ASUHAN KEPERAWATAN PADA … (… TAHUN) DENGAN DIAGNOSA

….

HARI/TANGGAL :
JAM :
PENGKAJI :
RUANG :

1. IDENTITAS
PASIEN
a. Nama :
b. Jenis Kelamin :
c. Tanggal Lahir :
d. Umur :
e. Agama :
f. Status Perkawinan :
g. Pekerjaan :
h. Pendidikan Terakhir :
i. Alamat :
j. No. RM :
k. Diagnostik Medis :
l. Tanggal Pengkajian :
PENANGGUNG JAWAB
a. Nama :
b. Umur :
c. Pendidikan :
d. Pekerjaan :
e. Hubungan :
f. Alamat :
2. RIWAYAT KEPERAWATAN
a. RIWAYAT KESEHATAN PASIEN
Riwayat Penyakit Sekarang
1) Keluhan utama
2) Kronologis penyakit saat ini
3) Pengaruh penyakit terhadap pasien
4) Apa yang diharapkan pasien dari pelayanan kesehatan
Riwayat Penyakit Masa Lalu
1) Penyakit masa anak-anak
2) Alergi
3) Pengalaman sakit/dirawat sebelumnya
4) Pengobatan terakhir
b. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Genogram
1) Dengan siapa klien tinggal dan berapa jumlah keluarga?
2) Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit serupa?
3) Apakah ada keluarga yang mempunyai penyakit menukar atau
menurun?
4) Bagaimana efek yang terjadi pada keluarga bila salah satu anggota
keluarga sakit?
c. PENGKAJIAN BIOLOGIS (Dikaji sebelum dan sesudah sakit)
RASA AMAN DAN NYAMAN
1) Apakah ada rasa nyeri? Di bagian mana? Jelaskan rinci: PQRST
a) Sebelum sakit
b) Sesudah sakit
2) Apakah menganggu aktivitas?
a) Sebelum sakit
b) Sesudah sakit
3) Apakah yang dilakukan untuk mengurangi/menghilangkan nyeri?
a) Sebelum sakit
b) Sesudah sakit
4) Apakah cara yang digunakan untuk mengurangi nyeri efektif
a) Sebelum sakit
b) Sesudah sakit
5) Apakah ada riwayat pembedahan?
a) Sebelum sakit
b) Sesudah sakit
AKTIVITAS ISTIRAHAT – TIDUR
ISTIRAHAT
1) Apakah klien selalu berolahraga? Jenis olahraga apa?
a) Sebelum sakit
b) Sesudah sakit
2) Apakah klien menggunakan alat bantu dalam beraktifitas?
a) Sebelum sakit
b) Sesudah sakit
3) Apakah ada gangguan aktifitas?
a) Sebelum sakit
b) Sesudah sakit
4) Berapa lama melakukan kegiatan perhari? Jam berapa mulai kerja?
a) Sebelum sakit
b) Sesudah sakit
5) Apakah klien mempunyai keterampilan khusus?
a) Sebelum sakit
b) Sesudah sakit
6) Bagaimana aktifitas klien saat sakit sekarang ini? Perlu bantuan?
TIDUR
1) Bagaimana pola tidur klien? (Jam, berapa lama, nyenyak/tidak)
a) Sebelum tidur
b) Sesudah sakit
2) Apakah kondisi saat ini menganggu klien?
3) Apakah klien terbiasa menggunakan obat penenang sebelum tidur?
a) Sebelum sakit
 b) Sesudah sakit
4) Kegiatan apa yang dilakukan menjelang tidur?
a) Sebelum sakit
b) Sesudah sakit
5) Bagaimana kebiasaan tidur?
a) Sebelum sakit
b) Sesudah sakit
6) Apakah klien sering terjaga saat tidur?
a) Sebelum sakit
b) Sesudah sakit
7) Pernahkah mengalami gangguan tidur? Jenis nya?
a) Sebelum sakit
b) Sesudah sakit
8) Apa hal yang ditimbulkan akibat gangguan tersebut?
a) Sebelum sakit
b) Sesudah sakit
CAIRAN
1) Berapa banyak klien minum perhari? Gelas?
a) Sebelum sakit
b) Sesudah sakit
2) Minuman apa yang disukai dan yang biasa diminum klien?
