ASKEP

KEPERAWATAN GERONTIK

DENGAN DIAGNOSA KATARAK

DI SUSUN OLEH : DESI SELASWATI

NIM : 21317023

PROGRAM NERS NON REGULER 2020/2021

STIKES YATSI TANGERANG

BANTEN
I Lansia

1. Definisi Lansia

Dapat dikatakan sebagai lansia apabila usia seseorang telah mencapai 60

tahun keatas. Menua bukan terjadi akibat adanya suatu penyakit, namun menua

merupakan suatu proses secara berangsur-angsur yang akan mengakibatkan suatu

perubahan kumulatif, menua dapat berati suatu proses menurunya daya tahan tubuh

dalam menerima atau menghadapi rangsngan yang diterima tubuh baik dari dalam

maupun luar tubuh (Siti Nur Kholifah, 2016)

Menua merupakan suatu keadaan yang terjadi didalam kehidupan manusia.

Proses menua yaitu suatu proses sepanjang hidup yang tidak hanya dimulai dari

suatu waktu tertentu, akan tetapi dimulai sejak permulaan sebuah kehidupan.

Menjadi tua adalah sebuah proses alamiah dimana seseorang telah melalui tahap-

tahap kehidupannya mulai dari remaja, dewasa, sampai pada lansia (Padila, 2013).

2. Perubahan-perubahan Yang Terjadi Pada Lansia

Pada saat orang mengalami pertambahan pada usianya maka secara

perlahan kemampuanpun mulai berkurang. Perubahan-perubahan yang terjadi pada

lansia dapat disimpulkan menurut (Azizah L. M., 2011) sebagai berikut :

A. Perubahan Fisik

Sistem Indra

Sistem pendengaran masalah yang muncul yaitu presbiakusis karena

hilangnya kemampuan pendengaran pada telinga bagian dalam, terutama terhadap

bunyi suara tinggi, suara yang tidak jelas, serta kata-kata yang sulit dimengerti,

50% terjadi diatas usia 60 tahun.

 Sistem Penglihatan

Menurunnya suatu lapang pandang serta menurunnya daya dalam

membedakan suatu warna , daya akomodasi pada mata akan mulai hilang, lensa

menjadi lebih suram atau dapat terjadi kekeruhan pada lensa mata yang dapat

menjadikan katarak, dalam cahaya yang gelap lebih lambat dan kesulitan untuk

melihat, pada pupil timbul adanya sklerosis serta hilangnya respon terhadap suatu

sinar.

Sistem Persyarafan

Menurunya suatu hubungan antar persyarafan dan respon menjadi lambat,

berkurangnya fungsi penglihatan dan pendengaran karena syaraf pada pancaindera

mengecil, syaraf pada penciuman serta syaraf pada perasa juga mengecil, lebih

sensitive terhadap suatu suhu sehingga mengakibatkan ketahanan tubuh terhadap

dingin rendah, serta kurang sensitifnya terhadap sentuhan..

Sistem Kardiovaskuler

Massa jantung bertambah, ventrikel kiri mengalami hipertropi sehingga

peregangan jantung berkurang, kondisi ini terjadi karena perubahan jaringan ikat.

Perubahan ini disebabkan oleh penumpukan lipofusin, klasifikasi SA Node dan

jaringan konduksi berubah menjadi jaringan ikat.

Sistem Gastrointestinal

Kesehatan pada gigi yang buruk serta pemenuhan gizi yang buruk

menyebabkan gigi menjadi tanggal dan banyak, pada indera pengecap mulai

menurunnya sensitivitasnya dan mengakibatkan hilangnya sensitivitas pada rasa

asin, manis. Terjadi pelebaran eshopagus, sensitivitas terhadap rasa lapar menurun,

kerja peristaltic dalam usus menurun, daya pada fungsi absorbsi terganggu.
 Sistem Endokrin

Semua produksi hormone mengalami penuruan (ACTH , TSH, FSH,LH)

hormone kelamin juga mengalami penurunan seperti halnya progesteron, esterogen

dan testosterone

Sistem Genitourinaria

Pada vesika urinaria otot-otot menjadi lemah serta kapasitasnya menurun

sehingga akan mengakibatka peningkatan frekuensi saat buang air seni, sering

terjadinya atrofi vulva pada wanita, selaput lender mongering, terjadi penuruan

frekuensi seksual.

Kulit atau Integumen

Pada lansia kulit mengalami atropi, kendur, tidak elastic serta kering dan

berkerut. Kulit kekurangan cairan sehingga akan menjadi tipis dan seperti

berbecak.

