LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN EMERGENCY & KRITIS

PADA NY. A DENGAN EFUSI PLEURA DISERTAI
DI IGD/ICU/ICVCU/HCU
RS TUGUREJO SEMARANG

DISUSUN OLEH :
FINISHI ZARRAHIDA F.A
071202044

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS NGUDI WALUYO
TA 2021

\
 ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT & KRITIS
PADA Ny. A DENGAN EFUSI PLEURA
DI RUANG IGD/ICU/ICVCU/HCU RS TUGUREJO SEMARANG

A. Pengkajian Keperawatan Gawat Darurat & Kritis

Tanggal Masuk : 09 November 2021
Tanggal Pengkajian : 09 November 2021
1. Identitas Klien
Nama : Ny. A
Umur : 30 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Ungaran
Diagnosa Medis : Efusi Pleura
No. RM :-

Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. S
Umur : 35 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Ungaran
Hub. Dengan Klien : Suami

2. Keluhan Utama
Pasien datang ke IGD dengan keluhan sesak napas, pasien juga mengatakan
nyeri dada pada sebelah kanan skala nyeri 5, dirasakan saat batuk maupun bernapas,
pasien mengatakan nyeri dadanya terasa berat seperti tertindih.
3. Alasan Masuk IGD/ICU/ICVCU/HCU
Pasien menderita batuk kurang lebih 2 tahun lamanya. Pasien merasakan nyeri
dada di sebelah kanan. Pasien juga mengalami sesak napas, pasien sering tidak dapat
tidur nyenyak. Pasien merasakan sesak napas dan nyeri dada yang tidak tertahan
sehingga keluarga membawanya ke RSUD Tugurejo.
4. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien berusia 30 tahun masuk ke RSUD Tugurejo di IGD mengalami sesak
napas dalam keadaan sadar dengan GCS 15. Pasien mengalami sesak napas dengan
RR 30 x/mnt, pengembangan dada tidak simetris, perkusi dullnes di bagian kanan
sonor bagian kiri, auskultasi bronkhovesikuler. TD 110/70 mmHg, N 80 x/mnt CRT
2 dtk.

