PENERAPAN 3 S DAN

PENERAPAN PADA ASUHAN

KEPERAWATAN KRITIS

Konsep keperawatan kritis

■ Keperawatan kritis adalah perawatan
yang mengkhususkan pd hal-hal yg
mengancam nyawa. Pasien dgn sakit yg
parah beresiko tinggi untuk mengalami
atau berpotensi thd kondisi yg
mengancam nyawa (black & jane 2014).
■ Keperawatan kritis merupakan bidang
praktik keperawatan yg kompleks Jenis Diagnosis
dimana keahlian klinis dikembangkan
dari waktu ke waktu dengan
mengintegrasikan pengetahuan
perawatan kritis, keterampilan klinis,
dan praktik perawatan (AACN, 2014).
■ Keperawatan kritis merupakan
seseorang secara langsung memberikan
asuhan kepada pasien yg sakit kritis
atau cedera (Terry & Aurora, 2011)

Tanda dan Gejala

Standar Asuhan Keperawatan

Perumusan Diagnosis Keperawatan
STANDAR LUARAN
KEPERAWATAN INDONESIA

(SLKI)

DEFINISI

Luaran(Outcome)Keperawatan

■ Berbagai aspek yang dapat

diobservasi dan diukur meliputi kondisi,
perilaku, atau persepsi pasien, keluarga
atau komunitas sebagai respons
terhadap intervensi keperawatan.
Luaran keperawatan menunjukkan
status diagnosis keperawatan setelah
dilakukan intervensi keperawatan
(Germini et al, 2010; ICNP, 2015).
■ Hasil akhir intervensi keperawatan
yang terdiri atas indikator-indikator atau
kriteria-kriteria hasil pemulihan masalah
(ICN, 2009).
TUJUAN PENYUSUNAN SLKI

■ Menjadi acuan penentuan luaran

(outcome) keperawatan
■ Mengarahkan intervensi keperawatan
■ Meningkatkan efektivitas asuhan
keperawatan
■ Mengukur pencapaian level
keberhasilan intervensi keperawatan
■ Meningkatkan mutu asuhan
keperawatan
Penetapan Luaran Keperawatan

Penetapan luaran memenuhi prinsip

SMART

Spesific: harus spesifik dan tidak

menimbulkan arti ganda.

Measurable: harus dapat diukur dengan

panca indra.

Achievable: harus dapat dicapai.

Reasonable: harus dapat

dipertanggungjawabkan secara ilmiah.
Time: harus ada batas waktu yang jelas. - menggunakan skor (1-5) pada
pendokumentasian computer-
SPESIFIC DAN MEASUREBLE ↔ based
LABEL DAN INDIKATOR DI
STANDARISASI CONTOH LUARAN SLKI
ATTAINABLE, REALISTIC, TIMED
↔ disesuaikan kondisi pasien dengan
menggunakan clinical judgement
perawat

Jenis luaran keperawatan

Komponen luaran keperawatan

(lanjutan)
 Komponen Luaran keperawatan EKSPEKTASI LUARAN
KEPERAWATAN
LABEL:
1. meningkat
- nama luaran keperawatan berupa Bertambah baik dalam ukuran,
kata-kata kunci informasi luaran jumlah maupun derajat atau
tingkatan
EKSPEKTASI Ex: Bersihan Jalan Napas
Curah Jantung
- penilaian terhadap hasil yang Perawatan Diri
diharapkan Sirkulasi Spontan
- mengingkat, menurun atau Status Kenyamanan
membaik
2. menurun
KRITERIA HASIL Berkurang baik dalam ukuran,
jumlah maupun derajat atau
- karakteristik pasien yang dapat
tingkatan
diamati atau diukur
- dijadikan sebagai dasar untuk Ex: Tingkat Keletihan
menilai pencapaian hasil intervensi Tingkat Ansietas
Tingkat Berduka
 Tingkat Perdarahan • Frekuensi napas 12 -20
kali/menit
3. membaik
Menimbulkan efek yang lebih Metode Dokumentasi Berbasis
baik, adekuat, atau efektif. Komputer
Ex: Eliminasi Fekal
Fungsi Seksual Setelah dilakukan intervensi
Identitas Diri keperawatan selama …………., maka
Penampiran Peran [Label] [Ekspektasi] dengan kriteria
Proses Pengasuhan hasil:
- Kriteria 1 (skor)
Variasi penggunakan skala likert (1 – - Kriteria 2 (skor)
5) kriteria hasil LUARAN - Kriteria 3 (skor)
KEPERAWATAN - dst  
-
1 2 3 4 5
- Contoh:
Men Cuku Seda Cukup -
Mening Setelah dilakukan intervensi
urun p ng Mening kat selama 3 jam, maka Bersihan Jalan
Menu kat
run Napas Meningkat, dengan kriteria
hasil:
- Batuk efektif 5
1 2 3 4 5
- Produksi sputum 5
- Mengi 5
Meni Cukup Sedang Cukup Me - Frekuensi napas 5
ngka Meningkat Menur nu
t un ru Tautan SDKI - SLKI
n
■ Tautan (linkage) merupakan
Penerapan luaran keperawatan suatu hubungan antara dua
Metode Dokumentasi Manual/Tertulis elemen atau konsep, yakni
Setelah dilakukan intervensi keperawatan SDKI dan SLKI.
selama …………., maka [Label] ■ Tautan ini tidak dimaksudkan
[Ekspektasi] dengan kriteria hasil: untuk menggantikan penilaian
- Kriteria 1 (hasil) klinis (clinical judgement)
- Kriteria 2 (hasil) perawat.
- Kriteria 3 (hasil) ■ Pemilihan luaran keperawatan
- dst   tetap harus didasarkan pada
penilaian klinis dengan
Contoh: mempertimbangkan kekhasan
Setelah dilakukan intervensi selama 3 kondisi pasien
jam, maka Bersihan Jalan Napas ■ Satu diagnosis dapat memiliki
lebih dari satu luaran, jika
Meningkat, dengan kriteria hasil:
diperlukan
• Batuk efektif
• Produksi sputum menurun
• Mengi menurun
Contoh tautan sdki - slki (lanjutan) Mengumpulkan data status
kesehatan pasien
2. TERAPEUTIK
Memulihkan status kesehatan
atau mencegah perburukan
masalah
3. EDUKASI
Meningkatkan pengetahuan /
kemampuan merawat diri
4. KOLABORASI
Standar INTERVENSI Keperawatan Bekerjasama dengan perawat
Indonesia (SIKI) atau tenaga kesehatan lainnya

