IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. T
No. Medrec : 0001851572
Umur : 31 Tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl. Gunung Batu Rt 02/06 No. 18 Bandung
Agama : Islam
Suku Bangsa : Sunda
Status Marital : Menikah
Golongan Darah : B+
Tgl Masuk Rumah Sakit : 5 Juni 2021 pukul 20.00 WIB
Tgl Pengkajian : 6 Juni 2021 pukul 09.00 WIB
Diagnosa Medis : P3A1 Partus maturus dengan Sectio Caesaria 13 Jam a.i
Preeklamsi Berat dan Gawat Janin

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn. A
Umur : 32 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wirausaha
Alamat : Sama dengan pasien
Agama : Islam
Suku Bangsa : Sunda
Status Marital : Menikah
Golongan Darah : O+
Hubungan dengan pasien : Suami

PENGKAJIAN
Keluhan utama : pasien mengeluh nyeri luka operasi
Riwayat kesehatan: Pada tanggal 5 Juni 2021 jam 19.00 pasien datang ke Emergency, dengan
riwayat darah tinggi sejak usia kehamilan 8 bulan, saat kontrol di bidan Tekanan Darah 150/100
mmHg, riwayat tekanan darah tinggi pada saat kehamilan diakui pada anak yang kedua. Nyeri
kepala hebat, pandangan kabur dan nyeri ulu hati tidak dirasakan, gerak anak masih dirasakan
pada ibu. Pasien kemudian dirujuk ke RS Hermina Pasteur lalu dirujuk ke RSHS karena ruangan
penuh. Pada saat dilakukan pengkajian, pasien sedang dalam perawatan nifas, terpasang infus
RL dengan kecepatan 20 gtt/m, dan mengeluh nyeri di area luka jahitan, nyeri dirasakan
bertambah ketika bergerak, dan nyeri berkurang ketika diam, ketika bergerak pasien terlihat
meringis kesakitan, skala nyeri 3 (0-10). pasien mengatakan ASI belum keluar banyak, tampak ASI
baru keluar kolostrum. Pasien mengatakan pengetahuan tentang ASI eksklusif sudah didapatkan
pada saat kehamilan yang kedua. Pasien mengatakan sudah mengetahui perawatan bayi baru
lahir dan cara pemberian ASI. Pasien tampak memperagakan cara menyusui bayinya dengan
posisi yang benar.
Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit menular seperti TB dan tidak mempunyai
penyakit keturunan, pada saat kehamilan anak kedua pasien pernah mengalami darah tinggi pada
kehamialn 8 bulan, pasien tidak memiliki alergi minuman ataupun obat-obatan. pasien tidak
memiliki kebiasaan merokok, minum kopi dan minum alkohol. Pasien mengatakan tidak memiliki
riwayat penyakit keturunan, seperti DM maupun penyakit menular seperti TB, hepatitis, dan HIV.
Nenek dan kakek pasien mempunyai riwayat kehamilan kembar/gemeli. Tidak ada kluarga yang
mempunyai riwayat gangguan mental.

Riwayat Ginekologi & Obstetri

Riwayat Obstetri
Kehamilan Penolong Hasil Jenis JK Tahun Sekarang
kehamilan Persalinan
1 Bidan Aterm, 3000gr Spontan L 2011 Hidup
2 Bidan Aterm, 3000gr Spontan P 2015 Hidup
3 Dokter 12 minggu Abortus 2018

HPHT 20 Agustus 2020. Pada kehamilan sekarang pasien mengeluh mual dan muntah pada
trimester 1. Gerakan janin mulai terasa kurang lebih pada 16 minggu. pasien mendapatkan
imunisasi TT (Tetanus Toxoid) sebanyak 1x pada saat usia kehamilan 4 bulan. pasien
memeriksakan kehamilannya ke bidan dan puskesmas. Tekanan darah pasien selama kontrol
kehamilan dalam batas normal.pada usia kehamilan 8 bulan tekanan darah pasien mulai
mengalami peningkatan. pasien mengatakan mengkonsumsi tablet Fe dan asam folat sebanyak 1
tablet sehari untuk mencegahan anemia. Berat badan sebelum hamil yaitu 69 kg tetapi setelah
hamil berat badan terakhir menjadi 60 kg. Bayi lahir tanggal 5 Mei 2021 pukul 20.20 jenis kelamin
Perempuan, BB 2850 gram, PB 43 cm, LD 33, LP 31 dan LK 35. APGAR score 8 dari 10.
Pada tanggal 5 Juni 2021 di lakukan observasi DJJ bayi 142x/m irreguler, pergerakan mulai sedikit,
his tidak ada, perdarahan tidak ada, rembesan cairan tidak ada, pasien kemudian direncanakan
operasi, jam 20.15 operasi dimulai, jam 20.20 bayi lahir, jenis kelamin perempuan, BB 2850 gram,
panjang 48 cm, pasien disuntik oksitosin 10 IU IM, kontraksi baik, jam 20.25 placenta lahir komplit
dengan tarikan ringan pada tali pusat berat 400 gram, ukuran 18x18x3 cm, jam 21.30 operasi
selesai. Perdarahan selama operasi 300 ml, diuresis selama operasi 250 ml.