Sistem Respirasi

Otot-otot pada pernapasan menjadi kaku serta kehilangan kekuatan,

aktivitas dari silia menurun, pada paru-paru kehilangan elastisitasnya, pada saat

menarik nafas menjadi lebih berat, menurunya suatu kapasitas pada pernapasan

maksimum, dan kedalaman dalam bernapas juga menurun .

Sistem Muskuloskeletal

Kerapuhan pada tulang serta osteoporosis akibat dari tulang kehilangan

cairan, persedian membesar dan menjadi kaku mengerutnya tendon dan mengalami

sklerosis, dalam bergerak menjadi lambat karena otot-otot serabut mengecil

sehingga menyebabkan menjadi tremor atau otot-otot menjadi kram.

 B. Perubahan Kondisi Mental

Pada perubahan mental sangat berkaitan erat dengan perubahan fisik

meliputi pada organ perasa, keadaan kesehatan, tingkat pendidikan, faktor

keturunan dan faktor lingkungan. Adanya suatu kekacauan mental akut, terdapat

rasa terancam akan timbulnya suatu penyakit ataupun rasa takut apabila

ditelantarkan karena tidak berguna. Munculnya suatu perasaan kurang mandiri dan

bersifat introvert.

C. Perubahan Psikososial

Suatu perubahan pada psikososial dan reaksi setiap individu terhadap

adanya perubahan ini sangat beragam, tergantung dari setiap kepribadian dari

individu yang bersangkutan. Sebagai contoh yaitu seseorang yang sedang

menjalani hidupnya dengan bekerja, tiba-tiba akan dihadapkan untuk

menyesuaikan diri dengan masa pensiunannya. Adanya perubahan tersebut yang

menjadikan kehidupan mereka merasa kurang dalam melakukan kegiatan yang

berguna.

Perubahan psikososial dapat disimpulkan menurut (Fitriani, 2016)

sebagai berikut :

- Kesepian (loneliness), yang dialami oleh lansia pada saat meninggalnya

pasangan hidup, terutama bila dirinya saat itu mengalami penurunan status

kesehatan seperti menderita penyakit fisik berat, gangguan mobilitas atau

gangguan sensorik

- Duka cita (bereavement),dimana pada periode duka cita ini merupakan periode

yang sangat rawan bagi lansia. meninggalnya pasangan hidup, temen dekat,

atau bahkan hewan kesayangan bisa meruntuhkan ketahanan kejiwaan yang

 sudah rapuh dari seorang lansia, yang selanjutnya memicu terjadinya gangguan

fisik dan kesehatannya.

- Gangguan cemas. Pada lansia gangguan cemas merupakan kelanjutan dari

dewasa muda dan bisaanya berhubungan dengan sekunder akibat penyakit

medis, depresi, efek samping obat atau gejala penghentian mendadak suatu

obat.
II ANATOMI FISIOLOGI

Definisi
Mata merupakan salah satu organ yang ada pada tubuh dan termasuk kedalam

pancaindera serta memiliki fungsi yang sangat penting. Fungsi utama dari mata yaitu

sebagai indera penglihatan. Mata merupakan struktur bola berongga yang memiliki ukuran

sekitar 2,5cm. Namun sebenarnya hanya 1/6 bagian dari mata yang tampak dari luar,

sementara yang 5/6 bagian lain terbenam dalam rongga mata. Letak mata berada didalam

rongga mata pada tengkorak (Dwi Antara Nugraha, 2018).

Gangguan penglihatan (visual impairment) di definisikan sebagai suatu penurunan

fungsi penglihatan yang tidak dapat dikoreksi oleh kacamata ataupun lensa kontak yang

bekisar dari gangguan penglihatan ringan sampai dengan kebutaan (Emmelia Ratnawati,

2018).

Anatomi Struktur Mata

Menurut (Dwi Antara Nugraha, 2018) struktur pada mata dibagi menjadi dua

kelompok besar, yaitu bagian luar dan bagian dalam :

1.Bagian Luar Mata : Bagian luar mata ini lebih tepatnya berfungi dalam

melindungi dan mendukung fungsi bagian yang ada dalam mata

a. Bulu Mata

Bulu mata merupakan bagian berupa rambut yang halus dan terletak pada atas dan

bawah kelopak mata serta berfungsi sebagai pelindung dari kotoran yang hendak masuk

kedalam mata.

b Kelopak Mata
 Kelopak mata merupakan sebuah lipatan kulit lunak diatas mata dan dibawah mata

yang berfungsi untuk melindungi bola mata.

C Alis Mata

Alis mata merupakan bagian yang terdapat diatas kelopak mata kiri dan kanan. Alis

mata disusun dari rambut-rambut halus yang memiliki fungsi untuk meindungi mata dari

benda asing terutama tetesan keringat yang berasal dari dahi

d Kelenjar Lakrimalis

Kelenjar lakrimalis berperan dalam produksi air mata. Kelenjar mata terletak pada

bagian luar atas kelopak mata dan air mata yang diproduksi dialirkan melalui saluran

(duktus) kebagian samping mata (lateral) konjungtiva, yang kemudian akan dibawa

keseluruh bagian bola mata dengan refleks kedipan mata.

