PRESENTASI KASUS LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN CONGESTIF HEART FAILURE (CHF) DI RUANG MAWAR RSUD

MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO

Di Susun oleh : 1. Kustam Nurohman 2. Evi Indriyani 3. Agung Widodo 4. Nova Ida N. 5. Avif Faizal T. 6. Ani cahyani 7. Dwi Nugroho 8. Suci Arumsari

STIKES AL IRSYAD AL ISLAMIYYAH CILACAP DIPLOMA 3 KEPERAWATAN TAHUN 2012

LAPORAN PENDAHULUAN CONGESTIF HEART FAILURE (CHF)

A. Pengertian Gagal jantung kongestif adalah keadaan dimana jantung tidak mampu lagi memompakan darah secukupnya dalam memenuhi kebutuhan sirkulasi badan untuk keperluan metabolisme jaringan tubuh pada keadaan tertentu, sedangkan tekanan pengisian ke dalam jantung masih cukup tinggi.

B. Penyebab 1. Penyebab gagal jantung dikelompokkan sebagai berikut: Disfungsi miokard (kegagalan miokardial) Beban tekanan berlebihan - pembebanan sistolik (systolic overload) Beban volume berlebihan - pembebanan diastolic (diastolic overload) Peningkatan kebutuhan metabolik - peningkatan kebutuhan yang berlebihanan (demand overload) 2. Gangguan pengisian (hambatan input)

C. Pencetus Hipertensi, infark, emboli paru, infeksi, aritmia, anemia, febris, stress emosional, kehamilan/persalinan, pemberian infus/tranfusi.

D. Patofisiologi Setiap hambatan pada arah aliran (forward flow) dalam sirkulasi akan menimbulkan bendungan pada arah berlawanan dengan aliran (backward congestion). Hambatan pengaliran (forward failure) akan menimbulkan adanya gejala backward failure dalam sistim sirkulasi aliran darah. Mekanisme kompensasi jantung pada kegagalan jantung adalah upaya tubuh untuk mempertahankan peredaran darah dalam memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan.

Mekanisme kompensasi yang terjadi pada gagal jantung ialah : dilatasi ventrikel, hipertrofi ventrikel, kenaikan rangsang simpatis berupa takikardi dan vasikonstriksi perifer, peninggian kadar katekolamin plasma, retensi garam dan cairan badan dan peningkatan eksttraksi oksigen oleh jaringan. Bila jantung bagian kanan dan bagian kiri bersama-ama dalam keadaan gagal akibat gangguan aliran darah dan adanya bendungan, maka akan tampak tanda dan gejala gagal jantung pada sirkulasi sistemik dan sirkulasi paru. Keadaan ini disebut Gagal Jantung Kongestif (CHF). Skema berikut menjelaskan terjadinya gagal jantung, sehingga

menimbulkan manifestasi klinik : (Lucman J. Sorensen 1989).

E. Manifestasi Klinis 1. Gejala gagal jantung kiri : Keluhan berupa perasaan badan lemah, cepat lelah, berdebar-debar, sesak napas, batuk, anoreksia, dan keringat dingin, batuk dan atau batuk berdarah, fungsi ginjal menurun. 2. Gejala gagal jantung kanan: Edema, anoreksia, mual, asites, sakit daerah perut

Disfungsi miocardium Kontraktilitas berkurang

Beban tekanan berlebihan Beban sistole meningkat Hambatan pengosongan ventrikel Beban jantung meningkat

Beban sistole berlebihan Preload meningkat

Beban volume berlebihan Gagal jantung kanan

Gagal jantung kiri

Gagal jantung kongestif

Kurang pengetahuan Cemas

Gagal pompa ventrikel kiri

Forward failure

Backward failure LVED naik

COP

Renal flow turun Suplai O2 otak menurun Metabolisme an aerob GFR Tekanan kapiler paru naik Oedema paru

Suplai darah jaringan turun Nutrisi

Tekanan vena pulmo naik

Retensi Na + H2O

Metabolisme Timbunan asam sel laktat meningkat Lemah Fatique

Kelebihan volume cairan

Cairan masuk dalam alveoli

Gangguan pertukaran gas

Intoleransi aktivitas Gangguan perfusi jaringan

F. Pemeriksaan Penunjang 1. Laboratorium a. SGOT b. SGPT c. CKMB 2. Radiologi Bayangan hili paru yang tebal dan melebar, kepadatan makin ke pinggir berkurang Lapangan paru bercak-bercak karena edema paru Distensi vena paru Hidrothorak Pembesaran jantung, Cardio-thoragic ratio meningkat

3. EKG Dapat ditemukan kelainan primer jantung (iskemik, hipertropi ventrikel, gangguan miokard, emboli paru) 4. Ekokardiografi Untuk deteksi gangguan fungsional serta anatomis yang menjadi penyebab gagal jantung 5. Kateterisasi Jantung Pada gagal jantung kiri didapatkan (VEDP ) 10 mmHg atau Pulmonary irama) dan tanda-tanda faktor pencetus akut (infark

arterial wedge Pressure > 12 mmHg dalam keadaan istirahat. Curah jantung lebih rendah dari 2,7 lt/mnt/m2 luas permukaan tubuh. G. Penatalaksanaan 1. Terapi Non Farmakologis a. Istirahat untuk mengurangi beban kerja jantung b. Oksigenasi c. Dukungan diit : pembatasan natrium untuk mencegah, mengontrol atau menghilangkan oedema.

