FORMAT PENGKAJIAN

DATA DASAR LANSIA

PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI NERS
MAHASISWA STIKES “HUTAMA ABDI HUSADA”
TULUNGAGUNG

NAMA : DHEA ANANDA

NIM : A2R17007

STIKes HUTAMA ABDI HUSADA TULUNGAGUNG

Jl. Wahidin Sudiro Husodo Telp / Fax (0355) 322738
TULUNGAGUNG (66224)
Alamat e-mail : stikeshahta@yahoo.co.id
 TINJAUAN TEORI

A.    Sensori Normal

Sensori adalah stimulus atau rangsangan yang datang dari dalam maupun luar tubuh. Stimulus
tersebut masuk ke dalam tubuh melalui organ sensori ( panca indera). Stimulus yang sempurna
memungkinkan seseorang untuk belajar berfungsi secara sehat dan berkembang dengan normal.
Secara fisiologis, sistem saraf secara terus menerus menerima ribuan informasi dari organ saraf
sensori, menyalurkan informasi melalui saluran yang sesuai, dan mengintegrasikan informasi menjadi
respon yang bermakna.
Stimulus sensori mencapai organ sensori dan menghasilkan reaksi yang segera atau informasi
tersebut saat itu disimpan ke otak untuk digunakan dimasa depan. Sistem saraf harus utuh agar stimulus
sensori mencapai pusat otak yang sesuai dan agar individu menerima sensi.Setelah menginterpretasi
makna sensasi, maka orang dapat bereaksi terhadap stimulus tersebut.
Empat komponen penting pada sensori, yaitu:
1. Stimulus (rangsangan)
2. Reseptor
3. Konduksi
4. Persepsi
Proses sensorik adalah kemampuan untuk memproses atau mengorganisasikan input sensorik yang
diterima. Biasanya proses ini terjadi secara otomatis, misalnya ketika mendengar suara kicauan burung,
otak langsung menterjemahkan sebagai bahasa atau suara binatang
Proses sensorik diawali dengan penerimaan input (registration), yaitu individu menyadari akan
adanya input. Proses selanjutnya adalah orientation, yaitu tahap dimana individu memperhatikan input
yang masuk. Tahap berikutnya, kita mulai mengartikan input tersebut (interpretation). Selanjutnya
adalah tahap organization, yaitu tahap dimana otak memutuskan untuk memperhatikan atau
mengabaikan input ini. Tahap terakhir adalah execution, yaitu tindakan nyata yang dilakukan terhadap
input sensorik.
Melalui panca indra, manusia memperoleh informasi tentang kondisi fisik dan lingkungan yang
berada di sekitarnya. Informasi sensorik yang diterima akan masuk ke otak tidak hanya melalui mata,
telinga, dan hidung,akan tetapi masuk melalui seluruh anggota tubuh lainnya seperti :
1. Mata (Visual)
Disebut juga indera penglihatan. Terletak pada retina.Fungsinya menyampaikan semua informasi
visual tentang benda dan menusia.
2. Telinga (Auditory)
Disebut juga indera pendengaran, terletak di telinga bagian dalam. Fungsinya meneruskan informasi
suara. Dan terdapat hubungan antara sistem auditor ydengan perkembangan bahasa. Apabila sistem
auditory mengalami gangguan, maka perkembangan bahasanya juga akan terganggu.
3. Hidung (Olfactory)
Disebut juga indera pembau, terletak pada selaput lendir hidung, fungsinya meneruskan informasi
mengenai bau-bauan (bunga, parfum, bau makanan).
4. Lidah (Gustatory)
 Disebut juga indera perasa, terletak pada lidah, fungsinya meneruskan informasi tentang rasa (manis,
asam, pahit,dan lain-lain) dan tektur di mulut (kasar, halus, dan lain-lain).
5. Kulit (Tactile)
Taktil adalah indera peraba. Terletak pada kulit dan sebagian dari selaput lendir. Bayi yang baru lahir,
menerima informasi untuk pertama kalinya melalui indera peraba ini.

B.     Proses Menua

Tahap dewasa merupakan tahap tubuh mencapai titik perkembangan yang maksimal setelah itu
tubuh mulai menyusut dikarenakan jumlah sel sel yang ada dalam tubuh menurun. Sebagai akibatnya,
tubuh juga akan mengalami penurunan fungsi secara perlahan-lahan. Itulah yang dikatakan proses
penuaan.
 Penuaan atau proses terjadinya tua adalah suatu proses menghilangnya secara perlahan-lahan
kemampuan jaringan untuk memperbaiki diri mengganti dan mempertahankan fungsi normalnya
sehingga tidak dapat bertahan terhadap infeksi serta memperbaiki kerusakan yang diderita
(constantinides 1994). Seiring dengan proses menua tersebut tubuh akan mengalami berbagai masalah
kesehatan atau yang biasa disebut penyakit degeneratif.

C.    Perubahan fisiologis penuaan pada Penginderaan

Perubahan pada sistem indra yang dibahas meliputi pengelihatan, pendengaran, pengecap,
penciuman, dan peraba.
1. Indra pengelihatan
Sistem pengelihatan erat kaitannya dengan presbiopi (old sight). Lensa kehilangan elastisitas dan
kaku. Otot penyangga lensa lemah dan kehilangan tonus. Ketajaman pengelihatan dan daya
akomodasi dari jarak jauh atau dekat berkurang. Penggunaan kaca mata dan sistem penerangan yang
baik dapat digunakan untuk mengompensasi hal tersebut.

b. Tabel : perubahan kulit pada penuaan

Perubahan fisiologis Perubahan fungsional
Peningkatan pigmentasi Kulit menggelupas, tipis, kering,
keriput dan mudah pecah
Atrofi epidermis, glandula sebasea, Cenderung terjadi bercak senilis
subdorifera, dan folikel rrambut berwarna merah ungu
Degenerasi kolagen dan elastin Atrofi kuku, perubahan warna
rambut abu – abu/ putih
Peningkatan viskositas aliran darah
Mutasi somatis
Pengurangan jaringan subkutan
Pengurangan lemak
Bila perubahan sistem dalam tubuh lansia tidak diperhatikan dengan serius akan mengakibatkan
ketergantungan lansia pada keluarga dan lingkungan. Disamping itu harus dicegah faktor resiko
terjadinya ceder ketika melakukan aktivitas.

2. Indra pengecap
2
 Pada lidah terdapat banyak tonjolan saraf pengecap yang memberi berbagai sensasi rasa ( manis, asin,
gurih, dan pahit ). Akibat penambahan usia maka jumlah tonjolan saraf tersebut berkurang, sehingga
lansia kurang dapat merasakan rasa kecap, akibatnya mereka butuh lebih banyak jumlah gula atau
garam untuk mendapatkan rasa yang sama dengan kualitasnya

Tabel Perubahan Morfologis & Perubahan Fisiologis

Perubahan Morfologis Perubahan Fisiologis
Pengelihatan
Penuurunan jaringan lemak disekitar Penurunanan Pengelihatan jarak
mata dekat
Enurunan elastisitas dan tonus Penurunan koordinasi gerak bola
jaringan mata
Penurunan kekuatan otot mata Distorsi bayangan
Penurunan ketajaman kornea  Pandangan biru – merah
Degenerasi pada sklera, pupil, dan Comprimised night vision
iris
Peningkatan frekuensi proses Penurunan ketajaman mengenali
terjadinyya penyakit warna hijau, biru dan ungu
Peningkatan densitas dan rigiditas Kesulitan mengenali benda yang
lensa bergerak
Perlambatan proses informasi dari
sistem saraf pusat

D. Masalah Sensori Pada Lansia

1. Mata atau penglihatan
Mata dan pendengaran merupakan bagian yang vital dalam kehidupan untuk pemenuhan hidup sehari-
hari, terkadang perubahan yang terjadi pada mata dan telinga dapat menurunkan kemampuan
beraktifitas. Para lansia yang memilih masalh mata dan telinga menyebabkan orang tersebut
mengalami isolasi sosial dan penurunan perawatan diri sendiri.

Mata normal
Mata merupakan organ penglihatan, bagian-bagian mata terdiri dari sklera, koroid dan retina.
Sklera merupakan bagian mata yang terluar yang terlihat berwarna putih, kornea adalah lanjutan dari
sklera yang berbentuk transparan yang ada didepan bola mata, cahaya akan masuk melewati bola
mata tersebutsedangkan koroid merupakan bagian tengah dari bola mata yang merupakan pembuluh
darah. Dilapisan ketiga merupakan retina, cahaya yang masuk dalm retina akan diputuskan leh retina
dengan bantuan aqneous humor,lensa dan vitous humor. Aqueous humor merupakan cairan yang
melapisi bagian luar mata, lensa merupakan bagian transparan yang elastis yang berfungsi untuk
akomodasi.
Hubungan usia dengan mata Kornea, lensa, iris, aquous humormvitrous humor akan mengalami
perubahan seiring bertambahnya usia., karena bagian utama yang mengalami perubahan / penurunan
sensifitas yang bisa menyebabkan lensa pada mata, produksi aquous humor juga mengalami
penurunan tetapi tidak terlalu terpengaruh terhadap keseimbangan dan tekanan intra okuler lensa

3
umum. Bertambahnya usia akan mempengaruhi fungsi organ pada mata seseorang yang berusia 60
tahun, fungsi kerja pupil akan mengalami penurunan 2/3 dari pupil orang dewasa atau muda,
penurunan tersebut meliputi ukuran-ukuran pupil dan kemampuan melihat dari jarak jauh. Proses
akomodasi merupakan kemampuan untuk melihat benda-bend dari jarak dekat maupun jauh.
Akomodasi merupakan hasil koordianasi atas ciliary body dan otot-otot ins, apabial sesorang
mengalami penurunan daya akomodasi makaorang tersebut disebut presbiopi. 5 masalah yang muncul
ada lansia :
a. Penurunan kemampuan penglihatan
Penurunan ini dipengaruhi oleh beberapa factor diantaranya adalah progesifitas dan pupil
kekunningan pada lensa mata, menurunnya vitous humor, perubahan ini dapat mengakibatkan
berbagai masalah pada usia lanjut seperti : mata kabur, hubungan aktifitas sosial, dan penampialan
ADL, pada lansia yang berusia lebih dari 60 tahun lensa mata akan semakin keruh, beberapa orang
tidak mengalami atau jarang mengalami penurunan penglihatan seirinng dengan bertambahnya
usia.

