ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN CARDIAC HEART FAILURE

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Penurunan curah jantung NOC : NIC :

b/d respon fisiologis otot       Cardiac Pump effectiveness Cardiac Care
jantung, peningkatan  Evaluasi adanya nyeri dada
      Circulation Status
frekuensi, dilatasi, ( intensitas,lokasi, durasi)
hipertrofi atau peningkatan       Vital Sign Status
 Catat adanya disritmia jantung
isi sekuncup Kriteria Hasil:
 Catat adanya tanda dan gejala
 Tanda Vital dalam rentang
penurunan cardiac putput
normal (Tekanan darah,
Nadi, respirasi)  Monitor status kardiovaskuler

 Dapat mentoleransi  Monitor status pernafasan yang

aktivitas, tidak ada menandakan gagal jantung

kelelahan  Monitor abdomen sebagai indicator

 Tidak ada edema paru, penurunan perfusi

perifer, dan tidak ada  Monitor balance cairan
asites  Monitor adanya perubahan
 Tidak ada penurunan tekanan darah
kesadaran  Monitor respon pasien terhadap
efek pengobatan antiaritmia
 Aturperiode latihan dan istirahat
untuk menghindari kelelahan
 Monitor toleransi aktivitas pasien
 Monitor adanya dyspneu, fatigue,
tekipneu dan ortopneu
Anjurkan untuk menurunkan stress
Vital Sign Monitoring
 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan
darah
 Monitor VS saat pasien berbaring,
duduk, atau berdiri
 AuskultasiTD pada kedua lengan
dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum,
selama, dan setelah aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor adanya pulsus paradoksus
 Monitor adanya pulsus alterans
 Monitor jumlah dan irama jantung
ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN CARDIAC HEART FAILURE

 Monitor bunyi jantung

 Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign

2 Perfusi jaringan tidak NOC : NIC :

efektif b/d menurunnya Circulation status Peripheral Sensation
curah jantung, hipoksemia Management (Manajemen
Tissue Prefusion : cerebral sensasi perifer)
jaringan, asidosis dan
kemungkinan thrombus Kriteria Hasil : Monitor adanya daerah tertentu
atau emboli a.       mendemonstrasikan status yang hanya peka terhadap
sirkulasi yang ditandai panas/dingin/tajam/tumpul
Definisi :
dengan : Monitor adanya paretese
Penurunan pemberian
oksigen dalam kegagalan Tekanan systole dandiastole Instruksikan keluarga untuk
memberi makan jaringan dalam rentang yang mengobservasi kulit jika ada lsi
pada tingkat kapiler diharapkan atau laserasi
Batasan karakteristik : Tidak ada Gunakan sarun tangan untuk
ortostatikhipertensi proteksi
Renal
Tidak ada tanda tanda Batasi gerakan pada kepala, leher
        Perubahan
tekanan darah
peningkatan tekanan dan punggung
di luar batas parameter
intrakranial (tidak lebih Monitor kemampuan BAB
        Hematuria
dari 15 mmHg)
Kolaborasi pemberian analgetik
        Oliguri/anuria
b.       mendemonstrasikan
Monitor adanya tromboplebitis
        Elevasi/penurunan kemampuan kognitif yang
BUN/rasio kreatinin ditandai dengan: Diskusikan menganai penyebab
Gastro Intestinal  perubahan sensasi
berkomunikasi dengan jelas
        Secara usus hipoaktif atau
dan sesuai dengan
tidak ada kemampuan

        Nausea
menunjukkan perhatian,
konsentrasi dan orientasi
        Distensi abdomen
memproses informasi
        Nyeri
abdomen atau tidak
terasa lunak (tenderness) membuat keputusan dengan
ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN CARDIAC HEART FAILURE

Peripheral  benar
        Edema c.       menunjukkan fungsi
        Tanda Homan positif
sensori motori cranial yang
utuh : tingkat kesadaran
        Perubahan karakteristik
mambaik, tidak ada
kulit (rambut, kuku,
gerakan gerakan involunter
air/kelembaban)
        Denyut
nadi lemah atau
tidak ada
        Diskolorisasi kulit
        Perubahan suhu kulit
        Perubahan sensasi
        Kebiru-biruan

