KONSEP PMKP

PEDOMAN ,
PROGRAM PMKP,
INDIKATOR MUTU ,
PDSA
 KONSEP DAN DEFINISI MUTU
The Institute of Medicine (IOM) mendefinisikan Mutu Pelayanan Kesehatan adalah tingkat pelayanan
kesehatan yang diberikan kepada individu dan populasi tertentu untuk meningkatkan status kesehatan
konsisten dengan praktek terkini/evidence based (www.ahrq.gov)

Mutu (Spath, 2009) :

Upaya memenuhi atau melebihi harapan pelanggan ( meeting or exceeding customer expectation)
Mutu adalah dinamis , mutu hari ini belum tentu sama dengan mutu di waktu mendatang
Mutu bisa di tingkatkan

Penilaian indikator : dapat digunakan untuk menilai mutu berbagai kondisi

 DIMENSI MUTU (WHO,2006)
(Safe) Keselamatan
Pasien harus menerima pelayanan yang aman
dan bebas dari bahaya insiden dan kesalahan.
(Effectiveness) Efektifitas
Pasien harus menerima pelayanan yang
sesuai dan berdasarkan ilmu pengetahuan
terkini.
(Efficient) Efisiensi
Pelayanan yang diberikan harus
mengutamakan pelayanan yang dapat
memberikan benefit yang besar dan secara
berkelanjutan dapat menghindari
pemborosan.
(Access) Aksesibilitas
Setiap pasien harus mendapat pelayanan yang
berkualitas sama tanpa terhalang atau
memandang dari mana mereka berasal dan
dimana mereka tinggal.
(Patient Centred) Fokus pada Pasie
Pemberi pelayanan kesehatan harus
memberikan pelayanan yang disesuaikan
dengan kebutuhan dan pilihan setiap individu.
(Equitable)Keadilan
Pasien harus menerima pelayanan adil dan
tepat waktu untuk mendapatkan outcome
kesehatan yang terbaik.
3
 PERAN :
PENGUKURAN • DIREKTUR
MUTU • Ka Bag/Ka Bid
NASIONAL • Komite
• PIC Pengumpul
data

PENGUKURAN
PENINGKATAN MUTU RS
MUTU
SISTEM MANAJEMEN
DATA :
PENGUKURAN Pemilihan
MUTU Pengumpulan,
PRIORITAS UNIT Analisis, validasi,
feedback dan
publikasi

4
PELAKSANAAN
PEDOMAN
PROGRAM PANDUAN/SPO
PMKP
PMKP

5
PEDOMAN PMKP
Pedoman PMKP adalah suatu ketentuan perbaikan mutu dan keselamatan
pasien yang disusun dengan pendekatan multidisiplin.
Pedoman PMKP merupakan hal pokok yang menjadi dasar untuk menentukan atau
melaksanakan kegiatan peningkatan mutu dan keselamtan pasien
Pedoman PMKP menjadi ketentuan yang harus diikuti dalam pembuatan
program perbaikan mutu dan keselamatan pasien.
 1. PENGELOLAAN KEGIATAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN
PASIEN
(PMKP 1,2, 2.1, 3,)
FOKUS
AREA 2. PEMILIHAN, PENGUMPULAN, VALIDASI, ANALISIS DATA INDIKATOR MUTU
(PMKP 4, 5, 5.1, 6, 7,7.1,7.2, 8. )
PMKP
3. PELAPORAN DAN ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
(PMKP. 9, 9.1, 9.2, 9.3, 10)

4. PENCAPAIAN DAN MEMPERTAHANKAN PERBAIKAN (PMKP 11)

5 . MANAJEMEN RESIKO (PMKP 12)

7
1. PENGELOLAAN KEGIATAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
(PMKP 1,2, 2.1, 3,)

8
PMKP 1 ..

9
 PMKP 2 : REFERENSI TERKINI
Literatur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan untuk mendukung asuhan pasien
terkini, misalnya pedoman nasional pelayanan kedokteran dan international clinical guidelines
Literatur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan untuk mendukung penelitian
(khusus untuk rumah sakit pendidikan)
Literatur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan untuk mendukung
terselenggaranya manajemen yang baik
Informasi lainnya sesuai kebutuhan rumah sakit , misalnya data indikator mutu di tingkat nasional
atau internasional.
Peraturan perundang-undangan terkait dengan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit
termasuk pedoman-pedoman yang dikeluarkan oleh pemerintah

10
PMKP 2. 1

RS MEMPUNYAI SISTEM
MANAJEMEN DATA SECARA
ELEKTRONIK

PUBLIKASI DATA HARUS

MEMPERHATIKAN
KERAHASIAAN

11
PMKP 3 : DIKLAT PMKP
SERTIFIKAT DIKLAT
PMKP UNTUK STAF RS
DAN STAF KLINIS

12
2. PEMILIHAN, PENGUMPULAN, VALIDASI, ANALISIS DATA INDIKATOR MUTU
(PMKP 4, 5, 5.1, 6, 7,7.1,7.2, 8. )

PRIORITAS PENGUKURAN MUTU TINGKAT RS

Pedoman PMKP Menyesuaikan dengan inisiatif strategik RS
Inisiatif strategik  pelayanan unggulan yang ingin diwujudkan
oleh RS yaitu Pelayanan Jantung , pelayanan intensif , dan
pelayanan Kanker
Sesuai dengan Rencana Strategik (RENSTRA ) RS
Kepatuhan penuh terhadap sasaran keselamatan pasien (SKP)
Prioritas peningkatan efisiensi, re-admission, pasien flow di IGD,
mutu kerjasama dengan pihak ketiga
Prioritas tehadap pendidikan dan penelitian

13
Rancangan proses yang baik adalah :
a.konsisten dengan misi dan rencana rumah sakit;
b.memenuhi kebutuhan pasien, keluarga, staf dan lainnya;
c.menggunakan ped. praktek terkini, standar yan klinis, kepustakaan ilmiah & berbagai informasi berbasis bukti yg
relevan dlm hal rancangan praktek klinis;
d.sesuai dengan praktek business yang sehat;
e.mempertimbangkan informasi dari manajemen risiko yang relevan;
f.dibangun pengetahuan dan keterampilan yang ada di rumah sakit;
g.dibangun praktek klinis yang baik/lebih baik/sangat baik dari RS lain;
h.menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan terkait;
i.mengintegrasikan dan menggabungkan berbagai proses dengan sistem.
Bila sebuah RS merancang proses baru, akan dipilih indikator yg sesuai dr proses baru tersebut. Pd wkt sebuah RS
melaksanakan proses baru, maka data akan dikumpulkan utk mengetahui apakah proses berjalan sesuai yg
diharapkan.
LUWI 1 SEPT 2014 14
 Dilakukan pembobotan terhadap beberapa area perbaikan

