ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Tn. Z DENGAN FRAKTUR MULTIPLE

DI RUANG BEDAH RUANG NUSA INDAH 3
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. Adhyatma (RSUD TUGUREJO)

OLEH:
Nama Mahasiswa : EKA NOVITA HIDAYANINGTYAS
NIM : 071202070

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS NGUDI WALUYO
JL. GEDONG SONGO KEL. CANDI REJO
KEC. UNGARAN BARAT KAB. SEMARANG
KASUS
Tn. Z usia 24 tahun datang ke IGD diantar oleh keluarga pada pukul 07.00
WIB. Motor yang ditumpangi pasien mengalami kecelakaan kurang lebih dua jam
sebelum masuk RS (SMRS) di jalan raya dekat rumahnya. Pasien yang
merupakan pembonceng sepeda motor, mengatakan tidak tahu jika motornya
menabrak pembatas jalan. Saat itu, pasien terpental dari sepeda motor sejauh dua
meter. Tiba-tiba kaki kanan pasien menghentak ke aspal dan lutut kanan terbentur
pembatas jalan yang tajam. Pasien pingsan sekitar tujuh jam dan sadar saat di
IGD. Berdasarkan data rekam medic, pasien datang ke IGD dengan cedera pada
lutut, lengan, siku, dan punggung. Tampak tulang pada lutut kanan pasien. Saat
masuk ke IGD, dilakukan debridement pada pasien dengan mencuci luka
menggunakan NaCl dan H2O2 kemudian dibilas menggunakan NaCl.
Setelah itu pasien dipindah ke ruang bedah dan pasien dilakukan operasi ORIF
(Open Reduction And Internal Fixation) distal femur dan TBW (Tension Band
Wiring) patella. Pasien diberikan spinal anastesi dan jumlah perdarahan selama
operasi mencapai 600cc. setelah menjalani operasi, pasien kembali menjalani
perawatan ke ruang bedah.
Bunyi jantung normal, yaitu BJ I dan BJ II, murmur (-), CRT < 3 detik, TD =
110/80 mmHg, nadi = 84x/menit, nadi teraba pada ekstremitas yang sakit (dextra).
Bunyi nafas vesikuler, ronchi (-/-), wheezing (-/-), frekuensi nafas = 20x/menit.
Konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik, bibir sedikit kering dan pucat. Pasien
BAB dan BAK dengan normal. BAB paling tidak 1x/hari dengan warna kuning
dan konsistensi lembek. BAK > 3x/hari dengan warna kuning jernih. Tidak ada
masalah pada abdomen pasien, nyeri tekan (-), massa (-).
Aktivitas sehari-hari pasien dibantu oleh keluarga. Ketika berpakaian, pasien
mampu menggunakan baju sendiri. Pasien juga mampu makan sendiri. Namun,
pasien tidak dapat turun dari tempat tidur dan pergi ke kamar mandi untuk BAB
dan BAK karena keterbatasan pada ekstremitas kanan yang mengalami fraktur.
Pasien hanya dapat berbaring dan duduk di tempat tidur. Pasien dapat
menggerakkan seluruh anggota tubuh dengan maksimal kecuali, pada kaki kanan.
Kekuatan otot pasien maksimal pada kedua ekstremitas atas dan ekstremitas
bagian kiri. Pasien hanya dapat menggerakkan jari kaki kanan saja.
Pasien mengatakan nyeri pada bagian post operasi di lutut dan paha kanan.
Skala nyeri 3 – 4. Nyeri seperti berdenyut dan hilang timbul, lebih sering timbul
pada malam hari. Biasanya pasien merasa nyeri saat menggerakkan atau
mengubah posisi kaki kanannya. Jika nyeri, pasien terlihat mengerutkan muka
bahkan terkadang sampai berteriak.
Hasil pemeriksaan keadaan umumtampak lemah. Tingkat kesadaran klien
sadar penuh (composmentis) dengan nilai Glasglow Coma Scale (GCS): 15 (Eyes
4, Verbal 5, Motorik 6). Hasil pemeriksaan tanda-tanda vital adalah sebagai
berikut, tekanan darah 110/79 mmHg, nadi 68x/menit dengan irama teratur dan
kuat, frekuensi pernafasan 20x/menit dengan orama teratur, dan suhu 36,5oC.
Pasien kembali direncanakan untuk menjalani operasi pada tanggal 26 April
2020 untuk dilakukan ORIF pada kolum femur. Pasien mengatakan cemas dengan
operasi yang akan dijalani walaupun tidak secemas operasi sebelumnya. Pasien
berharap dengan operasi yang dijalani maka keadaan kaki kanannya akan lebih
baik.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium:
Hemoglobin 11,0 g/dl, hematokrit 50,0%, eritrosit 6,34 juta/mm3, leukosit
25,100/mm3, trombosit 343,000 U/L, basophil 0,2%, eosinophil 1,0%, neutrophil
44,7%, limfosit 92,6%, monosit 2,9%, MCV 80fL, MCH 25 pg, MCHC 32%
golongan darah B/ Rh (+), masa perdarahan BT 02’10” menit, masa pembekuan
CT 06’15” menit, HbsAg kualitatif negative, glukosa darah sewaktu 107 mg/dl.
Diagnose medis pasien adalah fraktur multiple, yaitu fraktur patella, distal
femur, dan colum femur. Fraktur pada distal femur dan patella merupakan fraktur
terbuka dengan grade III, sedangkan fraktur pada kolum femur adalah fraktur
tertutup.
 Berdasarkan hasil rontgen Post Op ORIF distal femur dan patella didapatkan
gambaran fraktur pada kolum femur dekstra dan sublikasi caput femur dengan
pergeseran fragmen distal fraktur ke superlateral.

TERAPI
Program terapi yang didapat yaitu infuse RL 20 tpm (tetes per menit),
ketorolax 30 mg/12 jam melalui injeksi intravena, gentamisin 120 mg/12 jam,
morfin 25 mg/12 jam.
Nama Mahasiswa : Eka Novita Hidayaningtyas
NIM : 071202070
Tempat Praktik : Ruang Bedah Ruang Nusa Indah 3
Tanggal Praktik : 11 Oktober – 15 Oktober 2021

I. Pengkajian
Waktu Pengkajian : 13 Oktober 2021, Pukul 15.00
A. Identitas
a) Identitas Klien
Nama : Tn. Z (L)
No. RM : 2021XXXX
Tempat Tanggal Lahir : Semarang, 15 Oktober 1997 (24 Tahun)
Pendidikan Terakhir : Lulus Sarjana
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status Perkawinan : Belum Kawin
Pekerjaan : Pegawai Swasta
TB/BB : 168cm / 58kg
Gol Darah : B(+)
Diagnosa Medis : Fraktur Multiple
Alamat : Semarang
b) Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. Y
Umur : 54 Tahun
Pendidikan Terakhir : Lulus Diploma
Agama : Islam
Suku : Jawa
Hubungan Dengan Klien : Ayah Kandung
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Semarang
c) Tanggal Masuk RS : 13 Oktober 2021
B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan bahwa dirinya merasa nyeri karena setelah
dioperasi. P: Post ORIF dan ketika pasien menggerakkan kakinya, Q:
Berdenyut, R: Lutut dan paha kanan, S: Skala 4, T: Hilang timbul.
2. Riwayat Kesehatan Saat Ini
a. Alasan Masuk Rumah Sakit:
Pasien mengatakan bahwa dirinya mengalami kecelakaan
ketika sedang menaiki motor. Pasien mengatakan bahwa motor
yang dinaikinya menabrak pembatas jalan, dan pasien terlempar
dai motor sejauh dua meter. Pasien mengatakan bahwakaki
kanannya menghentak ke aspal dan lutut pasien membentur
pembatas jalan.
b. Faktor Pencetus:
Pasien mengatakan bahwa faktor yang menyebabkan dia
dirawat di RS adalah karena kecelakaan motor yang dialami
pasien.
c. Timbulnya Keluhan:
Mendadak
d. Faktor Yang Memperberat:
Pasien mengatakan bahwa yang dialaminya saat ini
kebanyakan nyeri, dengan pengkajian P: Post ORIF dan ketika
pasien menggerakkan kakinya, Q: Berdenyut, R: Lutut dan paha
kanan, S: Skala 4, T: Hilang timbul. Namun pasien mengatakan
bahwa nyeri yang dirasakannya akan meningkat pada malam hari
dan dirinya akan merespon nyeri hingga berteriak (pengkajian
nyeri saat malam hari P: Post ORIF dan ketika pasien
menggerakkan kakinya, Q: Berdenyut, R: Lutut dan paha kanan, S:
Skala 10, T: Hilang timbul).
 e. Upaya Yang Telah Dilakukan ntuk Mengatasi Masalah Dan
Keberhasilannya:
Pasien mengatakan bahwa untuk mengatasi nyeri, dirinya
biasanya hanya menunggu obat yang diberikan oleh perawat, jika
tidak maka dirinya hanya berteriak dan menangis.
3. Riwayat Kesehatan Lalu
a. Penyakit Yang Pernah Dialami:
Pasien mengatakan bahwa selama dirinya hidup dirinya jarang
sakit, kalaupun sakit pasien hanya masuk angina tau flu dan tidak
pernah memiliki penyakit yang berat hingga membuatnya di rawat
di RS.
b. Kecelakaan:
Pasien mengatakan bahwa dirinya belum pernah kecelakaan
sebelum ini.
c. Pernah Dirawat (Tidak), Penyakit (-), Waktu (-)
d. Pernah Operasi (Tidak), Jenis (-), Waktu (-)
e. Alergi: Makanan (Tidak Ada), Obat-obatan (Tidak Ada), Faktor
Lingkungan (Tidak Ada)
f. Lain-lain: Tidak Ada
g. Faktor-Faktor Risiko Penyebab Masalah Kesehatan Saat Ini:
Pasien mengatakan bahwa faktor yang mungkin menjadi
penyebab dirinya kecelakaan adalah karena kurang berhati-hati,
tidak fokus, dan kondisi motor tidak dalam keadaan baik.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
a. Kebiasaan Hidup Tidak Sehat:
Pasien mengatakan bahwa di keluarganya tidak ada yang
perokok, namun ayah dan pasien gemar meminum kopi dan
minimal minum kopi 1x/hari. Keluarga pasien juga gemar
memakan gorengan setiap hari.
 b. Penyakit Menular:
Pasien mengatakan bahwa di keluarganya tidak memiliki
riwayat penyakit menular.
c. Penyakit Menurun:
Pasien mengatakan bahwa di keluarganya tidak memiliki
riwayat penyakit menurun.
5. Genogram