2. Terapi Farmakologis : a. Glikosida jantung Digitalis, meningkatkan kekuatan kontraksi otot jantung dan memperlambat frekuensi jantung. Efek yang dihasillkan : peningkatan curah jantung, penurunan tekanan vena dan volume darah dan peningkatan diurisi dan mengurangi oedema. b. Terapi diuretic, diberikan untuk memacu ekskresi natrium dan air melalui ginjal. Penggunaan harus hati-hati karena efek samping hiponatremia dan hipokalemia. c. Terapi vasodilator, obat-obat fasoaktif digunakan untuk mengurangi impadasi tekanan terhadap penyemburan darah oleh ventrikel. Obat ini memperbaiki pengosongan ventrikel dan peningkatan kapasitas vena sehingga tekanan pengisian ventrikel kiri dapat diturunkan. H. Pengkajian 1. Pengkajian Primer a. Airway : batuk dengan atau tanpa sputum, penggunaan bantuan otot pernafasan, oksigen, dll b. Breathing : Dispnea saat aktifitas, tidur sambil duduk atau dengan beberapa bantal c. Circulation : Riwayat HT IM akut, GJK sebelumnya, penyakit katub jantung, anemia, syok dll. Tekanan darah, nadi, frekuensi jantung, irama jantung, nadi apical, bunyi jantung S3, gallop, nadi perifer berkurang,

perubahan dalam denyutan nadi juguralis, warna kulit, kebiruan punggung, kuku pucat atau sianosis, hepar ada pembesaran, bunyi nafas krakles atau ronchi, oedema 2. Pengkajian Sekunder a. Aktifitas/istirahat Keletihan, insomnia, nyeri dada dengan aktifitas, gelisah, dispnea saat istirahat atau aktifitas, perubahan status mental, tanda vital berubah saat beraktifitas. b. Integritas ego : Ansietas, stress, marah, takut dan mudah tersinggung c. Eliminasi Gejala penurunan berkemih, urin berwarna pekat, berkemih pada malam hari, diare / konstipasi d. Makanana/cairan Kehilangan nafsu makan, mual, muntah, penambahan BB signifikan. Pembengkakan ekstremitas bawah, diit tinggi garam penggunaan diuretic distensi abdomen, oedema umum, dll e. Hygiene : Keletihan selama aktifitas perawatan diri, penampilan kurang. f. Neurosensori Kelemahan, pusing, lethargi, perubahan perilaku dan mudah tersinggung. g. Nyeri/kenyamanan Nyeri dada akut- kronik, nyeri abdomen, sakit pada otot, gelisah h. Interaksi social : penurunan aktifitas yang biasa dilakukan

I. Diagnosa Keperawatan No. 1 Diagnosa Rencana Keperawatan Keperawatan NOC NIC Nyeri (akut) Pain Control Anjurkan pada pasien b.d agen - pasien mengetahui memberitahukan kepada injuri biologi penyebab nyeri perawat ketika terjadi chest - Mengetahui perjalanan pain penyakit Kaji dan catat respon pasien/ - Melaporkan gejala yang efek dari pengobatan dirasakan kepada tenaga Identifikasi kejadian yang kesehatan menyebabkan, jika ada Pain level: frekwensi, durasinya, - Frekwensi nyeri berkurang intensitas dan lokasi dari nyeri - Kualitas nyeri berkurang Observasi untuk beberapa - Pasien nyaman gejala, yaitu : dispneu, mual/muntah, pusing, palpitasi, keinginan untuk BAK Evaluasi adanya nyeri pad rahang, leher, bahu, lengan atau tangan Tempatkan pasien pada keadaan istirahat total/ sempurna selama episode angina Tinggikan bagian kepala / atas dari tempat tidur jika pasien bernapas pendek Monitor heart rate / iramanya Monitor tanda vital setiap lima menit selama serangan angina. Tetaplah bersama pasien yang mengalami nyeri atau mengalami kecemasan. Pertahankan ketenangan, lingkungan yang nyaman, batasi pengunjung. Berikan makanan yang mudah dicerna. Istirahatkan pasien selama satu jam setelah makan. Kolaborasi Berikan O2 tambahan sesuai yang diindikasikan Catat pemberian obat-obat

