Identitas Klien

Nama : Ny. C
No. Medrec : 0001850560
Umur : 43 Tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Karawang Timur, Karawang
Agama : Islam
Suku Bangsa : Sunda
Status Marital : Menikah
Golongan Darah : A+
Tgl Masuk Rumah Sakit : 05 Juni 2021 pukul 09.53 WIB
Tgl Pengkajian : 06 Juni 2021 pukul 14.00 WIB
Diagnosa Medis : Post Histerektomi totalis e.c mioma uteri

Identitas penanggung jawab

Nama : Tn. E
Umur : 46 tahun
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Alamat : Karawang Timur, Karawang
Agama : Islam
Suku Bangsa : Sunda
Status Marital : Menikah
Golongan Darah : A+
Hubungan dengan Klien : Suami

Pengkajian
Keluhan utama: Klien mengeluh nyeri di daerah luka post operasi
Riwayat kesehatan : Pada tanggal 05 Juni 2021 pukul 07.00 klien datang ke Poli Onkologi untuk melakukan
persiapan operasi histerektomi totalis yang sudah dijadwalkan tanggal 06 Juni 2021. Klien mengeluh sejak
± 1 tahun yang lalu mengalami nyeri perut kiri bawah dan menjalar sampai dengan ke belakang dan setiap
haid selalu memanjang (> 10 hari). ± 1 bulan yang lalu perdarahan pervagina hampir 1 bulan penuh, disertai
nyeri perut. Dari Poli Onkologi dibuat pengantar untuk rawat inap ke ruang alamanda B. Klien masuk ruang
Alamanda B tanggal 05 Juni 2021 pukul 09.53 langsung dilakukan pemasangan infus Nacl 0,9% 20 gtt/menit,
pemeriksaan darah lengkap, dan persiapan darah 4 labu PRC. Pada saat dilakukan pengkajian tanggal 06
Juni 2021 pukul 14.00 WIB, klien mengeluh nyeri didaerah luka operasi di abdomen, nyeri seperti ditusuk-
tusuk, skala nyeri 3 (0-10) dengan numerik rating scale. Nyeri bertambah apabila bergerak, dan berkurang
ketika istirahat. Nyeri kadang hilang timbul. Klien tampak meringis. Terdapat luka operasi di abdomen
berbentuk vertikal dengan panjang ± 20 cm, luka tertutup kassa. Pada luka tidak terdapat kemerahan,
 edema, keunguan, atau pengeluaran cairan. Klien juga mengeluh mual dan merasa ingin muntah, saliva
meningkat.
Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit menular dan penyakit keturunan. Pasien tidak memiliki
alergi terhadap makanan, minuman ataupun obat-obatan. Klien tidak memiliki kebiasaan merokok, minum
kopi dan minum alkohol. Klien pernah dilakukan operasi sectio cesarea (SC) sebanyak 2 kali, pertama SC
tahun 2000 karena kehamilan sudah melebihi perkiraan lahir dan air ketuban sudah berwarna hijau. SC
kedua tahun 2006 karena panggul sempit. Klien juga pernah melakukan operasi appendectomy tahun 2014
karena appendisitis yang mengalami perforasi. Klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit keturunan,
seperti DM maupun penyakit menular seperti TB, hepatitis, dan HIV. Klien mengatakan dikeluarga tidak ada
yang sakit seperti dirinya.

Riwayat Obstetri dan Ginekologi

Riwayat kehamilan sekarang, persalinan dan nifas yang lalu

N Tahun Umur Jenis Tempat/ J BB Masalah Keadaan

o partus hamil partus Penolong K Hamil Lahir Nifas Bayi Anak
1 2000 9,5 bln SC RS P 3,1kg Hamil melebihi Sc atas - - Sehat
perkiraan lahir indikasi
dan air ketuban
sudah berwarna
hijau
2 2006 9 bln SC RS L 3kg Panggul sempit Sc atas - - Sehat
indikasi

Umur menarche 12 tahun, siklus 28 hari, sejak ±1 tahun yang lalu haid suka memanjang, banyak darah
sehari 3x ganti pembalut, dismenore (+). Keluhan keputihan berbau (-). Klien menikah pada usia 21 tahun,
umur suami 24 tahun, merupakan perkawinan pertama. Suami klien bekerja sebagai pegawai swasta di
sebuah perusahaan. Klien pernah menjadi akseptor KB IUD selama 1 tahun (tahun 2000 sampai tahun 2001
dan berhenti karena perdarahan. Kemudian beralih ke pil selama 4 tahun (tahun 2001 sampai 2005). Klien
berhenti menggunakan pil KB karena berencana mau punya anak lagi.

Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum klien lemah, kesadaran komposmentis
TD: 120/ 90 mmHg, BB: 60 kg, N: 102 x/menit. TB : 155 cm, S: 36,6 °C, IMT : 25, R: 24 x/menit
Konjungtiva tidak anemis, mukosa bibir kering, tidak ada gigi berlubang, tidak terdapat distensi vena
jugularis, tidak terdapat pembengkakan tonsil, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening ataupun tyroid.
Pola nafas reguler, pengembangan paru simetris, tidak ada suara nafas tambahan, vokal fremitus teraba
sama kanan dan kiri, bunyi jantung reguler, tidak terdapat suara jantung tambahan. Payudara simetris antara
kanan dan kiri, tidak ada pembengkakan, tidak ada nyeri tekan pada payudara, kedua puting menonjol keluar
dan teraba lunak. Terdapat luka post operasi di abdomen berbentuk vertikal ± 20 cm tertutup kassa.
mual (+), muntah (-), bising usus (-), flatus (-), abdomen terasa lembut. Anus tidak terdapat hemoroid.
Klien terpasang kateter urin jenis latex no 16, urine warna kuning jernih. Alat genitalia terdapat sedikit
keputihan, terlihat banyak iodine di kateter dan sekitar genital. Tidak terdapat edema pada kedua
ekstremitas. Klien masih bedrest karena nyeri pada luka post operasi di abdomen dan badan masih terasa
lemas, akral hangat, CRT <3 detik, kekuatan otot ektremitas atas 5/5, ekstremitas bawah 4/4.