2. Bagian Dalam

a. Sklera

Sklera atau bagian putih pada mata yang merupakan lapisan terluar dari mata,

otot-otot yang berada disekitarnya bertugas untuk memindahkan bola mata

yang melekat pada sclera

b. Kornea

Bagian transparan yang berbentuk seperti kubah pada bola mata, yang

bertanggung jawab memfokuskan cahaya pada retina.

c. Koroid

Merupakan lapisan tengah bola mata yang terletak antara sclera dan retina yang

tugasnya memberikan nutrisi dan memberikan oksigen ke permukaan luar

retina.

d. Iris
 Struktur datar, tipis, berbentuk cincin yang menempel ke ruang anterior. Iris

merupakan bagian yang mengidentifikasi warna mata seseorang.

e. Lensa Mata

Lensa mata memiliki fungsi mengatur focus cahaya sehingga cahaya jatuh tepat

pada bintik kuning retina.

f. Retina

Merupakan bagian yang paling peka terhadap cahaya, khususnya pada bagian

retina yang disebut bintik kuning

g. Aqueous Humor

Merupakan cairan yang terdapat pada bilik depan mata yang berfungsi menjaga

keseimbangan tekanan didalam bola mata dan memberikan nutrisi mata dan

mempertahakan bola mata.

h. Vitreous Humor

Sebuah cairan kental bening yang mengisi sebagian besar bola mata.

i. Saraf Kranial

Merupakan susunan saraf yang berfungsi menerima informasi dari retina dan

meneruskannya ke otak.

j. Ruang Anterior dan Posterior

Ruang anterior merupakan ruang antara kornea dan lensa dan diisi oleh cairan yang

disebut aqueous humor. Sedangkan ruang posterior memiliki area yang lebih besar dan

letaknya berlawanan dengan ruang anterior dibelakang lensa, diisi dengan cairan yang

disebut vitreous humor.

 k. Otot Siliaris dan Badan Siliaris

Otot siliaris terletak dikorpus siliaris dan bekerja terus menerus mengubah lensa

untuk fungsi penglihatan dekat dan jauh. Badan siliaris terbentuk dari koroid yang

menerus kedepan bola mata.

l. Zonules

Dikenal dengan ligament suspensorium yaitu sebuah cincin dari serat kecil yang

memegang lensa agar tetap berada pada tempatnya.

m. Fovea

Bagian kecil pada retina dan terletak di dekat piringan optic.

n. Saraf Optik

Terletak dibagian belakang hingga bola mata, berisi akson dari sel ganglion retina

dan bertugas mengirimkan impuls dari retina ke otak.

o. Piringan Optik

Bagian ini disebut dengan bintik buta karena tidak mengandunng

fotoreseptor,sehingga setiap cahaya yang jatuh diatasnya tidak akan terdeteksi.

p. Otot Mata

Otot yang terletak dan melekat pada mata dan terdiri dari muskulus rektus

superior (menggerakkan mata ke arah atas) dan muskulus rektus inferior (menggerakkan

mata kearah bawah).

Perubahan dan pengaruh Pada Mata Yang Menyertai Usia Lanjut

Menurut (Emmelia Ratnawati, 2018) terdapat beberapa perubahan yang terjadi

pada penglihatan seiring dengan bertambahnya usia seseorang antara lain :

1.Perubahan pada Mata

 a. Tampilan Mata dan Saluran Air Mata

Perubahan yang terjadi yaitu pada mata dan kulit yang ada disektarnya akan

kehilangan lemak orbital, keriput, penurunan elastisitas otot kelopak mata, dan juga

akumulasi pigmen gelap disekitar mata.

b. Struktur Mata

Struktur pada mata yang mengalami perubahan antara lain kornea, lensa, iris dan pupil,

tubuh silia, vitreous, serta retina.

c. Jaringan Retina-Saraf

Sel fotoreseptor berkumpul di sel ganglion pada optic saraf.

Informasi neurosensor akan dilewatkaan dari optic saraf, melalui thalamus, ke
korteks visual. Perubahan yang terkait dengan usia akan mempengarui neuron
ini, serta perubahan system saraf pusat lainnya yang dapat mempengaruhi
fungsi kognitif. Hal tersebut akan dapat mempengaruhi fungsi visual pada
lansia.
Fisiologi Penglihatan
Indera penglihatan menerima berkas-berkas cahaya benda yang dilihat menembus

kornea, akueus humor, lensa, dan badan vitreus guna merangsang saraf dalam retina.