5. Riwayat Penyakit Terdahulu

Pasien tidak memiliki riwayat penyakit terdahulu atau sakit bawaan
6. Primary Survey
a. Airway
- Terlihat adanya obstruksi jalan napas
- Adanya suara gurgling
- Adanya hembusan udara dari hidung, suara jalan nafas bersih
b. Breathing
- Pasien tampak sesak napas, Pengembangan dada tidak simetris
- Suara pernapasan bronkhovesikuler
- Tidak adanya krepitasi, nyeri tekan maupun devisiasi trakhea
 c. Circulation
- Nadi teraba 80x/menit
- Irama teratur
- Tidak adanya perdarahan
- CRT 2 detik
- Tidak mengalami sianosis
- Tekanan darah 110/70 mmHg
d. Disability
- Pasien dalam keadaan sadar composmentis
- GCS 15 E,M,V
- Pupil isokor
- Tidak ada edema
e. Exposure
Pasien diberi selimut untuk mencegah terjadinya hipotermi
7. Secondary Survey
a. Keadaan Umum
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi : 80 x/mnt
RR : 30 x/mnt
Suhu : 36,5O C
b. Kulit dan Kuku
Inspeksi
Warna kulit : sawo matang
Lesi kulit : tidak ada lesi pada kulit
Jaringan parut : tidak adanya jaringan parut
Distribusi rambut : penyebaran rambut merata
Kebersihan kuku : kuku kotor
Sudut kuku : kuku tampak panjang
Kelainan pada plat kuku : tidak ditemukan adanya kelainan pada kuku
Palpasi
Tekstur kulit : lembab
Turgor kulit : normal
Pitting edema : tidak adanya pitting edema
Capilary refill time : CRT 2 dtk.
Temuan yang lain : tidak ditemukan temuan lain
c. Kepala
Inspeksi :
Bentuk Kepala : mesochepal
Warna rambut : warna rambut hitam
Kulit kepala : kulit kepala tampak bersih, tidak ada luka/lesi
Distribusi rambut : penyebaran rambut merata
Rambut rontok : tidak adanya rambut rontok
Benjolan di kepala : tidak teradpaat benjolan pada kepala
Palapasi :
Nyeri tekan : tidak adanya nyeri tekan pada bagian kepala
Temuan yang lain : tidak ditemukan temuan lain
d. Mata
Inspeksi :
Kelopak mata mengalami ptosis : Kelopak mata tidak mengalami ptosis
Konjungtiva : Konjungtiva merah muda
 Sklera : Sklera putih
Iris : iris kecoklatan
Kornea : kornea jernih
Pupil : pupil isokor
Ketajaman penglihatan : normal, dapat melihat dengan jelas
Gerak bola mata : normal, mampu menggerakan bola mata
Medan penglihatan : baik
Buta warna : tidak terkaji
Palpasi :
Kelopak mata : tidak mengalami nyeri
Temuan yang lain : tidak ditemukan temuan lain
e. Hidung
Inspeksi
Bentuk Hidung : bentuk hidung simetris
Warna kulit hidung : kecoklatan
Lubang hidung : bersih, simetris antara kanan dan kiri
Palapasi
Mobilitas septum hidung : normal
Sinusitis : tidak adanya sinusitis
Temuan yang lain : tidak adanya temuan lain
f. Telinga
Inspeksi
Bentuk telinga : bentuk telinga simetris sama kanan dan kiri
Lesi pina : tidak ada
Kebersihan telinga luar : telinga luar bersih
Kebersihan lubang telinga : lubang telinga bersih
Membran timpani : tidak terkaji
Tes Arloji : tidak terkaji
Tes bisikan bilangan : tidak terkaji
Tes webber : tidak terkaji
Tes Rinne : tidak terkaji
Tes swabach : tidak terkaji
Palpasi
Daun telinga : normal dan simetris kiri dan kanan
Prosessus mastoideus : normal
Temuan yang lain : tidak ada
g. Mulut
Inspeksi
Warna bibir : Kecoklatan
Bibir pecah – pecah : Tidak ada
Mukosa bukal : Tidak terkaji
Mukosa : lembab
Kebersihan gigi : Sedikit kotor
Gigi berlubang : Terdapat gigi berlubang
Gusi berdarah : Tidak terdapat gusi berdarah
Kebersihan lidah : Tidak terkaji
Pembesaran tonsil : Tidak ada
Temuan yang lain : Tidak ada
h. Leher
Inspeksi
 Kesimetrisan Leher (muskulus strenokleidomastoideus) : simetris
Palpasi
Kelenjar limfe : teraba kelenjar limfe
Kelenjar tiroid : kelenjar tiroid tidak teraba membesar
Temuan yang lain : tidak adanya temuan lain
i. Dada dan Tulang Belakang
Inpeksi
Bentuk dada : simetris
Kelainan bentuk dada : Pigeon chest Funnel chest Barrel chest
Kelainan tulang belakang : Skoliosis Kifosis Lordosis
Temuan yang lain : tidak adanya temuan lain
i. Sistem Pernafasan
Inspeksi
Pengembagan dada : tidak simetris
Pernafasan cepat / dangkal : terdapat pernapasan cepat
Retraksi intercosta : tidak ada retraksi intercosta
Cuping hidung : tidak terdapat cuping hidung
j. Palpasi
Taktil fremitus : baik
Perkusi
Perkusi dullnes di bagian kanan sonor bagian kiri
Auskultasi
Bronkhovesikuler
Suara tambahan : tidak ada suara tambahan
Temuan yang lain : tidak adanya temuan lain
k. Sistem Kardiovaskuler
Inpeksi :
Titik impuls maksimal : tidak terkaji
Palpasi
Titik impuls maksimal : tidak terkaji
Katup aorta : ICS II Linea Para Sternalis Dextra
Katup pulmonal : ICS IV Linea Para Sternalis Dextra
Katup trikuspidal : ICS II Linea Para Sternalis Dextra
Katup Bikuspidal : ICS IV Medio Clavicuralis Sinistra
Perkusi
Batas jantung : bunyi jantung redup
Auskultasi
Bunyi jantung : terdengar bunyi Lup-Dup
Temuan yang lain : tidak adanya temuan lain
l. Pencernaan
Inspeksi
Bentuk abdomen : normal
Auskultasi
Peristaltik usus : 15 x/mnt
Perkusi
Ginjal : tidak terkaji
Hati : tidak ada nyeri tekan dan pembesaran hati
Limpha : tidak ada nyeri tekan
Abdomen : tidak ada nyeri tekan dan timpani
Usus : bising usus 10x/mnt
 Palpasi
Tidak ada nyeri tekan
Temuan yang lain : tidak adanya temuan lain
m. Genitalia
Inspeksi : bentuk genetalia normal
Palpasi : tidak terkaji
n. Rektum
Bentuk rektum normal, bersih
o. Muskuloskeletal
Inspeksi
Lesi kulit : terdapat lesi pada ekstremitas bawah
Palpasi
Tonus otot ekstremitas atas : 3333/3333
Tonus otot ekstremitas bawah : 3333/0000
Kekuatan otot Ekstremitas atas : 3333/3333
Kekuatan otot ekstremitas bawah : 3333/0000
Reflek Bisep : tidak terkaji
Reflek Trisep : tidak terkaji
Reflek patella : tidak terkaji
Reflek achiles : tidak terkaji
Temuan yang lain : tidak adanya temuan lain
p. Neurology