High Risk High Volume Problem Prone

(nilai x bobot = skor) (nilai x bobot = skor) (nilai x bobot = skor)
Rentang Nilai = 1 - 5 Rentang Nilai = 1 - 5 Rentang Nilai = 1 - 5
Area Prioritas Jumlah
Bobot = 50 Bobot = 30 Bobot = 20

N B S N B S N B S

ICU 4 50 200 3 30 90 4 20 80 370

IGD 3 50 150 3 30 90 3 20 60 300

IBS 5 50 250 3 30 90 3 20 60 400

Rawat Inap 3 50 150 5 30 150 3 20 60 360

FARMASI 4 50 200 5 30 150 3 20 60 310

Area Prioritas Perbaikan  IBS

AKREDITASI VERSI 2012 15

 Dilakukan pembobotan terhadap beberapa area perbaikan

High Risk High Volume Problem Prone

(nilai x bobot = skor) (nilai x bobot = skor) (nilai x bobot = skor)
Rentang Nilai = 1 - 5 Rentang Nilai = 1 - 5 Rentang Nilai = 1 - 5
Pelayanan Prioritas Jumlah
Bobot = 50 Bobot = 30 Bobot = 20

N B S N B S N B S

AMI 4 50 200 3 30 90 5 20 100 390

STROKE 4 50 200 3 30 90 4 20 80 370

DBD 3 50 150 5 30 150 3 20 60 360

THYPOID 3 50 150 5 30 150 3 20 60 360

APPENDICITIS 3 50 150 5 30 150 3 20 60 360

Pelayanan Prioritas Perbaikan  AMI

AKREDITASI VERSI 2012 16

PENETAPAN PENETAPAN
PRIORITAS PRIORITAS

Proses
Yan trauma
kegiatan yang
center (TC)
evaluasi

PPK & CP di TC 
Kegiatan PMKP trepanasi
di area IAK & IAM TC
prioritas Asesmen awal
pasien emergency

Penerapan SKP Penerapan SKP DI

di area TC  SKP 1, 2, 3, 4.
prioritas 5, 6

PMKP LUWI EDIT 21 JUNI 2015 17

18
19
 PPROSES PENGELOLAAN DATA
INDIKATOR MUTU

Indikator mutu area Indikator mutu

klinis area manajemen

Dikumpulkan Dikumpulkan Frekuensi

ditetapkan RS

Dianalisa Dianalisa
• Trend
• Dibandingkan
Di Validasi Laporan dng RS lain
• Dibandingkan
dng standar &
Laporan Unit KERJA  Komite/TIM best practise
/UNIT PMKP  Dir RS 
pemilik
PMKP LUWI EDIT 21 JUNI 2015 20
Pengumpulan data, diverikasi secara benar  terutama data yang akan di publikasi

Diperlukan individu dengan pengalaman dalam data display & analisa

Perlu sekali pembandingan dng diri sendiri (lihat trend), dng RS, dng best practices

ANALISIS menggunakan Root cause analysis (RCA) perlu dilakukan untuk sentinel events

Seluruh adverse events (KTD) perlu dianalisis

Monitoring near misses (KNC)

21 PMKP LUWI EDIT 21 JUNI 2015

 KAPAN PERLU VALIDASI DATA ?

a.Indikator baru diterapkan khususnya, indikator klinis

b.Agar diketahui publik, data dimuat di web site RS atau dng cara lain

c.Ada perubahan terhadap indikator yg ada, seperti cara pengumpulan data diubah atau proses
pengumpulan data, pengumpul data diganti.

d.Data yg berasal dari indikator yg ada telah diubah tanpa ada penjelasan

e.Sumber data telah diubah, seperti kalau sebagian dari RS pasien digantikan dengan format
elektronik sehingga sumber data sekarang berupa kertas maupun elektronik

f.Subyek dari pengumpulan data telah diubah, seperti perubahan umur rata-rata pasien,
komorbiditas, perubahan protokol riset, penerapan pedoman praktek yang baru, atau teknologi baru
dan metodologi baru pengobatan diperkenalkan/dilaksanakan.

PMKP LUWI EDIT 21 JUNI 2015 22

 BAGAIMANA MELAKUKAN VALIDASI DATA
a). Mengumpulkan ulang data oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam pengumpulan data
sebelumnya

b). Menggunakan sample statistik sahih dari catatan, kasus dan data lain. Sample 100 % dibutuhkan
hanya jika jumlah pencatatan, kasus atau data lainnya sangat kecil jumlahnya.

c). Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan ulang

d). Kalkulasi akurasi dng membagi jml elemen data yg ditemukan dng total jml data elemen dikalikan
dng 100. Tk akurasi 90 %  patokan yang baik.

e). Jika elemen data yg diketemukan ternyata tidak sama, dng catatan alasan nya (mis. data tidak
jelas definisinya) , dilakukan tindakan koreksi

f). Koleksi sample baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan untuk memastikan tindakan
menghasilkan tingkat akurasi yang diharapkan.