b. ARMD ( Age-related macular degeneration )

ARMD terjadi pad usia 50-65 tahun dibeberapa kasus ini mengalami peningkatan makula
berada dibelakang lensa sedangkan makula sendiri berfungsi untuk ketajaman penglihatan dan
penglihatan warna, kerusakan makula akan menyebabkan sesorang mengalami gangguan
pemusatan penglihatan.
Tanda dan gejala ARMD meliputi : penglihatan samara-samar dan kadang-kadang
menyebabkan pencitraan yang salah. Benda yang dilihat tidak sesuai dengan kenyataan, saat
melihat benda ukuran kecil maka akan terlihat lebih kecil dan garis lurus akan terlihat bengkok
atau bahkan tidak teratur. Pada dasarnya orang yang ARMD akan mengalami gangguan pemusatan
penglihatan, peningkatan sensifitas terhadap cahaya yang menyilaukan, cahaya redup dan warna
yang tidak mencolok. Dalam kondisi yang parah dia akan kehilangan penglihatan secara total.
Pendiagnosaan dilakukan oleh ahli oftomologi dengan bantuan berupa test intravena fluorerensi
ngiography.treatment Beberapa kasus dalam ARMD dapat dilakukan dengan tembok laser
(apabila akondisi tidak terlalu parah) pelaksanaan dalam keperawatan adalah membantu aktifitas
sehari-harinya, membantu perawatan diri dan memberikan pendidikan tentang ARMD.

c. Glaukoma
Glaukoma dapat terjadi pada semua usia tapi resiko tinggi pada lansia usia 60 tahun keatas,
kerusakan akibat glaukoma sering tidak bisa diobati namun dengan medikasi dan pembedahan
mampu mengurangi kerusakan pada mata akibat glaukoma. Glaukoma terjadi apabila ada
peningkatan tekanan intra okuler ( IOP ) pada kebanyakan orang disebabkan oleh oleh peningkatan
tekanan sebagai akibat adanya hambatan sirkulasi atau pengaliran cairan bola mata (cairan jernih
berisi O2, gula dan nutrisi), selain itu disebabkan kurang aliran darah kedaerah vital jaringan
nervous optikus, adanya kelemahan srtuktur dari syaraf.

4
 Populasi yang berbeda cenderung untuk menderita tipe glaukoma yang berbeda pula pada
suhu Afrika dan Asia lebih tinggi resikonnya di bandinng orang kulit putih, glaukoma merupakan
penyebab pertama kebutuhan di Asia.
Tipe glaukoma ada 3 yaitu :
 Primary open angle Gloueoma (glaukoma sudut terbuka)
 Normal tenion glukoma (glaucoma bertekanan normal)
 Angel clousure gloukoma (Glaukoma sudut tertutup)

d. Katarak
Katarak adalah tertutupnya lensamata sehingga pencahayaan di fokusing terganggu (retina)
katarak terjadi pada semua umur namun yang sering terjadi pada usia > 55 tahun. Tanda dan
gejalanya berupa : Bertanbahnya gangguan penglihatan, pada saat membaca / beraktifitas
memerlukan pencahayaan yang lebih, kelemahan melihat dimalam hari, penglihatan ganda.
Penanganannya yang tepat adalah pembedahan untuk memperbaiki lensa mata yang rusak
pembedahan dilakukan bila katarak sudah mengganggu aktifitas namun bila tidak mengganngu
tidak perlu dilakukan pembedahan.

e. Entropi dan eutropi

Entropi dan eutropi terjadi pada lansia, kondisi ini tida menyebabkan gangguan penglihatan
namun menyebabkan gangguan kenyamanan. Entropi adalh kelopak mata yang terbuka lebar ini
menyebabkan mata memerah entropi terjadikarena adanya kelemahan pada otot
konjungtifa.ektropi adalah penyempitan konjungtiva

5
A. Perubahan Terkait Usia pada Fungsi Sistem Muskuloskeletal
Massa tulang kontinu sampai mencapai puncak pada usia 30-35 tahun setelah itu akan menurun
karena disebabkan berkurangnya aktivitas osteoblas sedangkan aktivitas osteoklas tetap normal. Secara
teratur tulang mengalami turn over yang dilaksanakan melalui 2 proses yaitu; modeling dan remodeling,
pada keadaan normal jumlah tulang yang dibentuk remodeling sebanding dengan tulang yang dirusak.
Ini disebut positively  coupled jadi masa tulang yang hilang nol. Bila tulang yang dirusak lebih banyak
terjadi kehilangan masa tulang ini disebut negatively  coupled yang terjadi pada usia lanjut.
Dengan bertambahnya usia terdapat penurunan masa tulang secara linier yang disebabkan kenaikan
turn over pada tulang sehingga tulang lebih pourus. Pengurangan ini lebih nyata pada wanita, tulang
yang hilang kurang lebih 0,5 sampai 1% per tahun dari berat tulang pada wanita pasca menopouse dan
pada pria diatas 80 tahun, pengurangan tulang lebih mengenai bagian trabekula dibanding dengan kortek.
Pada pemeriksaan histologi wanita pasca menopouse dengan osteoporosis spinal hanya mempunyai
trabekula kurang dari 14%. Selama kehidupan laki-laki kehilangan 20-30% dan wanita 30-40% dari
puncak massa tulang.
Pada sinofial sendi terjadi perubahan berupa tidak ratanya permukaan sendi terjadi celah dan
lekukan dipermukaan tulang rawan. Erosi tulang rawan hialin menyebabkan pembentukan kista di
rongga sub kondral. Ligamen dan jaringan peri artikuler mengalami degenerasi Semuanya ini
menyebabkan penurunan fungsi sendi, elastisitas dan mobilitas hilang sehingga sendi kaku, kesu¬litan
dalam gerak yang rumit.
Perubahan yang jelas pada sistem otot adalah berkurangnya masa otot terutama mengenai serabut
otot tipe II. Penurunan ini disebabkan karena otropi dan kehilangan serabut otot. Perubahan ini
menyebabkan laju metabolik basal dan laju komsumsi oksigen maksimal berkurang. Otot menjadi
mudah lelah dan kecepatan laju kontraksi melambat. Selain penurunan masa otot juga dijumpai
berkurangnya rasio otot dan jaringan lemak.
Perubahan Fisik Sistem muskuloskeletal pada lansia :
1. Tulang kehilangan densikusnya yaitu rapuh.
2. Resiko terjadi fraktur.
3. Kyphosis.
4. Persendian besar & menjadi kaku.
5. Pada wanita lansia > resiko fraktur.
6. Pinggang, lutut & jari pergelangan tangan terbatas.
7. Pada diskus intervertebralis menipis dan menjadi pendek ( tinggi badan berkurang ).
a. Gerakan volunter yaitu gerakan berlawanan.
b. Gerakan reflektonik yaitu  Gerakan diluar kemauan sebagai reaksi terhadap rangsangan    pada
lobus.
c. Gerakan involunter yaitu Gerakan diluar kemauan, tidak sebagai reaksi terhadap suatu   
perangsangan terhadap lobus
d. Gerakan sekutu yaitu Gerakan otot lurik yang ikut bangkit untuk menjamin efektifitas dan
ketangkasan otot volunter.
Perubahan pada sistem muskuloskeletal antara lain sebagai berikut :

6
1. Tulang
Tulang menyediakan kerangka untuk semua sistem muskuloskelethal dan bekerja berhubungan
dengan sistem otot untuk memfasilitasi pergerakan. Fungsi tambahan tulang pada tubuh manusia
adalah penyimpanann calcium, produksi sel darah, dan mendukung serta melindungi jaringan dan
organ tubuh. Tulang terbentuk dari lapisan luar yang keras disebut cortical atau tulang padat, dan di
bagian dalm terdapat spongy berlubang yang disebut trabecular. Bagian cortical terhadap komponen
tabecular berubah berdasrkan tipe tulang. Tulang panjang misalnya, radius dan femur, mengandung
sebanyak 90% corticol, sedangkan tulang vertebrata susunan utamanya adalah sel trabecular.
Corticol dan trabecular merupakan komponen tulang yang berpengaruh pada lansia.
Pada lansia terdapat perubahan pada susuanan pembentukan tulang yaitu :
a. Tulang cortikal
Mulai umur 40 tahun, terjadi perubahan penurunan sejumlah tulang cortical 3 % perdecade pada
laki-dan wanita berlanjut terus sampai akhir dewasa.
Setelah menopause, wanita terjadi penambahan penurunan/ kehilangan tulang cortical, sehingga
jumlah rata-rata penurunan mencapai 9% sampai 10 % perdecade pada umur 45-75 tahun.
Penurunan tulang corticl berakhir pada umur 70- 75 . Hasil akhir perubahan ini seumur hidup
kira-kira 35%-23% pada wanita dan laki-laki berturut-turut.
b. Tulang trabecular
Serangan hilangnya tulang trabecular lebih dulu dari serangan kehilangan cortical pada wanita
dan laki-laki. Rata-rata hilangnya tulang trabecular kira-kira 6%-8% perdecade setelah
menopause, wanita terjadi kehilangan tulang trabecular secara cepat Hasil akhir kehilangan
seumur hidup kira-kira 50%- 33% pada wanita dan laki-laki seumur hidup.
c. Peningkatan reabsorpsi tulang oleh tubuh.
d. Penurunan penyerapan kalsium
e. Serum parathyroid  hormone meningkat
f. Gangguan regulasi aktivitas osteoblast.
g. Gangguan pembentukan tulang, sekunder untuk mengurangi matriks tulang.
h. Jumlah fungsi sel marrow yang digantikan oleh jaringan sel lemak
2. Otot
Semua kegiatan sehari-hari (ADL) langsung dipengaruhi oleh fungsi otot, yang di kendalikan oleh
saraf motorik. Perubahan yang berhubungan dengan usia berdampak besar pada fungsi otot, yaitu :
a. Hilangnya masa otot sebagai hasil penurunan dalam ukuran dan jumlah serat otot
b. Penurunan serat otot dengan penggantian selanjutnya oleh jaringan penghubung dan akhirnya
oleh jaringan lemak.
c. Penurunan membran sel otot dan keluarnya cairan dan pota.
Dengan umur 80 tahun, kira-kira masa otot hilang (Tonna, 1987). Pada penjumlahan, terdapat
kehilangan saraf motorik yang berhubungan dengan usia, dan ini mempengaruhi fungsi otot.
Dan pada akhirnya perubahan yang berhubungan dengan usia adalah kemunduran fungsi
motorik dan hilangnya kekuatan dan ketahanan otot.
3. Persendian