Pola Aktivitas Sehari-hari

No. Aktivitas Sebelum Sakit Sesudah Sakit
1. Nutrisi Klien masih puasa
a. Makan
- Frekuensi 3-4x sehari
- Jenis Sayur, lauk pauk, buah-
buahan
-
- Makanan yang disuka
Buah-buahan
- Makanan yang tidak disukai Tidak ada
- Alergi makanan Tidak ada
Porsi makanan
- Cukup
b. Minum
- Jumlah ± 7 gelas
- Jenis Air putih
2. Eliminasi
a. BAB
- Frekuensi 1 hari sekali Klien belum bab baru 1 hari
- Warna Khas feces
Berbau
- Bau
Lunak
- Konsistensi
Tidak ada
- keluhan
b. BAK ±7 kali Klien terpasang kateter urine
- Frekuensi Kuning jernih jenis latex no 16, urine berwarna
- Warna Berbau kuning jernih
- Bau Cair
- Konsistensi Tidak ada
- Keluhan

3. Personal hygine
a. Mandi 2 kali sehari Rambut dan kulit lengket, kulit
b. Gosok gigi 2 kali sehari sekitar luka banyak sisa povidone
c. Keramas Seminggu 1 kali iodine
d. Kuku Pendek dan bersih
e. Vulva hygine
4. Istirahat tidur Malam Malam
a. Waktu tidur 5 jam sehari +/- 6 jam
b. Lama tidur Tidur paling cepat
c. Kebiasaan tidur jam 21.00 WIB
d. Kesulitan tidur tidak ada Tidak ada
 No. Aktivitas Sebelum Sakit Sesudah Sakit
5. Gaya hidup
a. Aktivitas sehari-hari IRT IRT
b. Olahraga renang 2x/mgg Tidak
c. Kegiatan diwaktu luang berkebun Tidak ada
6. Ketergantungan fisik
a. Merokok Tidak Tidak
b. Minuman keras Tidak Tidak
c. Obat-obatan Tidak Tidak

Aspek psikososial
Klien mengatakan ini adalah operasi ke empat, semoga ini yang terakhir. Klien menanyakan bagaimana
perawatan setelah operasi. Klien mengatakan ikhlas dengan penyakit yang dideritanya, pasien berharap bisa
cepat sembuh sehingga bisa beraktifitas seperti biasa lagi, bisa cepat berkumpul dengan keluarga. Arah
pembicaraan klien sesuai dengan yang ditanyakan perawat, bahasa yang digunakan adalah bahasa
indonesia dan sunda. Klien menerima penyakitnya sebagai cobaan dari Allah, walaupun kadang merasa
sedih. Klien mengatakan harapannya untuk bisa sembuh lagi dari penyakitnya. Klien percaya pada
keputusan yang dibuatnya. Klien merasa bersyukur dengan dukungan keluarganya. Klien mengatakan ingin
semua aktifitasnya bisa dikerjakan lagi sendiri tidak dibantu oleh orang lain. Klien mengatakan penyakitnya
berpengaruh terhadap kehidupan seksual karena haid suka yang memanjang dan nyeri perut yang kadang
dirasakan. Sudah hampir 4 bulan klien tidka melakukan hubungan suami istri karena tidak nyaman.

Data spiritual
Yang menjadi sumber kekuatan klien adalah keluarganya. Klien menganut agama islam, pasien mengatakan
percaya dan yakin bahwa semua penyakit ada obatnya. Klien sering berdoa dan berdzikir agar diberi
kesehatan untuk dirinya. Klien menjalankan ibadah sholat wajib secara teratur, dan berdzikir.

Pemeriksaan penunjang
a. Hasil Pemeriksaan EKG
Tanggal : 05 Juni 2021 : Sinus Rhytm
b. Hasil USG abdomen tanggal 23 Mei 2021 : mioma uteri, ascites (-)
c. Hasil thorax foto tanggal 05 Juni 2021 : dalam batas normal
d. Hasil laboratorium :
Tgl 05 Juni Tgl 06 Juni
No Pemeriksaan Nilai Rujukan Satuan
2021 2021
1. Hemoglobin 13,8 13,4 12.0-16.0 gr/dL
2. Hematokrit 40,6 38,9 37-47 %
3. Leukosit 4.480 17.970 4000-10.000 Sel/uL
4. Trombosit 247.000 231.000 150000-440000 Sel/uL
5. PT 10,20 9,1- 13,1 detik
6. INR 0,91 0,8-1,2 detik
7. APTT 26,60 14,3-34,2 detik
8. Natrium 137 135-145 mmol/L
9. Kalium 3,8 3,5-5 mmol/L
10. SGOT 14 15-37 U/L
11. SGPT 21 14-59 U/L
12. Albumin 3,65 3,4-5,0 g/dL
13. Ureum 26,1 15-39 mg/dL
14. Kreatinin 0,84 0,5-1,1 mg/dL

Therapi
No Nama Obat Rute Pemberian
1. RL : Dextrose 5% Intra vena
30gtt/menit = 2160cc/24 jam
2 Tutofusin ops 500 Intra vena
cc + Pethidin 100 20gtt/menit = 1500cc/24 jam
mg
3 Cefazolin 1 gr Intra vena
2dd1 (pukul 08-20 WIB)
4 Ketoprofen 100 mg Suppositoria
2dd1 (setelah analgetk drip
stop)