II.

Diagnosa Keperawatan

1. Resiko tinggi gangguan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

2. Bersihan jalan napas tidak efektif
3. Perubahan suhu tubuh : Hipertermia

iii. Perencanaan Keperawatan

NO Diagnosa Keperawatan NOC NIC

1 Resiko ketidakseimbangan nutrisi NOC : Nutrition
kurang dari kebutuhan tubuh b/d  Nutritional Management
intake kurang akibat mual, muntah Status : food  Kaji adanya
Definisi : Intake nutrisi tidak and Fluid Intake alergi makanan
cukup untuk keperluan  Kolaborasi
metabolisme tubuh. Kriteria Hasil : dengan ahli gizi
untuk
Batasan karakteristik :  Adanya menentukan
 Berat badan 20 % atau peningkatan jumlah kalori
lebih di bawah ideal berat badan dan nutrisi yang
 Dilaporkan adanya intake sesuai dengan dibutuhkan
makanan yang kurang dari tujuan pasien.
RDA (Recomended Daily  Berat badan  Anjurkan
Allowance) ideal sesuai pasien untuk
 Membran mukosa dan dengan tinggi meningkatkan
konjungtiva pucat badan intake Fe
 Kelemahan otot yang  Mampu  Anjurkan
digunakan untuk mengidentifikas pasien untuk
menelan/mengunyah i kebutuhan meningkatkan
 Luka, inflamasi pada nutrisi protein dan
rongga mulut  Tidak ada tanda vitamin C
 Mudah merasa kenyang, tanda malnutrisi  Berikan
sesaat setelah mengunyah  Tidak terjadi substansi gula
makanan penurunan  Yakinkan diet
berat badan
 Dilaporkan atau fakta yang dimakan
yang berarti mengandung
adanya kekurangan
makanan tinggi serat
 Dilaporkan adanya untuk
perubahan sensasi rasa mencegah
 Perasaan ketidakmampuan konstipasi
untuk mengunyah makanan  Berikan
 Miskonsepsi makanan yang
 Kehilangan BB dengan terpilih ( sudah
makanan cukup dikonsultasikan
 Keengganan untuk makan dengan ahli
 Kram pada abdomen gizi)
 Tonus otot jelek  Ajarkan pasien
 Nyeri abdominal dengan bagaimana
atau tanpa patologi membuat
 Kurang berminat terhadap catatan
makanan makanan
 Pembuluh darah kapiler harian.
mulai rapuh  Monitor jumlah
 Diare dan atau steatorrhea nutrisi dan
 Kehilangan rambut yang kandungan
cukup banyak (rontok) kalori
 Suara usus hiperaktif  Berikan
 Kurangnya informasi, informasi
misinformasi tentang
kebutuhan
nutrisi
 Kaji
kemampuan
pasien untuk
mendapatkan
nutrisi yang
dibutuhkan

Nutrition Monitoring
 BB pasien
dalam batas
normal
 Monitor adanya
penurunan
berat badan
 Monitor tipe
dan jumlah
aktivitas yang
biasa dilakukan
 Monitor
interaksi anak
atau orangtua
selama makan
 Monitor
lingkungan
selama makan
 Jadwalkan
pengobatan dan
tindakan tidak
selama jam
makan
  Monitor kulit
kering dan
perubahan
pigmentasi
 Monitor turgor
kulit
 Monitor
kekeringan,
rambut kusam,
dan mudah
patah
 Monitor mual
dan muntah
 Monitor kadar
albumin, total
protein, Hb,
dan kadar Ht
 Monitor
makanan
kesukaan
 Monitor
pertumbuhan
dan
perkembangan
 Monitor pucat,
kemerahan, dan
kekeringan
jaringan
konjungtiva
 Monitor kalori
dan intake
nutrisi
 Catat adanya
edema,
hiperemik,
hipertonik
papila lidah dan
cavitas oral.
 Catat jika lidah
berwarna
magenta,
scarlet