7
 Pada persendian perubahan  yang terjadi adalah :
a. Penurunan viskositas cairan synovial
b. Terbentuknya jaringan perut dan adanya kalsifikasi pada persendian.
c. Jaringan penghubung (kolagen dan elastis)
Kolagen sebagai protein pendukung utama pada kulit, tendon, tulang, kartilago, dan
jaringan ikat mengalami perubahan menjadi bentangan cross linking yang tidak teratur.
Bentangan yang tidak teratur dan penurunan hubungan tarikan linear pada jaringan kolagen
merupakan salah satu alasan penurunan mobilitas pada jaringan tubuh. Setelah kolagen
mencapai puncak fungsi atau daya mekaniknya karena penuaan, tensile strenght dan kekakuan
dari kolagen mulai menurun.
Kolagen dan elastin yang merupakan jaringan ikat pada jaringan penghubung mengalami
perubahan kualitatif dan kuantitatif sesuai penuaan. Perubahan pada kolagen itu merupakan
penyebab turunnya fleksibilitas pada lansia sehingga menimbulkan dampak berupa nyeri,
penurunan kemampuan untuk meningkatkan kekuatan otot, kesulitan bergerak dari duduk ke
berdiri, jongkok dan berjalan, dan hambatan dalam melaksanakn aktivitas sehari-hari
d. Kartilago
Jaringan kartilago pada persendian menjadi lunak dan mengalami granulasi dan akhirnya
permukaan sendi menjadi rata. Selanjutnya kemampuan kartilago untuk regenerasi berkurang
dan degenerasi yang terjadi cenderung ke arah progresif. Proteoglikan yang merupakan
komponen dasar matriks kartilago berkurang atau hilang secara bertahap. Setelah matriks
mengalami deteriorasi, jaringan fibril pada kolagen kehilangan kekuatannya dan akhirnya
kartilago cenderung mengalami fibrilasi. Kartilago mengalami kalsifikasi di beberapa tempat,
seperti pada tulang rusuk dan tiroid. Fungsi kartilago menjadi tidak efektif, tidak hanya sebagai
peredam kejut, tetapi juga sebagai permukaan sendi yang berpelumas. Konsekuensinya
kartilago pada persendian menjadi rentan terhadap gesekan. Perubahan tersebut sering terjadi
pada sendi besar penumpu berat badan. Akibat perubahan itu sendi mudah mengalami
peradangan, kekakuan, nyeri, keterbatasan gerak dan terganggunya aktivitas sehari-hari.
B. Faktor-Faktor Resiko
Adapun sebab-sebab gangguan muskuloskeletal pada lansia dapat dikelompokkan sebagai berikut :
1. Mekanik : penyakit sendi degeneratif (osteoarthritis), stenosis spinal.
2. Matabolik : osteoporosis, myxedema, penyakit paget.
3. Berkaitan dengan keganasan : dermatomyositis, neuromiopati.
4. Radang : polymyalgia rhematica, temporal arthritis, gout.
5. Pengaruh obat.
Faktor Penyebab Keluhan Pada Sistem Muskuloskeletal Peter Vi (2000) menjelaskan bahwa
terdapat beberapa faktor yang dapat menyebabkan terjadinya keluhan sistem muskuloskeletal yakni,
antara lain:
1. Peregangan Otot yang Berlebihan.
Peregangan otot yang berlebihan pada umumnya sering dikeluhkan oleh pekerja yang aktivitas
kerjanya menuntut pengerahan tenaga yang besar seperti aktivitas mengangkat, mendorong, menarik

8
 dan menahan beban yang berat. Hal ini terjadi karena pengerahan tenaga yang diperlukan melampaui
kekuatan optimum otot dan bila sering dilakukan maka dapat mempertinggi resiko terjadinya
keluhan otot, bahkan dapat menyebabkan terjadinya cedera otot skeletal.
2. Aktivitas Berulang Aktivitas berulang adalah pekerjaan yang dilakukan secara terus-menerus seperti
pekerjaan mancangkul, membelah kayu besar, angkat-angkat dan sebagainya. Keluhan otot terjadi
karena otot menerima tekanan akibat beban kerja secara terus-menerus tanpa memperoleh
kesempatan untuk relaksasi.
3. Sikap Kerja Tidak Alamiah.
Sikap kerja tidak alamiah adalah sikap kerja yang menyebabkan posisi bagian-bagian tubuh bergerak
menjauhi posisi alamiah, misalnya pergerakan tangan terangkat, punggung terlalu membungkuk,
kepala terangkat dan sebagainya. Umumnya karena karakteristik tuntutan tugas, alat kerja dan
stasiun kerja tidak sesuai dengan kemampuan dan keterbatasan pekerja (Grandjean, 1993; Anis &
McConville, 1996; Waters & Anderson, 1996 & Manuaba, 2000). Di Indonesia, sikap kerja tidak
alamiah ini lebih banyak disebabkan oleh adanya ketidaksesuaian antara dimensi alat dan stasiun
kerja dengan ukuran tubuh pekerja. Sebagai negara berkembang, Indonesia masih tergantung pada
perkembangan teknologi negara-negara maju khususnya dalam pengadaan peralatan industri.
Sebagai contoh, pengoperasian mesin-mesin produksi di suatu pabrik yang diimpor dari Amerika dan
Eropa akan menjadi masalah bagi sebagian besar pekerja di Indonesia. Hal tersebut disebabkan
karena Negara pengekspor di dalam mendesain mesin-mesin hanya didasarkan pada antropometri
dari pekerja mereka, yang pada kenyataannya ukuran tubuh mereka lebih besar dibandingkan dengan
pekerja di Indonesia. Dapat dipastikan kondisi tersebut akan menyebabkan sikap paksa pada waktu
pekerja mengoperasikan mesin. Apabila terjadi dalam kurun waktu yang lama, maka akan terjadi
akumulasi keluhan yang pada akhirnya dapat menyebabkan terjadinya cidera otot.
4. Faktor Penyebab Sekunder
a. Tekanan: Terjadinya tekanan langsung pada jaringan otot yang lunak. Sebagai contoh, pada saat
tangan harus memegang alat, maka jaringan otot tangan yang lunak akan menerima tekanan
langsung dari pegangan alat dan apabila hal ini sering terjadi dapat menyebabkan rasa nyeri otot
yang menetap.
b. Getaran: Getaran dengan frekuensi tinggi akan menyebabkan kontraksi otot bertambah.
Kontraksi statis ini menyebabkan peredaran darah tidak lancar, penimbunan asam laktat
meningkat dan akhirnya timbul rasa nyeri otot
c. Mikroklimat: Paparan suhu dingin yang berlebihan dapat menurunkan kelincahan, kepekaan dan
kekuatan pekerja sehingga gerakan pekerja menjadi lamban, sulit bergerak yang disertai dengan
menurunnya kekuatan otot. Demikian juga dengan paparan udara yang panas. Beda suhu
lingkungan dengan suhu tubuh yang terlampau besar menyebabkan sebagian energi yang ada
dalam tubuh akan termanfaatkan oleh tubuh untuk beradaptasi dengan lingkungan tersebut.
Apabila hal ini tidak diimbangi dengan pasokan energi yang cukup, maka akan terjadi
kekurangan suplai oksigen kerja otot. Akibatnya, peredaran darah kurang lancar, suplai oksigen
kerja otot menurun, proses metabolisme karbohidrat terhambat dan terjadi penimbunan asam
laktat yang dapat menimbulkan rasa nyeri otot.

9
 d. Penyebab Kombinasi.
Resiko terjadinya keluhan otot skeletal akan semakin meningkat apabila melakukan tugasnya,
pekerja dihadapkan pada beberapa faktor resiko dalam waktu yang bersamaan misalnya pekerja
harus melakukan aktivitas angkat angkut dibawah tekanan panas sinar matahari seperti yang
dilakukan para pekerja bangunan.
Di samping kelima faktor terjadinya keluhan sistem muskuloskeletal tersebut diatas, beberapa
ahli menjelaskan bahwa faktor individu seperti umur, jenis kelamin, kebiasaan merokok,
aktivitas fisik, kekuatan fisik dan ukuran tubuh juga dapat menjadi penyebab terjadinya keluhan
otot skeletal.

C. Konsekuensi Fungsional
Konsikuensi fungsional yang ditimbulkan yaitu:
1. Nyeri
2. Hambatan mobilitas fisik
3. Ansietas
4. Resiko jatuh
5. Gangguan pola tidur

10
 PATHWAY

LANSIA

Heredites/ keturunan genetic, Nutrisi/ makanan, Status kesehatan, Pengalaman hidup, Lingkungan, Stress

Perubahan Perubahan Perubahan

fisik sosial psikologis
Sumber
keuangan
Perubahan Perubahan Perubahan depresi
penglihata pola gastrointestinal Fx social ↓
pendengaran Kehilangan
hubungan
Isolasi sosial
Respon mata penurunan Kehilanga
menurun Membra Penurunan gastrointestinal n
terhadap n gastrointestinal
sinar tympani
menjadi Peningkatan Sulit
atrofi As. lambung mengunya
Penurunan h
Akomodasi ↓ As.
Lapang pandang Gangguan
↓ nyer Mual ↓ BB
pendengara
↓ Enzim HCl i munta