Penurunan Cardiac Output b.d. perubahan isi sekuncup

anti angina seperti yang diindikasikan : Nitrogliserin : sublingual ( nitrostatik) bukal atau tablet , sublingual spray Teruskan pemberian tablet, kaplet, zalp (long acting) yaitu Nitro-Dur, Transderm-Nitro, Isosorbide(isordil, sorbitrate) Betabloker seperti atenol(tenormin), nadolol(corgard), metroprolol(lopressor), propanolol(inderal). Analgesik, acetaminophen (tylenol) Morphine sulfat Monitor perubahan ECG Catat O2 tambahan yang dibutuhkan Evaluasi status mental, catat perkembangan kekacauan, disorientasi Catat warna kulit, adanya/ kuwalitas pulse Auskultasi suara pernapasan dan suara jantung. Dengarkan adanya murmur. Pertahankan bedrest dalam posisi yang nyaman selam periode akut. Berikan waktu istirahat yang cukup/adekuat. Kaji dengan / bentuk aktifitas perawatan diri, jika diindikasikan. Anjurkan secara cepat melaporkan bila terjadi nyeri untuk pemberian obat sesuai yang diindikasikan Kaji tanda dan gejala CHF Kolaboratif Monitor tanda-tanda vital, yaitu : heart rate, tekanan darah Berikan obat yang sesuai

Ketidakseimba Nutritional status: Managemen nutrisi ngan nutrisi; - Adekuatnya intake makanan - Catat intake dan output kurang dari peroral makanan kebutuhan - Kaji adanya tanda anoreksia, tubuh letargi, dan diare - Beri makanan yang dapat menunjang daya tubuh klien Intoleransi Aktivitas Activity tolerance Energi management - Stamina pasien terjaga - Tentukan batasan gerak klien - Pasien dapat melakukan - Kolaborasi dengan ahli gizi ADL sendiri tentang makanan yang dapat meningkatkan daya tahan tubuh klien - Monitor fisik serta emosi klien - Monitor pola tidur klien - Kurangi ketidaknyamanan - Anjurkan klien untuk bed rest - Monitor tanda-tanda vital klien - Monitor status energi klien - Monitor intake dan output cairan klien Kelebihan Balance cairan Managemen cairan volume cairan - Tidak terjadi edema - Minitor dan ukur berat - Berat badan stabil badan pasien - Hitung berat badan yang harus diturunkan - Mengkaji, mencatat, intake, dan output - Mengkaji perubahan pada edem : Mengukur lingkar abdomen R/ Untuk mengkaji adanya asitis Memonitor edem disekitar mata dan daerah yang udem Catat adanya pitting jika ada Catat warna dan texture dari kulit Tampung urine untuk keperluan laboratorium - Kolaborasi pemberian diuretic jika diindikasikan

Membatasi cairan Informasikan kepada keluarga untuk mencatat serta mengatur intake makanan dan cairan pasien

Defisit Self care: Self care assistance : perawatan diri; - Dapat membersihkan - Dampingi setiap aktivitas mandi/hygiene tangan klien sampai klien mampu - Membersihkan perineal - Monitor kukuatan klien - Melakukan oral hygiene - Dekatkan peralatan dekat pasien Comfort level - Bantu jika klien tidak - Pasien merasa nyaman mampu

Cemas

Anxiety control - Pasien mencari informasi ketika ada kecemasan - Pasien mengatakan kecemasan berkurang -

Menjelaskan tentang pemeriksaan dan tindakan serta rasionalisasi tindakan Menjelaskan proses prenyakit. Kolaborasi pemberian obat penenang Berikan informasi tentang penyakitnya (etiologi, prognosa, serta pencegahannya) Ajarkan tentang tanda-tanda kegawatan CHF Berikan informasi akan pentingnya kepatuhan pengobatan

Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi

Pasien mengetahui perjalanan penyakit serta mengerti dan melakukan tindakan pengobatan dan pencegahan -

Daftar Pustaka

Doengoes, Marilyn C. 1997. Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman untuk perencanaan dan pendokumentasian perawatan pasien, Edisi 3 Jakarta: EGC Hudak, Gallo. 1997. Keperawatan Kritis: Pendekatan Holistik, Edisi IV, Jakarta, EGC Price, Sylvia. 1999. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses Proses Penyakit, Edisi 4, Jakarta: EGC Smeltzer, Bare. 2001. Buku Ajar keperawatan Medical Bedah, Bruner & Suddart, Edisi 8, Jakarta, EGC NANDA. 2001-2002. Nursing Diagnosis : Definitions and

classification. Philadelphia. USA

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. S DENGAN CRONIC HEART FAILURE DI RUANG MAWAR RSUD PROF. Dr. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO

B. PENGKAJIAN Hari / Tanggal Jam : Senin / 04 April 2012 : 08.00

a. Identitas Klien Nama Umur Jenis Kelamin Pendidikan Pekerjaan Suku Agama Alamat Diagnosa Medis No RM Masuk RS b. Riwayat Kesehatan 1. Keluhan Utama Klien mengeluh sesak nafas. 2. Riwayat Penyakit Sekarang Klien datang ke RSMS pada tanggal 03 April 2012 dengan kesadaran composmentis dengan keluhan sesak nafas, batuk, mual, pusing dan kedua kakinya bengkak. Di IGD klien mendapat terapi oksigen 3 liter/menit, ranitidin 2x1 amp, digoxin 1x1 tablet, aniodipin 2x5 mg, bicnat II flach dalam D5% 100 cc, dan D5% 10 tpm. 3. Riwayat Penyakit Dahulu Sebelumnya klien pernah dirawat di Rumah Sakit dengan keluhan sesak nafas, klien sering mengeluh mudah lelah ketika beraktivitas. : Tn. S : 65 tahun : Laki-laki : SD :: Jawa : Islam : Banyumas : Congestif Heart Failure (CHF) derajat III : 744866 : 03 April 2012

Klien tidak mempunyai riwayat penyakit asma, DM, atau kelainan kongenital lainnya. 4. Riwayat Keluarga Dalam keluarga klien tidak ada anggota keluarga yang mempunyai sakit yang sama dengan klien. Di keluarga klien tidak ada anggota keluarga yang mempunyai riwayat penyakit hipertensi, DM, genetik atau kelainan kongenital lainnya. c. Pengkajian Pola Fungsional : Menurut Gordon 1. Persepsi kesehatan dan pemeliharaan kesehatan Klien mengatakan kesehatan itu penting sehingga jika ada anggota keluarga yang lain sakit, akan segera memeriksakannya ke pelayanan kesehatan seperti Puskesmas, dokter atau Rumah Sakit. Menurut keluarga, klien sehat berarti dapat melakukan aktivitas sehari-hari secara normal tanpa bantuan. 2. Pola nutrisi Sebelum sakit klien biasa makan sehari 3 kali dengan menu nasi, sayur, lauk pauk dengan porsi sedang dan selalu menghabiskan makanannya. Klien biasa minum air putih 6-8 gelas dalam sehari. Selama dirawat di RS klien makan 3 kali sehari dengan menu yang disediakan RS namun tidak habis karena mual dan kadang muntah. Klien minum 4-6 gelas dalam sehari. 3. Pola eliminasi Sebelum sakit klien biasa BAB 1 kali sehari dengan konsistensi feses lunak, warna kuning, bau khas feses, tidak mengandung darah ataupun lendir. Klien biasa BAK 4-6 kali dalam sehari warna kuning, bau khas urin. Selama di RS BAB klien baik, klien biasa BAB 1 kali sehari dengan konsistensi feses lunak, warna kuning, bau khas feses, tidak mengandung darah ataupun lendir. Klien biasa BAK 4-6 kali dalam sehari warna kuning, bau khas urin. Klien tidak terpasang DC. 4. Aktifitas-pola latihan

Sebelum sakit kemampuan perawatan diri klien baik, dilakukan secara mandiri baik dalam makan, minum, toileting, berpakaian dan mobilitas fisik. Selama di RS kemampuan perawatan diri klien terbatas dibantu oleh keluarganya. Aktivitas Makan / minum Toileting Berpakaian Mobilitas di tempat tidur Berpindah Ambulasi / ROM 0 1 2 * * * * * * 3 4

0 : mandiri, 1 : dengan alat bantu, 2 : dibantu orang lain, 3 : dibantu orang lain dan alat, 4 : tergantung total 5. Pola istirahat-tidur Sebelum sakit pola istirahat klien cukup, klien biasa tidur malam pukul 21.00 dan bangun pagi pukul 05.00. Klien kadang tidur siang sekitar 23 jam dalam sehari. Selama di RS klien mengeluh tidak bisa tidur dengan nyenyak karena nafasnya sesak. Klien tampak gelisah. 6. Pola perseptual Penglihatan : normal, klien masih dapat melihat dengan jelas. Pendengaran : normal, klien dapat berkomunikasi dengan baik kepadaa petugas kesehatan, klien mengerti instruksi dari petugas. Pembau : normal, klien dapat mencium bau makanan. Pengecap : normal, klien dapat merasakan makanan yang diberikan rumah sakit. Peraba : klien dapat membedakan benda kasar dan halus. 7. Pola persepsi diri Klien menyadari bahwa dirinya sedang sakit. Klien percaya bahwa sakitnya dapat disembuhkan, klien menyatakan ingin cepat sembuh