8. Tertiery Survey : Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan Laboratorium
Glukosa Sewaktu : 125 mg/dL
SGOT : 17 u/L
SGPT : 23 u/L
Ureum : 24.0 mg/dL
Creatinin : 0.45 mg/dL
Kalium : 4.07 mmol/L
Natrium : 130.2 mmol/L
Clorida : 96.8 mmol/L
HbAIC (AIC) : 6.9 %
Cholestrol total : 174 mg/dL
Cholestrol HDL : 58.0 mg/dL
Cholestrol LDL : 94.0 mg/dL
b. Pemeriksaan Rontgen
Pemeriksaan X foto thorax AP duduk ( ICD.9.87.44 )
Klinis : Dyspneu, chest pain
- Diapragma & sinus costophrenicus kanan berselubung opak
- Diapragma & sinus costophrenicus kiri baik
- Tulang & jaringan lunak baik
Kesan :
- Cardiomegali ( LV )
- Efusi Pleura kanan
c. Pemeriksaan EKG
Hasil pemeriksaan EKG : Sinus Tachycardia
 d. Pemeriksaan CTScan : tidak terjadi
e. Pemeriksaan USG : : tidak terjadi
f. Pemeriksaan yang lain : tidak adanya temuan lain
9. Data Tambahan
Terapi
- Asering infus 20 tpm
- Levofloaxin 1x75 mg
- Ascothic Acid Inj 1x1
- Aminofilin drip 24 mg
- Actylsistein 3x1
- Betahistin Mesilat 3x1
- Azithromyan 3x1

B. Analisa Data

No Hari/ Data Fokus Masalah Etiologi Ttd

Tgl/Jam
1. 09.11.20 Ds : Pola nafas Efusi pleura Finish
21 Pasien mengatakan sesak tidak efektif i
napas Pengumpulan cairan

Do : Ekspansi paru terbatas

Pasien tampak sesak
napas Gangguan fungsi paru
Hasil pemeriksaan
radiologi efusi pleura Ventilasi terganggu
kanan
Bentuk dada tidak PO2 PCO2
simetris
Perkusi dullnes bagian Hipoksia
kanan
Pasien terpasang oksigen Pernafasan cepat &
6l/menit dalam
GCS : 15
TD : 110/70 mmHg Dispnea sesak nafas
N : 80 x/mnt
S : 36,5O C Pola Nafas Tidak Eektif
RR : 30 x/mnt
CRT 2 detik

2. 09.11.20 Ds : Nyeri akut Peradangan pada Finish

21 Pasien mengatakan nyeri pleura/pleuritis i
di bagian dada sebelah
kanan skala nyeri 5 peningkatan
permeabilitas kapiler
Do :;
Pasien tampak meringis
P : saat batuk maupun Gangguan absorbsi
bernapas getah bening
 Q : seperti tertindih
beban berat Ekstravasesi cairan ke
R : dada sebelah kanan rongga pleura
S : skala 5
T : hilang timbul Eksudat ke dalam
rongga pleura
GCS : 15
TD : 110/70 mmHg Organisasi jaringan
N : 80 x/mnt pleura
S : 36,5O C
RR : 30 x/mnt Perlekatan vibrosa
CRT 2 detik pleura parietal

Fibrotoraks

Hambatan mekanis

Gesekan pada pleura

saat bernafas

Nyeri pleuritis

Nyeri Akut

3. 09.11.20 Ds : Gangguan Efusi Pleura Finish

21 Pasien mengatakan susah pola tidur i
tidur, terkadang Pengumpulan cairan
terbangun karena dalam rongga pleura
merasakan nyeri
Ekspansi paru terbatas