Keterangan:
: Meninggal Dunia

: Laki-Laki

: Perempuan
: Pasien
: Garis Keturunan
 : Garis Menikah
: Tinggal Satu Rumah
C. Riwayat Lingkungan Tempat Tinggal
1. Tipe Tempat Tinggal
Pasien mengatakan bahwa dirinya tinggal bersama keluarga di
rumahnya, rumah tersebut berstatus hak milik dan tinggal di dalam
suatu perumahan.
2. Jumlah Kamar
Pasien mengatakan bahwa di dalam rumah yang ditempatinya saat
ini terdapat 3 kamar tidur, kamar tidur utama 1 dan kamar tidur anak 2.
Ada 1 dapur, 1 ruang makan, 1 kamar mandi, 1 ruang tamu, 1
musholla kecil.
3. Jumlah Penghuni
Pasien mengatakan bahwa di dalam rumah tersebut hanya tinggal
dirinya, ayah, ibu, serta adik pasien.
4. Kondisi Tempat Tinggal
Pasien mengatakan bahwa rumah yang ditinggalinya terbilang
bersih, rumah tersebut dibersihkan setiap hari, terdapat pintu, jendela,
dan ventilasi untuk keluar masuk udara. Di luar rumah terdapat tempat
sampah yang diambil oleh tukang sampah (2x/minggu) dan keadaan di
luar rumah juga bersih, karena warga sekitar rumah pasien
mengadakan bersih-bersih lingkungan gang setiap hari minggu.
D. Penngkajian Sistem Tubuh
Keadaan Umum : Baik
Tingkat Kesadaran : Composmentis
Glascow Coma Scale : E4 M6 V5 = 15
TTV
Tekanan Darah : 110/79 mmHg
Nadi : 68x/menit
Suhu : 36,5oC
Pernafasan :20x/menit
1. Sistem Pernafasan
Data Subyektif:
a. Dispnea (Pasien mengatakan dirinya tidak sesak nafas)
b. Pemajanan terhadap polusi udara (Pasien mengatakan bahwa
dirinya tidak terpapar polusi udara)
c. Perokok (Pasien mengatakan bahwa dirinya tidak perokok)
d. Penggunaan alat bantu (Pasien mengatakan tidak menggunakan
alat bantu pernafasan)
e. Hasil temuan lain (Tidak ada)
Data Obyektif:
a. Keadalam pernapasan (Normal, tidak ada kelainan), Irama
(reguler), Kesimetrisan (Dada tampak simetris)
b. Penggunaan otot bantu pernafasan (Tidak ada penggunaan otot
bantu pernafasan)
c. Pernafasan cuping hidung (Tidak ada pernafasan cuping
hidung)
d. Patensi nares/hidung (Tidak ada pembukaan atau
pembengkakan dalam hidung)
e. Batuk (Tidak ada batuk), Sputum (Tidak ada sputum)
f. Taktil Fremitus (Tidak ada perubahan intensitas vibrasi saat
pasien berbicara), Perkusi paru (Sonor), Letak (Berada di dada
bagian atas), Bunyi nafas (Vesikuler)
g. Sianosis (Tidak ada sianosis)
h. Fungsi mental/gelisah (Pasien merasa gelisah/cemas untuk
ORIF keduanya (kolom femur) yang akan dilaksanakan pada
26 April 2020)
2. Sistem Kardiobaskuler
Data Subyektif
 a. Riwayat hipertensi/masalah jantung (Pasien mengatakan bahwa
di keluarganya tidak ada riwayat darah tinggi atau masalah
jantung)
b. Riwayat edema (Pasien mengatakan bahwa dirinya tidak
pernah mengalami pembengkakan di bagian tubuh tertentu),
batuk berdarah (Pasien mengatakan bahwa dirinya tidak
pernah mengalami batuk berdarah)
c. Kesemutan (Pasien mengatakan bahwa dirinya jarang merasa
kesemutan), baal/kebas (Pasien mengatakan bahwa dirinya
tidak pernah merasakan kebas)
d. Palpitasi (Pasien mengatakan bahwa dirinya tidak pernah
merasa detak jantungnya meningkat dengan tiba-tiba)
e. Hasil temuan lain (Tidak ada)
Data Obyektif
a. Tekanan darah berbaring : 120/85 mmHg
Tekanan darah duduk : 110/79 mmHg
b. Bunyi jantung, Bunyi jantung 1 dan 2 (Bunyi jantung S1 dan S2
reguler), murmur (Tidak ada bunyi murmur)
c. Ekstremitas: suhu (36,5oC), warna (Sawo matang), pengisian
kapiler/capillary refill/CRT (< 3 detik), varises (Tidak ada
varises), phlebitis (Tidak ada plebitis), abnornalitas
kuku/clubbing finger (Tidak ada clubbing finger),
Membrane mukosa: bibir (bibir kering dan pucat), kongjungtiva
(anemis), sclera (tidak ikterik)
d. Hasil temuan lain (Tidak ada)
3. Sistem Persarafan Dan Muskuloskeletal
Data Subyektif
a. Riwayat Kecelakaan (Pasien mengatakan bahwa sebelum
kecelakaan saat ini pasien tidak pernah mengalami
kecelakaan), fraktur (Pasien mengatakan bahwa dirinya belum
 pernah fraktur sebelumnya), kapan (-), kondisi (-), pengobatan
(-), sembuh (-)
b. Riwayat Cidera Kepala dan Medulla Spinalis (Pasien mengatakan
bahwa dirinya tidak pernah mengalami cidera kepala dan
medulla spinalis), kapan (-), kondisi (-), pengobatan (-), sembuh
(-)
c. Riwayat Penyakit Cidera Serebrovaskuler (Pasien mengatakan
bahwa dirinya tidak pernah mengalami cidera
serebrovaskuler), kapan (-), kondisi (-), pengobatan (-), sembuh
(-)
d. Penurunan Sensori (Pasien mengatakan bahwa dirinya tidak
mengalami pernurunan sensori), kesemutan/kebas/kelemahan
(Pasien mengatakan bahwa dirinya jarang mengalami
kesemutan dan sedang tidak mengalami kelemahan pada
anggota badan tertentu), lokasi (-)
e. Diplopia (Pasien mengatakan bahwa dirinya tidak mengalami
diplopia), amnesia (Pasien mengatakan bahwa dirinya tidak
lupa terhadap apapun/amnesia, pasien dapat menyebutkan
tanggal hari ini dan lokasi dirinya berada sekarang)
Data Obyektif
a. Paralisis (Tidak ada paralisis), facial drop (Tidak ada facial
drop)
b. Letargi (Tidak ada letargi), bahasa (Bahasa yang digunakan
Bahasa Indonesia dan pasien tidak mengalami kelainan pada
penggunaan bahasanya)
c. Orientasi terhadap waktu/tempat/orang (Pasien menjawab
orientasi dengan sangat baik, dirinya mengatakan bahwa
sekarang tanggal 13 Oktober 2021, berada di IGD RS, dan
namanya adalah Tn. Z)
d. Fungsi saraf cranial/nervus cranial (NC):
NC I : Pasien mampu membedakan bau yang diciumnya (bau
kayu putih dan bau parfum)
NC II : Pasien mampu membuka mata secara spontan ketika
dipanggil namanya, tidak ada edema kelopak mata,
pupil isokor. Pasien masih mampu untuk melihat
dengan normal tanpa membutuhkan alat bantu
penglihatan
NC III : Reaksi pupil baik, refleks cahaya baik
NC IV : Pasien mampu menggerakkan bola mata ke kanan
kiri, atas bawah dengan normal. Pasien mampu
mengarahkan mata untuk melihat kearah hidung,
Nampak alis simetris
NC V : Pasien mampu menggigit dan menggerakkan rahang
bawah ke kiri dan ke kanan. Pasien tampak mampu
menguyah dengan di buktikan saat pasien sedang
makan. Pasien masih dapat merasakan sensasi kapas
yang digesekkan pada bagian pipi dan dahi
NC VI : Pasien mampu menggerakkan bola mata ke kanan
kiri, atas bawah dengan normal
NC VII: Pasien mampu mengerutkan kening dan mengangkat
alis
NC VIII: Pasien mampu mendengarkan bunyi yang berasal
dari garpu tala saat test rinne dan webber
NC IX : Pada saat disentuhkan spakel ke dalam tenggorokan,
pasien merasa ada reflek muntah
NC X : Pasien mampu menelan dengan baik, dibuktikan
dengan ketika pasien minum
NC XI : Pasien mampu menoleh ke kanan dan ke kiri. Dan
juga mampu mengangkat bahunya dengan adanya
 tahanan dan tidak ada tahanan, tidak ada rasa sakit
yang dirasakan pada daerah bahu dan leher
NC XII: Pasien mampu menjulurkan lidah dan
menggerakkannya ke kanan dan kiri
e. Fungsi motorik
Isnpeksi sikap, bentuk, dan ukuran tubuh, gerakan abnormal
(Badan pasien tegap, bentuk tubuh ideal, tidak kurus dan juga
tidak gemuk, gerakan abnormal tidak ada)
Kemampuan berjalan (Kemampuan berjalan pasien terbatas
karena pasien mengalami kecelakaan dan post ORIF, pasien
sedang dalam masa pemulihan)
Kemampuan koordinasi (Pasien dapat mengkoordinasikan
tubuhnya dengan baik, tidak ada kendala kecuali ekstremitas
bawah bagian kanan pasien hanya dapat menggerakkan jari
kakinya saja)
Tremor (Pasien tidak mengalami tremor)
Kemampuan pergerakan sendi (Pasien dapat menggerakkan
sendi pada seluruh tubuhnya kecuali bagian sendi pada
ekstremitas bawah bagian kanan)
Tonus otot (Tonus otot pasien baik, kembali < 2 detik)
Kekuatan otot (Kekuatan ekstremitas atas kanan: ekstremitas
atas kiri = 5:5, kekuatan ekstremitas bawah kanan:
ekstremitas bawah kiri = 1:5)
Kemampuan mobilisasi (Pasien tampak susah untuk bangun
dan berjalan karena post ORIF)
Deformitas (Terdapat kelainan bentuk pada kaki kanan pasien,
meski telah dilakukan operasi ORIF (Open Reduction And
Internal Fixation) distal femur dan TBW (Tension Band
Wiring) patella, namun pasien masih harus melaksanakan
operasi lagi yakni operasi kolum femur)
 Sendi bengkak (Sendi kanan pasien tampak bengkak karena
telah menjalani post ORIF)
Piting edema (Piting edema baik, kembali < 2 detik)
f. Pemeriksaan reflek
Reflek tendon bisep (Baik), trisep (Baik), patella kiri (Baik),