karena ingin segera pulang ke rumah. Klien menganggap bahwa sakitnya adalah ujian dari tuhan dan klien bisa menerimanya. 8. Pola reproduksi dan seksual Klien sudah berkeluarga dan sudah dikaruniai anak serta cucu. 9. Pola peran dan hubungan Menurut pengakuan klien dan keluarga komunikasi antara angota keluarga baik begitu pula dengan orang lain. Komunikasi sehari-hari biasanya menggunakan bahasa jawa. 10. Pola manajemen koping-stress Apabila klien mempunyai masalah, klien biasa cerita pada keluarga, terutama dengan istrinya. Klien dan keluaga mengatakan stress terbesar yang dirasakan adalah kondisi sakitnya klien yang belum sembuh. Untuk mengatasi masalah tersebut klien dan keluarga berikhitiar dan pasrah pada tuhan. 11. Pola keyakinan dan nilai Klien beragama islam, sebelum sakit klien rajin melakukan shalat 5 waktu dan selama sakit klien jarang menjalankan shalat 5 waktu. d. Pemeriksaan Fisik 1. Kesadaran : compos mentis (E : 4, M : 6, V : 5) 2. Tanda vital a. Pernafasan b. Nadi mmHg 3. Head to toe Kepala :Bentuk mesocephal, ukuran normal, tidak ada oedem, tidak ada nyeri tekan. Mata :Simetris, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, tidak ada sekret. Hidung :Simetris, tidak ada pernapasan cuping hidung, tidak ada sekret, tidak ada polip. : 30 x/menit : 95 x/menit c. Suhu : 36,2 0 C d. Tekanandarah:100/70

Mulut

:Mukosa bibir lembab, tidak ada sianosis, bersih, tidak ada stomatitis.

Telinga Leher

:Simetris, tidak ada serumen, tidak keluar darah. :Nyeri tekan tidak ada, tidak ada peningkatan JVP, tidak ada pembesaran tiroid, tidak ada kaku kuduk.

Thorax

:Bentuk simetris, ada retraksi dinding dada, tidak ada benjolan.

Jantung

:I : tampak iktus cordis di ics 5 sinistra midklavikula. P: iktus cordis teraba. Pr : redup A : galop, S1>S2

Paru

: I : tampak pergerakan dinding dada P : vokal fremitus kanan = kiri. Pr : sonor A : vesikuler, tidah terdengar suara nafas tambahan.

Abdomen :I: tidak ada lesi atau benjolan. A : terdengar bising usus, peristaltik usus 12x/menit. P : tidak teraba massa pada perut, tidak ada nyeri perut. Pr : tympani Punggung :Tidak mengalami skoliosis, lordosis ataupun kifosis. Ektrimitas : terpasang infus RL 20 tpm di tangan kanan, oedema di kaki kanan dan kiri, akral hangat. Genital : Normal, bersih, tidak ada luka dan tidak terpasang kateter. Kulit : Warna kulit sawo matang, cafilallary refil < 2 detik

e. Pemeriksaan Penunjang 1. Hasil Laboratorium Jenis Pemeriksaan 03 April 2012 Hemoglobin Leukosit Hematokrit Eritrosit Trombosit MCV MCH MCHC RDW MPV Hitung jenis : - Basofil - Eosinofil - Batang - Segmen - Limfosit - Monosit Ureum Darah Kreatinin Darah GDS Natrium Kalium Klorida 0,2 % 2,6 % 0% 68,9 % 21,5 % 6,8 % 53,4 1,67 122 139 3,8 97 0-1% 2-4 % 2-5 % 40-70 % 25-40 % 2-8% 14,98-38,52 mg/dL 0,6-1,0 mg/dL < = 200mg/dl 136-145 mmol/L 3,5-5,1 mmol/L 98-107 mmol/L 13,9 g/dl 5.760/UL 41 4,5UL 170.000/UL 89,4 30,6 34,2 14,0 10,3 14-16 g/dl 5000-10.000/UL 37-42 % 4,2-5,2 juta/UL 150.000-400.000/UL 79-99 27-31 33-37 11,5-14,5 7,2-11,1 Hasil Satuan Nilai Normal

2. Elektro Kardio Grafi Tanggal 03 April 2012 Interpretasi : normal sinus rhythm

Tanggal 05 April 2012 Interpretasi : sinus bradycardia f. Program Terapi IVFD D5% 20 tpm Rantin 2x1 amp Digoxin 2x1/2 tablet Furosemid 2x1 amp Captopril 2x12,5 gram

Diit : Rendah Garam, Rendah lemak

C. ANALISA DATA No 1. DS : Klien mengatakan nafasnya terasa sesak DO : Adanya retraksi dinding dada RR : 30x/mnt, N : 95x/mnt, TD : 100/70 mmHg Terpasang selang oksigen 2 liter I:E = 1:1 Intoleransi aktivitas Ketidakseimban an antara kebutuhan dan mengatakan berjalan suplai O2 Data Fokus Problem Pola nafas tidak efektif Etiologi Dekompensasi jantung (punurunan kekuatan otot jantung)

2. DS : Klien mengatakan badannya terasa lemah Klien

sebentar sudah terasa cape DO : 0 Kemampuan perawatan diri Makan minum Toileting Berpakaian Mobilitas di tempat tidur Berpindah Ambulasi / ROM * * * * * / * 1 2 3 4

3 DS : DO : 4 DS : Klien mengatakan makannya tidak habis karena mual DO : Porsi mkan habis setengah porsi 5 DS : Klien mengatakan tidak bisa tidur dengan nyenyak dan sering terbangun karena Mual Mukosa bibir kering Hb : 13,9 g/dL Kaki oedema Ureum darah 53,4 mg/dL Kreatinin darah 1,63 mg/dl Klien minum 4-6 gelas/hari BAK 4-6 kali/hari TD : 100/70 mmHg N : 95x/menit Klien mengatakan

Kelebihan kakinya volume cairan

Penyumbatan pada jantung (congestif)

bengkak.

Kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Intake nutrisi tidak adekuat (mual)

Gangguan pola tidur

Patofiologis (sesak, batuk)

nafasnya sesak dan batuk. DO : Klien dada Klien tampak pucat, gelisah tampak memegangi

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS 1. Tanggal 04 April 2012 jam 09.12 Pola nafas tidak efektif b. d dekompensasi jantung. 2. Tanggal 04 April 2012 jam 09.25 Kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b. d intake nutrisi tidak adekuat (mual). 3. Tanggal 04 April 2012 jam 08.45 Kelebihan volume cairan b. d penyumbatan pada jangtung (congestif). 4. Tanggal 04 April 2012 jam 08. 55 Intoleransi aktivitas b. d ketidakseimbangan antara kebutuhan dan suplai O2. 5. Tanggal 04 April 2012 jam 21.50 Gangguan pola tidur b. d patofisiologis (sesak, batuk).

RENCANA KEPERAWATAN Tgl/Jam 04/04/2012 No. Dx 1 Setelah NOC dilakukan asuhan NIC PARAF

Jam 09.20

Airway management: - Posisikan klien semi keperawatan 3X24 jam fowler kecepatan, diharapkan pola nafas klien - Kaji kedalaman, frekuensi, efektif dengan KH : irama, dan bunyi nafas, adanya Indikator IR ER sianosis. Frekuensi nafas 3 5 - Berikan terapi oksigen (3 L/m) Kedalaman 3 5 nafas Irama nafas Keterangan : 1. keluhan ekstrim 2. keluhan berat 3. keluhan sedang 4. keluhan ringan 5. tidak ada keluhan 3 5

04/04/2012

Setelah

dilakukan 3X24

asuhan

Nutritional management

keperawatan Jam 09.35

jam - Observasi adanya alergi

makanan - Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan nutrisi yang diperlukan - Berikan makanan yang terpilih - Motivasi meningkatkan makanan untuk intake

diharapkan kebutuhan nutrisi klien terpenuhi dengan KH : Indikator Intake zat gizi Masa tubuh Energi Mual, muntah Keterangan : 1. keluhan ekstrim 2. keluhan berat IR 3 3 3 3 ER 5 5 5 5

3. keluhan sedang 4. keluhan ringan 5. tidak ada keluhan 04/04/2012 Jam 08.50 3 Setelah dilakukan 3X24 asuhan jam Fluida balance Kajia lokasi dan luas oedema Monitor status cairan Berikan diuretik

keperawatan

diharapkan kelebihan volume cairan teratasi dengan KH : Indikator Oedema Keterangan : 1. keluhan ekstrim 2. keluhan berat 3. keluhan sedang 4. keluhan ringan 5. tidak ada keluhan 04/04l2012 4 Setelah dilakukan 3X24 klien asuhan jam toleran IR 3 ER 5

sesuai instruksi

Toleransi aktivitas - Pantau aktivitas klien - Monitor TTV - Monitor istirahat klien - Anjurkan keluarga membantu

keperawatan Jam 09.05 diharapkan

terhadap aktivitas dengan KH: Self Care Indikator Aktivitas mandiri Laporan ADL TTV dalam batas normal Keterangan : 1. keluhan ekstrim 2. keluhan berat 3. keluhan sedang 3 3 5 5 IR 3 ER 5

untuk

aktivitas klien

4. keluhan ringan 5. tidak ada keluhan 04/04/2012 5 Setelah dilakukan 2X24 asuhan
Sleep enhacement lingkungan tenang dan

keperawatan Jam 21.55

jam - Ciptakan
yang nyaman

diharapkan kebutuhan istirahat klien terpenuhi dengan KH : Indikator Waktu tidur Pola tidur Kualitas tidur Terjaga tidur Keterangan : 1. keluhan ekstrim 2. keluhan berat 3. keluhan sedang 4. keluhan ringan 5. tidak ada keluhan IR 3 3 3 ER 5 5 5 5

- Batasi pengunjung - Pantau pola tidur klien - Motivasi untuk istirahat - Anjurka tidur siang klien untuk

saat 3

CATATAN PERKEMBANGAN
Tgl / Jam 04/04/2012 9.30 9.40 No.Dx 1 Implementasi Evaluasi Formatif S:O: posisi klien semifowler S:klien mengatakan masih sesak. O:RR: 29x/menit, tidak ada suara nafas tambahan,tidak sianosis. Paraf

- Memposisikn klien semi fowler - Mengkaji kecepatan, kedalaman, frekuensi, irama, dan bunyi nafas, adanya sianosis.