Rangsangan tersebut akan diterima retina dan bergerak melalui trakus optikus menuju

daerah visual dalam otak untuk ditafsirkan. Kemudian berkas cahaya tersebut

menimbulkan sebuah bentuk dan lensa disini berperan sebagai alat utama dalam

membiaskan cahaya, dan memfokuskan bayangan ke retina. Berkas-berkas tadi bersatu

menangkap sebuah titik pada retina dan pada titik itulah bayangan difokuskan (Pearce,

2018).

Pengaruh perubahan terkait usia terhadap penglihatan

a. Penurunan daya akomodasi

 Presbiopia atau mata tua disebabkam karena daya akomodasi atau kemampuam

untuk mencembung dan memipih lensa mata yang tidak dapat bekerja dengan baik,

sehingga mengakibatkan lensa mata tidak bisa memfokuskan cahaya ke titik kuning

dengan tepat, dan hal tersebut mengakibatkan mata tidak mampu melihat objek dari jauh

maupun dekat.

b. Ketajaman mata berkurang

Suatu ketajaman visual paling baik berada pada sekitar usia 30, setelah lebih dari

usia tersebut secara bertahap ketajaman visual akan mengalami adanya penurunan.

c. Adaptasi gelap dan terang melambat

Kemampuan untuk dapat merespon cahaya redup atau yang disebit adaptasi gelap

mulai menurun sekitar usia 20 tahun dan akan berkurang secara signifikan setelah usia 60

tahun.

d. Meningkatnya sensitivitas pada cahaya terang

Pada usia 50 tahun-an perubahan terkait usia akan meningkatkan sensitivitas

seseorang terhadap silau dan waktu yang dibutuhkan untuk dapat pulih dari silau tersebut.

Perubahan ini dapat mempengaruhi orang tersebut dalam membaca tanda, melihat suatu

benda, dan berkendara saat malam hari.

e. Mengurangi bidang visual

Ruang lingkup bidang visual akan sedikit menyempit antara usia 40 dan 50 tahun

kemudian akan menuru secara stabil.

f. Mengubah visi warna

 Perubahan terkait usia akan mengakibatkan terganggunya iluminasi retina, termasuk

perubahan opakifitas lensa, puposis miosis, retina atau saraf retina.

g. Berkurangnya fusi kedip

Perubahan terkait dengan usia pada retina dan pada jalur saraf retina, serta

perubahan yang dapat menurunkan iluminasi retina, mengganggu fungsi fusi berkedip ini.

h. Pengolahan informasi visual yang lebih lambat

Perubahan terakait dengan usia dari jalur saraf retina mempengaruhi akuasi dan

efisiensi dalam pengolahan infomasi visual.

Tanda dan gejala

-Pandangan samar dan berkabut

-Mata semakin sensitive saat melihat cahaya yang menyilaukan

-Melihat lingkaran cahaya di sekeliling sumber cahaya

-Sulit melihat dengan jelas saat di malam hari

-Warna terlllihat pudar/tidak cerah

-Objek terlihat ganda

-Ukuran lensa kacamata yang sering berubah

Penatalaksanaan

Terdapat dua penatalaksanaan yang dapat dilakukan dalam meminimalkan

gangguan penglihatan menurut (Ns.Anas Tamsuri, 2011) :

1. Penatalaksanaan Nonfarmakologi: Merupakan sebuah metode yang

dipergunakan untuk meminimalisir gangguan penglihatan tanpa menggunakan

obat-obatan. Adapun penatalaksanaan nonfarmakologi yaitu :

a. Penggunaan kacamata

b. Terapi laser dengan bantuan keratomilesis (LASIK)

c. Terapi photorefractive keratotomy (PRK) untuk pengobatan jangka

pendek

d. Ortokeratologi yang merupakan pengobatan tanpa operasi

2 Pentalaksanaan Famakologi

Penggunaan obat tetes mata untuk mensterilkan kotoran yang masuk

kedalam mata.
 Analisa Data

ANALI
SA
DATA

No Data Masalah Keperwatan Etiologi

1. DS : Gangguan persepsi Gangguan Refraksi
- NY.H mengatakan sensori
pandangan kabur sudah
sejak 5 tahun yang lalu
- Ny. H mengeluh ada
bintik-bintik kecil
setiap pasien melihat
sesuatu
- Pasien mengatakan
tidak bisa melihat
dengan matan nya