patella kanan (Negatif), archiles kanan (negatif), archiles kiri
(Baik)
g. Hasil temuan lain (Tidak ada)
4. Sistem Integumen
Data Subyektif
a. Riwayat gangguan kulit (Pasien mengatakan bahwa dirinya
tidak memiliki riwayat penyakit kulit)
b. Keluhan klian (Pasien mengatakan bahwa keluhannya saat ini
hanyalah luka post orifnya saja. P: Post ORIF dan ketika
pasien menggerakkan kakinya, Q: Berdenyut, R: Lutut dan
paha kanan, S: Skala 4, T: Hilang timbul)
c. Gatal (Pasien mengatakan bahwa dirinya tidak merasa ada
bagian tubuh yang gatal), panas (Pasien mengatakan bahwa
dirinya tidak mengalami demam)
d. Hasil temuan lain (Tidak ada)
Data Obyektif
a. Adanya lesi/luka/eritema (Terdapat luka pada bagian kaki
kanan pasien)
b. Lokasi lesi/luke/eritema (Lokasi luka ada pada kaki bagian paha
dan lutut sebelah kanan)
c. Jumlah lesi/luka/eritema (Jumlah luka hanya ada satu di tiap
bagian)
Pengkajian Luka:
a. Stadium luka : Deep and complicated
b. Warna dasar luka : Luka berwarna merah
c. Ukuran luka : Luka memiliki panjang +- 10cm
 d. Tanda-tanda infeksi : Tidak ada tanda-tanda dolor, kalor,
tumor, rubor, perubahan fungsi.
5. Sistem Perkemihan
Data Subyektif
a. Riwayat gangguan ginjal/saluran kemih (Pasien mengatakan
bahwa dirinya tidak memiliki riwayat penyakit ginjal atau
saluran kemih)
b. Riwayat penggunaan obat diuretic (Pasien mengatakan bahwa
dirinya tidak memiliki riwayat penggunaan obat diuretic)
c. Rasa nyeri dan terbakar saat kencing (Pasien mengatakan bahwa
dirinya tidak memiliki rasa nyeri dan terbakar saat BAK)
d. Kesulitan BAK (Pasien mengatakan tidak ada kendala ketika
proses BAK, namun pasien mengatakan kesulitan berjalan ke
kamar mandi untuk BAK, sehingga pasien BAK diatas bed
dengan menggunakan pispot)
e. Pola BAK (Pasien mengatakan bahwa tidak ada kelainan pola
BAKnya) Frekuensi BAK (Pasien mengatakan bahwa dirinya
biasa BAK > 3x/hari)
f. Hasil temuan lain (Tidak ada)
Data Obyektif
a. Retensi Urin (Tidak ada retensi urin), inkontinensia urin (Tidak
ada inkontinensia urin), Distensi (Tidak ada distensi pada
saluran kemih)
b. Karakteristik urin:
Jumlah : 360cc
Bau : Khas
Warna : Kuning jernih
Hasil Temuan Lain: Tidak ada
6. Sistem Gastrointestinal
Data Subyektif
a. Makanan pantang (Pasien mengatakan bahwa dirinya tidak
memiliki makanan pantangan)
b. Kebiasaan makan (Pasien mengatakan bahwa dirinya tidak
memiliki kebiasaan makan yang jelek dan tidak memilih-milih
makanan juga)
c. Jenis diit (TKTP/Tinggi Kalor Tinggi Protein)
d. Jumlah makanan perhari (Pasien mengatakan dalam 1 hari
diberi makan berat 3x/hari oleh pihak RS dan diberi cemilan
2x/hari)
e. Kehilangan selera makan/anoreksia (Pasien mengatakan bahwa
dirinya tidak kehilangan selera makan)
f. Mual (Tidak ada), muntah (Tidak ada)
g. Nyeri abdomen (Tidak ada), kuadran/region (-)
h. Gangguan mengunyah (Tidak ada), gangguan menelan (Tidak
ada)
i. Pola BAB: Frekuensi (1x/hari), warna (kuning), konsistensi
(lembek), kesulitan BAB (tidak ada)
j. Hasil temuan lain (Tidak ada)
Data Obyektif
a. BB sekarang (58 kg), TB (168 cm), bentuk tubuh (Ideal)
b. Halitosis/bau mulut (Mulut pasien tidak bau)
c. Kondisi mulut: Gigi (Rapi), Lidah (Berwarna pucat), faring
(Tidak ada pembengkakan), tonsil (Tidak ada pembengkakan)
d. Pemeriksaan abdomen: inspeksi (Tidak ada lesi/luka, tidak ada
pembengkakan), auskultasi (Normal, 25x/menit), perkusi
(Timpani), palpasi: nyeri tekan (Tidak ada nyeri tekan),
kuadran/region (-), lingkar abdomen (90 cm), pembesaran
hati/limpa (Tidak ada)
e. Hernia/massa (Tidak ada massa)
 f. Pola BAB: frekuensi (1x/hari), warna (Kuning), konsistensi
(Lembek), bau (Khas)
g. Anus: kebersihan (Anus bersih), hemoroid (Tidak ada
hemoroid), lesi (Tidak ada lesi), massa (Tidak ada massa)
h. Hasil temuan lain (Tidak ada)
7. Sistem Penginderaan
Data Subyektif
a. Riwayat infeksi mata/telinga (Tidak ada), kapan (-)
b. Riwayat trauma mata/telinga (Tidak ada), kapan (-)
c. Riwayat katarak (Tidak ada), kapan (-)
d. Riwayat glaucoma (Tidak ada), kapan (-)
e. Riwayat penyakit mata lain (Tidak ada), kapan (-)
f. Gangguan pemglihatan: diplopia (Tidak ada), penurunan
penglihatan (Tidak ada), fotophobia (Tidak ada)
g. Kemampuan pendengaran (Pasien mengatakan bahwa pada
sistem pendengarannya tidak mengalami kelainan)
h. Nueri hidung/telinga (Tidak ada nyeri)
i. Telinga berdengung/tinnitus (Telinga tidak berdengung/tinnitus)
j. Sensasi pengecapan (Sensasi pengecapan tidak ada kelainan)
k. Hasil temuan lain (Tidak ada)
Data Obyektif
Pemeriksaan Mata
a. Pemeriksaan visus/ketajaman penglihatan (Ketajaman
penglihatan baik, pasien dapat membaca pada jarak 20 kaki,
normal 20 kaki)
b. Lapang pandang (Lapang pandang luas)
c. Gerakan ekstraokuler/gerakan mata (Dapat mengikuti 8 arah
mata pandang dengan baik)
d. Pemeriksaan fisik mata: area orbital; edema (Tidak ada edema),
hematom (Tidak ada hematom), lesi/luka (Tidak ada lesi/luka),
massa (Tidak ada massa)
e. Kelenjar lakrimal (Tidak ada edema atau nyeri), konjungtiva
(anemis)
f. Sclera (Tidak ikterik), kornea (Jernih), iris (Warna coklat tua)
g. Pupil: bentuk (Bulat), ukuran (+- 2mm), kesimetrisan (Letak
simetris), reaksi terhadap cahaya (Pupil mengecil jika terkena
cahaya)
h. Hasil temuan lain (Tidak ada)
Pemeriksaan Hidung
a. Inspeksi hidung: kesimetris (Letak simetris), bentuk (Normal,
tidak ada kelainan), luka/lesi (Tidak ada luka/lesi), massa
(Tidak ada massa), pembesaran polip (Tidak ada pembesaran
polip), kebersihan (Hidung bersih), keluar cairan (Hidung tidak
mengeluarkan cairan), perdarahan/epistaksis (Tidak ada
perdarahan)
b. Palpasi: perubahan anatomis (Tidak ada perubahan anatomis),
nyeri (Tidak ada nyeri)
c. Sinus frontaslis (Tidak ada kelainan), sinus maksilaris (Tidak
ada kelainan)
d. Patensi aliran udara dalam nares (Kepatenan udara baik, tidak
ada kelainan)
e. Hasil temuan lain (Tidak ada)
Pemeriksaan Telinga
a. Inspeksi telinga luar (Tidak ada luka, lesi atau edema)
b. Inspeksi telinga dalam: kebersihan (Telinga bersih), lesi (Tidak
ada lesi), massa (Tidak ada massa), serumen (Terdapat serumen
dengan jumlah sedikit)
c. Palpasi daun telinga: nyeri (Tidak ada nyeri), massa (Tidak ada
massa)
d. Pemeriksaan rinne (Tidak ada kelainan), weber (Tidak ada
kelainan), swabach (Tidak ada kelainan)
e. Hasil temuan lain (Tidak ada)
8. Sistem Endokrin
Data Subyektif
a. Riwayat gangguan pertumbuhan dan perkembangan (Tidak),
bentuk dan proporsi tubuh (Bentuk tubuh ideal, tidak terlalu
kurus atau terlalu germuk)
b. Riwayat DM (Tidak ada riwayat DM), polidipsi (Tidak ada),
poliuria (Tidak ada), polifagia (Tidak ada)
Data Obyektif
a. Inspeksi kesimetrisan leher (Leher tampak simetris)
b. Hiperpigmentasi/hipopigmentasi kulit (Tidak ada
hiperpigmentasi/hipopigmentasi)
c. Penumpukan massa otot di leher bagian belakang/buffalo neck
(Tidak ada penumpukan massa otot)
d. Perubahan tanda sex sekunder (Tidak ada perubahan tanda sex
sekunder yang menyimpang)
e. Pertumbuhan rambut berlebih pada dada dan wajah (Tidak ada)
f. Pembesaran payudara pada laki-laki (Tidak ada)
g. Bentuk abdomen cembung akibat penumpukan lemak (Tidak ada)
h. Tremor (Tidak ada)
i. Pembesaran kelenjar tiroid (Tidak ada pembesaran kelenjar
tiroid)
j. Hasil temuan lain (Tidak ada)
9. Sistem Cairan Dan Elektrolit
Data Subyektif
a. Perasaan haus yang berlebih (Tidak ada)
b. Faktor risiko kekurangan cairan dan elektrolit (Tidak ada)
c. Kedutan otot (Tidak ada)
d. Kejang/riwayat kejang (Tidak ada)
e. Hasil temuan lain (Tidak ada)
Data Obyektif
a. Intake cairan (2150ml/hari)
 b. Output cairan (2150ml/hari)
c. Balance cairan (Cairan Balance 2150 – 2150 = 0)
d. Muntah (Tidak ada), diare (tidak ada)
e. Turgor kulit (Turgor kulit baik, kulit kembali < 2 detik)
f. Tesktur kulit (Kulit halus)
g. Kelembapan kulit (Kulit agak kering)
h. Kelembapan membrane mukosa (Membran mukosa kulit)
i. Tekstur lidah (Lidah kasar)
j. Tekanan vena jugularis (Tekanan vena jugularis teraba)
k. Edema (Tidak ada edema)
l. Lingkar abdomen (Lingkar abdomen 90cm)
m. Perfusi perifer (Pasien tidak mengalami penurunan sirkulasi
darah)
n. Hasil temuan lain (Tidak ada)
10. Sistem Imunitas
Data Subyektif
a. Riwayat alergi/sensitivtas (Tidak ada riwayat alergi)
b. Reaksinya (Tidak ada)
