IDENTITAS PASIEN
1. Nama : ……………………………………………………………………
2. Umur : ……………………………………………………………………
3. Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………
4. Agama : ……………………………………………………………………
5. Suku / Bangsa : ……………………………………………………………………
6. Bahasa : ……………………………………………………………………
7. Pendidikan : ……………………………………………………………………
8. Pekerjaan : ……………………………………………………………………
9. Alamat : ………………………………………………………………...…
10. Alamat yang Mudah Dihubungi : …………………………………………………………………..
11. Ditanggung oleh : ASKES / ASTEK / JAMSOSTEK / JPS / SENDIRI
DIAGNOSA HARI /
CATATAN PERKEMBANGAN
KEPERAWATAN TANGGAL
DIAGNOSA HARI /
CATATAN PERKEMBANGAN
KEPERAWATAN TANGGAL
Mengetahui
Pembimbing Ruangan Mahasiswa
( _______________________ ) ( ___________________ )