RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

ANALIS LABORATORIUM KESEHATAN

PUSKESMAS SAMBONG
Nama Analis : ANALIS Tanda Tangan :
KESEHATAN

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang

saya minta.
Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti
yang tercantum di bawah ini sebagai kewenangan klinis (clinical privilege)
berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan dan atau pelatihan yang
telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi
Universitas : Tanggal :

Pelatihan Tanggal : Institusi :

Surat Tanda Registrasi AnalisKesehatan Indonesia

ANALIS KESEHATAN Berlaku hingga tanggal :

Petunjuk
Untuk Analis Kesehatan: Untuk Mitra Berstari :
Tuliskan kode untuk analis kesehatan Mohon melakukan telaah pada setiap
menurut permintaan sejawat sesuai kategori dan Kewenangan Klinis
daftar “kode untuk analis kesehatan” yang diminta oleh setiap analis sesuai
yang tersedia. Setiap kategori yang dengan kode yang tersedia.
ada dan / atau Kewenangan Klinis Cantumkan persetujuan yang
yang diminta harus tercantum tersedia. Persetujuan Mitra Bestari
kodenya. Pengisian harus lengkap kepada Tim Kredensial untuk
untuk seluruh Kewenangan Klinis pemberian Penugasan Klinis (clinical
yang tercantum. Tanda tangan appointment) dari Kepala UPTD
dicantumkan pada akhir bagian I Puskesmas Sambong. Bubuhkan
(Kewenangan Klinis). Jika terdapat tanda tangan Mitra Bestari pada akhir
revisi atau perbaikan, setelah daftar bagian II (rekomendasi Mitra
Kewenangan Klinis ini disetujui, maka Bestari).
harus mengisi kembali formulir yang
baru.

1/7
Kode untuk Analis :
1. Kompetensi sepenuhnya.
2. Memerlukan supervisi.
3. Tidak dimintakan
kewenangannya, karena di luar
kompetensinya.
4. Tidak dimintakan
kewenangannya, karena
fasilitas tidak tersedia.
Kode untuk Mitra Bestari :
1. Disetujui berwenang penuh.
2. Disetujui di bawah supervisi.
3. Tidak disetujui, karena bukan
kompetensinya.
4. Tidak disetujui, karena
fasilitas tidak tersedia.

Tanggal : Mengetahui : Tanda Tangan

Ketua Tim Kredensial Ketua Tim
Kredensial
Kesehatan Lain

dr. Desy Merindasari

2/7
 BAGIAN I : KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

Kategori Kewenangan
Kewenangan Klinis diberikan bagi analis dalam pengelolaan pasien di UPTD
Puskesmas Sambong berdasarkan pelayanan yang dibutuhkan pasien.
KOMPETENSI AHLI TEKNOLOGI LABORATORIUM KESEHATAN
A. Menguasai Ilmu Pengetahuan Diminta : Rekomendasi
:
1. Hematologi dan transfuse darah 1/2/3/4
2. Kimia klinik 1/2/3/4
3. Serologi-Imunologi 1/2/3/4
4. Mikrobiologi 1/2/3/4
5. Toksikologi 1/2/3/4
6. Patologi Anatomi 1/2/3/4
7. Biologi Molekuler 1/2/3/4
8. Komputer 1/2/3/4
9. Manajemen 1/2/3/4
10. Virologi 1/2/3/4
11. Kesehatan Lingkungan 1/2/3/4
B. Mampu Membuat
Perencanaan/Merancang Proses
1. Alur kerja proses pemeriksaan di 1 / 2 / 3 / 4
laboratorium
2. Alur keselamatan kerja di laboratorium 1/2/3/4
3. Menyusun prosedur baku di 1 / 2 / 3 / 4
laboratorium
4. Menyusun prosedur cara ukur 1 / 2 / 3 / 4
keberhasilan proses
5. Menyusun program pemantapan mutu 1 / 2 / 3 / 4
internal
6. Menyusun program pemantapan mutu 1 / 2 / 3 / 4
eksternal
7. Merancang upaya keselamatan kerja di 1 / 2 / 3 / 4
laboratorium
C. Mampu Melaksanakan Proses Teknis
Operasional
1. Mengambil spesimen 1/2/3/4
1/2/3/4
2. Menilai kualitas specimen
3. Menangani specimen ( labeling , 1 / 2 / 3 / 4
penyimpanan, pengiriman )
4. Mempersiapkan bahan/reagensia 1/2/3/4
5. Memilih reagen dan metode analisa 1/2/3/4
6. Mempersiapkan alat. 1/2/3/4
7. Mengkalibrasi alat 1/2/3/4
8. Menguji kelaikan alat 1/2/3/4
9. Mengerjakan prosedur analisa bidang :
a. Hematologi sederhana 1/2/3/4
b. Hematologi khusus 1/2/3/4