Resiko jatuh ↓ fx peristaltik Defisit

usus Nutrisi
Fx pendengaran
↓, penglihatan ↓
Gg. Eliminasi
fekal
Gg.
Perubahan Perubahan Perubahan Perubahan
Perubaha Persepsi Perubahan
kardiovaskule Sistem genitourinaria persyarafa
n integumen
r pernafasan
 Tonus Siklus tidur-
↓ tampilan ↓ kemampuan bangun
dan fx ↓ elastisitas Atrofi Jaringa otot
memompa berubah
paru, otot kelenjar n Kandung
darah
pernafasan ↓ keringat Kemih ↓
Kulit
Ketebala Bangun pada
menjad Elastisitas Tekanan
Keringat ↓ n dermis Defisiens dini hari
i pembuluh Menarik Kandun
Kulit dan i ↑ jumlah
tipis darah ↓ nafas g
epidermis Tahanan waktu
Reterensi Kemih ↑ tidur dalam
Gangguan pembuluh
percaya diri darah ↑ Alveoli
melebar Tidak dapat Gg. Pola
dan jumlah ↓ Kulit tipis mengontrol
Gg. Tekana dan rentan sobek keluaran
Citra n urine
tubuh Penyempita
Resiko gangguan
n Inkontinensi
Hipertens Intregitas kulit
a
Obstruksi
Jalan nafas

Pola nafas
tidak

2
 Kerusakan Perubahan Sistem Penurunan fungsi
Serebral muskuloskeleta endokrin seksual
(persyarafan) l
Semua hormon
↓ Gangguan
Mengganggu
penerimaan ↓ kekuatan, Atrofi dan ↓ Degenerasi Hormonal
dan rentang jumlah serabut sistem
gerak dan otot (berangsur- ekstrapiramida/ ↑ insiden Ketidaksyabilan
pengungkapan
kelenturan angsur digantikan) penyakit tiroid kadar glukosa darah
informasi dan Penurunan
jaringan fibrosa
Tremor otot Kadar
Gg. Komunikasi Kurang Progesteron
↓ masa otot,
kebebasan
kekuatan
gerak
pergerakan secara
Gg. Berkurangnya Sulit
Nyeri
Hambatan fleksibilitas postur mengalami
↓ mobilitas Kelemahan sendi,
Komunikasi tubuh dan orientasi
fisik secara umum kontraktu
verbal mobilitas seksual
fungsional
Kurang makan, Nyer
berdandan, i
Disfungsi
toileting, mandi Hambatan Resiko seksual
mobilitas jatuh
Defisit perawatan
diri

3
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
“HUTAMA ABDI HUSADA”
Ijin Pendirian Mendiknas RI Nomor : 113/D/O/2009

Jl. Dr. Wahidin Sudiro Husodo Telp./Fax: 0355-322738

Tulungagung 66224
Alamat E-mail : akperta@gmail.com

FORMAT PEGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

1. BIODATA
Unit/ UPT : Klien berada di rumah Nama Wisma : Klien berada di rumah
Nama Klien : Ny.R No Reg. :-------------------------------------------
Umur : 73 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki/ Perempuan
Alamat asal : Kalibatur, Kalidawir
Tanggal waktu datang Klien berada di rumah Lama tinggal di Panti : Klien berada di
rumah

Orang yang bisa dihubungi /penganggung jawab (Nama) : Tn.A

Alamat : Kalibatur, Kalidawir Telp.:__________________

2. POLA PERSEPSI KESEHATAN/ PENGELOLAAN PEMELIHARAAN KESEHATAN :

Penyakit/masalah kesehatan saat ini :
Keluhan utama saat ini : Tidak bisa melihat (buram) dan nyeri sendi pada kaki saat berjalan
terlalu lama
Riwayat penyakit sekarang ;
Tidak bisa melihat (buram), tidak jelas saat melihat objek yang jauh maupun
dekat dan nyeri sendi kaki saat melakukan perjalanan jauh dengan jalan kaki
tetapi jika hanya berjalan untuk aktivitas sehari hari tidak nyeri
Riwayat penyakit yang lalu :
Pernah dioperasi dengan diagnose tumor jinak pada bagian perut kiri
Merokok:____ Tidak ____ Ya Jumlah __<1 pak/hari ___ 1-2 pak/hari
___> 2 pak/hari. Minum Kopi : _____1 gls/hr ____2 gls/hr > 2 gls/hr
Suka makan asin : ____ Ya _____ Tidak. Suka makan manis : ____Ya _____ Tidak
Mengkonsumsi tinggi purin : _____Sering _____Kadang _____tidak pernah

Mengkonsumsi makanan berlemak : ____Sering ______Kadang _____Tidak pernah

Alkohol :___ Tidak _____ Ya Jumlah : ____< 1 botol/hari ____1- 2 botol/hari
___>2 botol/hari Jenis : _____________________________________________________
4
Mengkonsumsi obat – obatan dijual bebas /tanpa resep : ___ Tidak __ Ya Macam :
_________________________________________________________________________________
Alergi ( Obat, makanan, plester, cairan ) : ____ Tidak _____ Ya Macam : _________
____________________________ Reaksi :___________________________________
Harapan tinggal di panti :
Klien tinggal di rumah

Pengetahuan tentang penyakit/masalah kesehatan saat ini ( pengertian, penyebab, tanda gejala, cara
perawatan) :
Klien mengerti masalah kesehatannya saat ini kalua tidak bisa melihat normal (buram) tetapi
tidak mengetahui penyebabnya apa, karena sudah dicheckan ke rumah sakit dan mau
dioperasi tidak bisa karena penyakit ini bukan penyakit, ini terjadi karena factor usia yang
sudah tua dan mengalami penurunan fungsi sensorinya dikarenakan saraf penglihatannya
yang mengalami penurunan

Pengetahuan tentang pencegahan penyakit/masalah kesehatan saat ini (cara-cara pencegahan) :

Klien tahu masalah kesehatannya tidak bisa dicegah karena ini berhubungan dengan factor
usia, dilakukan tindakan operasi juga tidak diperbolehkan dan tidak membuahkan hasil

Pengetahuan tentang keamanan/keselamatan (pencegahan terhadap cedera/kecelakaan) :

Klien mengerti ada resiko jatuh pada dirinya sehingga oleh keluarga klien diberikan alat
bantu tongkat untuk membantunya melakukan aktivitas

3. AKTIVITAS LATIHAN
Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (Indeks Barthel)
No Kriteria Dengan Mandiri Skor
Bantuan Yang
Didapat
1 Makan 5 10 10
2 Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur, atau sebaliknya 5-10 15 15
3 Personal toilet (cuci muka, menyisir rambut, gosok gigi) 0 5 5
4 Keluar masuk toilet (mencuci pakaian, menyeka tubuh, 5 10 10
menyiram)
5 Mandi 0 5 5
6 Berjalan di permukaan datar (jika tidak bisa, dengan kursi 0 5 5
roda )
7 Naik turun tangga 5 10 5
8 Mengenakan pakaian 5 10 10
9 Kontrol bowel (BAB) 5 10 10
10 Kontrol Bladder (BAK) 5 10 10
Jumlah : 85
Interpretasi :
Jika skore kurang dari 60 : memerlukan bantuan pada beberapa aktifitas
Jika skore > 60 - < 90 : memerlukan bantuan minimal/ ringan
Jika skore 90 : mandiri

ALAT BANTU :__ Tidak __ Kruk __ Pispot disamping tempat tidur _____ Tripot
____ Walker ____ Tongkat __ Kursi roda __ Lain- lain, sebutkan___________________

5
4. NUTRISI DAN METABOLIK
Jenis makanan saat ini (nasi/ bubur/ cair) dan suplemen : Nasi
_______________________________________ Diet/makanan pantangan yg dijalani saat ini
:____Tidak ___ Ya Macam : _______________________
Program diit saat ini :____Tidak _____ Ya, macam : ___________________________________
Jumlah porsi setiap kali makan: 1 piring Frekwensi dalam1 hari: 3 kali
Nafsu makan:____Normal __Bertambah __Berkurang ___Penurunan sensasi rasa
____Mual __Muntah __Stomatitis
Berat badan saat ini : 40 Kg Tinggi Badan : 150 cm Fluktuasi berat badan 6 bulan terakhir:
__tidak naik/turun_______Kg ___ naik. _____Kg
Kesukaran menelan: __Tidak ____Ya, untuk makanan jenis : ____padat ___cairan
Gigi palsu: ___Tidak ___ Ya __ bagian atas ___bagian bawah
Gigi ompong : ___Tidak ____Ya (semua) ___Bagian atas ___Bagian bawah
___Sebagaian besar
Jumlah cairan/minum : ___< 1 ltr/hri ___ 1-2 ltr/hari ____ > 2 ltr/hari
Jenis cairan : Air putih dan kopi
Riwayat masalah penyembuhan kulit ___Tidak ada ___Penyembuhan Abnormal __ada ruam
___Kering ___ ada luka/lesi ____Pruritus
Pengkajian Determinan Nutrisi : _______ Baik/tdk ada resiko ________ Resiko moderate
_______ Resiko tinggi (lihat lampiran form 1)

5. ELIMINASI
Kebiasaan defekasi (BAB): 1 kali/hari ___ kali/minggu Tgl Defekasi terakhir___________
Pola BAB saat ini : ____dalam batas normal (DBN) ____ Konstipasi ___Diare
___Inkontinensia ___Nyeri ___Keluar darah Warna faeces : kuning (khas)
Colostomy : ____ tidak ___Ya Dapat merawat sendiri Colostomy : ___Ya ___Tidak
Kebiasaan BAK: 3-4 kali/hari Jumlah tidak terkaji cc/hari ____Malam sering berkemih
___Kesukaran menahan/beser ___Nyeri/disuri ___Menetes/oliguri ___Anuri
Warna Urin:_______ Alat Bantu: ___Folley kateter ____kondom kateter _____ngompol

6. TIDUR-ISTIRAHAT
Kebiasaan tidur: 7 jam/malam hari (tidur jam 22.00 bangun jam 05.00) _____ jam /tidur
siang Nyenyak tidur ___Ya ___tidak Masalah tidur ___Tidak ada ___ Ya ____
terbangun malam hari ____Sulit tidur/ Insomnia ___Mimpi buruk ___ Nyeri/tdk nyaman

6
____Gangg. Psikologis, sebutkan
_________________________________________________________________________________

