LAPORAN RESUME

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.“N” DENGAN ANTENATAL CARE KEHAMILAN

TRIMESTER III DI POLI KANDUNGAN DI RSUD DR.R SOEDJONO SELONG
LOMBOK TIMUR

Nama Mahasiswa : BAIQ NURLITA DEWI

NPM : 016.02.0610
Tgl. Pengkajian : 10 April 2017

A. Biodata Klien
Nama : Ny.”N”
Umur : 22 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Suku/Bangsa : Sasak/Indonesia
Agama : Islam
No. Rekam Medik : -
Alamat : Gres Baru, Labuan Haji
Nama Suami : Tn.”L”
Umur : 30 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Gres baru, Labuan Haji

B. Riwayat Penyakit Sekarang

1. Keluhan Utama :
Klien mengatakan merasa cemas dengan usia kehamilan 7 bulan
dan ini merupakan kehamilan yang pertama.
2. Alasan Masuk Rumah Sakit :
Klien mengatakan datang kerumah sakit untuk mengontrol
kehamilannya yang ke 7 bulan. Klien tampak gelisah dan pucat.
Klien mengatakan sering kencing, pusing, dan merasa cemas akan
kehamilannya.
C. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit apapun
sebelumnya, klien mengatakan hanya mengalami penyakit batuk,
pilek, dan pusing.
D. Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit-penyakit yang
dapat mempengaruhi proses persalinan seperti hipertensi, DM, TBC,
hepatitis, dan lain-lain.

E. Genogram

Keterangan :
: laki-laki dan perempuan hidup

: laki-laki dan perempuan meninggal

: tinggal serumah

: klien

: garis perkawinan

: garis keturunan

Penjelasan:
Klien merupakan anak keempat dari delapan bersaudara, menikah pada
usia 21 tahun dengan Tn. L yang berusia 29 tahun. Tn. L merupakan
anak pertama dari empat bersaudara. Selama 1 tahun menikah klien
belum memiliki anak. Klien tinggal serumah dengan suaminya.
F. Riwayat Obstetri
G1P0H0A0
HPHT : 07-09-2016
HPL : 14-06-2017
Usia Kehamilan:28 minggu 4 hari
Data kehamilan, persalinan, dan nifas
Anak ke Kehamilan Persalinan Komplikasi Bayi
Nifas
N Umur Umur Pen Jen Pen Pen Las Inf Perd JK BB Pan
O kehamil yul is olo yul era eks arah jan
an it ng it si i an g
1 Hamil 28 - - - - - - - - - -
ini minggu
4 hari