PMKP LUWI EDIT 21 JUNI 2015 23

PENCATATAN DAN PELAPORAN
PENCATATAN : bagaimana proses pencatatan kegiatan PMKP
misalnya : sensus harian indikator mutu

PELAPORAN :
 Alur laporan indikator mutu : unit kerja  UPM  DIRUT  DEWAS
 Feed back data dari hasil analisa indikator mutu : DIRUT  Unit Kerja

24
PROGRAM MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN

25
26
 DEFINISI
Program peningkatan mutu adalah penjabaran terperinci tentang
strategi dan langkah-langkah yang dipergunakan dalam upaya untuk
meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan.
 Program peningkatan mutu pelayanan kesehatan adalah program
yang berkelanjutan yang disusun secara objektif dan sistematik untuk
memantau dan mengevaluasi kualitas pelayanan kesehatan.
Tujuan pembuatan program : sebagai panduan dalam melaksanakan
kegiatan mutu di unit kerja.
Masa berlaku program 1 tahun dan direvisi secara berkala
 PROGRAM PMKP
PENDAHULUAN

KEGIATAN POKOK
PROGRAM INDIKATOR PEMANTAUAN MANAJEMEN
PELAKSANAAN
PENILAIAN EVALUASI
DIKLAT PMKP KONTRAK
MUTU PPK-CP RISIKO KINERJA
PMKP KERJASAMA PROGRAM

REKOMENDASI
DIRUT DAN DEWAS

TINDAK LANJUT REKOMENDASI

EVALUASI TINDAK
LANJUT
 Langkah langkah program

Penyusunan Program PMKP

Pemantauan Indikator Mutu

Validasi Data Mutu

Pelaporan Data Mutu

Diseminasi Data Mutu

Publikasi Data Mutu

Rekomendasi Perbaikan

Tindak Lanjut dan Evaluasi Perbaikan

 PROGRAM MUTU UNIT KERJA TH 2018
PMKP 6 DAN TKRS 11 :
Setiap unit kerja memilih dan menetapkan indikator mutu untuk mengukur unit kerja

Ka Instalasi/Unit Kerja memilih dan melakukan pengawasan terhadap indikator yang terpilih/PRIORITAS :

1. Memilih dan mengawasi indikator hospital wide/RS yang terkait di unit layanan nya
misalnya : Waktu tunggu rawat Jalan di pilih sbg indikator prioritas instalasi rawat jalan termasuk PJT dan Wing

2. Memilih dan mengawasi indikator terkait /FOCUS PADA HAL YANG INGIN DIPERBAIKI yang bisa dipilih yaitu :
mengurangi variasi, peningkatan efisiensi, keselamatan pasien, pelayanan beresiko tinggi, kepuasan pasien dan
pengendalian infeksi (PPI) misalnya penggunaan APD atau terkait CP jika ditemukan masalah kepatuhan CP nya
rendah/terjadi variasi

3. Indikator terkait penilaian evaluasi praktek professional dari PPA

Misalnya : kamar operasi : pelaksanaan time out ……. ( setiap profesi telah menentukan triger untuk penilaian
kinerja Individu )
 PROGRAM MUTU UNIT KERJA
• Ka Instalasi mengawasi pemantauan indikator mutu yang dilakukan oleh PIC pengumpul data
• Ka Instalasi mengawasi pelaporan ke SIMRS sebelum tgl 5 setiap bulannya dan koordinasi dengan
UPM /IT jika terjadi masalah penginputan data
• Ka Instalasi melakukan analisis dan menyusun laporan triwulan di teruskan ke atasan (Direktur
masing masing dan di tembuskan ke UPM)
• Ka Instalasi meminta rekomendasi laporan Triwulan kepada atasan
• Ka instalasi menindak lanjuti Rekomendasi dengan membuat upaya perbaikan dengan PDSA

ANALISIS DAMPAK
 Analisis dampak dibuat sekali dalam 1 tahun terkait semua indikator yang dipilih sebagai indikator prioritas unit
kerja dalam program mutu .
 Analisis dampak indikator prioritas Rumah Sakit yang ditetapkan oleh Direktur utama dibuat oleh para PIC
indikator ( Ka Bid, Ka Bagian, Ka Komite, Ka Instalasi , Ka PPRA , dll sesuai PIC pada setiap profil indikator )
 CARA MEMPRIORITASKAN INDIKATOR MUTU
Identifikasi Indikator
Skoring Indikator Penetapan Indikator
Mutu dari Masing-
Mutu dengan Mutu Rumah Sakit,
Masing Unit/
Kriteria Prioritas Instalasi yang
Instalasi/ Bidang/
Diintegrasikan dengan
Bagian
Dimensi Mutu dan
NO KRITERIA PRIORITAS
Standar PMKP
1 High Risk
2 High Volume
3 Problem Prone
4 Important to mission
5 Customer Satisfaction
6 Staff Satisfaction
7 Physician Satisfaction
8 Clinical Outcome
9 Safety
10 Regulatory Requirement
 MATRIKS PRIORITAS
High Problem Important Customer Staff Physician Clinical Regulatory
No Topik Indikator High Risk Safety Skor
Volume Prone to mission Satisfaction Satisfaction Satisfaction Outcome Requirement
Assesmen awal dilaksanakan pada semua
1 pasien baru dalam waktu selambat-lambatnya
24 jam sejak pasien dinyatakan MRS
Pemantauan jam visite dokter spesialis (DPJP)
2
di ruang rawat
Pemantauan terhadap pelayanan rehabilitasi
3
bagi pasien stroke ischemic dan haemorrhagic Tabel ini dibuat oleh seluruh
Pemantauan pemberian ACEI bagi pasien LVSD
4
setelah mengalami AMI
instalasi , bagian , bidang dan unit
5
Pemantauan terhadap pemberian aspirin pada kerja untuk menentukan / melilih
pasien AMI
prioritas
Keterangan Penjelasan Skor Min Skor Max
Penentuan score berdasarlkan
Apabila topik indikator yang diangkat merupakan suatu kondisi yang
hasil brainstorming kelompok staf
High Risk 1 5 Denpasar,
beresiko tinggi pada pasien kompeten di unit kerjanya dan atau
High Volume
Apabila topik indikator yang diangkat merupakan suatu kondisi yang
1 5
Ka Instalasi Rawat Inap ____ yang terkait
sering terjadi
Problem Apabila topik indikator yang diangkat merupakan suatu kondisi yang
1 5
Tabel ini ditembuskan ke UPM
Prone rawan masalah
Important to Apabila topik indikator yang diangkat merupakan suatu kondisi yang
sebagai salah satu dasar
1 5
mission sangat penting untuk mewujudkan misi RS pertimbangan dalam menentukan
Customer Apabila topik indikator yang diangkat merupakan suatu kondisi yang NIP indikator tingkat Rumah Sakit
1 5
Satisfaction dapat meningkatkan kepuasan pasien
Staff Apabila topik indikator yang diangkat merupakan suatu kondisi yang
1 5
Satisfaction dapat meningkatkan kepuasan staf
Physician Apabila topik indikator yang diangkat merupakan suatu kondisi yang
1 5
Satisfaction dapat meningkatkan kepuasan dokter
Clinical Apabila topik indikator yang diangkat merupakan suatu kondisi yang
1 5
Outcome berpengaruh pada outcome pelayanan klinis
Apabila topik indikator yang diangkat merupakan suatu kondisi yang
Safety dapat meningkatkan keamanan bagi pasien, keluarga pasien, dan 1 5
seluruh staf dan karyawan RS
Regulatory Apabila topik indikator yang diangkat bertujuan untuk memenuhi
1 5
Requirement peraturan yang berlaku
 PMKP 5 :
PROFIL INDIKATOR IAK & IAM
INDIKATOR MUTU KLINIS : Indikator mutu yang bersumber dari area pelayanan
INDIKATOR MUTU AREA MANAJEMEN : Indikator mutu yang bersumber dari area manajemen
INDIKATOR MUTU SASARAN KESELAMATAN PASIEN : Indikator mutu yang mengukur kepatuhan
staf dalam penerapan sasaran keselamatan pasin dan budaya keselamatan pasien
Setiap Indikator dibuat profil meliputi minimal :
a) Judul Indikator
b) Definisi Operasional
c) Tujuan dan dimensi mutu
d) Dasar pemiliran/alasan pemilihan indikator