3/7
 c. Kimia klinik 1/2/3/4
d. Serologi-Imunologi sederhana 1/2/3/4
1/2/3/4
e. Serologi-Imunologi complex
f. Mikrobiologi sederhana 1/2/3/4
g. Mikrobiologi khusus 1/2/3/4
h. Toksikologi 1/2/3/4
i. Patologi Anatomi 1/2/3/4
j. Biolologi Molekuler 1/2/3/4
k. Virologi ( riset ) 1/2/3/4
l. Mengerjakan prosedur dalam 1/2/3/4
pemantapan mutu
m. Membuat laporan administrasi 1/2/3/4

D. Mampu Mengerjakan Penilaian (

JUDGMENT )
1. Mendeteksi secara dini keadaan 1 / 2 / 3 / 4
specimen yang berubah
2. Mendeteksi secara dini perubahan 1 / 2 / 3 / 4
kondisi alat/reagen/kondisi analisa.
3. Mendeteksi dini bila muncul 1 / 2 / 3 / 4
penyimpangan dalam proses teknis
operasional
4. Menilai validitas rangkaian analisa atau 1 / 2 / 3 / 4
hasilnya.
5. Menilai normal tidaknya haasil analisa 1 / 2 / 3 / 4
untuk dikonsulkan kepada yang
berwenang
6. Menilai layak tidaknya hasil proses 1/2/3/4
pemantapan mutu internal
7. Menilai layak tidaknya hasil proses 1 / 2 / 3 / 4
pemantapan mutu ekstenal
8. Mendeteksi secara dini terganggunya 1 / 2 / 3 / 4
keamanan lingkungan kerja.
E. Mampu Dalam Pengambilan
Keputusan
1. Perlunya koreksi terhadap 1/2/3/4
proses/alat/spesimen/reagensia
2. Perlunya koreksi terhadap proses 1 / 2 / 3 / 4
pemantapan mutu internal
3. Perlunya koreksi terhadap proses 1 / 2 / 3 / 4
pemantapan mutu eksternal
DAFTAR UNIT KOMPETENSI LSP-TELAPI BIDANG KLINIK YANG
MENDAPATKAN NOMOR SKKNI S/D TAHUN 2006
1. Mencatat dan memproses data 1/2/3/4
2. Menganalisa data dan hasil dari laporan 1/2/3/4
3. Menggunakan piranti lunak di 1 / 2 / 3 / 4
laboratorium
4. Membaca dan memahami pedoman alat 1 / 2 / 3 / 4