a) Sebelum sakit
b) Sesudah sakit
3) Apakah ada minuman yang dipantang?
a) Sebelum sakit
b) Sesudah sakit
4) Apakah klien terbiasa minum alkohol?
a) Sebelum sakit
b) Sesudah sakit
5) Bagaimana pola pemenuhan cairan perhari?
a) Sebelum sakit
 b) Sesudah sakit
6) Ada program pembatasan cairan?
a) Sebelum sakit
b) Sesudah sakit
NUTRISI
1) Apa yang biasa dimakan klien tiap hari?
a) Sebelum sakit
b) Sesudah sakit
2) Bagaimana pola pemenuhan nutrisi klien? Berapa kali perhari?
a) Sebelum sakit
b) Sesudah sakit
3) Apakah ada makanan kesukaan, makanan yang dipantang?
a) Sebelum sakit
b) Sesudah sakit
4) Apakah ada kesulitan menelan? Mengunyah?
a) Sebelum sakit
b) Sesudah skait
5) Apakah ada alat bantu dalam makan? Sonde, infus?
a) Sebelum sakit
b) Sesudah sakit
6) Apakah ada yang menyebabkan gangguan pencernaan?
a) Sebelum sakit
b) Sesudah sakit
7) Bagaimana kondisi gigi klien? Jumlah gigi? Gigi palsu? Kekuatan
gigi?
a) Sebelum sakit
b) Sesudah sakit
8) Apakah ada riwayat pembedahan dan pengobatan yang berkaitan
dengan sistem pencernaan?
a) Sebelum sakit
b) Sesudah sakit
ELIMINASI: URINE DAN FESES
Eliminasi Feses:
1) Bagaimana pola klien dalam defekasi? Kapan, pola dan karakteristik
feses?
a) Sebelum sakit
b) Sesudah sakit
2) Apakah terbiasa menggunakan obat pencahar?
a) Sebelum sakit
b) Sesudah sakit
3) Apakah ada kesulitan?
a) Sebelum sakit
b) Sesudah sakit
4) Usaha yang dilakukan menggunakan alat bantu untuk defekasi?
a) Sebelum sakit
b) Sesudah sakit
Eliminasi Urine:
1) Apakah BAK klien teratur?
a) Sebelum sakit
b) Sesudah sakit
2) Bagaimana pola, frekuensi, waktu, karakteristik serta perubahan yang
terjadi dalam miksi?
a) Sebelum sakit
b) Sesudah sakit
3) Bagaimana perubahan pola miksi klien?
a) Sebelum sakit
b) Sesudah sakit
4) Apakah ada riwayat pembedahan, apakah menggunakan alat bantu
dalam miksi?
a) Sebelum sakit
b) Sesudah sakit
KEBUTUHAN OKSIGENASI DAN KARBONDIOKSIDA
PERNAFASAN
1) Apakah ada kesulitan dalam bernafas? Bunyi nafas? Dypsneu?
a) Sebelum sakit
b) Sesudah sakit
2) Apakah yang dilakukan klien untuk mengatasi masalah?
a) Sebelum sakit
b) Sesudah sakit
3) Apakah klien menggunakan alat bantu pernafasan?
a) Sebelum sakit
b) Sesudah sakit
4) Posisi yang nyaman bagi klien?
a) Sebelum sakit
b) Sesudah sakit
5) Apakah klien terbiasa meroroko? Obat-obatan untuk melancarkan
pernafasan?
a) Sebelum sakit
b) Sesudah sakit
6) Apakah ada alergi terhadap debu, obat-obatan dll?
a) Sebelum sakit
b) Sesudah sakit
7) Apakah klien pernah punya riwayat gangguan peranafasan?
a) Sebelum sakit
b) Sesudah sakit
8) Apakah klien pernah punya riwayat gangguan pernafasan dan
mendapat pengobatan?
a) Sebelum sakit
b) Sesudah sakit
KARDIOVASKULER
1) Apakah klien cepat lelah?
 a) Sebelum sakit
b) Sesudah sakit
2) Apakah ada keluhan berdebar-debar? Nyeri dada yang menyebar?
Pusing? Rasa berat didada?
a) Sebelum sakit
b) Sesudah sakit