c. Perubahan imunitas sebelumnya (Tidak ada)
d. Riwayat penyakit hubungan seksual (Tidak ada)
e. Perilaku risiko tinggi (Tidak ada)
f. Transfusi darah/jumlah (Tidak ada), kapan (Tidak ada)
g. Riwayat infeksi kronis (Tidak ada)
h. Riwayat pembedahan (Tidak ada riwayat pembedahan sebelum
pembedahan saat ini)
i. Riwayat imunisasi dewasa (Vaksin Coronavirus)
j. Riwayat penggunaan obat-obat steroid (Tidak ada)
k. Keluhan nyeri tekan pada kelenjar limfa (Tidak ada)
l. Pembesaran kelenjar limfa (Tidak ada)
m. Hasil temuan lain (Tidak ada)
 Data Obyektif
a. Inspeksi kulit dan mukosa, lesi (Tidak ada)
b. Purpura/perdarahan subkutan (Tidak ada), dermatitis (Tidak ada),
inflamasi (Tidak ada), pengekuaran secret (Tidak ada), ulticaria
(Tidak ada), dimana (-), banyaknya (-)
c. Kemerahan di kulit (Tidak ada)
d. Palpasi kelenjar limfe servikal, aksilaris, dan inguinalis, ukuran
(Tidak ada pembesaran/edema pada limfe servikal, aksilaris,
dan inguinalis), kosnistensi (Tidak ada)
e. Hasil temuan lain (Tidak ada)
11. Sistem Reproduksi
Data Subyektif
a. Aktif melakukan hubungan seksual (Tidak)
b. Penggunaan kondom saat berhubungan (Tidak)
c. Masalah/kesulitan dalam berhubungan seks (Tidak)
Data Obyektif
a. Pria
1) Rabbas penis (Tidak ada), warna (Tidak ada)
2) Gangguan porstat (Tidak ada)
3) Sirkumsisi (Tidak ada)
4) Vasektomi (Tidak ada)
5) Hasil temuan lain (Tidak ada)
12. Sistem Hematologi
a. Riwayat transfuse darah (Tidak), kapan (-)
E. Data Tambahan
1. Pola aktifitas, istirahat, dan tidur
Data Subyektif
a. Aktivitas yang biasa dilakukan (Pasien mengatakan bahwa
dirinya biasa bernagkat bekerja pada pagi hari dan pulang
saat sore hari, lalu dirinya langsung beristirahat di rumah dan
berekreasi bersama keluarga pada hari minggu)
 b. Perasaan bosan/tidak puas (Pasien mengatakan bahwa dirinya
merasa puas dengan kehidupannya yang sekarang)
c. Keterbatasan karena kondisi (Pasien mengatakan bahwa dirinya
sekarang sedang merasa keterbatasan dalam beraktivitas
karena dirinya post ORIF)
d. Lama waktu tidur: malam (5 – 6 jam), siang (1 – 2 jam)
e. Hasil temuan lain (Tidak ada)
Data Obyektif
a. Respon terhadap akivitas yang teramati: kardiovaskuler (Tidak
ada keluhan), pernafasan (Tidak ada keluhan)
b. Status mental (Pasien merasa cemas karena akan melaksanakan
ORIF yang kedua)
c. Mata merah (Tidak ada)
d. Kelopak mata berwarna gelap (Tidak ada)
e. Terlihat menguap (Tidak ada)
f. Hasil temuan lain (Tidak ada)
2. Integritas ego (status psikososial)
Data Subyektif
a. Faktor-faktor stress (Pasien mengatakan bahwa dirinya tidak
stress namun merasa cemas karena akan melaksanakan ORIF
yang kedua)
b. Cara mengatasi stress (Pasien mengatakan bahwa jika dirinya
stress dirinya akan mengalihkan stress tersebut dengan
bermain game atau mendengarkan musik)
c. Masalah-masalah financial (Pasien mengatakan bahwa dirinya
tidak memiliki masalah financial di keluarganya)
d. Status hubungan (Pasien mengatakan bahwa dirinya belum ada
pacar)
e. Faktor-faktor budaya (Pasien mengatakan bahwa dirinya tidak
ada pertentangan antara budaya dan aktivitas yang
dilaksanakannya sekarang)
 f. Gaya hidup (Gaya hidup pasien baik, tidak perokok, namun
pasien merupakan peminum kopi)
g. Perasaan ketidakberdayaan (Tidak ada)
h. Peran dalam keluarga (Pasien mengatakan bahwa perannya di
dalam keluarga adalah sebagai anak)
i. Hubungan dengan anggota keluarga yang lain (Pasien
mengatakan bahwa dirinya masih berhubungan baik dengan
keluarga yang lain)
j. Orang pendukung (Pasien mengatakan bahwa orang yang
mendukung pasien adalah keluarganya)
k. Komunikasi dengan orang lain (Pasien mengatakan bahwa
dirinya masih brkomunikasi dengan baik antara dirinya
dengan orang lain)
l. Hasil temuan lain (Tidak ada)
Data Obyektif
a. Status emosional (Cemas)
b. Respon-respon fisiologis yang terobservasi (Pasien sering
mengatakan bahwa dirinya agak cemas, pasien kadang tidak
fokus atau hanya fokus pada dirinya, pasien suka
memainkanm tangan atau melakukan aktivitas lain untuk
menghilangkan cemasnya)
c. Bicara (Jelas), afasia (Tidak ada), penggunaan alat bantu bicara
(Tidak ada)
d. Hasil temuan lainnya (Tidak ada)
3. Activity daily living
Data Subyektif
a. Aktifitas sehari-hari (Tergantung sebagian), mobilitas
(Tergantung sebagian), makan (Mandiri), kebersihan diri
(Mandiri), berpakaian (Mandiri), Toileting (Tergantung
sebagian), bantuan diberikan oleh (Keluarga pasien)
b. Hasil temuan lain (Tidak ada)
 Data Obyektif
a. Penampilan umum (Rapi, bersih)
b. Cara berpakaian (Rapi, tidak ada kelainan)
c. Bau badan (Tidak ada)
d. Kebersihan badan (Badan bersih), kuku (Kuku bersih), kulit
kepala (Kulit kepala bersih), kutu (Tidak ada kutu)
e. Hasil temuan lain (Tidak ada)
4. Ketidaknyamanan
Data Subyektif
a. Perasaan nyeri (Pasien mengatakan bahwa dirinya merasa nyeri
pada bagian yang post ORIF), intensitas (Hilang timbul),
frekuensi (pada saat siang hari, nyeri tidak begitu terasa dan
akan sangat terasa pada malam hari), durasi (5 – 10 menit),
kualitas (Berdenyut), penjalaran (Nyeri hanya terasa pada
bagian kaki kanan saja)
b. Faktor-faktor pencetus (Efek karena proses penyembuhan, dan
anestesi yang sudah habis)
c. Faktor pemberat (Nyeri timbul saat kaki digerakkan)
d. Cara menghilangkan (Menunggu analgesic yang diberikan
perawat dan berteriak), keberhasilan (Belum efektif)
e. Hasil temuan lain (Tidak ada)
Data Obyektif
a. Mengerutkan muka (Pasien tampak mengerutkan muka saat
nyeri), menjaga area nyeri (Pasien tampak menjaga kaki
kanannya agar tidak terlalu banyak bergerak dan
menimbulkan nyeri)
b. Respon emosional (Pasien lebih sering berteriak dan marah
saat nyerinya terasa sakit sekali), penyempitan fokus (Pasien
jadi lebih sering fokus pada cara menghilangkan nyerinya
yang tak kunjung berhasil)
c. Hasil temuan lain (Tidak ada)
5. Pembelajaran
Data Subyektif
a. Bahasa dominan (Bahasa Indonesia), buta huruf (Tidak)
b. Keterbatasan kognitif (Tidak)
c. Keyakinan kesehatan yang dilakukan (Pasien mengatakan bahwa
jika dirinya dan keluarganya sakit biasanya mereka membeli
obat warung terlebih dahulu atau dengan ramuan herbal,
namun jika tak kunjung sembuh atau penyakitnya parah
langsung berobat ke klinik keluarga/puskesmas)
d. Orientasi terhadap perawatan kesehatan berhubungan dengan
kultur budaya/agama yang dianut (Tidak ada persepsi yang
bertentangan antara perawatan kesehatan dengan kultur
budaya/agama yang dianut pasien)
e. Harapan terhadap tim kesehatan (Pasien mengatakan bahwa
dirinya ingin agar perawat memberitahu dirinya tentang cara
menghilangkan nyeri, menyembuhkan luka dengan cepat, dan
perawatan post ORIF)
f. Cara yang biasa dilakukan untuk mengatasi masalah kesehatan
(Pasien biasanya mecari materi terlebih dahulu di internet
untuk mencari informasinya, lalu jika sudah dirinya bertanya
kepada perawat atau kepada dokter), keberhasilan (Sedikit
berhasil)
g. Pengetahuan klien dan keluarga tentang kondisi klien saat ini dan
perawatan yang diperlukan (Pasien mengatakan bahwa dirinya
hanya ingin tahu tentang cara meringankan nyeri, cara
mempercepat penyembuhan luka atau bergerak, dan
perawatan post ORIF)
h. Hasil temuan lain (Tidak ada)
Data Obyektif
a. Klien dan atau keluarga tampak bingung (Tidak)
 b. Sering bertanya pada tim kesehatan (Tidak), hal yang sering
ditanyakan (-)
F. Data Penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium
Nama Test Hasil Satuan Nilai Rujuk Metode
HEMATOLOGI
Darah Lengkap ECLIA
Hemoglobin 11,0 g/dL 10,8 – 15,6 Flowcytometri
Leukosit 25,1 H 103/uL 4,5 – 13,5 Flowcytometri
Trombosit 343 103/uL 154 – 442 Flowcytometri
Hematokrit 50,0 H % 33 – 45 Flowcytometri
Eritrosit 6,34 H 106/uL 3,8 – 5,8 Flowcytometri
MCV 80 fL 80 – 100 Flowcytometri
MCH 25 pg 26 – 34 Flowcytometri
MCHC 32 g/dL 32 – 36 Flowcytometri
Hitung Jenis (diff) ECLIA
Eosinofil 1,0 % 0–4 Flowcytometri
Basofil 0,2 % 0–1 Flowcytometri
Neutrofil 44,7 % 28 – 78 Flowcytometri
Limfosit 92,6 H % 20 – 50 Flowcytometri
Monosit 2,9 % 1–6 Flowcytometri
Golongan Darah
Golongan Darah ABO B
Imuno Serologi
HBsAg Negative Negative Kualitatif
Hemostatis
BT 02’10” menit 1–3
CT 06’15” menit 5 – 15
Kimia
Diabetes
Glukosa Darah Sewaktu 107 mg/dL 70 – 150 GOD-PAP