        Perubahan
tekanan darah
di ekstremitas
        Bruit

        Terlambat sembuh
        Pulsasi arterial berkurang
        Warna
kulit pucat pada
elevasi, warna tidak
kembali pada penurunan
kaki
Cerebral
        Abnormalitas bicara
        Kelemahan ekstremitas
atau paralis
        Perubahan status mental
        Perubahan pada respon
motorik
        Perubahan reaksi pupil
        Kesulitan untuk menelan
        Perubahan kebiasaan
Kardiopulmonar 
        Perubahanfrekuensi
respirasi di luar batas
parameter
        Penggunaan
otot
pernafasan tambahan
        Balikkan kapiler > 3 detik
ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN CARDIAC HEART FAILURE

(Capillary refill)
        Abnormal gas darah arteri
        Perasaan
”Impending
Doom” (Takdir terancam)
        Bronkospasme

        Dyspnea

        Aritmia

        Hidung kemerahan
        Retraksi dada
        Nyeri dada
Faktor-faktor yang
berhubungan :
        Hipovolemia

        Hipervolemia

        Aliran arteri terputus

        Exchange problems
        Aliran vena terputus
        Hipoventilasi

        Reduksi
mekanik pada
vena dan atau aliran darah
arteri
        Kerusakan
transport
oksigen melalui alveolar
dan atau membran kapiler
        Tidak
sebanding antara
ventilasi dengan aliran
darah
        Keracunan enzim
        Perubahan
afinitas/ikatan
O2dengan Hb
        Penurunan
konsentrasi Hb
dalam darah

3 Gangguan pertukaran gas NOC : NIC :

b/d kongesti paru, hipertensi  Respiratory Status : Gas
Airway Management
pulmonal, penurunan perifer exchange
yang mengakibatkan asidosis       Buka jalan nafas, guanakan
 Respiratory Status :
laktat dan penurunan curah teknik chin lift atau jaw thrust
ventilation
jantung. bila perlu
ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN CARDIAC HEART FAILURE

      Posisikan pasien untuk

Definisi : Kelebihan atau Vital Sign Status
kekurangan dalam memaksimalkan ventilasi
Kriteria Hasil :
      Identifikasi pasien perlunya
oksigenasi dan atau
 Mendemonstrasikan pemasangan alat jalan nafas
pengeluaran
peningkatan ventilasi dan buatan
karbondioksida di dalam
oksigenasi yang adekuat       Pasang mayo bila perlu
membran kapiler alveoli
 Memelihara kebersihan       Lakukan fisioterapi dada jika
Batasan karakteristik :
paru paru dan bebas dari perlu
è Gangguan penglihatan tanda tanda distress       Keluarkan sekret dengan batuk
è Penurunan CO2 pernafasan atau suction
      Auskultasi suara nafas, catat
è Takikardi Mendemonstrasikan batuk
è Hiperkapnia efektif dan suara nafas adanya suara tambahan
yang bersih, tidak ada       Lakukan suction pada mayo
è Keletihan
sianosis dan dyspneu       Berika bronkodilator bial perlu
è somnolen (mampu mengeluarkan       Barikan pelembab udara
è Iritabilitas sputum, mampu bernafas       Atur intake untuk cairan

è Hypoxia dengan mudah, tidak ada mengoptimalkan keseimbangan.

      Monitor respirasi dan status O2
pursed lips)
è kebingungan
è Dyspnoe
Tanda tanda vital dalam
rentang normal Respiratory
è nasal faring
è AGD Normal
Monitoring
è sianosis       Monitor rata – rata, kedalaman,
è warna kulit abnormal irama dan usaha respirasi
      Catat pergerakan dada,amati
(pucat, kehitaman)
kesimetrisan, penggunaan otot
è Hipoksemia
tambahan, retraksi otot
è hiperkarbia supraclavicular dan intercostal
è sakit kepala ketika       Monitor suara nafas, seperti
bangun dengkur
      Monitor pola nafas : bradipena,
èfrekuensi dan kedalaman
nafas abnormal takipenia, kussmaul,
hiperventilasi, cheyne stokes, biot
Faktor faktor yang
      Catat lokasi trakea
berhubungan :
      Monitor kelelahan otot
è ketidakseimbangan diagfragma ( gerakan
perfusi ventilasi paradoksis )
è perubahan membran       Auskultasi suara nafas, catat area

kapiler-alveolar penurunan / tidak adanya

ventilasi dan suara tambahan
      Tentukan kebutuhan suction
dengan mengauskultasi crakles
dan ronkhi pada jalan napas
utama
ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN CARDIAC HEART FAILURE