7. KOGNITIF-PERSEPTUAL(Berdasarkan obsevasi perawat)

Keadaan mental: ____ stabil ___Afasia ___Sukar bercerita ___Disorientasi ___Kacau
mental ___Menyerang/agresif ___Tidak ada respons
Pengkajian emosional : _____ ada masalah emosional ____tidak ada masalah (Lihat
Lampiran Form 2) Berbicara: ___Normal ___Bicara tidak jelas ___Berbicara inkoheren
___Tdk dapat berkomunikasi verbal, Bahasa yang dikuasai: ___Indonesia Lain-lain : Bahasa
Jawa
Kemampuan memahami:___Ya ___Tidak
Pengkajian fungsi intelektual dengan menggunakan SPMSQ:
____Fungsi intelekrual utuh ______Kerusakan intelektual ringan ______Kerusakan intelektual
sedang ______kerusakan intelektual berat (Lihat Lampiran Form 3)
Pengkajian kemampuan kognitif dengan menggunakan MMSE : _______ tidak ada gangguan
kognitif
______gangguan kognitif sedang _______ gangguan kognitif berat (Lihat Lampiran Form 4 )
Kecemasan: ___Ringan ___Sedang ____Berat (Lihat Lampiran Form 5 )
___Panik Ketakutan : ___Tidak ____Ya ______________________________
Pengkajian Depresi dengan Geriatric Depressoion Scale (Short Form) dari Yesafage :
_____Tidak ada depresi _____Ada depresi (Lihat Lampiran Form 6 )
Pendengaran:__DBN ___Terganggu (__Ka __Ki) ___Tuli (___Ka ___Ki)
___Alat Bantu dengar ___Tinitus
Penglihatan: Mata klien buram dan tidak jelas saat melihat objek
___DBN ___Kacamata ___Lensa kontak ___Mata kabur ___Kanan___Kiri
__Buta ___Kanan ___Kiri Vergito: ___Ya ___Tidak
Nyeri:______ Tidak ___Ya ___Akut ____Kronis Lokasi Nyeri ___________________
Nyeri berkurang dengan cara :________________________________ _____ Tdk Dapat

8. PERSEPSI DIRI/KONSEP DIRI

Masalah utama sehubungan dengan dirawat di panti : risiko jatuh tinggi karena penglihatan klien
buram dan tidak jelas saat melihat objek jauh maupun dekat
Adakah ancaman perubahan penampilan/kehilangan anggota badan ___Tidak ___ Ya
Adakah penurunan harga diri : _____Tidak ____Ya
Adakah ancaman kematian : _______ Tidak _____Ya
Adakah ancaman terhadap kesembuhan penyakit : ________Tidak _______ Ya

7
Adakah masalah keuangan : ____Tidak _____ Ya

9. POLA KOPING/TOLERANSI STRES

Berdasarkan masalah yang dihadapi diatas (konsep diri) ,Pola koping individual : ___Konstruktif
/efektif ____Tdk efektif ___Tidak mampu

10. SEXSUALITAS/ REPRODUKSI

Periode Menstruasi Terakhir (PMT) Tidak Ingat________Masalah Menstruasi/Hormonal:
___Tidak ___Ya ________________________Pap Smear Terakhir: Tidak dilaukan
Pemeriksaan Payudara/Testis sendiri ___Ya ___Tidak Gangguan seksual _________
_________________ Penyebab : _______________________________________________

11. PERAN-HUBUNGAN
Peran saat ini yang dijalankan : sebagai nenek dan ibu
Penampilan peran sehubungan dengan sakit : ___ Tidak ada masalah ___Ada masalah,
sebutkan :____________________________________________________________________
Sistem pendukung: ___Pasangan(Istri/Suami) ____Saudara/famili ____Orang tua/wali
____ teman dekat ____ tetangga
Interaksi dengan orang lain : ___Baik ___ Ada masalah ___________________________
Menutup diri : ____ Tidak ____ Ya ___________________________________________
Mengisolasi diri/diisolasi orang lain : ____Tidak ____ Ya ________________________
Pengkajian fungsi sosial dengan Apgar Keluarga Dengan Lansia : _______Fungsi baik ____
Disfungsi berat _____ Disfungsi sedang(Lihat Lampiran Form 7)

12. NILAI-KEYAKINAN
Agama yang dianut: Islam Pantangan agama:____Tidak ___Ya(sebutkan) menjauhi larangan
dalam agama islam
___________________________________________________________________________
Meminta dikunjungi Rohaniawan: ___Ya ____Tidak
Nilai/keyakinan terhadap penyakit yang diderita : sudah merasa tua dan pasrah dengan keadaan
Distres Spiritual : ____ Tidak _____ Ya,
sebutkan______________________________________

13. PENGKAJIAN FISIK , DIAGNOSTIK DAN PENGOBATAN

A. KEADAAN UMUM DAN VITAL SIGN

8
 Keadaan umum : ___ Baik ___ Lemah/ berbaring di TT Kesadaran : ____CM
___Somnolen ____Apatis ____Coma Suhu 36,5 C Nadi : ______ Tekanan darah ______
120/80 mmhg
Nadi: 98x/menit ____Lemah ____Tidak teratur RR ________ 20 x/menit

B. PERNAFASAN/SIRKULASI
Kualitas: ____DBN ____Dangkal ___Cepat- dalam ___Cepat dangkal
Batuk: ___Tidak ___Ya Sputum : ___ Tidak ada ___Banyak Warna___________

Auskultasi:
Lobus Ka. Atas ___DBN Suara abnormal _______________________________
Lobus Ki. Atas ___DBN Suara abnormal ________________________________
Lobus Ka. Bawah ___DBN Suara abnomal __________________________________
Lobus Ka. Bawah ___DBN Suara abnormal_________________________________
Bunyi jantung : ____ DBN ____Bunyi abnormal ________________________________
Pembesaran vena jugularis : _____Tidak ___Ya Edema tungkai : ____Tidak
____Ya Sebutkan ___________________________________________________________
Nadi kaki kanan (pedalis): __kuat ___lemah ____tak ada
Nadi kaki kiri (pedalis): ___kuat ___lemah ____tak ada

C. METABOLIK- INTEGUMEN

Kulit:
Warna: ___DBN ___Pucat ___Sianosis ___Kuning/ikterik ___Lain-
lain________________________________________________________________
Suhu kulit: ___DBN ___Hangat ___dingin Turgor ___DBN ___Buruk
Edema: ___tidak ada ___Ya (jelaskan/lokasi)____________________________
Lesi: ___Tidak ada ___Ya (jelaskan /lokasi) _____________________________
Memar: ___Tidak ada ___Ya (jelaskan/lokasi)_____________________________
Kemerahan: ___Tidak ada ___Ya (jelaskan/lokasi)__________________________
Gatal-gatal: ___Tidak ___Ya (jelaskan/ lokasi _____________________________
Terpasang Selang Infus/ cateter : ____Tidak ____Ya _______________________ Mulut:
Gusi: ___DBN ____stomatitis ___perdarahan___________________________
Gigi: Tidak ada gigi (ompong) ___DBN ___Caries ____Berlobang
Abdomen

9
 Bising usus: ___Ada (10 x/menit) ___Tidak ada Ascites ____tidak
___Ya
Nyeri tekan : ___Tidak ____Ya Jelaskan _____________________________
Kembung : ____Tidak ____Ya Tearaba massa/tumor : ____Tidak ___Ya
Regio _____________________________________________________________

D. NEURO/SENSORI
Pupil: ___Sama __Tidak sama ____ Kiri: ___Kanan: ____Ki dan Ka
Reaksi terhadap cahaya
Kiri: ___Ya ___Tidak/Sebutkan_________
Kanan: ___Ya ___Tidak sebutkan________________________________

Keseimbangan:
1) skore 6_ , kesimpulan ______resiko tinggi jatuh baik _______Kurang
2) Kecepatan berjalan : skore _________, kesimpulan : ______ baik ____cukup ____ kurang
____ tidak mampu (Lihat Lampiran Form 8 )
Genggaman tangan: ___Sama Kuat ___Lemah/Paralisis ( ___Ka ___Ki)
Otot kaki: ___Sama Kuat ___Lemah paralysis (___Ka ___Ki)
Parastesia/kesemutan : ____Tidak ____Ya Sebutkan ___________________
Anastesia : ____Tidak _____Ya Sebutkan _________________________

E. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Laboratorium
Jenis Hb GDP/GD 2 HDL/ Uric Ureum Widal Lain-2 Lain-2
Jam PP LDL/VLDL Acid ……… ………..
Hasil
Tgl
2. Foto Rontgen :
3. ECG :
4. USG :
5. Lain-lain :

F. DAFTAR PENGOBATAN SEKARANG (diresepkan)

Nama Obat Dosis Cara pemberian

10
NAMA PERAWAT: Dhea Ananda TANDA TANGAN : _________________
JABATAN :___________________ TANGGAL : _________________

Lampiran Form 1 :
Pengkajian determinan nutrisi pada lansia:
No Indicators score
1. Menderita sakit atau kondisi yang mengakibatkan perubahan jumlah dan jenis 2
makanan yang dikonsumsi
2. Makan kurang dari 2 kali dalam sehari 3
3. Makan sedikit buah, sayur atau olahan susu 2
4. Mempunyai tiga atau lebih kebiasaan minum minuman beralkohol setiap harinya 2
5. Mempunyai masalah dengan mulut atau giginya sehingga tidak dapat makan 2
makanan yang keras
6. Tidak selalu mempunyai cukup uang untuk membeli makanan 4
7. Lebih sering makan sendirian 1
8. Mempunyai keharusan menjalankan terapi minum obat 3 kali atau lebih setiap 1
harinya
9. Mengalami penurunan berat badan 5 Kg dalam enam bulan terakhir 2
10. Tidak selalu mempunyai kemampuan fisik yang cukup untuk belanja, memasak 2
atau makan sendiri
Total score 2

American Dietetic Association and National Council on the Aging, dalam Introductory
Gerontological Nursing, 2001

Interpretations:
0 – 2 : Good 3 – 5 : Moderate nutritional risk6 ≥: High nutritional risk

Lampiran Form 2
1. Pengkajian Masalah emosional
Pertanyaan tahap 1
(1) Apakah klien mengalami susah tidur

11
 (2) Ada masalah atau banyak pikiran
(3) Apakah klien murung atau menangis sendiri
(4) Apakah klien sering was-was atau kuatir