Riwayat Ginekologi
Pasien mengatakan lama haid 5-6 hari, dengan warna merah atau kecoklatan, jumlah darah haid
banyak pada hari pertama sampai hari ketiga. Tidak ada keluhan selama haid. HPHT 20 Agustus
2021. Pasien menikah pada usia 20 tahun, sedangkan suaminya pada usia 21 tahun. Pernikahan
merupakan yang pertama bagi pasien dan suaminya. pasien mengatakan selama ini menggunakan
KB jenis Pil. Pasien mengatakan bingung akan menggunakan pil lagi atau diganti, karena pasien
sudah tidak ingin memiliki anak lagi.

Pemeriksaan Fisik
Kesadaran pasien compos mentis, TD: 140/90 mmHg, N: 82 x/menit, S: 36.6 0C, R: 21 x/menit, BB
: 69 kg, TB : 156 cm
Konjungtiva tidak anemis, tidak terdapat cholasma gravidarum, Mukosa bibir lembab, mulut terlihat
kurang bersih, tercium bau mulut, tidak terdapat caries gigi, tidak terdapat hiperpigmentasi pada
leher, tidak terdapat pembengkakan kelenjar getah bening dan tiroid, tidak terdapat distensi vena
jugularis, pola nafas reguler, pengembangan paru simetris, tidak terdapat pernafasan cuping
hidung, suara nafas vesikuler. Payudara simetris antara kanan dan kiri, tidak ada pembengkakan,
tidak ada nyeri tekan pada payudara, kebersihan payudara baik, kedua puting menonjol keluar dan
teraba lunak, ASI colostrum sudah keluar. tidak terdapat kesulitan saat menelan, bising usus 6-
8x/menit, TFU keras dua jari dibawah pusat. Tidak terdapat keputihan dan tidak terdapat hemoroid.
Pada saat dikaji terdapat perdarahan lochea rubra ± 50 cc, pasien BAK secara spontan ke kamar
mandi, produksi urine keluar lebih banyak dari sebelum melahirkan, tidak ada rasa nyeri dan perih
pada saat berkemih. Kedua ekstermitas kanan dan kiri simetris, tidak terdapat hambatan
pergerakan, kekuatan otot ekstermitas atas dan bawah masing-masing 4, akral hangat, CRT < 3
detik, tidak terdapat edema dikedua ekstermitas, tidak terdapat varises, homan’s sign negative,
orientasi waktu baik, fungsi pengecapan, penciuman, pendengaran, dan penglihatan pasien baik,
reflek patella positif. Pasien tampak belum mandi, masih menggunakan baju OK, kulit lengket dan
berkeringat, rambut lengket dan berkeringat, abdomen tampak luka operasi sectio caesaria
tertutup verban dan turgor kulit elastis.