2. Peneriksaan Diagnostik
Tampak fraktur pada kolum femur dekstra
Tampak sublikasi caput femur dengan pergeseran fragmen distal
fraktur ke superlateral
3. Terapi
Jenis Terapi Dosis Golongan Fungsi
Infus RL 500 ml/12 jam Cairan infuse golongan Menggantikan cairan tubuh yang
(20tpm) kritaloid hilang saat mengalami luka,
 cidera, atau operasi
Ketorolac 30 mg/12 jam Obat antiinflamasi nonsteroid Meredam peradangan dan nyeri
Morfin 25 mg/12 jam Obat pereda nyeri golongan Meredakan rasa sakit sedang
opioid hingga parah
Gentamicin 120 mg/12 jam Salep antibiotik Mengobati infeksi pada kulit
yang disebabkan oleh bakteri

G. Analisa Data
No Hari / Data Kemungkinan Masalah
Tanggal Penyebab Keperawatan
1 Rabu, 13 DS: Post ORIF, luka insisi Nyeri Akut (D.0077)
Oktober 2021 - Pasien mengatakan
pukul 15.00 bahwa dirinya merasa Syaraf di darah fraktur
nyeri karena setelah terputus
dioperasi. P: Post
ORIF dan ketika Impuls nyeri dikirim
pasien menggerakkan melalui serabut saraf
kakinya, Q: Berdenyut, perifer
R: Lutut dan paha
kanan, S: Skala 4, T: Serabut nyeri mencapai
Hilang timbul. kortkes serebral
- Pasien mengatakan
bahwa pada saat siang Pasien meringis, pasien
hari nyeri tidak begitu mengeluh nyeri, terdapat
terasa dan akan sangat nyeri tekan
terasa nyeri pada
malam hari Nyeri akut
DO
- Pasien tampak
mengerutkan muka
saat nyeri
- Pasien tampak
menjaga kaki
 kanannya agar tidak
terlalu banyak
bergerak dan
menimbulkan nyeri
- Pasien lebih sering
berteriak dan marah
saat nyerinya terasa
sakit sekali
- Pasien jadi lebih sering
fokus pada cara
menghilangkan
nyerinya yang tak
kunjung berkurang
2 Rabu, 13 DS: Post ORIF, luka insisi Gangguan Mobilitas
Oktober 2021 - Pasien mengatakan Fisik (D.0054)
pukul 15.00 bahwa dirinya merasa Pasien terpasang gips
nyeri karena setelah
dioperasi. P: Post Pasien mengatakan tidak
ORIF dan ketika bisa menggerakkan
pasien menggerakkan bagian yang telah
kakinya, Q: Berdenyut, dioperasi, ADL pasien
R: Lutut dan paha dibantu sebagian oleh
kanan, S: Skala 4, T: orang lain
Hilang timbul.
- Pasien mengatakan Ganguan mobilitas fisik
bahwa kemampuan
berjalannya terbatas
karena pasien
mengalami kecelakaan
dan sedang post ORIF
- Pasien mengatakan
 bahwa dirinya dapat
mengkoordinasikan
tubuhnya dengan baik,
kecuali bagian
ekstremitas bawah
bagian kanan karena
pasien hanya dapat
menggerakkan jari
kakinya saja
- Pasien mengatakan
bahwa dirinya dapat
menggerakkan sendi di
tubuhnya kecuali
bagian ekstremitas
bawah kanan saja
DO
- Pasien tampak
menjaga kaki
kanannya agar tidak
terlalu banyak
bergerak dan
menimbulkan nyeri
- Kekuatan otot
ekstremitas atas kanan:
ekstremitas atas kiri:
ekstremitas bawah
kanan: ekstermitas
bawah kiri = 5:5:1:5
- Pasien tampak susah
bangun dan berjalan
karena post ORIF
3 Rabu, 13 DS: Post ORIF, luka insisi Risiko Infeksi
 Oktober 2021 - Pasien mengatakan (D.0142)
pukul 15.00 bahwa dirinya post Pasien terpasang drain,
ORIF. IVFD
DO
- Lokasi luka ada di
Post the entry
lutut dan paha kanan
microorganism didalam
- Stadium luka deep and
tubuh
complicated
- Warna dasar luka
Risiko infeksi
merah
- Ukuran luka +- 10cm
- Tidak ada tanda-tanda
infeksi (dolor, color,
tumor, rubor, dan
perubahan fungsi)
- Leukosit 25,100
- Limfosit 92,6

II. Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan muskuloskeletal
3. Risiko infeksi; faktor risiko: efek prosefur infasif
III.Rencana Keperawatan
No Dx Hari Tanggal Tujuan Rencana Tindakan Rasional
1 Rabu, 13 Oktober Setelah diakukan tindakan Manajemen Nyeri
2021 keperawatan selama 3x24 (I.08238)
jam diharapkan nyeri - Identifikasi lokasi, - Untuk mengkaji
pasien dapat menurun, karakteristik, durasi nyeri
dengan criteria hasil: frekuensi kualitas,
dan intensitas nyeri
Tingkat nyeri (L.08066) - Identifikasi skala - Untuk mengkaji
- Keluhann nyeri nyeri nyeri
Dari skala 2 - Identifikasi respons - Untuk mengkaji
diturunkan ke skala 3 nyeri non verbal nyeri
- Meringis - Identifikasi faktor - Untuk mengkaji
Dari skala 3 yang memperberat nyeri
diturunkan ke skala 4 dan memperingan
- Sikap protektif nyeri
- Untuk mengkaji
Dari skala 3 - Monitor
teknik yang
diturunkan ke skala 4 keberhasilan terapi
digunakan pasien
- Gelisah komplementer yang
agar nyeri
Dari skala 3 sudah diberikan
berkurang
diturunkan ke skala 4
- Memberikan terapi
- Berikan teknik
komplementer agar
nonfarmakologis
nyeri pasien
untuk mengurangi
berkurang
rasa nyeri
- Memberikan terapi
- Pertimbangkan
komplementer agar
jenis dan sumber
nyeri pasien
nyeri dalam
berkurang
pemilihan strategi
meredakan nyeri
- Untuk menambah
- Jelaskan penyebab,
pengetahuan pasien
periode, dan pemicu
nyeri
- Memberikan terapi
- Jelaskan strategi
komplementer agar
meredakan nyeri
nyeri pasien
berkurang
- Untuk mengurangi
- Anjurkan
ketergantungan
menggunakan
pasien dengan obat-
analgetik secara
 tepat obatan

- Ajarkan teknik - Memberikan terapi

nonfarmakologis komplementer agar
untuk mengurangi nyeri pasien
rasa nyeri berkurang
- Kolaborasi - Membantu
pemberian analgetik mengurangi rasa
nyeri pasien dengan
obat
2 Rabu, 13 Oktober Setelah diakukan tindakan Dukungan Mobilisasi
2021 keperawatan selama 3x24 (I.05713)
jam diharapkan mobilitas - Identifikasi adanya - Untuk mengkaji
fisik pasien meningkat, nyeri atau keluhan adanya nyeri agar
dengan criteria hasil: fisik lainnya pergerakan dapat
ditolerir
Mobilitas fisik (L.05042) - Identifikasi - Untuk mengkaji
- Pergerakan toleransi fisik kekuatan fisik
ekstremitas melakukan dalam melakukan
Dari skala 2 pergerakan gerakan
ditingkatkan ke skala - Monitor kondisi - Untuk mengkaji
3 umum selama keadaan tubuh saat
- Kekuatan otot melakukan melakukan
Dari skala 2 mobilisasi mobilisasi
ditingkatkan ke skala - Fasilitasi aktivitas - Untuk mendukung
3 mobilisasi dengan pasien dalam
- Rentang gerak (ROM) alat bantu melakukan
Dari skala 2 pergerakan
ditingkatkan ke skala - Fasilitasi - Untuk mendukung
3 melakukan pasien dalam
pergerakan melakukan
 pergerakan
- Libatkan keluarga - Untuk mendukung
untuk membantu pasien dalam
pasien dalam melakukan
meningkatkan pergerakan
pergerakan
- Jelaskan tujuan dan - Untuk menambah
prosedur mobilisasi pengetahuan pasien
- Anjurkan mobilisasi - Meminimalisir
dini adanya kekakuan
pada otot dan sendi
- Anjurkan mobilisasi - Untuk mendukung
sederhana yang pasien dalam
harus dilakukan melakukan
pergerakan
3 Rabu, 13 Oktober Setelah diakukan tindakan Perawatan Luka
2021 keperawatan selama 3x24 (I.14564)
jam diharapkan risiko - Monitor - Untuk mengkaji
infeksi menurun, dengan karakteristik luka luka
criteria hasil: - Monitor tanda- - Untuk mengkaji
tanda infeksi adanya tanda infeksi
Tingkat infeksi (L.14137) pada luka
- Demam - Lepaskan balutan - Untuk mengkaji
Mempertahankan dan plester secara adanya tanda infeksi
pada skala 5 perlahan pada luka
- Kemerahan - Bersihkan dengan - Untuk
Dari skala 3 cairan NaCl atau membersihkan area
diturunkan ke skala 4 pembersih luka
- Nyeri nontoksik
Dari skala 2 - Bersihkan jaringan - Untuk
diturunkan ke skala 3 nekrotik membersihkan area
- Bengkak luka dan mencegah
Dari skala 2 infeksi
diturunkan ke skala 3 - Berikan salep yang - Untuk membantu
sesuai ke kulit/lesi mempercepat
penyembuhan luka
- Pasang balutan - Untuk membantu
sesuai jenis luka mempercepat proses
penyembuhan luka
- Pertahankan teknik - Meminimalisir
steril saat proses infeksi dan
melakukan mempercepat
perawatan luka penyembuhan luka
- Ganti balutan sesuai - Meminimalisir
jumlah eksudat dan proses infeksi dan
drainase mempercepat
penyembuhan luka
- Jadwalkan - Meminimalisir
perubahan posisi infeksi nosokomial
setiap 2 jam atau pada area punggung
sesuai kondisi pasien
pasien
- Berikan diet dengan - Untuk mempercepat
kalori 30 – 35 penyembuhan luka
kkal/kgBB/hari dan
protein 1,25 – 1,5
gr/kgBB/hari
- Berikan suplemen - Untuk mempercepat
vitamin dan mineral penyembuhan luka
- Jelaskan tanda dan - Untuk menambah
gejala infeksi pengetahuan pasien
- Anjurkan - Untuk mempercepat
 mengkonsumsi penyembuhan luka
makanan tinggi
kalori dan protein
- Ajarkan prosedur - Untuk menambah
perawatan luka pengetahuan pasien
secara mandiri
- Kolaborasi - Untuk
pemberian meminimalisir
antibiotik proses infeksi

IV. Catatan Keperawatan

No Dx Hari/Tanggal/Jam Tujuan Rencana Tindakan
1 Rabu, 13 Oktober - Identifikasi lokasi, DS:
2021 karakteristik, durasi frekuensi - Pasien mengatakan bahwa dirinya
Pukul 15.00 kualitas, dan intensitas nyeri merasa nyeri karena setelah
- Identifikasi skala nyeri dioperasi. P: Post ORIF dan ketika
- Identifikasi respons nyeri non pasien menggerakkan kakinya, Q:
verbal Berdenyut, R: Lutut dan paha
- Identifikasi faktor yang kanan, S: Skala 4, T: Hilang timbul.
memperberat dan - Pasien mengatakan bahwa pada saat
memperingan nyeri siang hari nyeri tidak begitu terasa
dan akan sangat terasa nyeri pada
malam hari
DO:
- Pasien tampak mengerutkan muka
saat nyeri
- Pasien tampak menjaga kaki
kanannya agar tidak terlalu banyak
bergerak dan menimbulkan nyeri
- Pasien lebih sering berteriak dan
marah saat nyerinya terasa sakit
 sekali
- Pasien jadi lebih sering fokus pada
cara menghilangkan nyerinya yang
tak kunjung berhasil
Pukul 15.30 - Identifikasi adanya nyeri atau DS:
2
keluhan fisik lainnya - Pasien mengatakan bahwa dirinya
- Identifikasi toleransi fisik merasa nyeri karena setelah
melakukan pergerakan dioperasi. P: Post ORIF dan ketika
pasien menggerakkan kakinya, Q:
Berdenyut, R: Lutut dan paha
kanan, S: Skala 4, T: Hilang timbul.
- Pasien mengatakan bahwa
kemampuan berjalannya terbatas
karena pasien mengalami
kecelakaan dan sedang post ORIF
DO:
- Pasien tampak menjaga kaki
kanannya agar tidak terlalu banyak
bergerak dan menimbulkan nyeri
- Kekuatan otot ekstremitas atas
kanan: ekstremitas atas kiri:
ekstremitas bawah kanan:
ekstermitas bawah kiri = 5:5:1:5
- Pasien tampak susah bangun dan
berjalan karena post ORIF
Pukul 16.00 - Monitor tanda-tanda infeksi DS:
3
- Pasien mengatakan bahwa dirinya
post ORIF.
DO
- Lokasi luka ada di lutut dan paha
kanan
- Stadium luka deep and complicated
 - Warna dasar luka merah
- Ukuran luka +- 10cm
- Tidak ada tanda-tanda infeksi
(dolor, color, tumor, rubor, dan
perubahan fungsi)
- Leukosit 25,100
- Limfosit 92,6
Pukul 16.45 - Identifikasi lokasi, DS:
1 karakteristik, durasi frekuensi - Pasien mengatakan bahwa dirinya
kualitas, dan intensitas nyeri merasa nyeri karena setelah
- Identifikasi skala nyeri dioperasi. P: Post ORIF dan ketika
- Monitor keberhasilan terapi pasien menggerakkan kakinya, Q:
komplementer yang sudah Berdenyut, R: Lutut dan paha
diberikan kanan, S: Skala 4, T: Hilang timbul.
- Pasien mengatakan bahwa pada saat
siang hari nyeri tidak begitu terasa
dan akan sangat terasa nyeri pada
malam hari
- Pasien mengatakan bahwa untuk
mengurangi nyerinya, biasanya dia
berteriak dan dialihkan ke aktivitas
mendengarkan music atau bermain
game, namun belum efektif
DO:
- Pasien tampak mengerutkan muka
saat nyeri
- Pasien tampak menjaga kaki
kanannya agar tidak terlalu banyak
bergerak dan menimbulkan nyeri
- Pasien lebih sering berteriak dan
marah saat nyerinya terasa sakit
 sekali
- Pasien jadi lebih sering fokus pada
cara menghilangkan nyerinya yang
tak kunjung berhasil