Lanjutkan pertanyaan tahap 2 jika jawaban ya 1 atau lebih

Pertanyaan tahap 2
(1) Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 bulan 1 kali dalam satu bulan
(2) Ada masalah atau banyak pikiran
(3) Ada gangguan atau masalah dengan orang lain
(4) Menggunakan obat tidur atau penenang atas anjuran dokter
(5) Cenderung mengurung diri

Lebih dari 1 atau sama dengan 1 jawaban ya, maka

masalah emosional ada atau ada gangguan emosional

Gangguan emosional

Kesimpulan : Klien tidak mengalami gangguan emosional

(Depkes RI, 2004)

Lampiran FORM 3

2. Pengkajian Tingkat kerusakan intelektual

Dengan menggunakan SPMSQ (short portable mental status quesioner).
Ajukan beberapa pertanyaan pada daftar dibawah ini :

Benar Salah Nomor Pertanyaan

√ 1 Tanggal berapa hari ini ?
Klien menjawab hari ini tanggal 13
√ 2 Hari apa sekarang ?
Klien menjawab hari ini hari Senin
√ 3 Apa nama tempat ini ?
Saat perawat menampilkan gambar masjid Klien menjawab ini
masjid
√ 4 Dimana alamat anda ?
Klien menjawab Desa Kalibatur Kecamatan Kalidawir
√ 5 Berapa umur anda ?
Klien menjawab 73 tahun
√ 6 Kapan anda lahir ?
Klien menjawab 11 November 1947
√ 7 Siapa presiden Indonesia ?
Klien menjawab Jokowi
√ 8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya ?
Klien menjawab SBY
√ 9 Siapa nama ibu anda ?
Klien menjawab Ibu Ngainah
√ 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka baru, secara
menurun
Klien menjawab 20, 17, 14, 11, 8, 5, 2
JUMLAH Benar Semua
Interpretasi :
Salah 0 – 3 : Fungsi intelektual utuh

12
Salah 4 – 5 : Fungsi intelektual kerusakan ringan
Salah 6 – 8 : Fungsi intelektual kerusakan sedang
Salah 9 – 10 : Fungsi intelektual kerusakan berat
Kesimpulan : Klien dapat menjawab semua pertanyaan dari perawat, Salah 0 : Fungsi
intelektual utuh

Lampiran FORM 4
3. IDENTIFIKASI ASPEK KOGNITIF
Dengan menggunakan MMSE (Mini Mental Status Exam)

No Aspek Nilai Nilai Kriteria

Kognitif maksimal Klien
1 Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar :
Tahun :2020 Hari : Senin
Musim : Kemarau Bulan : July
Tanggal : 13
2 Orientasi 5 3 Dimana sekarang kita berada ?
Negara: Indonesia Panti :
………………………………..
Propinsi: Jawa Timur Wisma :
……………………………..
Kabupaten/kota : Tulungagung
3 Registrasi 3 3 Sebutkan 3 nama obyek (misal : kursi, meja, kertas),
kemudia ditanyakan kepada klien, menjawab :
1) Kursi (bisa) 2). Meja (bisa) 3). Kertas (bisa)
4 Perhatian 5 5 Meminta klien berhitung mulai dari 100 kemudia kurangi
dan 7 sampai 5 tingkat.
kalkulasi Jawaban :
1). 93 (bisa) 2). 86 (bisa) 3). 79 (bisa) 4). 72
(bisa) 5). 65 (bisa)
5 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek pada poin ke-
2 (tiap poin nilai 1)
(bisa)
6 Bahasa 9 9 Menanyakan pada klien tentang benda (sambil
menunjukan benda tersebut).
1). kursi
2). meja
3). Minta klien untuk mengulangi kata berkut :
“ tidak ada, dan, jika, atau tetapi )
Klien menjawab : tidak ada, dan, jika, atau tetapi

Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang terdiri

3 langkah.
4). Ambil kertas ditangan anda (bisa)
5). Lipat dua (bisa)
6). Taruh dilantai. (bisa)
Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila aktifitas
sesuai perintah nilai satu poin.
7). “Tutup mata anda” (bisa)
8). Perintahkan kepada klien untuk menulis kalimat dan
(bisa)
9). Menyalin gambar 2 segi lima yang saling bertumpuk
(bisa)
13
 Total nilai 30 28

Interpretasi hasil :
24 – 30 : tidak ada gangguan kognitif
18 – 23 : gangguan kognitif sedang
0 - 17 : gangguan kognitif berat
Kesimpulan : Pada Ny. R diperoleh skor 28 yang artinya tidak ada gangguan kognitif

Lampiran Form 5
Pengkajian Kecemasan (Geriatric Anxiety Scale)
Nilai Keterangan
No Pertanyaan Tidak Pernah Jarang Sering
Pernah (1) (2) (3)
(0)
1. Apakah Anda merasa jantung √
berdebar kencang dan kuat?
2. Apakah nafas Anda pendek? √
3. Apakah Anda mengalami gangguan √
pencernaan?
4. Apakah Anda merasa seperti hal √
yang tidak nyata atau diluar diri
Anda sendiri?
5. Apakah Anda merasa seperti √
kehilangan kontrol?
6. Apakah Anda takut dihakimi oleh √
orang lain?
7. Apakah Anda malu/takut √
dipermalukan?
8. Apakah Anda sulit untuk tidur? √
9. Apakah Anda kesulitan untuk tetap √
tertidur/tidak nyenyak?
10. Apakah Anda mudah tersinggung? √
11. Apakah Anda mudah marah? √
12. Apakah Anda mengalami kesulitan √
berkonsentrasi?
13. Apakah Anda mudah terkejut? √
14. Apakah Anda kurang tertarik dalam √
melakukan sesuatu yang Anda
senangi?
15. Apakah Anda merasa terpisah atau √
terisolasi dari orang lain
16. Apakah Anda merasa seperti √
pusing/bingung?
17. Apakah Anda sulit untuk duduk √
diam?
18. Apakah Anda merasa terlalu √
khawatir?
19. Apakah Anda tidak bisa √
14
 mengendalikan kecemasan Anda?
20. Apakah Anda merasa gelisah, √
tegang?
21. Apakah Anda merasa lelah? √
22. Apakah Anda merasa otot-otot √
tegang?
23. Apakah Anda mengalami sakit √
punggung, sakit leher, atau otot
kram?
24. Apakah Anda merasa hidup Anda √
tidak terkontrol?
25. Apakah Anda merasa sesuatu yang √
menakutkan akan terjadi?
TOTAL 7

Jawaban dengan rentang dari 0 (tidak sama sekali) hingga 3 (sering). Adapun cara penilaiannya
adalah dengan sistem skoring tersebut yaitu:
Nilai 0 = Tidak pernah sama sekali, Nilai 1 = Pernah, Nilai 2 = Jarang, Nilai 3 = Sering

Rentang hasil skor dari 0 hingga 75, semakin tinggi skor mengindikasikan semakin level kecemasan
tertinggi.
Nilai 0-18 : level minimal dari kecemasan
Nilai 19-37 : kecemasan ringan
Nilai 38-55 : kecemasan sedang
Nilai 56-75 : kecemasan berat

Lampiran Form 6

Pengkajian Depresi
Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tdk Hasil
1. Anda puas dengan kehidupan anda saat ini 0 1
2. Anda merasa bosan dengan berbagai aktifitas dan kesenangan 1 0 1
3. Anda merasa bahwa hidup anda hampa / kosong 1 0
4. Anda sering merasa bosan 1 0 1
5. Anda memiliki motivasi yang baik sepanjang waktu 0 1
8. Anda takut ada sesuatu yang buruk terjadi pada anda 1 0
7. Anda lebih merasa bahagia di sepanjang waktu 0 1
8. Anda sering merasakan butuh bantuan 1 0
9. Anda lebih senang tinggal dirumah daripada keluar melakukan 1 0 1
sesuatu hal
10 Anda merasa memiliki banyak masalah dengan ingatan anda 1 0
.
15
11 Anda menemukan bahwa hidup ini sangat luar biasa 0 1
.
12 Anda tidak tertarik dengan jalan hidup anda 1 0
.
13 Anda merasa diri anda sangat energik / bersemangat 0 1
.
14 Anda merasa tidak punya harapan 1 0
.
15 Anda berfikir bahwa orang lain lebih baik dari diri anda 1 0
.
Jumlah 3
Geriatric Depressoion Scale (Short Form) dari Yesafage (1983) dalam Gerontological Nursing,
2006

Interpretasi :
Jika Diperoleh skore 5 atau lebih, maka diindikasikan depresi
Kesimpulan : Tidak Depresi

Lampiran Form 7:
APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA
Alat Skrining yang dapat digunakan untuk mengkaji fungsi sosial lansia

N URAIAN FUNGSI SKORE

O
1. Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga (teman- ADAPTATION 2
teman) saya untuk membantu pada waktu sesuatu
menyusahkan saya
2. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman)saya PARTNERSHIP 1
membicarakan sesuatu dengan saya dan mengungkapkan
masalah dengan saya
3. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya GROWTH 3
menerima dan mendukung keinginan saya untuk melakukan
aktivitas / arah baru
4. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya AFFECTION 1
mengekspresikan afek dan berespon terhadap emosi-emosi
saya seperti marah, sedih/mencintai
5. Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya RESOLVE 2
meneyediakan waktu bersama-sama
Kategori Skor: TOTAL 9
Pertanyaan-pertanyaan yang dijawab: (Fungsi
1). Selalu : skore 22). Kadang-kadang : 1 3). Hampir tidak Baik)
pernah : skore 0
Intepretasi:
< 3 = Disfungsi berat

16
 4 - 6 = Disfungsi sedang
> 6 = Fungsi baik
Smilkstein, 1978 dalam Gerontologic Nursing and health aging 2005