3) Apakah klien menggunakan alat pacu jantung?
a) Sebelum sakit
b) Sesudah sakit
4) Apakah klien mendapat obat untuk mengatasi gangguan
kardiovaskuler?
a) Sebelum sakit
b) Sesudah sakit
PERSONAL HYGIENE
1) Bagaimana pola personal hygiene? Berapa kali mandi, gosok gigi dll?
a) Sebelum sakit
b) Sesudah sakit
2) Berapa hari klien terbiasa cuci rambut?
a) Sebelum sakit
b) Sesudah sakit
3) Apakah klien memerlukan bantuan dalam melakukan personal
hygiene?
a) Sebelum sakit
b) Sesudah sakit
SEX
PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL
a. Psikologi
Status emosi
1) Apakah klien dapat mengekspresikan perasaannya?
2) Nagaimana suasana hati klien?
3) Bagiamana perasaan klien saat ini?
 4) Apa yang dilakukan bila suasana hati sedih, marah, gembira?
Konsep Diri
1) Bagaimana klien memandang dirinya?
2) Hal-hal apa yang disukai klien?
3) Apakah klien mampu mengidentifikasi kekuatan, kelemahan yang
ada pada dirinya?
4) Hal-hal apa yang dapat dilakukan klien saat ini?
b. Hubungan Sosial
1) Apakah klien mempunyai teman dekat?
2) Siapa yang dipercaya klien?
3) Apakah klien ikut dalam kegiatan masyarakat?
4) Apakah pekerjaan klien sekarang? Apakah sesuai kemampuan?
c. Spiritual
1) Apakah klien menganut satu agama?
2) Saat ini apakah klien mengalami gangguan dalam menjalankan
ibadah?
3) Bagaimana hubungan antara manusia dan tuhan dalam agama
klien?
Agama:…… Baligh / Belum baligh / Halangan lain……
Ibadah: Mandiri / Dibantu Kegiatan ibadah lain…..
Bersuci: Wudhu / Tayamum / Tidak tahu
Pelaksanaan sholat: Teratur / Tidak teratur / Tidak sholat
Kemampuan sholat: berdiri / duduk / berbaring
Kendala tidak sholat: tidak tahu / tidak mampu / tidak
mau
Makna sakit: Ujian / guna-guna / gangguan jin
Harapan sembuh: ya / tidak
Penerimaan tentang penyakit: tidak menerima / menerima
Dukungan komunitas spiritual: baik / kurang baik /
yang paling mendukung…..
3. PEMERIKSAAN FISIK
a. KEADAAN UMUM
1) Kesadaran: GCS:
2) Kondisi klien secara umum:
3) Tanda-tanda vital:
TD =
R =
S =
N =
4) Pertumbuhan fisik:
TB =
BB =
Postur tubuh =
5) Keadaan kulit:
b. PEMERIKSAAN CEPALO KAUDAL
1) Kepala
a) Bentuk
b) Mata
c) Telinga
d) Hidung
e) Mulut
2) Leher
3) Dada
a) Inspeksi
b) Auskultasi
c) Perkusi
d) Palpasi
4) Abdomen
a) Inspeksi
b) Auskultasi
c) Perkusi
d) Palpasi
 5) Genitalia, Anus dan Rektum
a) Inspeksi
b) Palpasi
6) Ekstremitas
a) Atas
b) Bawah
4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Radiologi
b. Laboratorium
c. EEG, ECG, EMG, USG, CT Scan
5. TERAPI YANG DIBERIKAN (menggunakan tabel)
Nama Obat Dosis Rute Pemberian Waktu
 FORMAT PROSES KEPERAWATAN
1. ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI MASALAH
KEPERAWATAN

2. PRIORITAS MASALAH
a.
b.

3. NURSING CARE PLAN

NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENS RASIONAL
KEPERAWATAN I

4. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

HARI WAKTU DX IMPLEMENTASI EVALUASI TANDA
& DAN CATATAN TANGAN
TGL PERKEMBANGAN