Pukul 17.00 Monitor kondisi umum selama DS:

melakukan mobilisasi - Pasien mengatakan bahwa
2
kemampuan berjalannya terbatas
karena pasien mengalami
kecelakaan dan sedang post ORIF
DO:
- Pasien tampak susah bangun dan
berjalan karena post ORIF
1 Kamis, 14 Oktober - Identifikasi lokasi, DS:
2021 karakteristik, durasi frekuensi - Pasien mengatakan bahwa dirinya
Pukul 07.00 kualitas, dan intensitas nyeri merasa nyeri karena setelah
- Identifikasi skala nyeri dioperasi. P: Post ORIF dan ketika
- Kolaborasi pemberian pasien menggerakkan kakinya, Q:
analgetik Berdenyut, R: Lutut dan paha
kanan, S: Skala 9, T: Hilang timbul.
- Pasien mengatakan bahwa tadi
malam nyerinya terasa hebat
DO:
- Pasien tampak mengerutkan muka
saat nyeri
- Pasien tampak menjaga kaki
kanannya agar tidak terlalu banyak
bergerak dan menimbulkan nyeri
- Pasien lebih sering berteriak dan
marah saat nyerinya terasa sakit
sekali
 - Pasien jadi lebih sering fokus pada
cara menghilangkan nyerinya yang
tak kunjung berhasil
- Pemberian ketorolac 30 mg/12 jam
dan morfin 25 mg/12 jam
Pukul 08.00 - Monitor karakteristik luka DS:
3
- Monitor tanda-tanda infeksi - Pasien mengatakan bahwa dirinya
- Lepaskan balutan dan plester post ORIF.
secara perlahan - Pasien mengatakan bahwa setelah
- Bersihkan dengan cairan NaCl balut luka kakinya merasa nyaman
atau pembersih nontoksik DO:
- Bersihkan jaringan nekrotik - Lokasi luka ada di lutut dan paha
- Berikan salep yang sesuai ke kanan
kulit/lesi - Stadium luka deep and complicated
- Pasang balutan sesuai jenis - Warna dasar luka merah
luka - Ukuran luka +- 10cm
- Pertahankan teknik steril saat - Tidak ada tanda-tanda infeksi
melakukan perawatan luka (dolor, color, tumor, rubor, dan
- Ganti balutan sesuai jumlah perubahan fungsi)
eksudat dan drainase
Pukul 08.45 - Berikan teknik DS:
1
nonfarmakologis untuk - Pasien mengatakan bahwa dirinya
mengurangi rasa nyeri merasa nyeri karena setelah
- Jelaskan penyebab, periode, dioperasi. P: Post ORIF dan ketika
dan pemicu nyeri pasien menggerakkan kakinya, Q:
- Jelaskan strategi meredakan Berdenyut, R: Lutut dan paha
nyeri kanan, S: Skala 4, T: Hilang timbul.
- Ajarkan teknik - Pasien mengatakan bahwa tadi
nonfarmakologis untuk malam nyerinya terasa hebat dan
mengurangi rasa nyeri pasien hanya bisa berteriak dan
- Anjurkan menggunakan menunggu obat nyerinya datang
 analgetik secara tepat DO
- Pasien tampak mengerutkan muka
saat nyeri
- Pasien tampak menjaga kaki
kanannya agar tidak terlalu banyak
bergerak dan menimbulkan nyeri
- Pasien lebih sering berteriak dan
marah saat nyerinya terasa sakit
sekali
- Pasien jadi lebih sering fokus pada
cara menghilangkan nyerinya yang
tak kunjung berhasil
Pukul 09.20 Identifikasi toleransi fisik DS:

2 melakukan pergerakan - Pasien mengatakan bahwa

kemampuan berjalannya terbatas
karena pasien mengalami
kecelakaan dan sedang post ORIF
- Pasien mengatakan bahwa dirinya
dapat mengkoordinasikan tubuhnya
dengan baik, kecuali bagian
ekstremitas bawah bagian kanan
karena pasien hanya dapat
menggerakkan jari kakinya saja
- Pasien mengatakan bahwa dirinya
dapat menggerakkan sendi di
tubuhnya kecuali bagian ekstremitas
bawah kanan saja
DO
- Pasien tampak menjaga kaki
kanannya agar tidak terlalu banyak
bergerak dan menimbulkan nyeri
- Kekuatan otot ekstremitas atas
 kanan: ekstremitas atas kiri:
ekstremitas bawah kanan:
ekstermitas bawah kiri = 5:5:1:5
- Pasien tampak susah bangun dan
berjalan karena post ORIF
Pukul 10.30 Jadwalkan perubahan posisi setiap DS:
2 jam atau sesuai kondisi - Pasien mengatakan bahwa dirinya
3 pasien post ORIF.
- Pasien mengatakan bahwa setelah
balut luka kakinya merasa nyaman
DO:
- Lokasi luka ada di lutut dan paha
kanan
- Stadium luka deep and complicated
- Warna dasar luka merah
- Ukuran luka +- 10cm
- Tidak ada tanda-tanda infeksi
(dolor, color, tumor, rubor, dan
perubahan fungsi)
Pukul 11.15 Berikan diet dengan kalori 30 – 35 DS:
kkal/kgBB/hari dan protein - Pasien mengatakan bahwa dirinya

3 1,25 – 1,5 gr/kgBB/hari post ORIF.

DO
- Pasien menerima makan siang yang
telah diberikan ahli gizi dan sudah
dihabiskan oleh pasien
Pukul 12.00 Monitor keberhasilan terapi DS:
komplementer yang sudah - Pasien mengatakan bahwa dirinya
diberikan merasa nyeri karena setelah
1
dioperasi. P: Post ORIF dan ketika
pasien menggerakkan kakinya, Q:
Berdenyut, R: Lutut dan paha
 kanan, S: Skala 4, T: Hilang timbul.
DO
- Pasien tampak mengerutkan muka
saat nyeri
- Pasien tampak menjaga kaki
kanannya agar tidak terlalu banyak
bergerak dan menimbulkan nyeri
- Pasien sudah mencoba terapi music
yang diberikan, namun nyerinya
belum sepenuhnya hilang
1 Jumat, 15 Oktober - Identifikasi lokasi, DS:
2021 karakteristik, durasi frekuensi - Pasien mengatakan bahwa dirinya
Pukul 07.00 kualitas, dan intensitas nyeri merasa nyeri karena setelah
- Identifikasi skala nyeri dioperasi. P: Post ORIF dan ketika
- Kolaborasi pemberian pasien menggerakkan kakinya, Q:
analgetik Berdenyut, R: Lutut dan paha
kanan, S: Skala 7, T: Hilang timbul.
- Pasien mengatakan bahwa tadi
malam nyerinya terasa hebat
DO:
- Pasien tampak mengerutkan muka
saat nyeri
- Pasien tampak menjaga kaki
kanannya agar tidak terlalu banyak
bergerak dan menimbulkan nyeri
- Pasien lebih sering berteriak dan
marah saat nyerinya terasa sakit
sekali
- Pasien jadi lebih sering fokus pada
cara menghilangkan nyerinya yang
tak kunjung berhasil
- Pemberian ketorolac 30 mg/12 jam
 dan morfin 25 mg/12 jam
Pukul 08.30 Berikan diet dengan kalori 30 – 35 DS:
3
kkal/kgBB/hari dan protein - Pasien mengatakan bahwa dirinya
1,25 – 1,5 gr/kgBB/hari post ORIF.
DO
- Pasien menerima makan siang yang
telah diberikan ahli gizi dan sudah
dihabiskan oleh pasien
Pukul 09.45 Jadwalkan perubahan posisi setiap DS:
3
2 jam atau sesuai kondisi - Pasien mengatakan bahwa dirinya
pasien post ORIF.

DO:
- Lokasi luka ada di lutut dan paha
kanan
- Stadium luka deep and complicated
- Warna dasar luka merah
- Ukuran luka +- 10cm
- Tidak ada tanda-tanda infeksi
(dolor, color, tumor, rubor, dan
perubahan fungsi)
Pukul 10.30 - Fasilitasi melakukan pergerakan DS:
2 - Libatkan keluarga untuk - Pasien mengatakan bahwa
membantu pasien dalam kemampuan berjalannya terbatas
meningkatkan pergerakan karena pasien mengalami
- Jelaskan tujuan dan prosedur kecelakaan dan sedang post ORIF
mobilisasi - Pasien mengatakan bahwa dirinya
- Anjurkan mobilisasi dini dapat mengkoordinasikan tubuhnya
- Anjurkan mobilisasi sederhana dengan baik, kecuali bagian
yang harus dilakukan ekstremitas bawah bagian kanan
karena pasien hanya dapat
menggerakkan jari kakinya saja
 - Pasien mengatakan bahwa dirinya
dapat menggerakkan sendi di
tubuhnya kecuali bagian ekstremitas
bawah kanan saja
DO
- Pasien tampak menjaga kaki
kanannya agar tidak terlalu banyak
bergerak dan menimbulkan nyeri
- Kekuatan otot ekstremitas atas
kanan: ekstremitas atas kiri:
ekstremitas bawah kanan:
ekstermitas bawah kiri = 5:5:1:5
- Pasien tampak susah bangun dan
berjalan karena post ORIF
- Pasien sudah diajarkan tindakan
ROM sederhana oleh perawat dan
fisioterapis
Pukul 11,50 Monitor keberhasilan terapi DS:
1
komplementer yang sudah - Pasien mengatakan bahwa dirinya
diberikan merasa nyeri karena setelah
dioperasi. P: Post ORIF dan ketika
pasien menggerakkan kakinya, Q:
Berdenyut, R: Lutut dan paha
kanan, S: Skala 3, T: Hilang timbul.
DO
- Pasien tampak mengerutkan muka
saat nyeri
- Pasien tampak menjaga kaki
kanannya agar tidak terlalu banyak
bergerak dan menimbulkan nyeri
- Pasien sudah mencoba terapi music
yang diberikan, namun nyerinya
 sudah menjadi lebih baik

