Laporan Asuhan Keperawatan

Pada Ny.R Dengan Masalah CHF

KELOMPOK 1
 Penegertian CHF

Congestive Heart Failure (CHF) adalah suatu kondisi

dimana jantung mengalami kegagalan dalam memompa
darah guna mencukupi kebutuhan sel-sel tubuh akan
nutrient dan oksigen secara adekuat.
 Etiologi
 Disfungsi miokard
Beban tekanan berlebihan-pembebanan sistolik (sistolic
overload)
Volume : defek septum atrial, defek septum ventrikel, duktus arteriosus paten
Tekanan : stenosis aorta, stenosis pulmonal, koarktasi aorta
Disaritmia

Beban volume berlebihan-pembebanan diastolik (diastolic

overload)
Peningkatan kebutuhan metabolik (demand oveload)
 Manifestasi klinis

Gagal Jantung Kiri

Gagal Jantung Kanan
 Kongesti pulmonal : dispnea (sesak), batuk, krekels paru, kadar
saturasi oksigen yang rendah, adanya bunyi jantung tambahan
bunyi jantung S3 atau “gallop ventrikel” bisa di deteksi melalui  Edema ekstremitas bawah
auskultasi.
 Dispnea saat beraktifitas (DOE), ortopnea, dispnea nocturnal  Distensi vena leher dan escites
paroksismal (PND).
 Hepatomegali dan nyeri tekan pada kuadran
 Batuk kering dan tidak berdahak diawal, lama kelamaan dapat
berubah menjadi batuk berdahak. kanan atas abdomen terjadi akibat
pembesaran vena dihepar.
 Sputum berbusa, banyak dan berwarna pink (berdarah).
 Perfusi
 Anorexia dan mual
jaringan yang tidak memadai.
 Oliguria (penurunan urin) dan nokturia (sering berkemih  Kelemahan
dimalam hari)
 Dengan berkembangnya gagal jantung akan timbul gejalagejala
seperti: gangguan pencernaan, pusing, sakit kepala, konfusi,
gelisah, ansietas, sianosis, kulit pucat atau dingin dan lembab.
 Takikardia, lemah, pulsasi lemah, keletihan.
 Penatalaksanaan
Penatalakasanaan gagal jantung dibagi menjadi 2 terapi yaitu sebagai
berikut:
a. Terapi farmakologi :
Terapi yang dapat diberikan antara lain golongan diuretik, angiotensin
converting enzym inhibitor (ACEI), beta bloker, angiotensin receptor blocker
(ARB), glikosida jantung , antagonis aldosteron, serta pemberian laksarasia pada
pasien dengan keluhan konstipasi.
b. Terapi non farmakologi :
Terapi non farmakologi yaitu antara lain tirah baring, perubahan gaya hidup,
pendidikan kesehatan mengenai penyakit, prognosis, obat-obatan serta
pencegahan kekambuhan, monitoring dan kontrol faktor resiko.
 Komplikasi

• Kematian
• Gagal ginjal (GGK)
• Gagal organ
• Syok
• Asidosi
 Pemeriksaan penunjang

 Pemeriksaan laboratorium: Hb, HMT, Trombosit, Tes fungsi ginjal, elektrolit:

Na, K, Mg. Tes fungsi hepar: SGOT, SGPT. Tes fungsi tiroid pada pasien usia
lanjut harus dinilai untuk mendeteksi tirotoksikosis atau mieksedema
tersembunyi
 EKG adanya ST.Elevasi
 Rotgen toraks: kardiomegali, efusi pleura
 ECHO: memberikan gambaran tentang bentuk, ukuran, gerakkan otot jantung,
dan katup-katup
 Katerisasi jantung: mengetahui tekanan dalam sirkulasi jantung dan paru,
mengetahui saturasi oksigen dijantung
 Radionuklir: mengevaluasi fungsi ventrikel kiri
 KASUS
Ny. R umur 32 tahun, datang ke rumah sakit TNI Angkatan laut pada
tanggal 19/06/2022 dengan keluhan sesak napas sejak jam 3 sore sebelum
di bawa ke RS . Saat dirumah klien tidak mendapat pengobatan untuk
mengatasi keadaannya sehingga dibawah ke Rumah Sakit pada jam 20.00,
saat di IGD klien didiagnosis CHF, kemudian klien dikirim ke ruang
Nembrala untuk rawat inap.
 Pengkajian
• Klienbernama Ny. R, umur 32 tahun, agama Kristen,
dengan status sudah menikah, pendidikan terakhir SMA,
alamat : Fatubesi dengan diagnose medis CHF
 Pengkajian
Keluhan utama: Pasien masuk rumah sakit dengan keluhan sesak napas
Riwayat keluhan : Keluarga mengatakan Pasien sesak napas saat berada dirumah pada hari
minggu tanggal 19/06/2022 jam 15.00 kemudian keluarga memutuskan membawa klien ke
Rumah sakit TNI AL. pasien masuk melalui IGD jam 20.00 dan mendapat penanganan.
Kemudian klien di pindahkan ke ruang Inap Nembrala.
Keluhan saat ini: Pasien mengeluh sesak napas, lemah dan nyeri dibagian dada kiri
Penyakit yang pernah diderita : Keluarga klien mengatakan bahwa klien pernah dirawat di
RSUD dengan penyakit Jantung dan hipertensi.
Riwayat penyakit yang diderita keluarga: Tidak ada anggota keluarga yang menderita
penyakit yang sama dengan klien saat ini.
 Pengkajian
Observasi dan pemeriksaan Fisik
 Observasi
• Keadaan umum : Lemah
• Kesadaran : Compos Mentis
• Tanda-tanda vital:
• TD : 90/70 mmHg
• Nadi : 100x/m
• RR : 25x/m
• Suhu : 36,5 °C
 Pengkajian
 Pemeriksaan fisik
Dari pemeriksaan fisik secara persistem (B1-B6) didapatkan data sebagai berikut
:
1. Klien mengalami masalah pada pada B1 (Breathing ) dimana terdapat Sesak
napas,batuk kering, irama pernapasan cepat, pernapsan cuping hidung,
terdapat retraksi dinding dada dan Bunyi napas ronchi kering.
2. Klien juga mengalami masalah pada B2 (Blood) dimana Irama jantung tidak
teratur, terdapat nyeri dada kiri, nyeri saat beraktifitas,dengan nyeri seperti
tertusuk-tusuk di dada kiri dengan skala nyeri 6, nyeri saat batuk, CRT > 3 detik,
akral dingin, dan Bunyi jantung mur-mur
 Pengkajian

3. Klien Juga mengalami masalah pada B6 (Bone) didapatkan data sebagai

berikut
Kemampuan pada pergerakan sendi terbatas karena klien lemah, tidak ada
kelumpuhan pada otot dengan kekuatan otot berkurang lerena klien tidak bisa
melakukan aktivitas. Dengan tonus otot flaccid atau merasa lemah tidak ada
pembengkakan dengan warna kulit pucat dan turgor kulit sedang.
 Diagnosa Keperawatan
Dari hasil pengkajian tersebut maka diagnose yang ditegakkan adalah :
a. Penurunan curah jantung b.d Perubahan irama jantung d.d CRT > 3 detik
b. Pola napas tidak efektif b.d Hambatan upaya napas d.d pernapasan cuping
hidung
c. Nyeri akut b.d Agen pencedera fisiologis d.d nyeri dada kiri
Intervensi Keperawatan
N
o Diagnosa keperawatan
1
Penurunan curah jantung b.d
irama jantung d.d CRT > 3 detik
 
Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan
Perubahan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 Intervensi utama : perawatan jantung
jam diharapkan: Observasi
1. Lelah menurun (5)  Identifikasi tanda/gejala primer penurunan curah jantung (meliputi dyspnea, kelelahan, edema, ortopnea, paroxysmal
2. Palpitasi menurun (5) nocturnal dyspnea, peningkatan CVP)
3. Batuk menurun (5)  Identifikasi tanda/gejala sekunder penurunan curah jantung (meliputi peningkatan berat badan hepatomegali, distensi vena
4. Pucat menurun (5) jugularis, palpitasi, ronkhi basah, oliguria, batuk, kulit pucat)
5. Tekanan darah membaik (5)  Monitor tekanan darah (termasuk tekanan darah ostostatik)
 Monitor intake dan output cairan
 Monitor berat badan setiap hari pada waktu yang sama
 Monitor saturasi oksigen
 Monitor keluhan nyeri dada (misalnya. Intensitas, lokasi, radiasi, durasi, previsitasi yang mengurangi nyeri)
 Monitor EKG 12 sadapan
 Monitor aritmia (kelainan irama dan frekuensi)
 Monitor nilai laboratorium jantung (misalnya elektrolit, enzim jantung, BNP,NT pro-BNP)
 Monitor fungsi alat pacu jantung
 Periksa tekanan darah dan frekuensi nadi sebelum dan sesudah aktivitas
 Periksa tekanan darah dan frekuensi nadi sebelum dan sesudah aktivitas
 Periksa tekanan darah dan frekuensi nadi sebelum pemberian obat (misalnya beta blocker, ACE inhibitor calelum channel
blocker, digoksin)
Terapeutik
 Posisikan pasien semi fowler atau fowler dengan kaki kebawah atau posisi nyaman
 Berikan diet jantung yang sesuai (mis. Batasi asupankafein, natrium, kolesterol, dan makanan tinggi lemak)
 Gunakan stocking elastis atau pneumatik intermiten, sesuai indikasi
 Fasilitasi pasien dan keluarga unruk memodifikasi gaya hidup dan sehat
 Berikan terapi relaksasi urtuk mengurangi stress
 Berikan dukungan emosional dan spiritual
 Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen >94%
Edukasi
 Anjurkan beraktivitas fisik sesuai toleransi
 Anjurkan aktivitas fisik secara bertahap
 Anjurkan berhenti merokok
 Ajarkan pasien dan keluarga mengukur berat badan harian
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian obat antiaritmia
 Rujuk ke program rehabilitasi jantung
Pola napas tidak Setelah dilakukan Intervensi Utama: manejemen jalan napas
efektif
2 b.d Hambatan tindakan keperawatan Observasi
upaya napas d.d selama 3x24 jam  Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
pernapasan cuping diharapkan:  Monitor bunyi napas tambahan (gurgling, mengi, wheezing, ronki kering)
hidung 1. Dyspnea menurun (5)  Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
  2. Penggunaan otot bantu Terapeutik
menurun (5)  Pertahankan kepatenan jalan napas dengan heat-tilt dan chin-lift (jaw-thrust) jika curiga
3. Ortopnea menurun (5) trauma servikal)
4. Pernapasan cuping hidung  Posisikan semi fowler atau fowler
menurun(5)  Berikan minum hangat
 Lakukan fisioterapi dada
 Berikan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
 Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan endotrakeal
 Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep McGill
 Berikan oksigen
 
Edukasi
 Anjurkan asupan cairan 2000ml/hari, jika tidak kontraindikasi
 Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik
3Nyeri akut b.d Agen Setelah dilakukan tindakan keperawatan Intervensi utama : manejemen nyeri
pencedera fisiologis d.d nyeri
dada kiri selama 3x24 jam diharapkan: Observasi
  1. Keluhan nyeri nenurun (5)  Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
2. Meringis menurun (5)  Identifikasi skala nyeri
3. Pola tidur membaik (5)  Identifikasi respons nyeri non verbal
4. Pola napas membaik (5)  Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
 Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
 Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
 Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
 Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
 Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan
 Monitor efek samping penggunaan analgetik
Terapeutik
 Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis. TENS hipnosis,
akupresur, terapi musik, biofeedback, terapi pijat, aroma terapi teknik imajinasi
terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi bermain)
 Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. Suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
 Fasilitas istirahat dan tidur
 Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri
Edukasi
 Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
 Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Anjurkan memonitor secara mandiri
 Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
 Ajarkan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian analgetik
Implementasi Keperawatan
Noa Diagnosa Keperawatan Hari/tgl/jam Implementasi
Selasa,21/06/2022