Lampiran Form 8:
Pengkajian Keseimbangan

No INSTRUKSI PENILAIAN (TINETTI BALANCE) Skor

1. Posisi Duduk
a. Belajar atau slide di kursi 0
b. Stabil dan aman 1
2. Berdiri dari kursi
a. Tidak mampu, bila tanpa bantuan 0
b. Mampu, tapi menggunakan kekuatan lengan 1
c. Mampu berdiri spontan, tanpa menggunakan lengan 2
3. Usaha untuk berdiri
a. Tidak mampu, bila tanpa bantuan 0
b. Mampu, tapi lebih dari 1 upaya 1
c. Mampu dalam satu kali upaya 2
4. Berdiri dari kursi (segera dalam 5 detik pertama)
a. Tidak kokoh (Goyah, terhuyun-huyun, tidak stabil) 0
b. Kokoh, tapi dengan alat bantu (walker atau tongkat, pegangan sesuatu) 1
c. Berdiri tegak, kaki rapat tanpa alat bantu/pegangan 2
5. Keseimbangan berdiri
a. Tidak kokoh (Goyah, tidak stabil) 0
b. Berdiri dengan kaki melebar (jarak antara kedua kaki > 4 inci) atau 1
menggunakan alat bantu (walker atau tongkat, pegangan sesuatu)
c. Berdiri tegak, jarak kaki berdekatan, tanpa alat bantu/pegangan 2
6. Subyek dalam posisi maksimum dengan kaki sedekat mungkin, kemudian
pemeriksa mendorong perlahan tulang dada subyek 3x dengan telapak tangan
a. Mulai terjatuh 0
b. Goyah/Sempoyongan, tapi dapat mengendalikan diri 1
c. Kokoh berdiri (stabil) 2
7. Berdiri dengan mata tertutup (dengan posisi seperti no. 6)
a. Tidak kokoh (goyah, sempoyongan) 0
b. Berdiri kokoh (stabil) 1
8. 8.1 Berbalik 360°
a. Tidak mampu melanjutkan langkah (berputar) 0
b. Dapat melanjutkan langkah (berputar) 1
8.2 Berbalik 360°
c. Tidak kokoh (goyah, sempoyongan) 0
d. Berdiri kokoh (stabil) 1
9. Duduk ke kursi
a. Tidak aman (kesalahan mempersepsikan jarak, langsung menjatuhkan 0

17
 diri ke kursi) 1
b. Menggunakan kekuatan lengan atas, tidak secara perlahan 2
c. Aman, gerakan perlahan-lahan
10. Melakukan perintah untuk berjalan
a. Ragu-ragu, mencari objek untuk dukungan 0
b. Tidak ragu-ragu, mantap, aman 1
11. 11.1. Ketinggian kaki saat melangkah
a. Kaki kanan:
 Kenaikan tidak konstan, menyeret, atau mengangkat kaki terlalu 0
tinggi > 5 cm
 Konstan dan tinggi langkah normal 1
b. Kaki kiri:
 Kenaikan tidak konstan, menyeret, atau mengangkat kaki terlalu
tinggi > 5 cm 0
 Konstan dan tinggi langkah normal
11.2. Panjang langkah kaki: 1
a. Kaki kanan
 Langkah pendek tidak melewati kaki kiri
 Melewati kaki kiri 0
b. Kaki kiri 1
 Langkah pendek tidak melewati kaki kanan
0
 Melewati kaki kanan
1
12. Kesimetrisan langkah
a. Panjang langkah kaki kanan dan kaki kiri tidak sama 0
b. Panjang langkah kaki kanan dan kaki kiri sama 1
13. Kontinuitas langkah kaki
a. Menghentikan langkah kaki diantara langkah (langkah-behenti- 0
langkah) 1
b. Langkah terus-menerus/berkesinambungan
14. Berjalan pada jalur yang ditentukan atau koridor
a. Penyimpangan jalur yang terlalu jauh 0
b. Penyimpangan jalur ringan/sedang/butuh alat bantu 1
c. Berjalan lurus sesuai jalur tanpa alat bantu 2
15. Sikap tubuh saat berdiri:
a. Terhuyun-huyun, butuh alat bantu 0
b. Tidak terhuyun-huyun, tapi lutut fleksi/kedua tangan dilebarkan 1
c. Tubuh stabil, tanpa lutut fleksi dan meregangkan tangan 2
16. Sikap berjalan
a. Tumit tidak menempel lantai sepenuhnya 0
b. Tumit menyentuh lantai 1
TOTAL SKOR 6

SKOR MAKSIMAL 28
Tinetti Balance and Tenetti Gait (1993, dalam Gerontological Nursing, 2006

Intepretasi:
≤ 18 = resiko jatuh tinggi
19-23 = resiko jatuh sedang
≥24 = resiko jatuh rendah

18
19
20
PENGKAJIAN FOKUS
Tanggal Data Fokus Masalah
13 juli 2020 S: Klien mengatakan kakinya terasa nyeri Gangguan Mobilitas Fisik
saat digunakan berjalan lama lama/ (Pemenuhan Activity Daily
berjalan jauh Living)
O:
- Beberapa aktivitas dibantu oleh
keluarga
- Sendi kaku saat klien melakukan
banyak aktivitas dan berjalan jalan
terlalu jauh/lama
- Gerakan klien terbatas setelah
berjalan lama dan terlalu banyak
beraktivitas
13 juli 2020 S: Klien mengatakan matanya buram Resiko Jatuh
untuk melihat objek objek yang jauh
maupu dekat (tidak terlihat jelas)
O:
- Terdapat benda dan mainan yang
tersebar di latai rumah klien
- Berdiri dari kursi menggunakan
kekuatan lengan dan tidak dapat
berdiri tanpa bantuan
- Menggunakan alat bantu berjalan
(tongkat)
- Tidak kokoh (sempoyongan) tapi
dapat mengendalikan diri
- Tidak mampu melanjutkan
langkah berputar
- Tempat menuju ke kamar mandi
dibuat tidak licin apabila menuju
ke kamar mandinya tidak
dihalangi benda apapun

21
 FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Klien : Ny.R
Ruang : di rumah
No Diagnosa
Tujuan/ Kriteria Hasil
. Keperawatan
1. Gangguan Setelah dilakukan
mobilitas fisik tindakan keperawatan
(Activity Daily pada klien diharapkan
Livig) klien dapat memenuhi
kebutuhan dasarnya
dengan melibatkan
keluarga dengan kriteria
hasil:
Dukungan mobilisasi
Fisik :
- Pergerakan
ekstremitas klien
meningkat
- Kekuatan otot
klien meningkat
- Rentang gerak
(ROM) klien
meningat
2. Risiko jatuh Setelah dilakukan
berhubungan tindakan keperawatan
dengan
pada klien diharapkan
gangguan
penglihatan klien tidak mengalami
jatuh, dengan kriteria
hasil:
Kejadian Jatuh
a. Klien tidak jatuh
saat berdiri maupun
Intervensi
Dukungan mobilisasi Fisik
a. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan
fisik lainnya
b. Identifikasi toleransi fisik melakukan
pergerakan
c. Monitor frekuensi jantung dan tekanan
darah sebelum melakukan mobilisasi
d. Libatkan keluarga untuk membantu klien
dalam meningkatkan pergerakan
e. Jelaskan pada keluarga masalah kesehatan
yang dialami klien
f. Minta keluarga untuk memodifikasi
lingkungan yang aman dan nyaman bagi
klien
g. Jelaskan tujuan mobilisasi
h. Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus
dilakukan (mis. duduk disisi tempat tidur,
pindah dari tempat tidur ke kursi)
i. Edukasi kepada klien untuk tetap
mobilisasi semampunya
j. Edukasi pada klien dan keluarga untuk
memanfaatkan yankes yang ada
Manajemen Lingkungan: Keselamatan
a. Identifikasi kebutuhan keamanan klien
berdasarkan fungsi fisik dan kognitif serta
riwayat perilaku di masa alalu
b. Identifikasi hal-hal yang membahayakan di
lingkungan
c. Jelaskan pada keluarga mengenai masalah
yang dialami klien
d. Minta Keluarga Modifikasi lingkungan untuk
22
 berjalan meminimalkan bahaya dan resiko
b. Klien tidak jatuh e. Gunakan peralatan perlindungan (missal
saat ke kamar mandi pegangan pada sisi, kunci pintu, pagar, dll)

Perilaku Pencegahan Pencegahan Jatuh

Jatuh a. Identifikasi perilaku dan factor yang
a. Klien meminta mempengaruhi resiko jatuh
bantuan keluarga b. Identifikasi karakteristik lingkungan yang
b. Klien menggunakan mungkin meningkatkan potensi jatuh (misal
pegangan tangan / lantai licin)
tongkat yang telah c. Ajarkan klien bagaimana jika jatuh untuk
disediakan jika meminimalkan cedera
diperlukan d. Sediakan permukaan lantai yang tidak licin
a. Menyesuaikan dan anti selip
ketinggian toilet e. Jelaskan pada klien dan keluarga untuk
sesuai yang memanfaatkan yankes yang ada
diperlukan f. Ajarkan keluarga mengenai factor resiko yang
berkontribusi terhadap kejadian jatuh dan
bagaimana keluarga bisa menurunkannya

23
 FORMAT TINDAKAN DAN EVALUASI KEPERAWATAN

No Waktu Diagnosa Implementasi Evaluasi

1. 13 Juli Gangguan  BHSP S: Ny.R mengatakan akan meminta bantuan pada
2020
mobilitas  Mengidentifikasi adanya keluarga untuk membantu melakukan aktivitas yang
08.00
fisik nyeri atau keluhan fisik lain tidak bisa dilakukan sendiri karena keterbatasan
(Activity yang dialami klien Ny.R yang tidak bisa berjalan terlalu banyak
Daily H/ : Klien mengeluh
Living) pandangan kabur dan nyeri O:
sendi kaki saat berjalan  Ny.R berjalan menggunakan alat bantu tongkat
jauh tetapi jika hanya  Keluarga menaruh barang keperluan Ny. R di
melakukan aktivitas biasa dekat Ny.R agar mudah dijangkau Klien

09.00 tidak terasa nyeri  Keluarga mau membantu Ny.R berjalan /

 Mengidentifikasi toleransi berpindah tempat dan membantu aktivitas yang
fisik melakukan pergerakan memerlukan bantuan
H/ : Klien dapat melakukan  Klien melakukan sebagian aktivitas dengan
aktivitas sehari-hari dengan mandiri
mandiri seperti mandi,
10.00
menyapu, menyisir rambut A: Ny.R mampu melakukan sebagian aktivitas
secara mandiri secara mandiri dan sebagian lagi dibantu keluarga
 Libatkan keluarga untuk karena keterbatasan gerak. (Masalah Gangguan
membantu klien dalam mobilisasi Fisik teratasi sebagian).
meningkatkan pergerakan
H/ : keluarga mau P: Motivasi dan menganjurkan pada klien untuk
membantu aktivitas klien melakukan aktivitas mandiri yang klien bisa dan
seperti mengambilkan meminta bantuan pada keluarga untuk memenuhi
barang yang terletak jauh aktivitas lain yang memerlukan bantuan.
dari klien dan membantu
11.00
klien saat hendak berdiri
 Observasi TTV
H/ :
TD : 120/80 mmHg
RR : 20 x/mnt
N : 98 x/mnt
S : 36,5 C
12.00
 Jelaskan tujuan mobilisasi