V. Catatan Perkembangan
No Dx Hari Tanggal Jam Perkembangan Pasien
1 Rabu, 13 Oktober S: Pasien mengatakan bahwa dirinya merasa nyeri karena setelah dioperasi. P:
2021 Post ORIF dan ketika pasien menggerakkan kakinya, Q: Berdenyut, R: Lutut
Pukul 17.00 dan paha kanan, S: Skala 4, T: Hilang timbul. Pasien mengatakan bahwa pada
saat siang hari nyeri tidak begitu terasa dan akan sangat terasa nyeri pada
malam hari. Pasien mengatakan bahwa untuk mengurangi nyerinya, biasanya
dia berteriak dan dialihkan ke aktivitas mendengarkan music atau bermain
game, namun belum efektif.
O: Pasien tampak mengerutkan muka saat nyeri. Pasien tampak menjaga kaki
kanannya agar tidak terlalu banyak bergerak dan menimbulkan nyeri. Pasien
lebih sering berteriak dan marah saat nyerinya terasa sakit sekali. Pasien jadi
lebih sering fokus pada cara menghilangkan nyerinya yang tak kunjung
berhasil
A: Nyeri akut, masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi:
- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi frekuensi kualitas, dan intensitas
nyeri
- Identifikasi skala nyeri
- Kolaborasi pemberian analgetik
- Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
- Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
- Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
- Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan
1 Kamis, 14 Oktober S: Pasien mengatakan bahwa dirinya merasa nyeri karena setelah dioperasi. P:
2021 Post ORIF dan ketika pasien menggerakkan kakinya, Q: Berdenyut, R: Lutut
Pukul 12.00 dan paha kanan, S: Skala 4, T: Hilang timbul
O: Pasien tampak mengerutkan muka saat nyeri. Pasien tampak menjaga kaki
 kanannya agar tidak terlalu banyak bergerak dan menimbulkan nyeri. Pasien
sudah mencoba terapi music yang diberikan, namun nyerinya belum
sepenuhnya hilang
A: Nyeri akut, masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi:
- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi frekuensi kualitas, dan intensitas
nyeri
- Identifikasi skala nyeri
- Kolaborasi pemberian analgetik
- Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan
1 Jumat, 15 Oktober S: Pasien mengatakan bahwa dirinya merasa nyeri karena setelah dioperasi. P:
2021 Post ORIF dan ketika pasien menggerakkan kakinya, Q: Berdenyut, R: Lutut
Pukul 12.00 dan paha kanan, S: Skala 3, T: Hilang timbul
O: Pasien tampak mengerutkan muka saat nyeri. Pasien tampak menjaga kaki
kanannya agar tidak terlalu banyak bergerak dan menimbulkan nyeri. Pasien
sudah mencoba terapi music yang diberikan, namun nyerinya sudah menjadi
lebih baik
A: Nyeri akut, masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi:
- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi frekuensi kualitas, dan intensitas
nyeri
- Identifikasi skala nyeri
- Kolaborasi pemberian analgetik
- Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan

No Dx Hari Tanggal Jam Perkembangan Pasien

2 Rabu, 13 Oktober S: Pasien mengatakan bahwa dirinya merasa nyeri karena setelah dioperasi. P:
2021 Post ORIF dan ketika pasien menggerakkan kakinya, Q: Berdenyut, R: Lutut
Pukul 17.00 dan paha kanan, S: Skala 4, T: Hilang timbul. Pasien mengatakan bahwa
kemampuan berjalannya terbatas karena pasien mengalami kecelakaan dan
sedang post ORIF
O: Pasien tampak menjaga kaki kanannya agar tidak terlalu banyak bergerak
 dan menimbulkan nyeri. Kekuatan otot ekstremitas atas kanan: ekstremitas
atas kiri: ekstremitas bawah kanan: ekstermitas bawah kiri = 5:5:1:5. Pasien
tampak susah bangun dan berjalan karena post ORIF
A: Gangguan mobilitas fisik, masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi:
- Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
2 Kamis, 14 Oktober S: Pasien mengatakan bahwa kemampuan berjalannya terbatas karena pasien
2021 mengalami kecelakaan dan sedang post ORIF. Pasien mengatakan bahwa
Pukul 12.00 dirinya dapat mengkoordinasikan tubuhnya dengan baik, kecuali bagian
ekstremitas bawah bagian kanan karena pasien hanya dapat menggerakkan
jari kakinya saja. Pasien mengatakan bahwa dirinya dapat menggerakkan
sendi di tubuhnya kecuali bagian ekstremitas bawah kanan saja
O: Pasien tampak menjaga kaki kanannya agar tidak terlalu banyak bergerak
dan menimbulkan nyeri. Kekuatan otot ekstremitas atas kanan: ekstremitas
atas kiri: ekstremitas bawah kanan: ekstermitas bawah kiri = 5:5:1:5. Pasien
tampak susah bangun dan berjalan karena post ORIF
A: Gangguan mobilitas fisik, masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi:
- Fasilitasi melakukan pergerakan
- Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan
pergerakan
- Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
- Anjurkan mobilisasi dini
- Anjurkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan
2 Jumat, 15 Oktober S: Pasien mengatakan bahwa kemampuan berjalannya terbatas karena pasien
2021 mengalami kecelakaan dan sedang post ORIF. Pasien mengatakan bahwa
Pukul 12.00 dirinya dapat mengkoordinasikan tubuhnya dengan baik, kecuali bagian
ekstremitas bawah bagian kanan karena pasien hanya dapat menggerakkan
jari kakinya saja. Pasien mengatakan bahwa dirinya dapat menggerakkan
sendi di tubuhnya kecuali bagian ekstremitas bawah kanan saja
O: Pasien tampak menjaga kaki kanannya agar tidak terlalu banyak bergerak
 dan menimbulkan nyeri. Kekuatan otot ekstremitas atas kanan: ekstremitas
atas kiri: ekstremitas bawah kanan: ekstermitas bawah kiri = 5:5:1:5. Pasien
tampak susah bangun dan berjalan karena post ORIF. Pasien sudah diajarkan
tindakan ROM sederhana oleh perawat dan fisioterapis
A: Gangguan mobilitas fisik, masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi:
- Fasilitasi melakukan pergerakan
- Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan
pergerakan
- Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
- Anjurkan mobilisasi dini
- Anjurkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan

No Dx Hari Tanggal Jam Perkembangan Pasien

3 Rabu, 13 Oktober S: Pasien mengatakan bahwa dirinya post ORIF
2021 O: Lokasi luka ada di lutut dan paha kanan. Stadium luka deep and
Pukul 17.00 complicated. Warna dasar luka merah. Ukuran luka +- 10cm. Tidak ada
tanda-tanda infeksi (dolor, color, tumor, rubor, dan perubahan fungsi).
Leukosit 25,100. Limfosit 92,6
A: Risiko infeksi, masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi:
- Monitor karakteristik luka
- Monitor tanda-tanda infeksi
- Lepaskan balutan dan plester secara perlahan
- Bersihkan dengan cairan NaCl atau pembersih nontoksik
- Bersihkan jaringan nekrotik
- Berikan salep yang sesuai ke kulit/lesi
- Pasang balutan sesuai jenis luka
- Pertahankan teknik steril saat melakukan perawatan luka
- Ganti balutan sesuai jumlah eksudat dan drainase
- Jadwalkan perubahan posisi setiap 2 jam atau sesuai kondisi pasien
3 Kamis, 14 Oktober S: Pasien mengatakan bahwa dirinya post ORIF. Pasien mengatakan bahwa
 2021 setelah balut luka kakinya merasa nyaman
Pukul 12.00 O: Lokasi luka ada di lutut dan paha kanan. Stadium luka deep and
complicated. Warna dasar luka merah. Ukuran luka +- 10cc. Tidak ada tanda-
tanda infeksi (dolor, color, tumor, rubor, dan perubahan fungsi)
A: Risiko infeksi, masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi:
- Jadwalkan perubahan posisi setiap 2 jam atau sesuai kondisi pasien
- Berikan diet dengan kalori 30 – 35 kkal/kgBB/hari dan protein 1,25 –
1,5 gr/kgBB/hari
3 Jumat, 15 Oktober S: Pasien mengatakan bahwa dirinya post ORIF.
2021 O: Lokasi luka ada di lutut dan paha kanan. Stadium luka deep and
Pukul 12.00 complicated. Warna dasar luka merah. Ukuran luka +- 10cc. Tidak ada tanda-
tanda infeksi (dolor, color, tumor, rubor, dan perubahan fungsi). Pasien
menerima makan siang yang telah diberikan ahli gizi dan sudah dihabiskan
oleh pasien
A: Risiko infeksi, masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi:
- Monitor karakteristik luka
- Monitor tanda-tanda infeksi
- Lepaskan balutan dan plester secara perlahan
- Bersihkan dengan cairan NaCl atau pembersih nontoksik
- Bersihkan jaringan nekrotik
- Berikan salep yang sesuai ke kulit/lesi
- Pasang balutan sesuai jenis luka
- Pertahankan teknik steril saat melakukan perawatan luka
- Ganti balutan sesuai jumlah eksudat dan drainase
- Jadwalkan perubahan posisi setiap 2 jam atau sesuai kondisi pasien
- Berikan diet dengan kalori 30 – 35 kkal/kgBB/hari dan protein 1,25 –
1,5 gr/kgBB/hari