2 Ketidakefektifan pola nafas NOC: NIC :

Definisi : inspirasi dan atau  Respiratory status : Airway Management
ekspirasi yang tidak memberi Ventilation  Buka jalan
ventilasi  Respiratory status : nafas, guanakan
Batasan karakteristik : Airway patency teknik chin lift
 Perubahan kedalaman  Aspiration Control atau jaw thrust
pernafasan bila perlu
 Perubahan ekskursi dada Setelah dilakukan  Posisikan
 mengambil posisi tiga titik tindakan keperawatan pasien untuk
 Penurunan ventilasi selama …….. klien memaksimalka
semenit menunjukkan n ventilasi
 Penurunan tekanan keefektifan jalan nafas  Identifikasi
inspirasi/ekspirasi dengan pasien perlunya
 Penurunan kapasitas vital Kriteria Hasil : pemasangan
 Mendemonstrasikan
 Peningkatan diameter alat jalan nafas
batuk efektif dan buatan
anterior-posterior
 Pernafasan cuping hidung
suara nafas yang  Pasang mayo
bersih, tidak ada bila perlu
 menggunakan otot sianosis dan  Lakukan
pernafasan tambahan dyspneu (mampu fisioterapi dada
 Bradipneu mengeluarkan
 Takipneu jika perlu
sputum, bernafas  Keluarkan
 Dispneu dengan mudah, sekret dengan
 Orthopnea tidak ada pursed batuk atau
 Faktor yang berhubungan lips) suction
& ansietas  Menunjukkan jalan
 Auskultasi
 Posisi tubuh nafas yang paten suara nafas,
 Deformitas tulang (klien tidak merasa catat adanya
 Deformitas dinding dada tercekik, irama suara tambahan
 Keletihan nafas, frekuensi
 Lakukan
 Hiperventilasi hipoventilasi pernafasan dalam
suction pada
sindrom rentang normal,
mayo
 Perusakan/pelemahan tidak ada suara
 Berikan
musculoskeletal nafas abnormal)
bronkodilator
 Kelelahan otot pernafasan  Mampu
bila perlu
 Nyeri mengidentifikasikan
dan mencegah  Berikan
 Disfungsi neuromuskuler pelembab udara
faktor yang
 Obesitas Kassa basah
penyebab.
 injuri tulang belakang NaCl Lembab
 Dyspnea  Atur intake
 nafas pendek untuk cairan
 Penurunan tekanan mengoptimalka
inspirasi/ekspirasi n
 Penurunan pertukaran keseimbangan.
udara 0 menit  Monitor
 Menggunakan otot respirasi dan
pernafasan tambahan status O2
 Oxygen
 Orthopnea Therapy
 Pernafasan pursed-lip  Bersihkan
 Tahap ekspirasi mulut, hidung
berlangsung sangat lama dan secret
 Penurunan kapasitas vital trakea
 Pertahankan
jalan nafas
yang paten
 Atur peralatan
oksigenasi
 Monitor aliran
oksigen
 Pertahankan
posisi pasien
 Onservasi
adanya tanda
tanda
hipoventilasi
 Monitor adanya
kecemasan
pasien terhadap
oksigenasi
 Vital sign
Monitoring
 Monitor TD,
nadi, suhu, dan
RR
 Catat adanya
fluktuasi
tekanan darah
 Monitor VS
saat pasien
berbaring,
duduk, atau
berdiri
 Auskultasi TD
pada kedua
lengan dan
bandingkan
 Monitor TD,
nadi, RR,
sebelum,
selama, dan
setelah aktivitas
 Monitor
kualitas dari
 nadi
 Monitor
frekuensi dan
irama
pernapasan
 Monitor suara
paru
 Monitor pola
pernapasan
abnormal
 Monitor suhu,
warna, dan
kelembaban
kulit
 Monitor
sianosis perifer
 Monitor adanya
cushing triad
(tekanan nadi
yang melebar,
bradikardi,
peningkatan
sistolik)
 Identifikasi
penyebab dari
perubahan vital
sign
3 Hipetermi berhubungan dengan Setelah dilakukan  Monitor suhu
perjalanan penyakit tindakan asuhan tubuh
keperawatan selama  Monitor warna
2×24 jam diharapkan kulit dan suhu
suhu tubuh dalam tubuh.
rentang normal (36ᵒC-  Berikan
37ᵒC) dengan kriteria kompres dingin
hasil: pada aksila dan
lipatan paha,
 Tidak ada seka dengan air
perubahan hangat.
warna kulit  Kolaborasi
 Suhu tubuh pemberian
tidak melebihi antipiretik
37ᵒC sesuai anjuran
 Kolaborasi
pemberian
cairan intravena
 Anjurkan
 pasien
menggunakan
pakaian yang
tipis