G. Pengkajian Data Dasar Klien

Kebutuhan Biologis Sebelum Hamil Saat Hamil
Aktivitas dan 1. Klien mengatakan 1. Klien mengatakan
istirahat tidak mengalami waktu tidurnya
1. Tidur malam gangguan tidur pada berkurang dan sering
2. Tidur siang malam hari, tidur + terbangun pada
7 jam dari Pukul tengah malam karena
22.00-05.00. memikirkan tentang
persalinan yang akan
dihadapi
2. Klien mengatakan 2. Klien mengatakan
tidur siang 1-2 jam tidur siang 1 jam
Integritas ego 1. Perencanaan kehamilan 1. Perencanaan kehamilan
: Klien mengatakan : Klien mengatakan
merencanakan merencanakan
kehamilan dengan kehamilan dengan
tidak menggunaakan KB tidak menggunaakan KB
2. Peran klien tentang 2. Peran klien tentang
kehamilan: Klien kehamilan: Klien
mengatakan ingin mengatakan ingin
memiliki anak dan memiliki anak dan
menjadi seorang ibu menjadi seorang ibu
 3. Status hubungan 3. Status hubungan
dengan pasangan: dengan pasangan:
Menikah Menikah
4. Masalah keuangan 4. Masalah keuangan
dalam keluarga: Klien dalam keluarga: Klien
mengatakan tidak ada mengatakan tidak ada
masalah keuangan masalah keuangan
dalam keluarga dalam keluarga
5. Status emosional : 5. Status emosional :
Baik Baik
Pola Nutrisi 1.Makan : 3 kali sehari 1.Makan : 3 kali sehari
dengan porsi 1 piring, dengan porsi 1 piring,
komposisi nasi, ikan, komposisi nasi, ikan,
sayur, tempe, dll. sayur, tempe, dan
Pantangan makanan kadang kadang disertai
tidak ada. buah, Pantangan
makanan tidak ada.
2.Minum : 5-6 gelas 2.Minum : 6-7 gelas
sehari dengan sehari dengan
komposisi air mineral, komposisi air mineral,
pantangan tidak ada. pantangan tidak ada.
3.Makanan dan masukan 3.Makanan dan masukan
terakhir: nasi satu terakhir: nasi
piring dengan setengah piring dengan
komposisi sayur dan komposisi sayur dan
ikan. ikan.
4.Riwayat mual dan 4.Riwayat mual dan
muntah: tidak ada mual muntah: mual dan
dan muntah muntah berlangsung
5.Nafsu makan : ada pada trimester I.
nafsu makan dengan 5.Nafsu makan : ada
menghabiskan 3 piring nafsu makan dengan
dalam sehari. menghabiskan 2-3
piring dalam sehari.
6.Makanan yang 6.Makanan yang
 dipantang: tidak dipantang: tidak
terdapat pantangan terdapat pantangan
dalam makanan. dalam makanan.
7.Alergi pada makanan 7.Alergi pada makanan
tertentu: tidak ada tertentu: tidak ada
alergi pada makanan. alergi pada makanan.
8.Masalah mengunyah dan 8.Masalah mengunyah dan
menelan: Tidak ada menelan: Tidak ada
masalah dalam masalah dalam
mengunyah dan menelan. mengunyah dan menelan.
9.Berat badan: berat 9.Berat badan: berat
badan sebelum hamil badan sebelum hamil 6O
52kg. kg.
10. Bentuk tubuh: ideal 10. Bentuk tubuh: Gemuk
11. Turgor kulit: normal 11. Turgor kulit: normal
dan elastis. dan elastis.
12. Membran mukosa mulut: 12. Membran mukosa mulut:
lembab. lembab.
13. Kondisi gigi/gusi : 13. Kondisi gigi/gusi :
Lengkap dan bersih Lengkap dan bersih
Pola Elminasi 1. Klien BAB 1 kali 1. Klien BAB 1 kali
sehari, konsistensi sehari, kadang-kadang
lembek, warna kuning 1 kali dalam 2 hari,
kecoklatan, bau khas konsistensi lembek,
feses, keluhan tidak warna kuning
ada kecoklatan, bau khas
feses
2. Klien BAK +3-4 kali 2. Klien BAK +5-7 kali
sehari sehari
Sirkulasi dan 1. TD : 110/70 mmHg 1. TD : 110/70 mmHg
Pernafasan 2. Riwayat peningkatan 2. Riwayat peningkatan
tekanan darah: ada tekanan darah: ada
riwayat peningkatan riwayat peningkatan
tekanan darah tekanan darah
3. Riwayat penyakit 3. Riwayat penyakit
 jantung: Tidak ada jantung: Tidak ada
4. Edema atu varises: 4. Edema atu varises:
tidak terjadi edema terjadi edema dan
dan varises varises
5. Pusing: Tidak sering 5. Pusing: Tidak sering
mengalami pusing mengalami pusing
6. Kesulitan bernafas: 6. Kesulitan bernafas:
tidak ada kesulitan tidak ada kesulitan
dalam bernafas dalam bernafas
Personal Hygiene 1. Kebersihan tubuh: 1. Kebersihan tubuh:
Klien mengatakan Klien mengatakan
mandi 2 kali sehari mandi 2 kali sehari
(pagi dan sore) (pagi dan sore)
2. Kebersihan gigi dan 2. Kebersihan gigi dan
mulut: Klien mulut: Klien
mengatakan menggosok mengatakan menggosok
gigi setiap mandi, gigi setiap mandi,
gigi dan mulut tampak gigi dan mulut tampak
bersih bersih
3. Keadaan kulit: Bersih 3. Keadaan kulit: Bersih
4. Kebersihan mandi: 4. Kebersihan mandi:
Bersih Bersih
5. Cara berpakaian dan 5. Cara berpakaian dan
berpenampilan: rapi berpenampilan: rapi
dan bersih dan bersih
Keamanan dan 1. Pergerakan :Bebas 1. Pergerakan :Bebas
Keselamatan bergerak bergerak
2. Pengelihatan : 2. Pengelihatan :
Normal, tidak ada Normal, tidak ada
gangguan gangguan
3. Pendengaran : Normal, 3. Pendengaran : Normal,
tidak ada gangguan. tidak ada gangguan.
Seksualitas 1. Perubahan pada 1. Perubahan pada
menstruasi: Haid menstruasi: Haid
teratur teratur
 2. Perubahan respon 2. Perubahan respon
seksual: tidak ada seksual: tidak ada
perubahan perubahan
3. Terjadi perubahan 3. Terjadi perubahan
alat reproduksi: alat reproduksi:
tidak terjadi tidak terjadi
perubahan perubahan
Intoleransi Sosial 1. Status pernikahan: 1. Status pernikahan:
nikah sah satu kali nikah sah satu kali
2. Tinggal serumah: 2. Tinggal serumah:
dengan suami dengan suami
3. Komunikasi verbal: 3. Komunikasi verbal:
Baik Baik
4. Orang terdekat: Suami 4. Orang terdekat: Suami

H. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran : Compos mentis
3. TTV
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Nadi : 88x/menit
RR : 23x/menit
Suhu : 36,7 0C
4. Berat badan : 60 kg
5. Tinggi badan : 154 cm
6. LILA : 35 cm
7. DJJ : 148 x/menit
8. HPHT : 07-09-2016
9. HPL : 14-06-2017
10. Usia Kehamilan :28 minggu 4 hari

HEAD TO TOE
1) Kepala dan rambut
Kulit kepala bersih, warna rambut hitam, distribusi merata,
tidak ada rambut rontok, tidak ada lesi, tidak ada benjolan.
2) Wajah
Wajah tampak pucat, tampak simetris, dan tidak terdapat edema
pada wajah.
3) Mata
Kelopak mata :Tidak edema,
Gerakan mata :Gerakan aktif
Konjungtiva :Konjungtiva tampak pucat
Sclera :Berwarna putih, tidak ikterus (-/-)
Akomodasi :Bagus
4) Hidung
Bentuk simetris, tidak ada sekret, tidak ada pernafasan cuping
hidung, tidak adanya nyeri tekan saat palpasi, tidak ada lesi
5) Mulut dan tenggorokan
Gigi geligi :bersih dan lengkap
Kesulitan menelan :Tidak ada kesulitan menelan
Bibir :Tidak pucat dan lembab
mulut dan lidah :Tampak bersih
6) Telinga
Bentuk simetris, telinga tampak bersih, tidak adanya luka atau
lesi, tidak adanya serumen, tidak adanya nyeri tekan.
7) Leher
Tidak ada Bendungan vena jungularis , Pembesaran kelenjar
tiroid, dan Pembesaran kelenjar limfe.
8) Payudara
Bentuk :Bengak dan simetris
Puting susu :Menonjol (+/+)
Areola :Hiperpigmentasi (+/+)
Lesi :Tidak ada (-/-)
Retraksi :Tidak ada (-/-)
 Massa :Tidak ada (-/-)
Nyeri tekan :Tidak ada (-/-)
Pembesara kelenjar limfe : Tidak ada
Pengeluaran ASI/kolostrum : Ada (+/+)
9) Abdomen
Inspeksi :Tidak terdapat luka bekas operasi, pembesaran
abdomen sesuai usia kehamilan
Palpasi :His(-), tidak ada nyeri tekan
Leopold I : TFU 19 cm
Leopold II: Teraba punggung janin di bagian kanan perut ibu
Leopold III: teraba bagian terbawah janin yaitu kepala
Leopold IV: kepala janin belum masuk PAP (Konvergen).
10) Ekstermitas (integument/muskoloskeletal)
Turgor kulit : Lentur dan elastis
Warna kulit : Putih bersih
Kontraktur ekstermitas: Bagus
Kesulitan pergerakan : Tidak ada kesulitan dalam pergerakan
Edema : (-/-)
Kuku pucat : (-/-)
Varises : (-/-)
Reflek patella : (+/+)
I. Pemeriksaan penunjang
1.HB : -
2. Urine : -
3. USG : Janin hidup, janin tunggal, presentasi kepala, DJJ+,
umur kehamilan 28 minggu
 ANALISA DATA
No Analisa Data Etiologi Masalah
1 DS: Gravida Ansietas
1. Klien mengatakan
merasa cemas dengan
usia kehamilan 7 bulan Perubahan hormonal
dan ini merupakan
kehamilan yang
pertama. Gejala fisik dan
2. Klien mengatakan waktu psikologis
tidurnya berkurang dan
sering terbangun pada
tengah malam karena Perubahan hubungan
memikirkan tentang stressor keluarga
persalinan yang akan
dihadapi
DO: Khawatir akan kehamilan
1. Klien tampak gelisah dan bayinya
2. Wajah dan Konjungtiva
tampak pucat
3. TTV Ansietas
Tekanan darah: 120/70
mmHg
Nadi:88x/menit
RR:23x/menit
Suhu : 36,7OC
36,7 0C