34
 Profil Indikator …
e) Numerator dan Denumerator dan Formula Pengukuran
f) Metodologi Pengumpulan Data
g) Cakupan Data
h) Frekuensi Pengumpulan Data
i) Frekuensi Analisis Data
j) Metodologi analisis data
k) Sumber Data
l) Penanggung Jawab Pengumpul Data
m) Publikasi Data

35
Profil Indikator
Indikator Mutu yang sudah ditetapkan oleh ketentuan nasional , internasional dan
dipantau oleh unit kerja tetap mengacu pada profil yang sudah dipersyaratkan oleh
ketentuan masing masing
Untuk menyamakan persepsi dan memudahkan pengumpulan data maka setiap indikator
wajib dibuatkan kertas kerja pemantauan oleh unit kerja masing masing.
Kertas kerja diisi oleh PIC pengumpul data sesuai dengan ketentuan profil, untuk
selanjutnya direkapitulasi, dianalaisa dan dilaporkan
Kertas kerja di unit kerja disimpan oleh unit kerja masing masing sebagai data dasar audit
dan validasi
 PROGRAM MUTU UNIT KERJA
1. Judul
2. Daftar Isi
3. Lembar Penetapan SK Direktur Utama
4. Pendahuluan
5. Latar Belakang
6. Tujuan
Umum :Meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di unit kerja
Khusus :
- meningkatkan mutu pelayanan klinis
- meningkatkan mutu manajemen
- meningkatkan pemenuhan sasaran KP
 PROGRAM MUTU UNIT KERJA ..... Cont

7. Kegiatan pokok & Rincian kegiatan :

• Penyusunan indikator mutu unit kerja untuk mendukung Indikator prioritas RS dan juga
standar pelayanan minimal, termasuk Indikator SKP sesuai dengan area nya
• Pencatatan & pelaporan
o Indikator mutu unit kerja (Indikator mutu area klinis dan atau manajemen yang
mendukung indikator prioritas RS )
o Sasaran keselamatan pasien
o Insiden keselamatan pasien
o Insiden lainnya (kecelakaan kerja)
• Penilaian kinerja staf
• Penilaian kinerja unit
 PROGRAM MUTU UNIT KERJA TH 2018
8. Cara melaksanakan kegiatan upaya perbaikan:
 dengan menggunakan metode siklus PDSA

ACT PLAN

STUDY DO
 PROGRAM MUTU UNIT KERJA TH 2018
9. Sasaran :
- Area klinis,
- Area manajerial dan
- Sasaran Keselamatan Pasien
10 . Skedul (jadwal) pelaksanaan kegiatan  Jan – Des 2018  buat tabel
11. Evaluasi pelaksanaan kegiatan & pelaporannya
- dilakukan evaluasi pelaksanaan kegiatan secara berkala
12. Pencatatan, pelaporan & evaluasi kegiatan
- Dilakukan pemantauan harian indikator mutu & pelaporan setiap bulan di SIMRS
- Pencatatan pelaporan IKP unit kerja
 FORMAT ANALISIS DAMPAK
Setiap unit kerja wajib membuat analisis dampak minimal 1
dalam 1 tahun …
1. Judul
2. Daftar Isi
3. BAB I Latar belakang
Tujuan : Umum dan Khusus
4. BAB II PDSA
5. BAB III Analisis Dampak (Biaya, SDM, Penunjang (Obat)
6. BAB IV Kesimpulan

ANALISIS DAMPAK DI BUAT AKHIR TAHUN ( 1X /Tahun)

• Unit kerja dan Tingkat RS
 Contoh isi PROGRAM KESELAMATAN
PASIEN

1. PENETAPAN INDIKATOR MUTU KESELAMATAN PASIEN

2. PENERAPAN PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU KESELAMATAN TAHUN
3. PELAPORAN PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU SASARAN KESELAMATAN
PASIEN DAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
4. ANALISIS KNC, KTD, KPC DAN SENTINEL
5. PELATIHAN KESELAMATAN PASIEN
6. RCA INSIDEN SENTINEL
7. PELAKSANAAN RONDE KESELAMATAN PASIEN 2018
 Contoh isi PROGRAM BUDAYA
KESELAMATAN PASIEN

1. MEMBUAT RENCANA PELAKSANAAN SURVEY BUDAYA

KESELAMATAN PASIEN 2018.
2. PENGUMPULAN DATA SURVEY BUDAYA KESELAMATAN PASIEN 2018
3. ANALISIS SURVEY BUDAYA KESELAMATAN PASIEN 2018
4. KOMUNIKASI HASIL SURVEY BUDAYA KESELAMATAN PASIEN
5. MENYUSUN PROGRAM TINDAK LANJUT HASIL SURVEY BUDAYA
KESELAMATAN PASIEN 2018
 Contoh isi PROGRAM MANAJEMEN
RESIKO 2018
 PEDOMAN MANAJEMEN RESIKO
 PROGRAM KERJA MANAJEMEN RESIKO 2018