DO :
- Terlihat klien jika
berjalan sering menabrak
barang2 yang dekat klien

2. DS : Nyeri
- Pasien mengatakan
nyeri pada punggung
dan kaki
DO :
- Skala nyeri:
P : saat berubah posisi
Q : Nyeri terasa seperti di
tusuk2
R : di kaki dan
punnggung
S:3
T : Nyeri hilang timbul.
Nyeri akan berkurang jika
di oles obat anti nyeri/
minyak angin
-
3. DS : Defisit Pengetahuan Kurang terpapar informasi
- Pasien mengatakan tidak
tahu tentang
penyakitnya
DO :
- Terlihat klien pasrah
dengan penyakitnya

Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan yang diambil berdasarkan Buku Standar Diagnosa

Keperawatan Indonesia (SDKI) tahun 2016 adalah sebagai berikut :

1. Gangguan persepsi sensori berhubungan dengan Gangguan Refraksi

dibuktikan dengan merasakan sesuatu melalui indera penglihatan

2. Nyeri berhubungan dengan Agen Pencedera Fisik dbuktikan dengan

mengeluh nyeri, tampak meringis, gelisah, frekuensi nadi meningkat

dan sulit tidur

3. Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar informasi

dibuktikan dengan menanyakan masalah yang dihadapi, menunjukkan

perilaku yang tidak sesuai, menunjukkan persepsi yang keliru

terhadap masalah
Intervensi Keperawatan

Diagnosa Keperawatan Tujuan Dan Kriteria Hasil (SLKI) Intervensi Keperawatan (SIKI)
(SDKI)

Gangguan persepsi sensori Setelah dilakukan intervensi 1. Minimalisasi Rangsangan

berhubungan dengan keperawatan selama 2x24 jam, maka Observasi
Gangguan Refraksi persepsi sensori membaik dengan - Periksa status mental, status sensori, dan
dibuktikan dengan kriteria hasil : tingkat kenyamanan (mis. nyeri,
merasakan sesuatu melalui - Ketajaman pengelihatan meningkat kelelahan)
indera penglihatan - Verbalisasi melihat
bayangan menurun Terapeutik
- Diskusikan tingkat toleransi terhadap
beban sensori (mis. bising, terlalu terang)
- Batasi stimulus lingkungan (mis. cahaya,
suara, aktivitas)
- Jadwalkan aktivitas harian dan waktu istirahat
- Kombinasikan prosedur/tindakan dalam satu
waktu, sesuai kebutuhan

Edukasi
- Ajarkan cara meminimalisasi stimulus (mis.
mengatur pencahayaan ruangan, mengurangi
kebisingan, membatasi kunjungan)

Kolaborasi
Kolaborasi dalam meminimalkan
prosedur/tindakan

>75 tahun, disfungsi kognitif, gangguan

pengelihatan/pendengaran, penurunan kemampuan
fungsional, infeksi
prosedur
2. Manajemen de
Observasi :
-

>75 tahun,

kognitif,

pengelihatan/pen

penurunan ke

fungsional,

hipo/hipertermia,

malnutrisi, efe

toksin, ganggua

sress)

-
Terapeutik

:
 - Nyatakan persepsi dengan cara yang
tenang, meyakinkan dan tidak
argumentative
- Fokus pada apa yang dikenali dan bermakna
saat interaksi interpersonal
- Lakukan reorientasi
- Sediakan lingkungan fisik dan rutinitas
harian yang konsisten
- Gunakan isyarat lingkungan untuk stimulasi
memori, reorientasi dan meningkatkan
perilaku yang sesuai (missal tanda, gambar,
jam, kalender, dan kode warna pada
lingkungan)
- Berikan informasi baru secara perlahan,
sedikit demi sedikit, diulang-ulang

Edukasi
- Anjurkan kunjungan keluarga, jika perlu
- Anjurkan penggunaan alat bantu sensorik
(missal kaca mata, alat bantu dengar dan
gigi palsu)

Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian obat ansietas atau
agitasi, jika perlu

yeri akut berhubungan Setelah dilakukan intervensi selama 1. Manajemen

dengan 2 x 24 jam maka tingkat nyeri nyeri Observasi :

buktikan dengan
mengeluh nyeri, tampak
meringis, gelisah, frekunsi
nadi meningkat dan sulit
tidur
menurun dengan kriteria hasil :
- Keluhan nyeri menurun
- Meringis berkurang
- Identifikasi lokasi, karakteristik,
durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
- Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi respons nyeri non verbal
- Identifikasi faktor yang
memperberat danmemperingan nyeri
- Identifikasi pengaruh budaya terhadap respons
nyeri
- Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
- Monitor keberhasilan terapi komplementer
yang sudah diberikan
- Monitor efek samping penggunaan analgetik
Terapeutik :
- Berikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (misalnya TENS,
hipnosis, akupresur, terapi musik, biofeedback,
terapi pijat, aromaterapi, teknik imajinasi
terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi
bermain)
- Kontrol lingkungan yang memperberat rasa
nyeri (misalnya suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
- Fasilitasi istirahat dan tidur
- Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
pemilihan strategi meredakan nyeri
Edukasi :
-jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
- Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat

Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

2. Pemberian Analgesik
Observasi
- Identifikasi karakteristik nyeri (mis.
pencetus, pereda, kualitas, lokasi, intensitas,
frekuensi, durasi)
- Identifikasi riwayat alergi obat
- Identifikasi kesesuaian jenis analgetik (mis.
narkotika, non-narkotik, atau NSAID) dengan
tingkat keparahan nyeri
- Monitor tanda-tanda vital sebelum dan
sesudah pemberian analgesik
- Monitor efektifitas analgesic

Teraupetik
- Diskusikan jenis analgesik yang disukai untuk
mencapai analgesis optimal, jika perlu
- Pertimbangkan penggunaan infus kontinu,
atau bolus opioid untuk mempertahankan
 kadar dalam serum
- Tetapkan target efektifitas analgesik untuk
Mengoptimalkan respon pasien

- Dokumentasikan respons terhadap efek

analgesik dan efek yang tidak
diinginkan

Edukasi
- Jelaskan efek terapi dan efek samping obat

Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian dosis dan jenis analgesik,
sesuai indikasi
Defisit pengetahuan Setelah dilakukan intervensi 1. Edukasi kesehatan
berhubungan dengan keperawatan selama 1x24 jam maka Observasi :
kurang terpapar informasi tingkat pengetahuan meningkat dengan - Identifikasi kesiapan dan kemampuan
dibuktikan dengan kriteria hasil : menerima informasi
menanyakan masalah yang - Perilaku sesuai dengan - Identifikasi faktor-faktor yang dapat
dihadapi, menunjukkan pengetahuan meningkat meningkatkan dan menurunkan
perilaku yang tidak sesuai, - Perilaku sesuai anjuran meningkat motivasi perilaku hidup bersih dan sehat
menunjukkan persepsi yang
keliru terhadap masalah Terapeutik
- Sediakan materi dan media
pendidikan kesehatan
- Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai
kesepakatan
- Berikan kesempatan untuk bertanya

Edukasi
- Jelaskan faktor resiko yang dapat mempengaruhi
kesehatan

Resiko Jatuh dibuktikan Setelah diakukan intervensi selama
dengan Gangguan 2x24 jam tingkat jatuh menurun dengan
Penglihatan kriteria hasil :
- Jatuh dari tempat tidur menurun
- Jatuh saat erdiri menurun
- Jatuh saat duduk menurun
- Ajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
- Ajarkan strategi yang dapat digunakan untuk
meningkatkan perilaku hidup bersih dan
sehat
1. Pencegahan Jatuh
Observasi
- Identifikasi faktor risiko jatuh (mis. usia >65
tahun, penurunan tingkat kesadaran, defisit
kognitif, hipotensi ortostatik, gangguan
keseimbangan, gangguan penglihatan,
neuropati)
- Identifikasi risiko jatuh setidaknya sekali setiap
- Jatuh saat berjalan menurun
- Jatuh saat dikamar mandi menurun
- Jatuh saat membungkuk menurun
shift atau sesuai dengan kebijakan institusi
- Identifikasi faktor lingkungan yang
meningkatkan risiko jatuh (mis. lantai
licin, penerangan kurang)
- Hitung risiko jatuh dengan menggunakan skala
(mis. Fall Morse Scale, Humpty Dumpty Scale),
jika perlu
- Monitor kemampuan berpindah dari tempat
tidur ke kursi roda dan sebaliknya
Terapeutik
- Orientasikan ruangan pada pasien dan keluarga
- Pastikan roda tempat tidur dan kursi roda
selalu dalam kondisi terkunci
- Pasang handrail tempat tidur
- Atur tempat tidur mekanis pada posisi terendah
- Tempatkan pasien berisiko tinggi jatuh
dekat dengan pantauan perawat dari nurse
station
- Gunakan alat bantu berjalan (mis. kursi
roda, walker)
- Dekatkan bel pemanggil dalam jangkauan pasien
Edukasi
- Anjurkan memanggil perawat jika membutuhkan
bantuan untuk berpindah
- Anjurkan menggunakan alas kaki yang
tidak licin
- Anjurkan berkonsentrasi untuk menjaga
 keseimbangan tubuh
- Anjurkan melebarkan jarak kedua kaki untuk meningkatkan
keseimbangan saat berdiri
- Anjurkan cara menggunakan bel pemanggil untuk
memanggil perawat

2. Managemen Keselamatan Observasi

- Identifikasi kebutuhan keselamatan (mis. kondisi fisik, fungsi
kognitif dan riwayat perilaku)
- Monitor perubahan status keselamatan lingkungan