Do : Ventilasi terganggu
Pasien tampak terjaga
GCS : 15 PO2 PCO2
TD : 110/70 mmHg
N : 80 x/mnt Pernafasan cepat &
S : 36,5O C dalam
RR : 30 x/mnt
CRT 2 detik
Dispnea

Nyeri dada

Gangguan Pola Tidur

C. Diagnosa Keperawatan
1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya napas (D.0005)
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis (D.0077)
3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri (D.0055)
D. Intervensi Keperawatan

No Hari/ Diagnosa Tujuan/ Rencana Ttd

Tgl/Jam Keperawatan Kriteria Hasil Keperawatan
1. 09.11.20 Pola napas tidak Pola Napas Dukungan Ventilasi Finishi
21 efektif (L.01004) (I.01002)
berhubungan Setelah dilakukan Tindakan
dengan hambatan
tindakan Observasi
upaya napas
(D.0005) keperawatan - Identifikasi
selama 1 x 24 jam adanya
diharapkan kondisi kelelahan otot
pasien membaik bantu napas
dengan kriteria - Monitor status
hasil : respirasi dan
1. Dipsnea dapat oksigenasi
menurun dari Terapeutik
skala 2 ke - Pertahankan
skala 4 kepatenan jalan
2. Frekuensi napas napas
dapat membaik - Berikan posisi
dari skala 2 ke semi fowler atau
skala 4 fowler
3. Kedalaman - Berikan
napas dapat oksigenasi
membaik dari sesuai
skala 2 ke skala kebutuhan
4 Edukasi
- Ajarkan
melakukan
teknik relaksasi
napas dalam
- Ajarkan
mengubah posisi
secara mandiri

Pengaturan Posisi
(I.010019)
Tindakan
Observasi
- Monitor status
oksigenasi
sebelum &
sesudah
 mengubah posisi
Terapeutik
- Tempatkan pada
matras/tempat
tidur terapeutik
yang tepat
- Atur posisi tidur
yang disukai,
jika tidak
kontraindikasi
- Atur posisi
untuk
mengurangi
sesak
- Tinggikan
anggota 20
derajat / lebih di
atas level
jantung
- Motivasi terlibat
dalam
perubahan posisi
sesuai
kebutuhan
- Hindari
menempatkan
posisi yang
dapat
meningkatkan
nyeri
Edukasi
- Ajarkan cara
menggunakan
potur tubuh
yang baik dan
mekanika tubuh
yang baik
selama
melakukan
perubahan posisi

2. 09.11.20 Nyeri akut Tingkat Nyeri Manajemen Nyeri Finishi

21 berhubungan (L.08066) (I.08238)
dengan agen Setelah dilakukan Tindakan:
pencedera tindakan Observasi
fisiologis keperawatan 1- Identifikasi lokasi,
(D.0077) selama 3x24 jam karakteristik,
diharapkan pasien durasi, frekuensi,
dapat memenuhi
kualitas, intensitas
kriteria hasil:
1. Keluhan nyeri nyeri
dapat menurun 2- Identifikasi skala
dari skala 2 ke nyeri
skala 4 3- Identifikasi respon
2. Meringis dapat nyeri non verbal
menurun dari 4- Identifikasi factor
skala 2 skala 4 yang memperberat
3. Gelisah dapat dan memperingan
menurun dari nyeri
skala 2 ke skala 5- Monitor
4 keberhasilan terapi
4. Kesulitan tidur komplementer
dapat menurun yang sudah
dari skala 2 ke diberikan
skala 4 Terapeutik
6- Berikan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri
7- Kontrol lingkungan
yang memperberat
rasa nyeri
8- Pertimbangkan
jenis dan sumber
nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi
- Jelaskan strategi
meredakan nyeri
- Ajarkan teknik
nonfarmakologi
untuk
mengurangi rasa
nyeri
Kolaborasi
- Kolaborasi
pemberian
analgetik, jika
 perlu
3. 09.11.20 Gangguan pola Pola Tidur Dukungan Tidur Finishi
21 tidur (L.05045) (I.05174)
berhubungan Setelah diberikan Tindakan
dengan nyeri tindakan Observasi
(D.0055) keperawatan - Identifikasi pola
selama 3x24 jam, aktivitas dan
maka kriteria hasil tidur
yang diharapkan - Identifikasi
adalah : factor
1. Keluhan sulit pengganggu
tidur dapat tidur
menurun dari Terapeutik
skala 2 ke - Modifikasi
skala 4 lingkungan
- Fasilitasi
2. Keluhan sering
menghilangkan
terjaga dapat stress sebelum
menurun dari tidur
skala 2 ke - Lakukan
skala 4 prosedur untuk
3. Keluhan tidak meningkatkan
puas tidur kenyamanan
Edukasi
dapat menruun
- Jelaskan
dari skala 2 ke pentingnya tidur
skala 4 cukup selama
4. Keluhan pola sakit
tidur berubah - Anjurkan
dapat menurun penggunaan
dari skala 2 ke obat tidur yang
skala 4 tidak
mengandung
5. Keluhan
supresor
istirahat tidak terhadap tidur
cukup dapat REM
menutun dari - Ajarkan
skala 2 ke relaksasi otot
skala 4 autogenic atau
6. Kemampuan nonfarmakologi
lainnya
beraktivitas
dapat
meningkat dari
skala 2 ke
skala 4
E. Implementasi Keperawatan

