kebutuhan
  Tidak terjadi penurunan nutrisi
berat badan yang  Kaji kemampuan pasien untuk
berarti mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
 BB pasien dalam batas normal
 Monitor adanya penurunan berat
badan
 Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang
biasa dilakukan
 Monitor interaksi anak atau orangtua
selama makan
 Monitor lingkungan selama makan
 Jadwalkan pengobatan  dan tindakan
tidak selama jam makan
 Monitor kulit kering dan perubahan
pigmentasi
 Monitor turgor kulit
 Monitor kekeringan, rambut kusam,
dan mudah patah
 Monitor mual dan muntah
 -    Pembuluh darah kapiler
mulai rapuh
-    Diare dan atau steatorrhea
-    Kehilangan rambut yang
cukup banyak (rontok)
-    Suara usus hiperaktif
-    Kurangnya informasi,
misinformasi
Faktor-faktor yang
berhubungan :
Ketidakmampuan
pemasukan atau mencerna
makanan atau
mengabsorpsi zat-zat gizi
berhubungan dengan faktor
biologis, psikologis atau
ekonomi.
Intoleransi aktivitas b/d
fatigue   Energy conservation
Definisi :   Self Care : ADLs
Ketidakcukupan energu
secara fisiologis maupun  Berpartisipasi dalam
psikologis untuk
meneruskan atau
menyelesaikan aktifitas
yang diminta atau
aktifitas sehari hari.   Mampu melakukan
Batasan karakteristik :
a.       melaporkan secara verbal
adanya kelelahan atau
kelemahan.
b.      Respon abnormal dari
tekanan darah atau nadi
terhadap aktifitas
c.       Perubahan EKG yang
menunjukkan aritmia atau
iskemia
d.      Adanya dyspneu atau
ketidaknyamanan saat
beraktivitas.
Faktor factor yang
berhubungan :
       Tirah Baring atau
imobilisasi
       Kelemahan menyeluruh
 Monitor kadar albumin, total protein,
Hb, dan kadar Ht
 Monitor makanan kesukaan
 Monitor pertumbuhan dan
perkembangan
 Monitor pucat, kemerahan, dan
kekeringan jaringan konjungtiva
 Monitor kalori dan intake nuntrisi
 Catat adanya edema, hiperemik,
hipertonik papila lidah dan cavitas
oral.
 Catat jika lidah berwarna magenta,
scarlet
NOC : NIC :
Energy Management
    Observasi adanya pembatasan klien
Kriteria Hasil : dalam melakukan aktivitas
    Dorong anak untuk mengungkapkan
aktivitas fisik tanpa perasaan terhadap keterbatasan
disertai peningkatan     Kaji adanya factor yang
tekanan darah, nadi menyebabkan kelelahan
dan RR     Monitor nutrisi  dan sumber energi
tangadekuat
aktivitas sehari hari     Monitor pasien akan adanya
(ADLs) secara kelelahan fisik dan emosi secara
mandiri berlebihan
    Monitor respon
kardivaskuler  terhadap aktivitas
    Monitor pola tidur dan lamanya
tidur/istirahat pasien
Activity Therapy
    Kolaborasikan dengan Tenaga
Rehabilitasi Medik
dalammerencanakan progran terapi
yang tepat.
    Bantu klien untuk mengidentifikasi
aktivitas yang mampu dilakukan
    Bantu untuk memilih aktivitas
konsisten yangsesuai dengan
kemampuan fisik, psikologi dan social
    Bantu untuk mengidentifikasi dan
       Ketidakseimbangan antara mendapatkan sumber yang diperlukan
suplei oksigen dengan untuk aktivitas yang diinginkan
kebutuhan     Bantu untuk mendpatkan alat
       Gaya hidup yang bantuan aktivitas seperti kursi roda,
dipertahankan. krek
    Bantu untu mengidentifikasi aktivitas
yang disukai
    Bantu klien untuk membuat jadwal
latihan diwaktu luang
    Bantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan dalam
beraktivitas
    Sediakan penguatan positif bagi
yang aktif beraktivitas
    Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi diri dan
penguatan
    Monitor respon fisik, emoi, social
dan spiritual

Kurang pengetahuan NOC : NIC :

  Kowlwdge : disease Teaching : disease Process
Definisi : process    Berikan penilaian tentang tingkat
Tidak adanya atau   Kowledge : health pengetahuan pasien tentang proses
kurangnya informasi kognitif Behavior penyakit yang spesifik
sehubungan dengan topic Kriteria Hasil :  Jelaskan patofisiologi dari penyakit
spesifik.   Pasien dan keluarga dan bagaimana hal ini berhubungan
menyatakan dengan anatomi dan fisiologi, dengan
Batasan karakteristik : pemahaman tentang cara yang tepat.
memverbalisasikan adanya penyakit, kondisi,    Gambarkan tanda dan gejala yang
masalah, ketidakakuratan prognosis dan biasa muncul pada penyakit, dengan
mengikuti instruksi, perilaku program pengobatan cara yang tepat
tidak sesuai.   Pasien dan keluarga  Gambarkan proses penyakit, dengan
mampu cara yang tepat
Faktor yang berhubungan : melaksanakan    Identifikasi kemungkinan penyebab,
keterbatasan kognitif, prosedur yang dengna cara yang tepat
interpretasi terhadap dijelaskan secara    Sediakan informasi pada pasien
informasi yang salah, benar tentang kondisi, dengan cara yang
kurangnya keinginan untuk  Pasien dan keluarga tepat
mencari informasi, tidak mampu menjelaskan    Hindari jaminan yang kosong
mengetahui sumber-sumber kembali apa yang  Sediakan bagi keluarga atau SO
informasi. dijelaskan perawat/tim informasi tentang kemajuan pasien
kesehatan lainnya. dengan cara yang tepat
 Diskusikan perubahan gaya hidup
yang mungkin diperlukan untuk
mencegah komplikasi di masa yang
akan datang dan atau proses
 pengontrolan penyakit
 Diskusikan pilihan terapi atau
penanganan
 Dukung pasien untuk mengeksplorasi
atau mendapatkan second opinion
dengan cara yang tepat atau
diindikasikan
 Eksplorasi kemungkinan sumber atau
dukungan, dengan cara yang tepat
 Rujuk pasien pada grup atau agensi di
komunitas lokal, dengan cara yang
tepat
 Instruksikan pasien mengenai tanda
dan gejala untuk melaporkan pada
pemberi perawatan kesehatan,
dengan cara yang tepat