INTERVESI KEP: LEVEL INTERVENSI

Segala treatment yang dikerjakan oleh
perawat yang didasarkan pada 1. LEVEL 1
pengetahuan dan penilaian klinis untuk Intervensi utama
mencapai luaran (outcome) 2. LEVEL 2
TINDAKAN KEP: Intervensi dukungan
Perilaku spesifik yang dikerjakan oleh
perawat untuk mengimplementasikan CONTOH TAUTAN SDKI-SIKI
intervensi

Jenis tindakan keperawatan

1. OBSERVASI
Quick check assessment
■ Keadaan umum  tingkat kesadaran
■ Airway  bersihan jalan nafas,
kepatenan jalan napas ( jika ada)
■ Breathing  kuantitas & kualitas dr
pernapasan ( frekuensi, kedalaman,
pola , kesimetrisan, penggunaan
otot-otot tambahan)
■ Circulation dan cerebral perfusian
 EKG ( rate, irama), tekanan
darah, pulsasi perifer, capirally refill
time, warna kulit, suhu, kelembapan,
adanya perdarahan, responsiveness
Pengkajian ICU: penting
Know  riwayat penyakit, riwayat
sosial, riwayat intervensi medis
See kepatenan jalan napas, pucat,
berkeringat, kondisi kejiwaan, postur,
ekspresi wajah, kondisi umum
Find  perawatan pernapasan, adekuat
oksigen, nadi, tekanan darah, output
urine, tingkat kesadaran, pantau adanya
perubahan
KASUS :
teraba supel, BU kuat , produksi
urine 30-40 ml/jam dengan BB 65
kg ( 0,4-0,6 mm/kgBB/jam). Hasil
AGD PH 7,4; PO2 77;PCO2
25,7;HCO3 15;BE -10;SPO2 92
GD 39%,GD 395. CT Thorax:
Ground Glass Opacity dan crazy
paving pattern multifocal tersebar
di kedua paru dengan distribusi
perifer
Manfaat Penerapan 3 S di ICU
 Mampu menegakan diagnosa
keperawatan kritis scr tepat
berdasarkan data mayor dan minor
saat pengkajian
 Mampu menentukan luaran
keperawatan
 Mampu menentukan intervensi
keperawatan kritis dgn cepat, tepat
dan terarah
 Mampu membuat prioritas dan
kewenangan klinis intervensi.
T
ERIMAKASIH

■ Seorang laki- laki berusia 48

tahun, masuk ICU, terpasang ETT
dengan ventilator mode PC 6,
PEEP 10, Rate 24 x/mnt,FiO2
95%, ETV 411 ml, RR 30 x/mnt,
SPO2 90-93%. Kemampuan batuk
menurun, bunyi napas terdengar,
ronchi +/+, wheezing +/+,
pergerakan dinding dada simetris.
Kesadaran CM, under morphine
drip mg/jam dan midazolam 1
mg/jam. Perfusi hangat, pulsasi +/
+ terba lemah, capilary refill 3
detik. Hemodinamik : BP 150/80
mmHg, EKG monitor ST, HR 120
x/mnt dgn support norepineprine 3
mcg/mnt, suhu 37,9℃, abdomen