1. EVALUASI RESIKO TH SEBELUMNYA ( EVALUASI RESIKO TH 2017 )

2. IDENTIFIKASI RESIKO (RISK REGISTER 2018 )
3. ANALISIS RESIKO DAN UPAYA PENGENDALIAN RESIKO
4. PENYUSUNAN FMEA 2018
 PENETAPAN INDIKATOR MUTU PRIORITAS : AREA KLINIS
NO INDIKATOR TARGET PIC INDIKATOR KET

Ka Instalasi rawat
1 ≤ 60 Menit IKI Dirut
Waktu Tunggu Rawat Jalan Jalan
Ka Instalasi Gawat UU NO 44 TH 2009 pasal 29
2 100 %
Emergency respontime ≤ 5 menit darurat IKI Dirut
 Emergency Respon Time 2 (ERT
2) adalah waktu
Ka Instalasi Gawat yangdibutuhkan pasien untuk
3 Emergency Respon Time 2 (ERT 2) ≤ 120 menit
Darurat mendapatkan tindakan operasi
cito
 IKI Dirut )
Ka Instalasi Gawat
Kematian pasien di IGD ≤ 8 Jam
4 ≤ 2.5 % Darurat IKI Dirut

Manaj PS Flow
5 Waktu Tunggu Pasien Tiba di Ruang Triage ≤ 6 Jam Ka Instalasi IGD
Sampai diputuskan Rawat Inap
Manaj PS Flow
6 Waktu Tunggu Boarding Ke Rawat Inap ≤ 2 Jam Ka Instalasi IGD
 PENETAPAN INDIKATOR MUTU PRIORITAS AREA KLINIS...... CONT
NO INDIKATOR
Kepatuhan Jam Visite Dokter
7 Spesialis sebelum jam 11
Kepatuhan Penggunaan
8 ≥ 80 %
Formularium Nasional
9 Penundaan operasi elektif
Kepatuhan Terhadap Pelaksanaan
10 Clinical Pathway
Monitoring Tidak Terpakainya
11 Produk Darah Yang Sudah Diorder
TARGET PIC INDIKATOR KET
Kemkes sebelum jam 14.00 hrs
oleh spesialis setiap hari termasuk
≥ 85 % Ka Bid Pelayanan Medik hari libur
Dasar : UU NO 29 TH 2004, uu No
44 th 2009 , UU No 25 TH 2009
ttg pelyayanan publik
 Kepmenkes no 137 tahun
2016
Ka Instalasi Farmasi
 IKI Dirut
 Penilaian kinerja dokter
Ka Bidang Pelayanan
<5% Indikator Kemkes
Medis
 Permenkes 1438/2010 ttg
standar pelayanan kedokteran
≥ 80 % Ketua Komdik
 Standar Akreditasi RS
 IKI Dirut
 Penilaian kinerja dokter
≤10 % Ka Bid Penunjang Indikator yang belum tercapai th
Medis sebelumnya
 PENETAPAN INDIKATOR MUTU PRIORITAS : AREAL KLINIS.... CONT

NO INDIKATOR TARGET PIC INDIKATOR Ket

12 Kelengkapan Assesmen Awal dan Ulang 100% Ka Bid Keperawatan Standar akreditasi RS
Nyeri
Kelengkapan informed consent
13 100 % Ka Bag Diklit Standar akreditasi
penelitian
≤5%  Pelayanan unggulan RS
Insiden extravasasi pada pemberian (Pedoman teknis  (Pedoman teknis penilaian IKI
14 Ka Instalasi Kanker terpadu
kemotherapi penilaian IKI Dirut Dirut untu pelayanan cancer )
)
15 Waktu tunggu therapi trombolitik ≤ 30 menit Ka Instalasi PJT Layanan unggulan RS
≤ 5 menit
16 Respon time code blue Ka Bid Pelayanan Medik Standar akreditasi

Kelengkapan Rekam Medis pada saat

 Standar akreditasi RS
17 Open Review dan Close Review Rekam 100 % Ka Tim Rekam Medis
 Penilaian kinerja
Medis
Pelaksanaan evaluasi ulang bila terjadi
18 Konversi tindakan dari local/regional ke 100 % KA IATI Layanan unggulan RS
general
 PENETAPAN INDIKATOR MUTU AREA KLINIS

NO INDIKATOR TARGET PIC INDIKATOR KET

 IKI Dirut
Ka Bid Pelayanan  Rata-rata waktusejak pasien masuk
19 Waktu tunggu operasi elektif ≤ 48 jam
Medis rawat inap dengan rencana operasi
sd operasi

 IKI Dirut
 Waktu mulai mendaftar di loket
Waktu tunggu pelayanan
20 ≤ 3 Jam Ka Instalasi Radiologi radiologi sampai dengan
radiologi
keluarnyahasil yang sudah di
ekspertise
Waktu tunggu pelayanan
21 ≤ 30 menit Ka Instalasi Farmasi IKI Dirut
resep obat jadi

Pengembalian Rekam Medik Ka Bid Pelayanan

22 > 80% IKI Dirut
Lengkap dalam 24 Jam Medik
 PENETAPAN INDIKATOR MUTU AREAL KLINIS
TERKAIT PPRA

NO INDIKATOR TARGET PIC INDIKATOR KET

Kepatuhan terhadap panduan 100% Standar Akreditasi

23 Ka Tim PPRA
pemberian antibiotika profilaksis ( SNARS ) PPRA

Standar Akreditasi
24 - Ka Tim PPRA ( SNARS ) PPRA
Kuantitas Penggunaan Antibitiotika
(Defined Daily Dose)

Standar Akreditasi
25 Kualitas Penggunaan Antibiotika - Ka Tim PPRA ( SNARS ) PPRA
PENETAPAN INDIKATOR MUTU PRIORITAS : AREA MANAJEMEN

NO INDIKATOR Target PIC INDIKATOR Ket

1 Kepuasan Pasien dan keluarga Indeks 3.2/ ≥ Ka Bag Huk Mas  UU No 25/ 2014tentang Pelayanan Publik
80%  UU No 44/ 2009 tentang RS
 Kepmenpan No. KEP/25/M.PAN/2/2004
 Kepmenkes No. 129/Menkes/SK/II/2008
tentang SPM RS
 WBK
 Indikator KEMKES