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ansietas berhubungan dengan khawatir akan kehamilan dan
bayinya
RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosa Tujuan dan Rencana tindakan Resional
Dx kaperawatan kriterea hasil
1 Ansietas Setelah a.Kaji tingkat a.Mendapatkan
dilakukan kecemasan klien data akurat dan
tindakan menentukan
keperawatan tindakan
1x30 menit selanjutnya
diharapkan b.Anjurkan klien b.Perkembangan
ansietas untuk ANC secara bayi dapat
berkurang rutin dipantau dan
dengan perubahan
kriteria selama
hasil: kehamilan dapat
1.Klien diketahui
mengatakan c.Beri kesempatan c.Meningkatkan
cemas klien untuk harga diri dan
berkurang menyampaikan atu mengurangi
atau hilang bertanya tentang bebann yag
2.Klien tidak kehamilannya dirasakan
tampak d.Beri penjelasan d.Meningkatkan
gelisah tentang proses pengetahuan
3.Wajah klien kehamilan dan sehingga
tidak pucat persalinan kecemasan
4.TTV dalam berkurang
batas e.Motivasi keluarga e.Klien merasa
normal untuk memberikan diperhatikan
support dan dan mendapatkan
mental kepada dukungan
klien
f.Berikan f.Klien dan
reinforcement keluarga lebih
positif terhadap giat dalam
kesanggupan klien melakukan
melakukan pemeriksaan dan
pemeriksaan rutin selalu member
dan kesanggupan support
keluarga
memberikan
support dan
mental
Implementasi keperawatan

Hari Impelementasi Respon hasil paraf

Tgl/jam
Senin, a.Mengkaji tingkat a. Tingkat kecemasan
1O kecemasan klien sedang
April b.Menganjurkan klien untuk b. Ibu merespon dengan
217 ANC secara rutin mengatakan iya
c.Memberi kesempatan klien c. Klien antusias
untuk menyampaikan atu bertanya seputar
bertanya tentang kehamilan dan
kehamilannya persalinan
d.Memberi penjelasan d. Klien mulai mengerti
tentang proses kehamilan tentang proses
dan persalinan kelahiran anaknya
nanti
e.Memotivasi keluarga e. Keluarga menyanggupi
untuk memberikan support unstuck terus member
dan mental kepada klien dukungan dan support
kepada klien
f.Memberikan reinforcement f. Klien tampak senang
positif terhadap dan lebih bersemangat
kesanggupan klien
melakukan pemeriksaan
rutin dan kesanggupan
keluarga memberikan
support dan mental
g.Mengkaji ulang tanda g. Klien tidak tampak
tanda dan gejala gelisah dank lien
kecemasan pasien mengatakan ceemas
yang dialami
berkurang

EVALUASI
Hari/TG Evaluasi paraf
L
Senin, S: Klien mengatakan cemas yang dialami berkurang
1O
April O:
2-17  Klien tidak tampak gelisah
 Wajah dan konjungtiva masih tampak pucat
 Tingkat cemas klien sedang

A: Masalah teratasi sebagian

P: Intervensi dilanjutkan dirumah
 Memberikan support dan mental kepada pasien
 Melakukan ANC secara rutin