      Uskultasi suara paru setelah

tindakan untuk mengetahui
hasilnya

AcidBase
Managemen
 Monitro IV line
 Pertahankanjalan nafas paten

 Monitor AGD, tingkat elektrolit

 Monitor status hemodinamik(CVP,

MAP, PAP)
 Monitor adanya tanda tanda gagal

nafas
 Monitor pola respirasi

 Lakukan terapi oksigen

 Monitor status neurologi

Tingkatkan oral hygiene

4 Kelebihan volume cairan NOC : NIC :
b/d berkurangnya curah Electrolit and acid base Fluid management
      Timbang popok/pembalut jika
jantung, retensi cairan dan balance
natrium oleh ginjal, Fluid balance diperlukan
      Pertahankan catatan intake dan
hipoperfusi ke jaringan Kriteria Hasil:
perifer dan hipertensi Terbebas dari edema, efusi, output yang akurat
      Pasang urin kateter jika
pulmonal anaskara
Definisi : Retensi cairan Bunyi nafas bersih, tidak ada diperlukan
      Monitor hasil lAb yang sesuai
isotomik meningkat dyspneu/ortopneu
Batasan karakteristik : Terbebas dari distensi vena dengan retensi cairan (BUN ,
        Berat badan meningkat jugularis, reflek Hmt , osmolalitas urin  )
      Monitor status hemodinamik
pada waktu yang singkat hepatojugular (+)
        Asupan berlebihan Memelihara tekanan vena termasuk CVP, MAP, PAP, dan
dibanding output sentral, tekanan kapiler PCWP
      Monitor vital sign
        Tekanan darah berubah, paru, output jantung dan
      Monitor indikasi retensi /
tekanan arteri pulmonalis vital sign dalam batas
berubah, peningkatan CVP normal kelebihan cairan (cracles, CVP ,
        Distensi vena jugularis Terbebas dari kelelahan, edema, distensi vena leher,
        Perubahan pada pola kecemasan atau asites)
      Kaji lokasi dan luas edema
nafas, dyspnoe/sesak nafas, kebingungan
      Monitor masukan makanan /
orthopnoe, suara nafas Menjelaskanindikator
abnormal (Rales atau kelebihan cairan cairan dan hitung intake kalori
crakles), harian
      Monitor status nutrisi
kongestikemacetan paru,
      Berikan diuretik sesuai interuksi
pleural effusion
      Batasi masukan cairan pada
        Hb dan hematokrit
ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN CARDIAC HEART FAILURE

menurun, perubahan keadaan hiponatrermi dilusi

elektrolit, khususnya dengan serum Na < 130 mEq/l
perubahan berat jenis       Kolaborasi dokter jika tanda
        Suara jantung SIII cairan berlebih muncul
        Reflek hepatojugular memburuk
positif Fluid Monitoring
        Oliguria, azotemia       Tentukan riwayat jumlah dan

        Perubahan status mental, tipe intake cairan dan eliminaSi

kegelisahan, kecemasan       Tentukan kemungkinan faktor
Faktor-faktor yang resiko dari ketidak seimbangan
berhubungan : cairan (Hipertermia, terapi
        Mekanisme pengaturan diuretik, kelainan renal, gagal
melemah jantung, diaporesis, disfungsi
        Asupan cairan berlebihan hati, dll )
        Asupan natrium       Monitor berat badan