No Hari/ Tindakan Keperawatan Respon Hasil Ttd

DK Tanggal/
Jam
1. 09.11.2021 - Monitor TTV pasien S : pasien mengatakan Finishi
(1) - Mengatur posisi pasien masih merasakan sesak
high fowler napas
- Mengauskultasi bunyi
napas O:
- Mengatur aliran oksigen Terpasang oksigen
6l/menit Pasien tampak sesak
napas
GCS : 15
TD : 110/90 mmHg
N : 83 x/mnt
S : 36,6O C
RR : 28x/mnt
CRT 2 detik
2. 09.11.2021 - Monitor TTV pasien S : pasien mengatakan Finishi
(2) - Melakukan pengkajian masih merasakan nyeri di
nyeri pada pasien dada sebelah kanan
- Mengajarkan teknik
relaksasi napas dalam O:
- Melakukan kolaborasi Pasien tampak meringis
pemberian analgetik P : saat batuk maupun
- Menganjurkan pasien bernapas
untuk istirahat Q : seperti tertindih beban
berat
R : dada sebelah kanan
S : skala 4
T : hilang timbul
GCS : 15
TD : 120/90 mmHg
N : 85 x/mnt
S : 36,4O C
RR : 26x/mnt
CRT 2 detik
3. 09.11.2021 - Monitor TTV pasien S : pasien mengatakan Finishi
(3) - Mengkaji penyebab susah masih kesulitan untuk
tidur pada pasien tidur, kadang terbangun
- Memberikan terapi music saat tidur karena masih
untuk menenangkan pasien merasakan nyeri
- Memberikan tempat tidur
yang nyaman serta berikan O:
barang pribadi milik pasien Pasien tampak terjaga
misalnya bantal atau guling GCS : 15
- Memberikan kesempatan TD : 120/100 mmHg
pasien untuk istirahat N : 86 x/mnt
 S : 36,2O C
RR : 26x/mnt
CRT 2 detik

F. Evaluasi Keperawatan

Hari/ Diagnosa Keperawatan Catatan Perkembangan Ttd

Tanggal/Jam
. 09.11.2021 Pola napas tidak efektif S : pasien mengatakan masih Finishi
berhubungan dengan hambatan merasakan sesak napas
upaya napas (D.0005)
O:
Terpasang oksigen
Pasien tampak sesak napas
GCS : 15
TD : 110/90 mmHg
N : 83 x/mnt
S : 36,6O C
RR : 28x/mnt
CRT 2 detik

A : masalah belum teratasi

P: melanjutkan intervensi
09.11.2021 Nyeri akut berhubungan dengan S : pasien mengatakan masih Finishi
agen pencedera fisiologis merasakan nyeri di dada
(D.0077) sebelah kanan

O:
Pasien tampak meringis
P : saat batuk maupun
bernapas
Q : seperti tertindih beban
berat
R : dada sebelah kanan
S : skala 4
T : hilang timbul
GCS : 15
TD : 120/90 mmHg
N : 85 x/mnt
S : 36,4O C
RR : 26x/mnt
CRT 2 detik

A : masalah belum teratasi

P: melanjutkan intervensi
09.11.2021 Gangguan pola tidur S : pasien mengatakan masih Finishi
berhubungan dengan nyeri kesulitan untuk tidur, kadang
(D.0055) terbangun saat tidur karena
masih merasakan nyeri

O:
Pasien tampak terjaga
GCS : 15
TD : 120/100 mmHg
N : 86 x/mnt
S : 36,2O C
RR : 26x/mnt
CRT 2 detik

A : masalah belum teratasi

P: melanjutkan intervensi