UPF ILMU PENYAKIT SARAF

RSUP DR. HASAN SADIKIN Nama : Ai Waliah No.RM : 1832974/

BANDUNG Umur : 42 tahun (1832974) Sub UPF : Neurologi/Fresia 2

RINGKASAN WAKTU MASUK, PERJALANAN PENYAKIT, WAKTU PULANG

(Anamnesis, Pemeriksaan Fisik, Pemeriksaan Penunjang, Diagnosis Kerja, Penatalaksanaan, Perjalanan
Penyakit, Penyulit, Konsultasi, Tindakan, Durante Operationem, Nomor & Hasil PA, Keadaan Waktu Pulang,
Diagnosis Akhir, Prognosis, Pengobatan di Rumah, Saran)
Alamat : Pekerjaan :
Pendidikan : Tanggal MRS : 22/4/2020
Durasi Rawat : Tanggal Pulang :

I. ANAMNESIS
Keluhan Utama : lemah keempat anggota gerak
Pasien datang dengan keluhan lemah keempat anggota gerak yang memberat sejak 3 minggu
yang lalu. Hal ini diawali dengan keluhan nyeri pada tulang leher bagian bawah yang menjalar ke
lengabn kiri, terasa seperti ditusuk tusuk sejak lebih kurang 3 tahun, menjalar ke lengan kiri
terasa tertusuk. Keluhan nyeri dirasakan hilang timbul derajat nyeri vas 3-4. Oleh pasien hanya
ditempel koyo dan tidak minum obat rutin. dan kemudian 6 bulan sebelum masuk rumah sakit,
pasien mengeluh sulit menggerakkan jari-jari tangan kanan dan kiri disertai rasa kesemutan pada
ujung jari kedua tangan. Setelah itu, 3 minggu SMRS, pasien mengeluhkan muncul keluhan
lemah tungkai kanan diikuti dengan lemah tungkai sisi kiri 1 hari setelahnya.
Kemudian, 2 minggu SMRS, pasien mulai ada keluhan gangguan berkemih dimana BAK dan BAB
tidak dapat ditahan.
Pasien tetap sadar mengerti dan menjawab pertanyaan dengan baik. Kejang, nyeri kepala dan
muntah disangkal.
Keluhan lemah anggota gerak sesisi, baal sesisi dan bicara rero disangkal
Keluhan pandangan gelap sesaat, pandangan ganda, baal seputar mulut, telinga berdenging dan
pusing berputar disangkal.
Riwayat demam, batuk lama, penurunan BB disangkal

Riwayat stroke –
Riwayat trauma tulang belakang disangkal
Riwayat batuk pilek ataupun mencret dalam 1 bulan terakhir disangkal
Riwayat hipertensi, diabetes mellitus tidak diketahui
Riwayat kolesterol tinggi tidak diketahui
Riwayat penyakit asam urat, jantung dan ginjal disangkal
Riwayat batuk ataupun demam lama disangkal. Kontak dengan penderita TB ataupun
mendapatkan pengobatan TBC disangkal.
Riwayat benjolan di bagian tubuh lain (-)

II. PEMERIKSAAN FISIK

Kesadaran : Compos mentis

T : 100/70 mmHg N : 97 per menit Denyut Jantung: 97 reguler
R : 20 x/menit, teratur S : 36,8

Status Interna
Kepala : Konjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/-
Leher : JVP 5 + 2 cmH2O, KGB tak teraba membesar, Denyut karotis +/+ simetris, Carotid
bruit -/-
Thorax : Bentuk dan gerak simetris
Jantung : Batas kiri ICS V LMCS, batas kanan L Parasternal dextra; BJ SI-II regular, Murmur
(-), Gallop (-)
UPF ILMU PENYAKIT SARAF