24
 H/ : klien mengerti tujuan
mobilisasi dan dapat
menjelaskan kembali
pentingnya mobilisasi bagi
lansia
 Ajarkan mobilisasi
12.15
sederhana yang harus
dilakukan (mis. duduk
disisi tempat tidur, pindah
dari tempat tidur ke kursi)
H/ : klien mampu
melakukan mobilisasi
sederhana seperi duduk
ditempat tidur dan
berpindah dari tempat tidur
ke kursi secara mandiri

2. 13 Juli Risiko  BHSP S: Ny.R mengatakan akan berjalan hati-hati,

2020
Jatuh  Menjelaskan pada Ny.R memakai tongkat, dan tidak jalan di tempat licin
08.30
bahaya jatuh serta meminta tolong pada keluarga untuk
H/ : Ny. R mengerti dan menyingkirkan barang yang berserakan dilantai
09.30 paham bahaya jatuh dan untuk mengurangi resiko jatuh
yang diakibatkan dari jatuh
tersebut O:
 Menginstruksikan untuk  Lantai disekitar Ny.R tidak licin dan lantai rata.
meminta bantuan keluarga  Ny.R berjalan menggunakan alat bantu tongkat
pada saat akan  Keluarga mau membantu Ny.R berjalan /
berpindah/berjalan yang berpindah tempat.
susah untuk dilakukan  Keluarga merapikan benda dan mainan yang
sendiri tersebar di lantai
10.30 H/ : keluarga mau
membantu NyR saat A: Ny.R berjalan menggunakan tongkat agar tidak
hendak berpindah/berjalan. terjatuh dan meminta bantuan keluarga saat akan
 Menganjurkan Ny.R berpindah/ berdiri. (Masalah risiko jatuh teratasi
menggunakan alat-alat sebagian).
yang meminimalisir jatuh
seperti sandal yang alasnya P: Motivasi klien untuk selalu menggunakan tongkat
25
 tidak licin dan alat bantu saat berjalan dan berhati-hati saat hendak ke kamar
mandi. Serta meminta bantuan keluarga saat akan
jalan (tongkat)
berpindah tempat/ kesulitan berdiri.
11.30 H/ : Ny.R berjalan
menggunakan tongkat dan
mengenakan alas kaki
berbahan karet.
 Menganjurkan Ny. R
menghindari permukaan
lantai yang tidak rata pada
saat berpindah/berjalan
H/ : Kamar dan lingkungan
di sekitar Ny.R tidak licin
serta lantai rumah klien rata

3. 14 Juli Gangguan  Mengidentifikasi adanya S: Ny.R mengatakan melakukan sebagian aktivitas

2020
mobilitas nyeri atau keluhan fisik lain secara mandiri dan meminta bantuan keluarga untuk
08.00
fisik yang dialami klien aktivitas lain yang menurut klien berat dan
(Activity H/ : Klien mengeluh memerlukan bantuan
Daily pandangan kabur/ tidak
Living) jelas dan nyeri sendi kaki O:
saat berjalan jauh tetapi  Ny.R berjalan menggunakan tongkat
jika hanya melakukan  Klien melakukan sebagian aktivitas secara
aktivitas biasa tidak terasa mandiri
nyeri  Keluarga membantu klien memenuhi sebagian
09.00
 Observasi TTV aktivitas
H/ :  Keluarga menaruh barang keperluan Ny. R di
TD : 120/80 mmHg dekat Ny.R agar mudah digapai Klien
N : 100 x/mnt  Keluarga mau membantu Ny.R berjalan /
RR : 20 x/mnt berpindah tempat dan membantu aktivitas
S : 36,7 C
10.00  Mengidentifikasi toleransi A: Ny.R mampu melakukan sebagian aktivitas
fisik melakukan pergerakan secara mandiri dan sebagian lagi dibantu keluarga
H/ : Klien bisa melakukan karena keterbatasan gerak. (Masalah Gangguan
aktivitas sehari-hari dengan mobilisasi Fisik teratasi sebagian).
mandiri seperti mandi,
memasak, menyapu, P: Motivasi klien untuk melakukan aktivitas mandiri
26
 menyisir rambut dan lain yang klien bisa dan meminta bantuan pada keluarga
lain untuk memenuhi aktivitas lain yang memerlukan
11.00
 Libatkan keluarga untuk bantuan.
membantu klien dalam
meningkatkan pergerakan
H/ : keluarga mau
membantu aktivitas klien
seperti mengambilkan
barang yang terletak jauh
dari klien dan membantu
klien saat hendak berdiri

4. 14 Juli Risiko  Menginstruksikan untuk S: Ny.R mengatakan akan berjalan hati-hati,

2020
Jatuh meminta bantuan keluarga memakai tongkat, tidak jalan di tempat licin daan
08.30
pada saat akan meminta keluarga untuk menghilangkan benda yang
berpindah/berjalan yang menghalangi saat berjalan
susah untuk dilakukan
sendiri O:
H/ : keluarga mau  Lantai disekitar Ny.R tidak licin.
membantu NyR saat  Ny.R berjalan menggunakan alat bantu tongkat
hendak berpindah/berjalan.  Keluarga mau membantu Ny.R berjalan /

09.30  Menganjurkan Ny.R berpindah tempat.

menggunakan alat-alat  Keluarga merapikan benda yang menghalangi
yang meminimalisir jatuh klien berjalan
seperti sandal yang alasnya
tidak licin dan tongkat A: Ny.R berjalan menggunakan alat bantu tongkat
H/ : Ny.R
berjalan agar tidak terjatuh dan meminta bantuan keluarga
menggunakan tongkat dan saat akan berpindah tempat. (Masalah risiko jatuh
mengenakan alas kaki teratasi sebagian).
berbahan karet.
10.30  Menganjurkan Ny. R P: Motivasi klien untuk selalu menggunakan tongkat
menghindari permukaan saat berjalan dan berhati-hati saat hendak ke kamar
lantai yang tidak rata pada mandi. Serta meminta bantuan keluarga saat akan
saat berpindah/berjalan berpindah tempat.
H/ : Kamar dan lingkungan
di sekitar Ny.R tidak licin
27
 dan tidak ada barang yang
berserakan yang dapat
menghalangi langkah

5. 15 Juli Gangguan  Mengidentifikasi adanya S: Ny.R mengatakan akan meminta bantuan pada
2020
mobilitas nyeri atau keluhan fisik lain keluarga untuk membantu melakukan aktivitas yang
08.00
fisik yang dialami klien tidak bisa dilakukan sendiri karena keterbatasan
(Activity H/ : Klien mengeluh Ny.R yang tidak bisa berjalan terlalu banyak dan
Daily pandangan kabur saat meminta keluarga untuk menaruh barang yang
Living) melihat objek benda/ orang Ny.Rperlukan pada area yang mudah dijangkau
dan nyeri sendi kaki saat
berjalan jauh tetapi jika O:
hanya melakukan aktivitas  Ny.R berjalan menggunakan tongkat
biasa tidak terasa nyeri  Keluarga menaruh barang keperluan Ny. R di
09.00  Observasi TTV dekat Ny.R agar mudah digapai Klien
H/ :  Keluarga mau membantu Ny.R berjalan /
TD : 110/70 mmHg berpindah tempat dan membantu aktivitas
N : 98 x/mnt
S : 36,5 C A: Ny.R mampu melakukan sebagian aktivitas
RR : 20 x/mnt secara mandiri dan sebagian lagi dibantu keluarga
10.00  Mengidentifikasi toleransi karena keterbatasan gerak. (Masalah Gangguan
fisik melakukan pergerakan mobilisasi Fisik teratasi sebagian).
H/ : Klien bisa melakukan
aktivitas sehari-hari dengan P: Motivasi klien untuk melakukan aktivitas mandiri
mandiri seperti mandi, yang klien bisa dan meminta bantuan pada keluarga
menyapu, menyisir rambut untuk memenuhi aktivitas lain yang memerlukan
11.00  Libatkan keluarga untuk bantuan.
membantu klien dalam
meningkatkan pergerakan
H/ : keluarga mau
membantu aktivitas klien
seperti mengambilkan
barang yang terletak jauh
dari klien dan membantu
klien saat hendak berdiri

28
  Jelaskan tujuan mobilisasi
H/ : klien mengerti tujuan
mobilisasi
6. 15 Juli Risiko  Menginstruksikan untuk S: Ny.R mengatakan akan berjalan hati-hati,
2020
Jatuh meminta bantuan keluarga memakai tongkat, dan tidak jalan di tempat licin
08.30
pada saat akan
berpindah/berjalan yang O:
susah untuk dilakukan  Lantai disekitar Ny.R tidak licin.
sendiri  Ny.R berjalan menggunakan tongkat
H/ : keluarga mau  Keluarga mau membantu Ny.R berjalan /
membantu NyR saat berpindah tempat.
hendak berpindah/berjalan.
09.30
 Menganjurkan Ny.R A: Ny.R berjalan menggunakan tongkat agar tidak
menggunakan alat-alat terjatuh dan meminta bantuan keluarga saat akan
yang meminimalisir jatuh berpindah. (Masalah risiko jatuh teratasi sebagian).
seperti sandal yang alasnya
tidak licin dan tongkat P: Motivasi klien untuk selalu menggunakan tongkat
H/ : Ny.R berjalan saat berjalan dan berhati-hati saat hendak ke kamar
menggunakan tongkat dan mandi. Serta meminta bantuan keluarga saat akan
mengenakan alas kaki berpindah tempat.
berbahan karet.
10.30  Menganjurkan Ny. R
menghindari permukaan
lantai yang tidak rata pada
saat berpindah/berjalan
H/ : Kamar dan lingkungan
di sekitar Ny.R tidak licin

29
30