1 Penurunan curah jantung b.d Perubahan irama 09.00 WITA Memonitor TTV:
jantung d.d CRT > 3 detik   TTV: TD. 90/60mmHg
    N .97x/menit
  S . 36oc
  RR . 24x/menit
  SPO2 . 95%
10.00 WITA Memposisikan pasien semi fowler
11.00 WITA Memberikan ameudaron 2,5cc/jam
  (Syring Pump)
11.30 WITA Memberikan inj Heparin 5000 unit/SC

2 Pola napas tidak efektif b.d Hambatan upaya 09.00 WITA Memonitor pola napas
napas d.d pernapasan cuping hidung   RR : 24x/menit
  10.00 WITA Memposisikan pasien semi fowler
10.30 WITA Memberikan minum hangat
10 45 WITA Memberikan oksigen 2 liter/menit

3 Nyeri akut b.d Agen pencedera fisiologis d.d 09.00 WITA Mengidentifikasi skala nyeri
nyeri dada kiri
  Skala nyeri 6
 
11.30 WITA Memberikan kompres dingin
12.00 WITA Mengajarkan teknik relaksasi napas dalam
13.00 WITA Memberikan inj Ketorolac 1amp/IV
    Rabu,22/06/2022 Memonitor TTV
1 Penurunan curah jantung b.d Perubahan irama 20.00 WITA TTV. TD. 100/80mmHg
  jantung d.d CRT > 3 detik   N . 95x/menit
      S . 36,5oc
  RR . 25x/menit
  SPO2 . 96%
   
20.30 WITA Memposisikan pasien semi fowler
21.00 WITA Memberikan ameudaron 2,5cc/jam
  (Syring Pump)
21.15 WITA Memberikan inj Furosemid 1 amp/IV

2 Pola napas tidak efektif b.d Hambatan upaya napas d.d 20.00 WITA Memonitor pola napas
  pernapasan cuping hidung   RR 25x/menit
    20.30 WITA Memposisikan pasien semi fowler
  20.40 WITA Memberikan minum hangat
  20.50 WITA Memberikan oksigen 2 liter/menit
   
 
 
3 Nyeri akut b.d Agen pencedera fisiologis d.d nyeri 06.00 WITA Mengidentifikasi skala nyeri
dada kiri
06.15 WITA Skala nyeri 6
 
06.30 WITA Memberikan kompres dingin
09.00 WITA Menganjurkan melakukan teknik relaksasi napas dalam
06.00 WITA Memberikan inj Ketorolac 1 amp/IV
 
 
    Kamis, 23/06/22 Memonitor TTV
1 Penurunan curah jantung b.d Perubahan irama 14.00 WITA TTV. TD. 110/70mmHg
jantung d.d CRT > 3 detik   N . 83x/menit
    S . 36,3oc
  RR . 22x/menit
  SPO2 . 98%
   
14.30 WITA Memposisikan pasien semi fowler
16.00 WITA Inj Heparin 5000 unit/SC
 
    14.00 WITA Memonitor pola napas
2 Pola napas tidak efektif b.d Hambatan upaya napas d.d   RR 22x/menit
  pernapasan cuping hidung 14.00 WITA Memposisikan pasien semi fowler
    15.00 WITA Memberikan minum hangat
    15.20 WITA Memberikan oksigen 2 liter/menit
       
       
  Nyeri akut b.d Agen pencedera fisiologis d.d nyeri  
dada kiri
3 14.00 WITA Mengidentifikasi skala nyeri
 
  Skala nyeri 4
14. 45 WITA Memberikan kompres dingin
15.30 WITA Menganjurkan melakukan teknik relaksasi napas dalam
18.00 WITA Memberikan inj Ketorolac 1amp/IV
   
   
Evaluasi Keperawatan
No Diagnosa keperawatan Hari/ SOAP
tanggal/jam
1 Penurunan curah jantung b.d Perubahan irama Selasa, S. pasien mengatakan tubuhnya terasa lemas, jantung berdebar-debar
  2106/2022 O. pasien tampak pucat
  jantung d.d CRT > 3 detik   TTV.
    14.30 wita TD: 90/60 mmHg
      N :97x/menit
      S : 36oc
      RR: 24x/menit
      SPO2: 96%
      A. Masalah belum teratasi
      P. Intervensi dilanjutkan
       