Terupeutik
- Hilangkan bahaya keselamatan lingkungan (mis. fisik, biologi,
dan kimia(, jika memungkinkan
- Modifikasi lingkungan untuk meminimalkan bahaya dan
risiko
- Sediakan alat bantu keamanan lingkungan (mis. commode chair
dan pegangan tangan)
- Gunakan perangkat pelindung (mis. pengekangan fisik, rel
samping, pintu terkunci, pagar)
- Hubungi pihak berwenang sesuai masalah komunitas (mis.
puskesmas, polisi, damkar)
- Fasilitasi relokasi ke lingkungan yang aman
- Lakukan program skrining bahaya lingkungan
(mis. timbal)
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Inisial : Ny. H

No Diagnosa Hari/tanggal Jam Implementasi Jam Evaluasi Paraf

1. Gangguan 17-12- 14.00 Terapeutik 15:00 S:
persepsi sensori 2021 1. Mendiskusikan tingkat - pasien mengatakan belum
berhubungan toleransi terhadap beban bisa melihat dengan mata nya
dengan Gangguan sensori (bising, terlalu - pasien mengatakan cahaya
Refraksi terang) diruangan cukup baik
dibuktikan dengan 2. Membatasi stimulus
lingkungan (cahaya, suara, O:
aktivitas) - Cahaya didalam ruangan baik
3. Memberikan pencahayaan - Ruangan tenang
yang baik A:
14.20 4. Menghindari Gangguan persepsi sensori
stimulus sensorik
berlebihan (televisi) P:
Edukasi Intervensi dilanjutkan
1. Mengajarkan cara
meminimalisasi stimulus
(mengatur pencahayaan
ruangan, mengurangi
 kebisingan)
2. Menganjurkan kunjungan
keluarga, jika perlu
3. menganjurkan
menggunakan alat bantu
sensorik (kaca mata)
1. Batasi stimulus lingkungan
(cahaya, suara, aktivitas)
2. Ajarkan cara meminimalisasi
stimulus missal mengatur
pencahyaan ruangan,
mengurangi kebisingan
3. Anjurkan menggunakan alat
bantu sensorik (kaca mata)

2. Nyeri 17-12- 15:00 Observasi : 16:00 S:

berhubungan 2021 1. Mengidentifikasi lokasi, - Pasien mengatakan masih
dengan Agen karakteristik, durasi, terasa nyeripada mata kanan
dibuktikan dengan frekuensi, kualitas, nya
mata masih terasa intensitas nyeri - Pasien mengatakan nyeri
nyeri 2. Mengidentifikasi skala terasa saat ingin merubah
nyeri posisi dari tidur ke duduk
3. Mengidentifikasi respons O:
nyeri non verbal - Nyeri pada mata kanan post
4. Mengidentifikasi faktor operasi
yang memperberat dan - Nyeri hilang timbul
memperingan nyeri - Pasien sedikit meringis
15:00 Terapeutik : - Skala nyeri
1. Mengontrol lingkungan 3A:
yang memperberat rasa Nyeri
nyeri (misalnya suhu P:
ruangan, pencahayaan, Intervensi dilanjutkan :
kebisingan) 1. Identifikasi lokasi
15:30 2. Memfasilitasi istirahat dan karakteristik, durasi,
tidur frekuensi, kualitas, intensitas
Edukasi : nyeri
1. Menjelaskan penyebab, 2. Identifikasi skala nyeri
periode, dan pemicu nyeri 3. Fasilitasi istirahat dan tidur
2. Menganjurkan memonitor 4. Anjurkan memonitor nyeri
nyeri secara mandiri secara mandiri
4. Defisit Kamis 17:00 Observasi : 19:00 S:
pengetahuan 10-10-2019 1. Mengidentifikasi kesiapan - Pasien mengatakan tidak tahu
berhubungan dan kemampuan tentang perawatan luka
dengan kurang menerima informasi setelah dioperasi
terpapar Terapeutik O:
informasi 1. Menjadwalkan pendidikan - Pasien dan keluarga
dibuktikan kesehatan sesuai kesepakatan menanyakan tentang
dengan Pasien 2. memberikan kesempatan perawatan saatdirumah
mengatakan untuk bertanya A:
tidak tahu Edukasi Defisit Pengetahuan
tentang 1. menjelaskan faktor resiko P:
perawatan yang dapat mempengaruhi Intervensi dilanjutkan
setelah kesehatan - identifikasi kesiapan dan
dioperasi, Pasien 2. mengajarkan perilaku kemampuan menerima
dan keluarga hidup bersih dan sehat informasi
menanyakan 3. mengajarkan strategi yang - jadwalkan pendidikan
tentang dapat digunakan untuk kesehatan sesuai kesepakatan
perawatan luka meningkatkan perilaku hidup - berikan kesempatan untuk
dirumah. bersih dan sehat bertanya
- jelaskan faktor resiko yang
dapat mempengaruhi
kesehatan
- ajarkan perilaku hidup nersih
dan sehat
- ajarkan strategi yang dapat
digunakan untuk
meningkatkan perilaku hidup
bersih dan sehat
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Inisial : Tn.S Ruangan : Mata