9.45

- Memberikan terapi oksigen S: klien mengatakan oksigen (3 L/menit) terasa masuk.

O: oksigen masuk 3 L/menit.

9.35

- mengobservasi adanya alergi S: klien mengatakan tidak makanan memiliki alergi makanan O: -

9.45

- mengkolaborasi dengan ahli S: gizi untuk menentukan nutrisi O: Diit rendah garam dan yang diperlukan rendah lemak yang S: O: klien makan makanan yang di sediakan RS

9.50

- Memerikan terpilih.

makanan

9.55

- Memotivasi meningkatkan

untuk S: Klien mengatakan untuk intake makan lebih banyak. O:-

10.11

makanan

9.00

Mengkajia lokasi dan luas S oedema

Klien

mengatakan

kakinya bengkak O : terlihat odema di kedua kaki

9.15

Memonitor status cairan

S: klien mengatakan minum 4-6 gelas/hari,BAk 3-4 x/hari O: -

9.25

- Memberikan

diuretik S: O: memberikan terapi obat furosemid 2 x 1 amp

(furosemid) sesuai instruksi

9.10

- Memantau aktivitas klien

S: O: pasien terlihat tiduran di tempat tidur

9.20

- Memonitor TTV

S: O: TD : 110/70 mmHg,RR: 29x/menit, 100x/menit S: 36,2C, N:

9.35

- Memonitor istirahat klien

S: Klien mengatakan susah tidur O: pasiet terlihat pucat

9.40

Menganjurkan

keluarga S:

pasien

mengatakan

untuk membantu aktivitas aktifitasnya terganggu klien O: pasien terlihat di bantu keluarganya

22.00

- Menciptakan lingkungan yang S: klien mengatakan merasa tenang dan nyaman lebih nyaman O: Klien merasa lebih

nyaman 22.10 - Membatasi pengunjung S: O: tidak ada pengunjung datang 22.25 - Memantau pola tidur klien S: klien mengatakan tidurnya sebentar- bentar bangun pada malam hari O: -

22.30

- Memotivasi untuk istirahat

S:Klien tidur

mengatakan

akan

O: Klien mencoba tidur - Menganjurka tidur siang klien untuk S: O: pasien tampak tidur

Tgl / Jam 05/04/2012 9.35 9.40

No.Dx 1

Implementasi

Evaluasi Formatif S:O: posisi klien semifowler S:klien mengatakan sesak

Paraf

- Memposisikan klien semi fowler. - Mengkaji kecepatan, kedalaman, frekuensi, irama, dan bunyi nafas, adanya sianosis.

berkurang O:RR: 26x/menit, tidak ada suara nafas tambahan,tidak sianosis.

9.50

- Memberikan terapi oksigen S: klien meminta O2 di lepas (3 L/menit)

O: oksigen di lepas. 2 - Mengobservasi adanya alergi S: klien mengatakan tidak makanan memiliki alergi makanan O: -

9.40

9.55

- mengkolaborasi dengan ahli S: gizi untuk menentukan nutrisi O: Diit rendah garam dan yang diperlukan rendah lemak yang S: O: klien makan makanan yang di sediakan RS

10.00

- Memerikan terpilih

makanan

10.24

- Memonitor intake makanan

S: klien mengatakan nafsu makan sedikit bertambah O: makanan habis 3/4 porsi

10.35

- Memotivasi meningkatkan makanan

untuk S: Klien mengatakan untuk intake makan lebih banyak

9.00

Mengkajia lokasi dan luas S oedema

Klien

mengatakan

kakinya bengkak O : terlihat odema di kedua kaki.

9.20

Memonitor status cairan

S: klien mengatakan minum 4-6 gelas/hari,BAk 3-4 x/hari O: -

9.25

- Memberikan

diuretik S: O: memberikan terapi obat furosemid 2 x 1 amp

(furosemid) sesuai instruksi

9.15

- Memantau aktivitas klien

S: O: pasien terlihat tiduran di tempat tidur

9.20

- Memonitor TTV

S: O: TD : 110/80 mmHg,RR: 26x/menit, 90x/menit S: 36C, N:

9.36

- Memonitor istirahat klien

S: Klien mengatakan susah tidur O: pasiet terlihat pucat

9.45

Menganjurkan

keluarga S:

pasien

mengatakan

untuk membantu aktivitas aktifitasnya terganggu klien O: pasien terlihat di bantu keluarganya 22.00 5 - Menciptakan lingkungan yang S: klien mengatakan merasa tenang dan nyaman lebih nyaman O: Klien merasa lebih

nyaman 22.17 - Membatasi pengunjung S: O: tidak ada pengunjung

datang 22.30 - Memantau pola tidur klien S: klien mengatakan tidurnya sudah tdk bangun pada

malam hari O: 22.35 - Memotivasi untuk istirahat S:Klien tidur O: Klien mencoba tidur - Menganjurka tidur siang Tgl / Jam 06/04/2012 9.35 9.40 No.Dx 1 Implementasi klien untuk S: O: pasien tampak tidur Evaluasi Formatif mengatakan akan

- Memposisikan klien semi S:fowler. O: posisi klien semifowler - Mengkaji kecepatan, S:klien mengatakan sdh tdk kedalaman, frekuensi, sesak. irama, dan bunyi nafas, O:RR: 24x/menit, tidak ada adanya sianosis.
suara nafas tambahan,tidak sianosis.