  Pola napas tidak efektif b.d Hambatan upaya    
     
  napas d.d pernapasan cuping hidung Selasa, S. pasien mengatakan sesak
    2106/2022 O. pasien tampak sesak, pernapasan cuping hidung, retraksi dinding dada
      TTV.
2.   14.30 wita TD: 90/60 mmHg
      N :97x/menit
    S : 36oc
    RR: 24x/menit
    SPO2: 96%
    B. Masalah belum teratasi
    P. Intervensi dilanjutkan
     
   
  Nyeri akut b.d Agen pencedera fisiologis  
  d.d nyeri dada kiri    
    Selasa, S. pasien mengatakan nyeri dibagian dada kiri
  2106/2022 O. pasien tampak meringis, gelisah, skala nyeri 6
3.   TTV.
14.30 wita TD: 90/60 mmHg
N :97x/menit
S : 36oc
RR: 24x/menit
SPO2: 96%
C. Masalah belum teratasi
P. Intervensi dilanjutkan
 
No Diagnosa keperawatan Hari/tgl/jam SOAP

1 Penurunan curah jantung b.d Perubahan irama Rabu, S. pasien mengatakan masih lemas, jantung berdebar-debar berkurang
  22/06/2022 O. pasien tampak pucat
  jantung d.d CRT > 3 detik   TTV.
    08.300 wita TD: 100/80 mmHg
      N :90x/menit
      S : 36,5oc
      RR: 22x/menit
      SPO2: 96%
    A. Masalah belum teratasi
    P. Intervensi dilanjutkan
       
       
  Pola napas tidak efektif b.d Hambatan upaya    
  Rabu, S. pasien mengatakan tidak terlalu sesak
  napas d.d pernapasan cuping hidung 22/06/2022 O. retraksi dinding dada berkurang
2     TTV.
  08.300 wita TD: 100/80 mmHg
 
      N :90x/menit
    S : 36,5oc
    RR: 22x/menit
    SPO2: 98%
    B. Masalah belum teratasi
    P. Intervensi dilanjutkan
     
   
  Nyeri akut b.d Agen pencedera fisiologis    
  d.d nyeri dada kiri Rabu, S. pasien mengatakan masih lemas, jantung berdebar-debar berkurang
    22/06/2022 O. pasien tampak pucat
    TTV.
3 08.30 wita TD: 100/80 mmHg
  N :90x/menit
  S : 36,5oc
  RR: 22x/menit
  SPO2: 98%
C. Masalah belum teratasi
P. Intervensi dilanjutkan
 
 
No Diagnosa Keperawatan Hari/tgl/jam SOAP
   
1 Penurunan curah jantung b.d Perubahan irama Kamis, S. pasien mengatakan sudah tidak lemas, jantung tidak berdebar-debar
  23/06/2022 O. pucat berkurang
  jantung d.d CRT > 3 detik   TTV.
    18.30 wita TD: 110/70 mmHg
      N :82x/menit
      S : 36,5oc
      RR: 20x/menit
      SPO2: 99%
      A. Masalah teratasi
    P. Intervensi dihentikan
     
       
       
  Pola napas tidak efektif b.d Hambatan upaya napas   S. pasien mengatakan sudah tidak sesak
    O. pasien tampak tenang
  d.d pernapasan cuping hidung Kamis, TTV.
2   23/06/2022 TD: 110/70 mmHg
      N :82x/menit
    18.30 wita S : 36,5oc
    RR: 20x/menit
    SPO2: 99%
    B. Masalah teratasi
    P. Intervensi dihentikan
     
   
       
  Nyeri akut b.d Agen pencedera fisiologis d.d    
  nyeri dada kiri   S. pasien mengatakan tidak nyeri
      O. pasien tampak tenang, tidak meringis, skala nyeri 3
3 Kamis, TTV.
  23/06/2022 TD: 110/70 mmHg
    N :82x/menit
  18.30 wita S : 36,5oc
    RR: 20x/menit
    SPO2: 99%
    C. Masalah teratasi
    P. Intervensi dihentikan