2 Kepuasan pasien dan staf Indeks ≥ 3 Ka Bag Diklit Standar akreditasi

terhadap layanan peserta didik
residen
3 Kepuasan Pegawai ≥ 85 % Ka Bag SDM Perjanjian kinerja tahun 2018

4 Kelengkapan berkas klaim BPJS 100% Ka IPK Prioritas RS

PENETAPAN INDIKATOR MUTU PRIORITAS : AREA MANAJEMEN... CONT

NO INDIKATOR Target PIC INDIKATOR Ket

5 Karyawan mendapatkan pelatihan 20 ≥ 80% Ka Bag SDM  Standar akreditasi
jam/tahun  WBK

6 Pemanfaatan Alat CT Scan sesuai ≥ 90% Ka Radiologi Permasalahan RS yang

dengan Indikasi Medis belum tercapai th
sebelummnya

7 Persentase Kontrak Kerjasama Rumah 100 % Ka Bag Huk Mas Standar akreditasi
Sakit dengan Pihak ke tiga yang
dilanjutkan sudah dilakukan evaluasi .

8 Kecepatan respon terhadap komplain > 75 % Ka Bag Huk Mas  UU NO 44 th 2009 ttg
Rumah Sakit
 Kemkes
 IKI Dirut
9 Ketepatan waktu kalibrasi alat kritis 100% Ka IPPM Area Prioritas
pada layanan unggulan Standar akreditasi
10 Rasio pendapatan PNBP terhadap biaya 65 % Ka Bag Akutansi IKI Dirut
operasional (%)
 PENETAPAN INDIKATOR MUTU
AREA SKP
NO INDIKATOR Target PIC INDIKATOR Ket
1 Kepatuhan identifikasi pasien 100 % Ka TKPRS Permenkes no 11 th 2017 , Standar
akreditasi SKP

2 Persentase Pelaksanaan Komunikasi efektif verbal 100 % Ka TKPRS Permenkes no 11 th 2017 , Standar
atau via telepon yang dilakukan TBAK dan verifikasi akreditasi SKP
dalam 1x24 jam
3 Persentase Pelaksanaan Komunikasi Efektif Oleh Permenkes no 11 th 2017 , Standar
Petugas Kesehatan Pada Saat Handover 100 % Ka TKPRS akreditasi SKP

4 Waktu lapor Hasil tes kritis Laboratorium < 30 menit 100 % Ka TKPRS Permenkes no 11 th 2017 , Standar
akreditasi SKP

5 Persentase Kesesuaian Pelabelan Obat High Alert dan 100 % Ka TKPRS Permenkes no 11 th 2017 , Standar
Lasa Pada Saat Dispensing Obat Dari Farmasi Ke Unit akreditasi SKP
Perawatan Pasien
6 Kepatuhan Penyimpanan Obat-Obat Berisiko Tinggi 100 % Ka TKPRS Permenkes no 11 th 2017 , Standar
(High Alert) akreditasi SKP
 PENETAPAN INDIKATOR MUTU
AREA SKP
NO INDIKATOR Target PIC INDIKATOR Ket
7 Persentasi Pelaksanaan Prosedur Marking Site 100 % Ka TKPRS Permenkes no 11 th 2017 ,
Standar akreditasi SKP

8 Persentase pelaksanaan time out di dalam dan 100 % Ka TKPRS Permenkes no 11 th 2017 ,
diluar kamar operasi Standar akreditasi SKP

9 Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam ≥ 85 % Ka TKPRS Permenkes no 11 th 2017 ,

melakukan kebersihan tangan dengan metode Standar akreditasi SKP
enam langkah dan lima momen

10 Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko Cedera 100 % Ka TKPRS Permenkes no 11 th 2017 ,

Akibat Pasien Jatuh Standar akreditasi SKP
 PENGUKURAN
TREND INSIDEN
MONITORING AREA NO Pengukuran

1. Reaksi Transfusi Yang Sudah 1 Kejadian reaksi transfusi pada saat kegiatan transfusi darah
Dikonfirmasi, Jika Sesuai Untuk Rumah
Sakit
2. Kejadian serius akibat efek samping 2 Insiden serius akibat efek samping obat
obat, jike sesuai dan sebagaimana yang
didefinisikan oleh rumah sakit
3. Kesalahan pengobatan yang 3 Insiden Kesalahan penggunaan Obat (medication error)
signifikan, jika sesuai dan sebagaimana termasuk kesalahan peresepan , kesalahan dispensing ,
kesalahan pemberian (sentinel, KTD, KNC dan KTC)
yang didefinisikan oleh rumah sakit
4. Perbedaan besar antara diagnosis 4 Ketidaksesuaian Diagnosa Medik Pre dan Post Operasi
pra-operasi dan pasca-operasi
 PENETAPAN INDIKATOR MUTU
TREND INSIDEN
MONITORING AREA NO Pengukuran