9.50

- Memberikan terapi oksigen S: klien meminta oksigen di (3 L/menit) lepas

O: klien tidak menggunakan oksigen lagi

10.15

- Memonitor pola pernafasan S:klien tidak sesak lagi tiap 2-4 jam
O: RR : 24x/menit 2 - Mengobservasi adanya alergi S: klien mengatakan tidak makanan memiliki alergi makanan O: -

9.40

9.55

- mengkolaborasi dengan ahli S: gizi untuk menentukan nutrisi O: Diit rendah garam dan yang diperlukan rendah lemak yang S: -

10.00

- Memerikan

makanan

terpilih

O: klien makan makanan yang di sediakan RS

10.24

- Memonitor intake makanan

S: nafsu makan bertambah O: makanan habis1 porsi

10.35

- Memotivasi meningkatkan makanan

untuk S: Klien mengatakan untuk intake makan lebih banyak

9.00

Mengkajia lokasi dan luas S oedema

Klien

mengatakan

kakinya masih bengkak O : terlihat odema di kedua kaki berkurang namun sedikit

9.20

Memonitor status cairan

S: klien mengatakan minum 4-6 gelas/hari,BAk 4-5x/hari O: -

9.25

- Memberikan

diuretik S: O: memberikan terapi obat furosemid 2 x 1 amp

(furosemid) sesuai instruksi

9.15

- Memantau aktivitas klien

S: O: pasien terlihat tiduran di tempat tidur

9.20

- Memonitor TTV

S: O: TD : 110/80 mmHg,RR: 24x/menit, 100x/menit S: 36,3C, N:

9.36

- Memonitor istirahat klien

S: Klien mengatakan dapat tidur O: mimik muka terlihat segar

9.45

Menganjurkan

keluarga S:

pasien

mengatakan

untuk membantu aktivitas aktifitasnya terganggu klien O: pasien terlihat di bantu keluarganya

22.00

- Memantau pola tidur klien

S: klien mengatakan tidurnya tidak sebentar-bentar bangun pd mlm hari O: -

22.17

- Memotivasi untuk istirahat

S:Klien tidur

mengatakan

akan

O: Klien mencoba tidur

Evaluasi Sumatif Tanggal/Jam

07/04/2012 08.00 No. Dx. 1 Evaluasi Sumatif S: Klien Mengatakan sesaknya berkurang, dada tidak sakit. O : TD:110/80 mmHg, RR:25x/menit, N:86x/menit, S: 36,2 oC, tidak terpasang oksigen. Paraf

Indikator

IR

E 5 5

ER 5 5

Frekuensi nafas 3 Kedalaman nafas Irama nafas 3 3

07/04/2012 08.20

A : masalah pola nafas teratasi. P : hentikan intervensi. S : klien mengatakan sudah bisa menghabiskan makanan yang diberikan rumah sakit, sudah tidak mual. O : porsi makan habis, tidak mual, mukosa bibir lembab.

Indikator Intake zat gizi Masa tubuh Energi Mual, muntah

IR 3 3 3 3

E 5 5 5 5

ER 5 5 5 5

07/04/2012 08.30

A : masalah kebutuhan nutrisi teratasi. P : hentikan intervensi S : klien mengatakan kakinya masih bengkak. O :oedema kaki berkurang.

Indikator Oedema

IR 3

E 4

ER 5

07/04/2012 08.45

A : masalah kelebiahan volume ciran teratasi sebagian. P : lanjutkan intervensi : - Berikan terapi diuretik. S : klien mengatakan sudah tidak lemas, tetapi masih sering merasa lelah. O:

Kemampuan perawatan diri Makan / minum Toileting Berpakaian Mobilitas di tempat tidur Berpindah Ambulasi / ROM Indikator Aktivitas mandiri Laporan ADL TTV dalam batas normal 3 3 IR 3

1 2

* * * *

* *
E 4

ER 5

4 5

5 5

A :masalah intoleransi aktivitas teratasi sebagian. P : lanjutkan intervensi: - Anjurkan keluarga untuk membantu klien.

06/04/2012 21.45

S: klien mengatakan sudah bisa tidur dengan nyenyak. O: mimik muka fress, sesak dan batuk tidak ada. Indikator IR E ER

Waktu tidur Pola tidur Kualitas tidur Terjaga tidur

3 3 3

5 5 5 5

5 5 5 5

saat 3

A : masalah gangguan pola tidur teratasi. P : hentikan intervensi.