No.MR : 52.51.00

No Diagnosa Keperawatan Hari/tanggal Jam Implementasi Jam Evaluasi Paraf

1. Gangguan persepsi sensori 18-12-2021 11:00 Teraupetik 12:30 S:
berhubungan dengan 1. membatasi stimulus
- pasien
Gangguan Refraksi lingkungan missal cahaya,
mengatakan
dibuktikan dengan suara, aktivitas
belum bisa
pandangan Edukasi
melihat dengan
1. Mengajarkan cara
mata kanan nya
meminimalisasi stimulus
O:
missal mengatur
- ruangan tampak
pencahayaan ruangan,
tenang
mengurangi kebisingan,
- pencahayaan
membatasi kunjungan
diruangan cukup
2. menganjurkan
tidak terlalu gelap
menggunakan alat bantu
dan tidak terlalu
sensorik(kaca mata)
terang
 A:
Gangguan Persepsi
Sensori
P:
Intervensi dilanjutkan
- Ajarkan
meminimalisasi
stimulus missal
mengatur
pencahayaan
ruangan,
mengurangi
kebisingan,
membatasi
kunjungan
2. Nyeri berhubungan dengan Jumat 09.00 Observasi 10:00 S:
Agen Pencedera Fisik 1. Mengidentifikasi lokasi
11-10-2019 - Pasien
dibuktikan dengan karakteristik, durasi,
mengatakan nyeri
punggung dan kaki masih frekuensi, kualitas,
mulai berkurang
terasa nyeri intensitas nyeri
- Pasien
2. Mengidentifikasi
mengatakan tidur
skala nyeri
dengan nyenyak
Teraupetik
O:
1. Memfasilitasi istirahat dan
- Pasien tidak
tidur
meringis
2. Menganjurkan memonitor
- Keluhan nyeri
nyeri secara mandiri
mulai berkurang
A:
Nyeri
P:
Intervensi Dilanjutkan
- identifikasi lokasi
karakteristik,
durasi, frekuensi,
kualitas,
intensitas nyeri
- fasilitasi istirahat
dan tidur
- Menganjurkan
memonitor nyeri
secara mandiri
12.40 13:30
4.
Defisit pengetahuan Jumat 1- Observasi : S:
berhubungan dengan 18-12-2021 1. Mengidentifikasi kesiapan - keluarga
kurang terpapar informasi dan kemampuan
dibuktikan dengan Pasien menerima informasi
mengatakan tidak tahu Terapeutik
tentang perawatan 1. Menjadwalkan pendidikan
matanya kesehatan sesuai
kesepakatan
Edukasi mengatakan harus
1. menjelaskan faktor resiko mencuci tangan
yang dapat sebelum dan
mempengaruhi kesehatan sesudah
2. menganjurkan perilaku memberikan obat
hidup bersih dan sehat tetes mata
- pasien mengatakan
tidak boleh sering
memegang mata
O:
- pasien dan
keluarga sudah
tidak bingung lagi
A:
Defisit Pengetahuan
teratasi
P:
Intervensi dihentikan
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Inisial : Tn.S Ruangan : Mata

No.MR : 52.51.00

No Diagnosa Keperawatan Hari/tanggal Jam Implementasi Jam Evaluasi Paraf

1. Gangguan persepsi sensori Sabtu 10:00 Mengajarkan 11: 00 S :
berhubungan dengan
18-12-2021 meminimalisasi stimulus - Pasien mengatakan
Gangguan Refraksi
belum bisa melihat
dibuktikan dengan missal mengatur
O:
pandangan mata
pencahayaan ruangan, - Cahaya diruangan
baik
mengurangi kebisingan,
- Ruangan cukup
membatasi kunjungan tenang
A : Gangguan
persepsi Sensori

P : intervensi di hentikan
2. Nyeri berhubungan dengan Sabtu 09:00 10:00 S:
Agen 1. mengidentifikasi
12-10-2019 - Pasien mengatakan
lokasi karakteristik,
sudah tidak nyeri
durasi, frekuensi,
pada mata kanan nya
kualitas, intensitas
O:
nyeri
- pasien tidak meringis
memfasiilitasi
istirahat dan tidur
A:
2. Menganjurkan
Nyeri Akut teratasi
memonitor nyeri
secara mandiri P:
Intervensi Dihentikan
(Pasien boleh pulang)