5 Kejadian de-saturasi O2 pada saat durante Anesthesi pasien dengan

5. Efek samping atau pola efek samping selama General Anasthesi
sedasi moderat atau mendalam

6 KTD semua efek samping pemakaian anastesi

6. Efek samping atau pola efek samping selama dan
pemakaian anestesi
7 Identifikasi Pasien Potensial Wabah Berdasarkan Alamat Tempat
7. Kejadian Wabah Penyakit Menular Tinggal
8. Kejadian-kejadian lain 8 insiden KTD akibat pemakaian alat re – use
9 Insiden Pasien jiwa melarikan diri dari ruang perawatan keluar
lingkungan rumah sakit yang tidak meninggal/mengalami kejadian
serius
10. Insiden dekubitus
11. Insiden DVT
12. Insiden Cidera akibat restrain
13. Insiden Infeksi melalui pembuluh darah pada pasien dialysis (IADP –
PPI)
14 Insiden infeksi akses pembuluh darah central (IADP –PPI)
15 Insiden pasien jatuh
 PENETAPAN INDIKATOR MUTU
PPI
NO INDIKATOR Target
1 Infeksi daerah operasi (IDO) ≤ 1.5 %
2 Infeksi Saluran Kemih (ISK) akibat pemasangan kateter urine
≤ 4.7 ‰
3 Ventilator Associated Pneumonia (VAP) ≤ 5.8 ‰
4 Infeksi Luka Infus ≤ 1,5%
5 Infeksi Aliran Darah Primer (IADP) ≤5‰
6 Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD) saat melaksanakan tugas
100%
7 Infeksi oleh mikroorganisme virulensi tinggi Methicillin Resistant
Staphylococcus Aureus (MRSA) < 20%
8 Identifikasi penyakit infeksi baru dan timbul kembali infeksi (Emerging
dan Re Emerging Disease) -
 PENETAPAN INDIKATOR MUTU
5 AREA PRIORITAS CLINICAL PATHWAY
Adapun CP yang dipantau pada tahun 2018 yang berdasarkan lima (5)
area prioritas yaitu:
1. CKR dan EDH (Konservatif)
2. Penanganan konservatif KPD pre term
3. Stroke Hemoragik (non operatif)
4. Ablasi pada AVNRT, AVRT, Atrial Takikardi, Atrial Fibrilasi, PVC, VT,
Junctional Takikardi
5. Ca ovarium
Audit clinical pathway dilakukan oleh komite medik, komite keperawatan dan komite penunjang
yang bertujuan untuk mengetahui tingkat kepatuhan dokter, perawat dan ahli gizi serta
varian/outcome untuk dianalisis temasuk analisis terkait dampak ( biaya /finansial , SDM dan
dampak lainnya )
4. PENCAPAIAN DAN MEMPERTAHANKAN PERBAIKAN (PMKP 11)

PDSA, Plan-Do-Study-Act
Adalah model pemecahan masalah , terdiri dari empat tahapan yang
digunakan untuk memperbaiki proses atau melakukan perubahan

Pada waktu mulai melakukan PDSA, ada 3 pertanyaan yang muncul :

1.Apa yang ingin kita capai?
2. Bagaimana kita tahu bahwa perubahan yang dilakukan adalah sebuah
upaya perbaikan
3. Perubahan apa yang bisa kita buat yang akan menghasilkan upaya
perbaikan?

PDSA:
 Disusun oleh Ka Bag/Kabid (Manajemen), Ka Instalasi , Ka Unit dan PIC
indikator
 Libatkan internal dan external customer

58
4. PENCAPAIAN DAN MEMPERTAHANKAN PERBAIKAN (PMKP 11)

FASE 1: PLAN
A. Bentuk Tim

 Susun tim yang memiliki pengetahuan tentang masalah atau

peluang perbaikan
 Pertimbangkan kekuatan yang dimiliki masing masing
anggota tim – carilah staf yang berpikiran maju dan mau
bekerja keras
 Setelah memilih tim, identifikasi peran dan tanggung jawab
serta tetapkan jadwal pertemuan

59
4. PENCAPAIAN DAN MEMPERTAHANKAN PERBAIKAN (PMKP 11)

FASE 1: Plan… cont

B. Susun rancangan pernyataan tujuan

1.Apa yang ingin kita capai?

2. Bagaimana kita tahu bahwa perubahan yang dilakukan adalah sebuah
upaya perbaikan
3. Perubahan apa yang bisa kita buat yang akan menghasilkan upaya
perbaikan?

60
4. PENCAPAIAN DAN MEMPERTAHANKAN PERBAIKAN (PMKP 11)

FASE 1: Plan… cont

C. Jelaskan konteks dan proses sekarang

Lakukan Brainstorming dengan seluruh tim …..

Mulai dengan beberapa pertanyaan :

• Apa yang kita lakukan sekarang ?

• Bagaimana kita melakukannya?
• Apa langkah utama proses ini ?
• Siapa saja yang terlibat ?
• Apa yang mereka lakukan?
• Apa yang sudah dilakukan dan berjalan baik?
• Apa yang bisa dilakukan menjadi lebih baik
• Berapa lama waktu yang dibutuhkan untuk proses sekarang
• Apakah ada variasi dalam cara melakukan proses yang dilakukan

61
4. PENCAPAIAN DAN MEMPERTAHANKAN PERBAIKAN (PMKP 11)

FASE 1: Plan… cont

D. Jelaskan/identifikasi masalah

 Tuliskan masalah atau issue untuk merangkum dengan jelas konsensus

tim anda mengenai masalah
misalnya : Kesalahan pemberian Obat
 Jika tim menemukan beberapa masalah. Lakukan prioritas masalah
dengan memberikan justifikasi mengapa tim memilih masalah ini yang
akan dilakukan upaya perbaikan

62
4. PENCAPAIAN DAN MEMPERTAHANKAN PERBAIKAN (PMKP 11)

FASE 1: Plan… cont

E. Identifikasi Penyebab dan Alternatif

Identifikasi penyebab masalah yang muncul dengan

mengunakan diagram Tulang ikan /fish bones

63
 Diagram Tulang Ikan Tidak konsisten
Pengunjung masuk lebih dari MATHERIALS penyediaan sarana dan
ENVIRONMENT satu orang prasarana
MACHINE
Pembersihan
ruangan Kurang informasi pada
Tidak tersedia cuff
pressure
Insiden
tidak
Suhu dan
kelembanan tidak maksimal
pengunjung pasien dan Hasil pemantauan VAP
peserta didik sarana dan prasarana
stabil sering kosong

Kurang
maintaeneance Peserta didik yang sering
berganti

Kurang
pemahaman
tehnik
pembersihan alat
dan lingkungan

Kurang patuh dalam

kebersihan tangan
Tidak optimalnya tehnik Penyakit penyerta
dan frekwensi oral care Petugas menangani lebih dari satu
Banyak komplikasi pasien dengan intervensi yang
Oral care, aseptic tehnik,
mobilisasi dan perbaikan posisi tinggi
Perburukan kondisi belum maksimal
Belum adaSPO dan
pedoman

Re-intubasi Rutinitas kerja Rasio petugas dan

Prolong intubasi pasien tidak
Penyapihan sulit seimbang
Belum ada SPO control
cuff
Kurangnya
Prolong antibiotika kesadaran dan
dan sedasi pemahaman
petugas