4/7
 laboratorium dalam bahasa inggris
5. Membaca dan memahami prosedur 1/2/3/4
laboratorium dalam bahasa inggris
6. Bekerja aman sesuai dengan prosedur 1/2/3/4
dan kebijakan
7. Menerapkan dan memonitor proses 1/2/3/4
manajemen resiko dihubungkan dengan
K3 dan kebijakan serta prosedur yang
berhubungan dengan lingkungan
8. Berkomunikasi dengan orang lain 1/2/3/4
9. Menyediakan informasi untuk pelanggan 1/2/3/4
10. Mengembangkan dan memelihara 1/2/3/4
dokumen laboratorium
11. Membuat kontribusi untuk mencapai 1/2/3/4
tujuan kualitas
12. Memahami praktek laboratorium yang 1/2/3/4
benar ( GLP )
13. Menetapkan system kualitas dan proses 1/2/3/4
perbaikan yang berkelanjutan
14. Memelihara system mutu dan proses 1/2/3/4
peningkatan mutu yang berkelanjutan
15. Melaksanakan system audit internal 1/2/3/4
16. Memelihara laboratorium agar sesuai 1/2/3/4
dengan tujuan
17. Memelihara dan mengontrol stok bahan 1/2/3/4
kimia
18. Petunjuk pemeliharaan bahan acuan 1/2/3/4
19. Menjalankan rencana kerja yang telah 1/2/3/4
ditetapkan
20. Penjadwalan kerja laboratorium untuk 1/2/3/4
kelompok kecil
21. Mengawasi opersional laboratorium 1/2/3/4
22. Mengelola proyek yang komplek 1/2/3/4
23. Menangani dan mengangkut sampel 1/2/3/4
24. Menerima dan menyiapkan sample untuk 1/2/3/4
tes patologi
25. Mendapatkan sample reprensetatif sesuai 1/2/3/4
dengan rencana pengambilan sample
26. Melakukan tes darah 1/2/3/4
27. Melakukan prosedur pembuatan dan 1/2/3/4
pewarnaan : preparat olesan, hapusan
dan preparat utuh
28. Mempersiapkan, memotong dan 1/2/3/4
mengambil jaringan tumbuhan dan
hewan
29. Prosedur pemeriksaan laboratorium 1/2/3/4
biologi/mikroenumerasi
30. Mengkalibrasi peralatan penguji dan 1/2/3/4
5/7
 membantu pemeliharaannya
31. Menyiapkan larutan kerja 1/2/3/4
32. Menyiapkan media kultur 1/2/3/4
33. Teknik aseptic 1/2/3/4
34. Melakukan tes/prosedur instrument 1/2/3/4
spektroskopi
35. Melakukan pengujian/prosedur analisis 1/2/3/4
secara kromatografi
36. Melakukan pengujian/prosedur analisis 1/2/3/4
secara elektrokimia
37. Menampilkan uji/prosedur non 1/2/3/4
instrumental
38. Membuat, menstandarisasi dan 1/2/3/4
menggunakan larutan
39. Melakukan pemeriksaan mikrobiologi ( 1/2/3/4
makanan )
40. Mengkalibrasi dan memelihara 1/2/3/4
instrument
41. Melakukan pemeriksaan mikrobiologi ( 1/2/3/4
patologi )
42. Melakukan pemeriksaan hematologi 1/2/3/4
43. Bentuk tes histological 1/2/3/4
44. Melakukan uji patologi kimiawi 1/2/3/4
45. Menggunakan teknik-teknik
kromatografi
46. Melakukan pemeriksaan 1/2/3/4
imunohematologi
47. Melakukan kerja lapangan 1/2/3/4
1/2/3/4
48. Memilih metode uji
49. Bekerja secara efisien sebagai bagian 1 / 2 / 3 / 4
dari tim
50. Pelatihan kelompk kecil 1/2/3/4
51. Mengatur dan mengembangkan tim 1/2/3/4

6/7
 BAGIAN II :
KELOMPOK MITRA BESTARI / TIM KREDENSIAL

DAFTAR MITRA BESTARI

NO NAMA UNIT KERJA/JABATAN TANDA

TANGAN

Rekomendasi DISETUJUI DISETUJUI TIDAK

DENGAN DISETUJUI
CATATAN
Tanggal :

Catatan :

Ketua Tim Kredensial

dr. Desy Merindasari

7/7