berlebihan       Monitor serum dan elektrolit

urine
      Monitor serum dan osmilalitas

urine
      Monitor BP, HR, dan RR

      Monitor tekanan darah

orthostatik dan perubahan irama
jantung
      Monitor parameter hemodinamik

infasif
      Catat secara akutar intake dan

output
      Monitor adanya distensi leher,

rinchi, eodem perifer dan

penambahan BB
      Monitor tanda dan gejala dari

odema
5 Cemas b/d penyakit kritis, NOC : NIC :
takut kematian atau Anxiety control Anxiety Reduction (penurunan
kecemasan)
kecacatan, perubahan Coping
      Gunakan pendekatan yang
peran dalam lingkungan Impulse control
menenangkan
social atau Kriteria Hasil :
      Nyatakan dengan jelas harapan
ketidakmampuan yang Klien mampu
terhadap pelaku pasien
permanen. mengidentifikasi dan
      Jelaskan semua prosedur dan
Definisi : mengungkapkan gejala
apa yang dirasakan selama
Perasaan gelisah yang tak cemas
prosedur
jelas dari ketidaknyamanan Mengidentifikasi,
      Pahami prespektif pasien terhdap
atau ketakutan yang mengungkapkan dan
situasi stres
disertai respon autonom menunjukkan tehnik untuk
      Temani pasien untuk
(sumner tidak spesifik atau mengontol cemas
ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN CARDIAC HEART FAILURE

tidak diketahui oleh Vital sign dalam batas memberikan keamanan dan
individu); perasaan normal mengurangi takut
keprihatinan disebabkan Postur tubuh, ekspresi wajah,       Berikan informasi faktual
dari antisipasi terhadap bahasa tubuh dan tingkat mengenai diagnosis, tindakan
bahaya. Sinyal ini aktivitas menunjukkan prognosis
merupakan peringatan berkurangnya kecemasan       Dorong keluarga untuk
adanya ancaman yang akan menemani anak
datang dan memungkinkan       Lakukan back / neck rub

individu untuk mengambil       Dengarkan dengan penuh

langkah untuk menyetujui perhatian
terhadap tindakan       Identifikasi tingkat kecemasan

Ditandai dengan       Bantu pasien mengenal situasi

      Gelisah yang menimbulkan kecemasan

      Insomnia       Dorong pasien untuk
      Resah mengungkapkan perasaan,
      Ketakutan ketakutan, persepsi
      Sedih       Instruksikan pasien
      Fokus pada diri menggunakan teknik relaksasi
      Kekhawatiran       Barikan obat untuk mengurangi