Paru : Sonor; VBS kanan = kiri, Ronchi -/-, Wheezing -/-, Slem -/-
Abdomen : Datar, supel, H/L tidak teraba, BU (+) normal, Nyeri tekan (-)
Ekstremitas : Akral hangat, Edema pitting -/-, Sianosis -/-, CRT < 2 detik

Status Neurologis
Rangsang Meningeal : Kaku kuduk tidak dilakukan pemeriksaan,Laseque / Kernig tak
terbatas, Brudzinski I/II/III/IV (-)
Saraf Kranial : Pupil bulat isokor 3mm, Refleks cahaya +/+
GBM kesan baik ke segala arah
N.VII simetris
N.XII simetris
Motorik :
superior shoulder abd/add 5/5 5/5 atrofi -
shoulder flex/ext 5/5 5/5
elbow flex/ext 5/5 5/5
wrist flex/ext 4/4 4/4
finger op - -
inferior hip abd/add 1/1 1/1 spastis +/+
hip flex/ext 1/1 1/1
knee flex/ext 1/1 1/1
ankle dorso/plantar flex 0/0 0/0
toe flex - -

Sensorik/Vegetatif/Fungsi Luhur : hipestesi segmental setinggi Th 8 ke bawah pada modalitas

raba halus dan getar/incontinence uri et alvi/baik
Refleks Fisiologis : +3/+3 (BTR)
+3/+3 (KPR, APR)
Refleks Patologis : +/+ (Hoffman Tromner)
+/+ (Babinski, Chaddock, Schaeffer)
Refleks Regresi : -/- (Palmomental)
Sacral : not spared (anal reflex -, saddle hipestesia +, toe flexi -)

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Laboratorium
Parameter Hasil Satuan
Hemoglobin 11,6 g/dL
Hematokrit 37 %
Leukosit 8940 /mm3
Trombosit 388000 /mm3
Eritrosit 5,81 juta/mL
Ureum 31 mg/dL
Kreatinin 0,81 mg/dL
Natrium 138 mg/dl
Kalium 4 Mg/dl
Calcium 5,25 mg/dl
Magnesium 2,2 mg/dl
GDS 108 mg/dl
SGOT 19 U/L
SGPT 40 U/L
AGD pH 7,504 pCO2 21,8
pO2 137,6
HCO3 17,3
tcO2 18
BE-b-3,4
UPF ILMU PENYAKIT SARAF

SaO2 99,5
Anti HIV negatif

UL kuning keruh, nitrit

positif, protein negatif,
glu negatif, LE 3+ Eri
3+ Eri 2-5
b. Rontgen Thorax
Ro thorax 22/4
tidak tampak
proses spesifik
aktif
tidak tampak
kardiomegali

c. Rontgen Cervical
Ro cervical 22/4
spondylosis vertebra
cervicalis
curve lurus vertebrae
cervicalis

d. Rontgen thoracal
UPF ILMU PENYAKIT SARAF

Ro thoracal
spondylosis vertebra thoracalis
foto vertebra thoracalis tidak tampak
tanda-tanda fraktur

e. EKG

IV. DIAGNOSIS KERJA

DK :
- Myeloradiculopathy cervical setinggi MS C5 ec lesi extramed extradural ec keganasan dd
infeksi
- VES frequent

V. PENATALAKSANAAN
- IVFD NaCl 0,9% 1500 cc per 24 jam
- Pemasangan kateter urin
- Gabapentin 2 x 100 mg po
- Na diclofenac 2 x 50 mg po
- Ko IPD :
UPF ILMU PENYAKIT SARAF

- Ko IKFR
- Rencana MRI cervical

VI. PROGNOSIS AWAL

Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad functionam : ad malam

VII. PERJALANAN PENYAKIT

VIII. DIAGNOSIS AKHIR
IX. PENGOBATAN PULANG
X. PROGNOSIS AKHIR

Tanda tangan Dokter Pengawas Tanda Tangan Dokter Pemegang Pasien

( dr. Ahmad Rizal Sp.S (K) Ph.D ) (Fedrick Tandiawan)