III. Implementasi Keperawatan

Tanggal & NO.DK Implementasi Nama jelas & Ttd

jam
23/10/18 1,2,3 - Memberi dorongan untuk Putri Hana Agavia
07.30 menghabiskan makan
sedikit-sedikit tapi sering
dan minum air
- Memberikan obat pulvus
mucera + 5cc sirplus
- Mengukur TTV :
Nadi : 89
Suhu : 37,5
RR : 22
TD : 100/70

12.00 1,2,3 - Memberi dorongan untuk Putri Hana Agavia

menghabiskan makan
sedikit-sedikit tapi sering
dan minum air
- Melakukan pengkajian
- Mengukur TTV :
Nadi : 92
Suhu : 36,7
RR :21
- Mengevaluasi makan dan
minum

24/10/18 1,2,3 - Memberi dorongan untuk Putri Hana Agavia

16.00 menghabiskan makan
sedikit-sedikit tapi sering
dan minum air
- Melakukan pengkajian
- Mengukur TTV :
Nadi : 94
Suhu : 36,9
RR :23
- Melakukan pengkajian
20.00 1,2 Putri Hana Agavia
- Memberikan obat pulvus
mucera + 5cc sirplus

- Mengevaluasi makan dan

minum

- Memberikan dorongan
agar lekas sembuh

25/10/18 1,2,3 Putri Hana Agavia

08.00 - Memberikan obat pulvus
mucera + 5cc sirplus
- Mengevaluasi makan dan
minum
- Memberi dorongan agar
lekas sembuh

12.00 1,2,3 Putri Hana Agavia

- Mengevaluasi makan dan
minum
- Memberi dorongan agar
lekas sembuh dan selalu
menjaga kesehatannya saat
nanti sudah sekolah
- Mengukur TTV :
Nadi : 93
Suhu : 36,7
RR :24
IV. Evaluasi Keperawatan

Tanggal No DK Evaluasi (SOAP) Nama jelas & Ttd

23/10/18 1,2,3 S : klien mengatakan tidak nafsu Putri Hana Agavia
makan dan batuk mengganggu

O : klien hanya makan beberapa

sendok dan batuk-batuk, dan
tampak lemas

A : Masalah belum teratasi

P:
1. Memberi dorongan untuk
menghabiskan makan
sedikit-sedikit tapi sering
dan minum air
2. Memberikan obat pulvus
mucera + 5cc sirplus
3. Mengukur TTV :
Nadi : 89
Suhu : 37,5
RR : 22
TD : 100/70
4. Pengkajian
5. Mengevaluasi makan dan
minum

24/10/18 1,2,3
S : klien mengatakan makan Putri Hana Agavia
setengah porsi, klien mengatakan
batuk

O : klien betuk-batuk ,klien sudah

tidak terlalu lemas, klien sudah
duduk ditempat tidur dan kursi

A : masalah belum teratasi

P:
- Memberikan dorongan
untuk menghabiskan
makan sedikit-sedikit tapi
sering dan minum air
- Melakukan pengkajian
- Mengukur TTV :
 Nadi : 94
Suhu : 36,9
RR :23
- Melakukan pengkajian
- Memberikan obat pulvus
mucera + 5cc sirplus
- Mengevaluasi makan dan
minum

25/10/18 1,2,3 S : klien mengatakan makan Putri Hana Agavia

sudah masuk lebih dari setengah
porsi

O : klien tampak lebih sehat, klien

sudah mengatakan ingin
mnegerjakan PR dan kembali
bersekolah

A : masalah teratasi

P:
- Memberikan obat pulvus
mucera + 5cc sirplus
- Mengevaluasi makan dan
minum
- Memberi dorongan agar
lekas sembuh dan selalu
menjaga kesehatannya
saat nanti sudah sekolah
- Mengukur TTV :
Nadi : 93
Suhu : 36,7
RR :24