      Cemas
6 Intoleransi aktivitas b/d
curah jantung yang rendah, Energy conservation
ketidakmampuan
memenuhi metabolisme
otot rangka, kongesti
pulmonal yang
menimbulkan hipoksinia,
dyspneu dan status nutrisi
yang buruk selama sakit
Intoleransi aktivitas b/d
fatigue
Definisi : Ketidakcukupan
energu secara fisiologis
maupun psikologis untuk
meneruskan atau
menyelesaikan aktifitas yang
diminta atau aktifitas sehari
hari.
Batasan karakteristik :
a.       melaporkan secara verbal
adanya kelelahan atau
kelemahan.
b.       Respon abnormal dari
tekanan darah atau nadi
terhadap aktifitas
kecemasan
NOC : NIC :
Energy Management
 Observasi adanya pembatasan
Self Care : ADLs
Kriteria Hasil : klien dalam melakukan aktivitas
 Dorong anal untuk
Berpartisipasi dalam
aktivitas fisik tanpa disertai mengungkapkan perasaan
peningkatan tekanan terhadap keterbatasan
 Kaji adanya factor yang
darah, nadi dan RR
Mampu melakukan aktivitas menyebabkan kelelahan
 Monitor nutrisi  dan sumber energi
sehari hari (ADLs) secara
mandiri tangadekuat
 Monitor pasien akan adanya
kelelahan fisik dan emosi secara
berlebihan
 Monitor respon kardivaskuler 
terhadap aktivitas
Monitor pola tidur dan lamanya
tidur/istirahat pasien
Activity Therapy
 Kolaborasikan dengan Tenaga
Rehabilitasi Medik
dalammerencanakan progran
terapi yang tepat.
 Bantu klien untuk mengidentifikasi
aktivitas yang mampu dilakukan
 Bantu untuk memilih aktivitas
ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN CARDIAC HEART FAILURE
c.        Perubahan EKG yang
menunjukkan aritmia atau
iskemia
d.       Adanya dyspneu atau
ketidaknyamanan saat
beraktivitas.
Faktor factor yang
berhubungan :
      Tirah Baring atau
imobilisasi
      Kelemahan menyeluruh
      Ketidakseimbangan antara
suplei oksigen dengan
kebutuhan
      Gaya hidup yang
dipertahankan.
7 Kurang pengetahuan b/d
keterbatasan pengetahuan
penyakitnya, tindakan yang
dilakukan, obat obatan
yang diberikan, komplikasi
yang mungkin muncul dan
perubahan gaya hidup
Definisi :
Tidak adanya atau
kurangnya informasi
kognitif sehubungan
dengan topic spesifik.
Batasan karakteristik :
memverbalisasikan adanya
masalah, ketidakakuratan
mengikuti instruksi,
perilaku tidak sesuai.
Faktor yang berhubungan :
keterbatasan kognitif,
interpretasi terhadap
informasi yang salah,
kurangnya keinginan untuk
mencari informasi, tidak
mengetahui sumber-
konsisten yangsesuai dengan
kemampuan fisik, psikologi dan
social
 Bantu untuk mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber yang
diperlukan untuk aktivitas yang
diinginkan
 Bantu untuk mendpatkan alat
bantuan aktivitas seperti kursi
roda, krek
 Bantu untu mengidentifikasi
aktivitas yang disukai
 Bantu klien untuk membuat jadwal
latihan diwaktu luang
 Bantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan
dalam beraktivitas
 Sediakan penguatan positif bagi
yang aktif beraktivitas
 Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi diri
dan penguatan
 Monitor respon fisik, emoi, social
dan spiritual
NOC : NIC :
Kowlwdge : disease process Teaching : disease Process
Kowledge : health Behavior 1.       Berikan penilaian tentang tingkat
Kriteria Hasil : pengetahuan pasien tentang
Pasien dan keluarga proses penyakit yang spesifik
menyatakan pemahaman 2.       Jelaskan patofisiologi dari
tentang penyakit, kondisi, penyakit dan bagaimana hal ini
prognosis dan program berhubungan dengan anatomi
pengobatan dan fisiologi, dengan cara yang
Pasien dan keluarga mampu tepat.
melaksanakan prosedur 3.        Gambarkan tanda dan gejala
yang dijelaskan secara yang biasa muncul pada penyakit,
benar dengan cara yang tepat
Pasien dan keluarga mampu 4.        Gambarkan proses penyakit,
menjelaskan kembali apa dengan cara yang tepat
yang dijelaskan 5.        Identifikasi kemungkinan
perawat/tim kesehatan penyebab, dengna cara yang tepat
lainnya. 6.        Sediakan informasi pada pasien
tentang kondisi, dengan cara
yang tepat
7.       Hindari harapan yang kosong
8.       Sediakan bagi keluarga atau SO
informasi tentang kemajuan
pasien dengan cara yang tepat
ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN CARDIAC HEART FAILURE

sumber informasi. 9.       Diskusikan perubahan gaya

hidup yang mungkin diperlukan
untuk mencegah komplikasi di
masa yang akan datang dan atau
proses pengontrolan penyakit
10.  Diskusikan pilihan terapi atau
penanganan
11.    Dukung pasien untuk
mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion
dengan cara yang tepat atau
diindikasikan
12.    Eksplorasi kemungkinan sumber
atau dukungan, dengan cara yang
tepat
13.  Rujuk pasien pada grup atau
agensi di komunitas lokal,
dengan cara yang tepat
14.  Instruksikan pasien mengenai
tanda dan gejala untuk
melaporkan pada
pemberi perawatan kesehatan,
dengan cara yang tepat
Label: Serba Serbi Asuhan Keperawatan Nanda NIC NOC, Standar Operasional Prosedur KMB
Kirimkan Ini lewat EmailBlogThis!Berbagi ke TwitterBerbagi ke Facebook