Pola Aktivitas Sehari-hari

No. Aktivitas Saat hamil Post partum
1. Nutrisi
a. Makan
- Frekuensi 3-4x sehari 1 kali
- Jenis Sayur, lauk pauk, buah- Nasi, sayuran, buah-
- buahan buahan, kue
- Makanan yang disuka Buah-buahan Buah-buahan
- Makanan yang tidak disukai Tidak ada Makanan terlalu bau
Tidak ada Tidak ada
- Alergi makanan
Cukup Cukup
- Porsi makanan
b. Minum
± 7 gelas 3 gelas
- Jumlah
Air putih Air putih, susu
- Jenis
2. Eliminasi
a. BAB
- Frekuensi 1 hari sekali Belum BAB
- Warna Kecokelatan Tidak dapat dikaji
- Bau Berbau Tidak dapat dikaji
- Konsistensi Lunak, kadang keras Tidak dapat dikaji
- keluhan Tidak ada Tidak dapat dikaji
b. BAK
- Frekuensi ±7 kali 3-4 kali
 - Warna Kuning jernih Kuning ternih
- Keluhan
Lebih sering BAK Tidak ada
3. Personal hygine
a. Mandi 2 kali sehari Belum mandi
b. Gosok gigi 3 kali sehari Belum gosok gigi
c. Keramas Seminggu 2 kali Belum keramas
d. Kuku Panjang dan kurang bersih Belum menggunting
kuku, kuku pendek,
pasien mengganti pakaian bersih
e. Vulva hygine dalam 3 kali Pembalut diganti sudah
4x
4. Istirahat tidur
a. Waktu tidur Malam dan siang Malam
b. Lama tidur 8 jam sehari 4 jam
c. Kebiasaan tidur Tidur jam 9 malam Tidak ada
d. Kesulitan tidur Tidak ada Tidak ada
5. Gaya hidup
a. Aktivitas sehari-hari IRT IRT
b. Olahraga Kadang-kadang Tidak
c. Kegiatan diwaktu luang Jalan-jalan Mengurus anak
6. Ketergantungan fisik
a. Merokok Tidak Tidak
b. Minuman keras Tidak Tidak
c. Obat-obatan Tidak Tidak

Aspek psikososial
Pasien mengatakan ini adalah kehamilan keempat dan berharap anak yang dikandung sekrang
sehat karena kehamilan ketiga mengalami keguguran. Pasien mengatakan sangat senang dan
menantikan bayinya serta berharap bisa segera memberikan ASI eksklusif untuk bayinya. Arah
pembicaraan pasien sesuai dengan yang ditanyakan perawat, bahasa yang digunakan adalah
bahasa indonesia. Pasien menerima kodratnya sebagai perempuan. pasien tidak terganggu
dengan perubahan fisiknya saat hamil dan setelah melahirkan. pasien merasa senang dan
bersyukur dengan persalinan saat ini. pasien mengatakan ingin segera pulang untuk merawat
bayinya di rumah. Pasien mengatakan tidak ada gangguan pada saat berhubungan seksual.

Data spiritual
Yang menjadi sumber kekuatan pasien adalah keluarganya. Pasien menganut agama islam,
pasien mengatakan percaya dan yakin dengan sering berdoa dan membaca Al-quran dapat diberi
kesehatan untuk dirinya, suami, dan anaknya oleh Allah SWT. pasien menjalankan ibadah sholat
wajib secara teratur sebelum melahirkan, pasien mengatakan saat ini sedang masa nifas sehingga
tidak melaksanakan sholat

Pemeriksaan penunjang
Tanggal: 5 Juni 2021
No Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
1. Haemoglobin 11.7 12.0-16.0 gr/dL
2. Haematokrit 33 37-47 %
3. Leukosit 7.000 4000-10.000 Sel/uL
5. Trombosit 171.000 150000- Sel/uL
440000
6. PT 9.30 9.1-13.1 detik
7. APTT 28.40 14.2-34.2 detik
8. Gula Darah Sewaktu 83 Sampai 160 Mg/dl
9. SGOT 26 15-37 U/L
10. SGPT 16 14-59 U/L
11. Albumin 2.95 3.45.0 g/dL
12 Ureum 12.9 15.0-39 mg/dL
13. Kreatinin 0.77 0.5-1.1 mg/dL
14 Natrium 138 135-145 mEq/L
15. Kalium 4.1 3,5-5,1 mEq/L
16. Klorida 112 98-109 mEq/L
17. Kalsium 5.41 4.5-5.6 mg/dL
18. Rapid Tes Antibodi
Anti SARS-CoV-2 IgM Non Reaktif Non Reaktif
Anti SARS-CoV-2 IgG Non Reaktif Non Reaktif

Tanggal 6 Juni 2021

No Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
1. Haemoglobin 10,8 12.0-16.0 gr/dL
2. Haematokrit 32,4 37-47 %
3. Leukosit 12.300 4000-10.000 Sel/uL
5. Trombosit 210.000 150000- Sel/uL
440000

Terapi
Nama Obat Rute Pemberian
Metildopa 3 x 500 mg Per Oral
Pukul 08-14-20
Amoxiline 3 x 500 mg Per Oral .
pukul 08-14-20
Asam mefenamet Per Oral
3x500mg pukul 08-14-20
MgSO4 10 gr dalam RL IV drip jam 08.00 selanjutntya STOP
500 ml drip