METHODE
MAN

64
4. PENCAPAIAN DAN MEMPERTAHANKAN PERBAIKAN (PMKP 11)

FASE 1: Plan… cont

F. Plan
 Rencanakan perubahan dengan baik, dengan cara mempelajari
proses, area mana yang akan diperbaiki, apa ukuran keberhasilannya,
bagaimana disain perbaikan, (what,who,when, how , and where ),
dan tentukan cara mengukur keberhasilannya( data apa yang
diperlukan ),kapan proses perbaikan selesai
Melaksanakan rencana yang telah disusun.
Jika pelaksanaan rencana tersebut membutuhkan keterlibatan staf
lain di luar anggota tim, perlu terlebih dahulu diselenggarakan
orientasi, sehingga staf pelaksana tersebut dapat memahami dengan
lengkap rencana yang akan dilaksanakan

65
4. PENCAPAIAN DAN MEMPERTAHANKAN PERBAIKAN (PMKP 11)

FASE 2: DO

 Implementasikan rencana yang telah di susun

 Jangan lupa untuk mengumpulkan data /indikator untuk
membantu kita dalam evaluasi keberhasilan

66
4. PENCAPAIAN DAN MEMPERTAHANKAN PERBAIKAN (PMKP 11)

FASE 3: STUDY
 Data yang sudah dikumpulkan dilakukan analisis
 Analisis dilakukan bisa mengunakan control chart atau
line chart

• Apakah rencana perbaikan kita berhasil ? Berapa persen keberhasilannya

• Apakah rencana dan tindakan kita sebanding dengan investasi yang dikeluarkan ?
• Bagaimana trendnya .... ??? membaik?

67
4. PENCAPAIAN DAN MEMPERTAHANKAN PERBAIKAN (PMKP 11)

FASE 4: ACT

Reflect on Plan and Outcomes

 Jika tim menentukan rencananya berhasil ..buatkan standarisasi

berupa kebijakan, panduan atau SPO
 sewaktu waktu kembali ke fase 1: Plan untuk melakukan evaluasi
proses apa yang kita bisa tingkatkan menjadi lebih baik
 Bila rencana tidak berhasil kembali ke siklus PDSA

68
MONITORING DAN SUPERVISI PMKP (PMKP 4, 5, 6, 7)

Rumah Sakit dan Unit Kerja wajib melakukan monitoring dan supervisi program PMKP terkait
dengan progress pengumpulan data dan analisis data sesuai yang di rencanakan (bukti
Supervisi) terdiri dari :
 Instrumen monev dan supervisi yang dibuat dalam bentuk cek list
 Susun jadwal supervisi
 L akukan supervisi sesuai jadwal
 Buat laporan supervisi di Unit kerja (@Triwulan)
 Rapat tentang hasil supervisi , setiap triwulan
 contoh Form supervisi :
Tgl/Jam Item Supervisi Temuan Tindak Lanjut

69
KESIMPULAN
 PEDOMAN PMKP DI REVIEW SETIAP TAHUN DI REVISI SETIAP 3 TAHUN
PROGRAM MUTU PMKP RUMAH SAKIT DISUSUN OLEH RUMAH SAKIT DI MOTORI OLEH UPM,
PROGRAM MUTU UNIT KERJA DISUSUN OLEH KA INSTALASI/KA BAG/KA BID/KETUA KOMITE
SETIAP TAHUN
 RS WAJIB MEMILIKI SISTEM MANAJEMEN DATA TERINTEGRASI ON LINE
 KA INSTALASI/KA BAG/KA BID MELAKUKAN SUPERVISI PROGRES PENGUMPULAN DATA SECARA
BERKALA
 SEMUA STAF WAJIB MENDAPATKAN PELATIHAN PMKP (EXTERNAL DAN INTERNAL) SESUAI
KETENTUAN
 UPAYA PERBAIKAN MUTU (PDSA) DILAKUKAN SECARA TERUS MENERUS

70
 Bagaimana memastikan PMKP sudah berjalan di Unit Kerja ??

Unit kerja mempunyai pedoman mutu

Unit kerja mempunyai program mutu di unit kerjanya , mempunyai pedoman pelayayan dan
pedoman pengorganisasian
Mempunyai penetapan prioritas resiko di RS dan di Unit kerjanya
Mempunyai daftar risiko serta paham betul terkait pengelolaan resiko untuk menurunkan risiko
ke level yang paling rendah
Pastikan seluruh staf termasuk peserta didik memiliki pemahaman terhadap indikator prioritas
masing masing unint kerja paling tidak meliputi nama indikator ,alasan pemilihan indikator ,
capaian , analisis akar masalah , rencana tindak lanjut serta pastikan metodelogi dan ukuran
sample ( lakukan rapat mutu reguler setiap bulan , lakukan edukasi staf )
Pastikan ketersediaan kamus indikator prioritas
Pastikan penilaian mutu secara obyektif shg dapat dijadikan dasar penilaian kinerja SDM

71
 Bagaimana memastikan PMKP sudah berjalan di Unit Kerja ??..... Cont

Pastikan seluruh indikator menggunkan data bencmarking( internal , eksternal , literatur )

Buat grafik performance board di setiap unit kerja
Pimpinan dan staf memahami kapan validasi akan dilakukan dan bagaiman prosedurnya
Pastikan ada daftar KNC ( 5- 10 besar KNC ) di masing masing unit kerja
Staf paham terkait kapan sebuah KTD digolongkan menjadi sentinel ?? Dan bagaimana tindak lanjutnya
Staf memahami daftar insiden yang wajib dilaporkan
Melakukan FMEA serta melakukan RE- DESIGN System
Pastikan ada bukti pelatihan mutu untuk Pimpinan (penanggung jawab mutu ), koordinator mutu , PIC
pengumpul data serta seluruh staf sesuai dengan peran mereka masing masing
Membuat analisis dampak sebagai upaya perbaikan terhadap efisiensi SDM dan biaya , obat/ penunjang
lainnya

72
DAFTAR PUSTAKA
1. Sutoto, 2017, Standar Nasional Akreditasi Rumah sakit Edisi 1, Komisi Akreditasi Rumah
Sakit (KARS)
2. Joint Commission International, 2017, Joint Commission International Accreditation
Standards for Hospital including Academic Medical Centre Hospital

73
74