ANALISIS AKAR MASALAH

Root Cause Analysis (RCA)

HERKUTANTO
 Herkutanto
Guru Besar FKUI

Komite Nasional Keselamatan Pasien

Konsil Kedokteran, KKI
Doktor (S-3) Ilmu Kedokteran - FKUI
Fellow of Australian College of Legal Medicine

Konsil Kedokteran Indonesia 2016

 LATAR BELAKANG
Pelaksanaan teknik RCA yang dilakukan
rumah sakit sering tidak menemukan akar
masalah
Akar masalah tidak didapatkan dari analisis,
tapi dari kesepakatan
RCA dilakukan bukan oleh team, tapi
perorangan
 TUJUAN AKTIFITAS
Persamaan persepsi Surveyor KARS terkait
teknik RCA (root cause analysis) yang harus
dilakukan rumah sakit
Mengenali kesalahpahaman rumah sakit
dalam melaksanakan RCA
 URUTAN PAPARAN

1. INTRODUKSI

2. HASIL AKHIR SUATU RCA

3. LANGKAH2 RCA
1
INTRODUKSI
 Kasus 1:
Pasien terbakar ditempat tidur
Seorang pasien akan melakukan medical check up. Sementara
menunggu dokter, demi kenyamanan, pasien ditawari untuk berbaring
diatas kasur udara yang harus digelembungkan dengan cara memompa.
Untuk memompa kasur udara tersebut, perawat menghubungkan kasur
tersebut dengan keran oksigen yang ada pada dinding ruang rumah
sakit. Setelah siap, pasien dipersilakan berbaring diatas kasur tersebut.
Ternyata pasien ingin merokok, dan tanpa sepengetahuan siapapun
pasien menyulut sebatang rokok. Ketika pasien memantik korek api,
kasur meledak dan terjadi kebakaran.
Api berhasil dipadamkan, namun pasien menderita luka bakar derajat 1
dan derajat 2 pada wajah, lengan atas kiri dan kanan, dada kiri, dan
tungkai kiri. Pasien dirawat 10 hari dirumah sakit untuk luka bakar
tersebut.
 “ALUR MANAJEMEN RISIKO”
Identifikasi risiko Incident / Accident / Screening

48 jam
Grading risiko

Investigasi & Analisis risiko

or

Evaluasi risiko
Tidak
Kelola risiko
Ya

Eliminasi Kontrol : Hindari Transfer

risiko Mitigasi / Reduksi risiko
risiko risiko DECISION ?
ROOT CAUSE ANALYSYS
Analisis Akar Masalah
Apa itu RCA .... ?

Untuk Apa RCA .... ?

Kapan RCA dilakukan ....?

Apa yang bisa dihasilkan dengan

melaksanakan RCA ..... ?
 What Is Root Cause Analysis?
• root cause analysis: a process for identifying
the basic or causal factor(s)underlying
variation in performance, including the
occurrence or possible occurrence of a
sentinel event.
• sentinel event: unexpected occurrence
involving death or serious physical or
psychological injury or the risk thereof.
Purpose

Untuk apa RCA ?

PROBLEM SOLVING 1.. !!

 KAPAN MEMULAI RCA ?
• Bila setelah dilakukan risk grading, suatu
laporan Insiden termasuk dalam kriteria
SENTINEL EVENT
– Didasarkan pada laporan insiden
– Didasarkan pada Risk Matrix Grading
 DAMPAK KLINIS / CONSEQUENCES /
SEVERITY
Level DESKRIPSI CONTOH DESKRIPSI
1 Insignificant Tidak ada cedera
2 Minor •Cedera ringan
•Dapat diatasi dengan pertolongan pertama,

3 Moderate Cedera sedang

Berkurangnya fungsi motorik / sensorik / psikologis
atau intelektual secara reguler dan tidak
berhubungan dengan penyakit yang mendasarinya
•Setiap kasus yang memperpanjang perawatan
4 Major •Cedera luas / berat
•Kehilangan fungsi utama permanent (motorik,
sensorik, psikologis, intelektual) / irreguler, tidak
berhubungan dengan penyakit yang mendasarinya

5 Cathastropic •Kematian yang tidak berhubungan dengan

perjalanan penyakit yang mendasarinya
 Risk Grading Matrix
Potential Concequences
Frekuensi/
Insignificant Minor Moderate Major Catastropic
Likelihood
1 2 3 4 5
Sangat Sering Terjadi
Moderate
(Tiap mgg /bln) Moderate High Extreme Extreme
5
Sering terjadi
(Bebrp x /thn) Moderate Moderate High Extreme Extreme
4
Mungkin terjadi
Moderate
(1-2 thn/x) Low High Extreme Extreme
3
Jarang terjadi
Moderate
(2-5 thn/x) Low Low High Extreme
2
Sangat jarang sekali
Moderate
(>5 thn/x) Low Low High Extreme
1

Dapat teratasi Manajer tingkat harus Review terinci dan & Review terinci dan &
dengan menilai konsekuensi perihal tindakan segera harus tindakan segera perlu
perbaikan biaya untuk mengendalikan diambil oleh manajer dilakukan pada
prosedur risiko tersebut senior tingkat Direksi
REFERENSI
2
HASIL AKHIR SUATU RCA
 LAPORAN RCA
ELEMEN MINIMAL YANG HARUS ADA
Ringkasan Kasus
Perumusan Masalah
Kronologi
Temuan lapangan
Critical Event / Primary effect
Analisis Sebab Akibat
Analisis Barier
 KASUS

PERUMUSAN MASALAH

Diagram Sebab-Akibat Diagram Kronologi

Hazard Barrier
Target

1. …
2. … Child
Dog
3. …

USULAN UPAYA CRITICAL EVENT

ROOT CAUSE PENCEGAHAN PRIMARY EFFECT

LAPORAN RCA PADA DIREKSI

3
LANGKAH-LANGKAH RCA
 21 STEPS of RCA
1: Organize a Team 12: Explore and Identify Risk Reduction
2: Define the Problem Strategies
3: Study the Problem 13: Formulate Improvement Actions
4: Determine What Happened 14: Evaluate Proposed Improvement Actions
5: Identify Contributing Process Factors
15: Design Improvements
6: Identify Other Contributing Factors
7: Measure—Collect and Assess Data on 16: Ensure Acceptability of the Action Plan
Proximate and Underlying Causes
17: Implement the Improvement Plan
8: Design and Implement Immediate
Changes 18: Develop Measures of Effectiveness and
9: Identify Which Systems Are Involved— Ensure Their Success
The Root Causes
19: Evaluate Implementation of
10: Prune the List of Root Causes Improvement Efforts
11: Confirm Root Causes and Consider
20: Take Additional Action
Their Interrelationships
Joint Commission International, Root Cause Analysis in 21: Communicate the Results
Health Care: Tools and Techniques, 4th Edition, Illinois, 2010
 Penyederhanaan Pengelompokan Langkah2 RCA sesuai JCI
21 LANGKAH JCI Edisi 4 7 KELOMPOK LANGKAH JCI Edisi 4

1: Organize a Team
2: Define the Problem 1 INISIASI & RUMUSKAN MASALAH
3: Study the Problem
4: Determine What Happened
5: Identify Contributing Process Factors 2 TETAPKAN PERISTIWA SENTINEL
6: Identify Other Contributing Factors
7: Measure, Collect, Assess Data on Proximate and Underlying Causes
3 TETAPKAN CRITICAL EVENT / CMP
8: Design and Implement Immediate Changes
9: Identify Which Systems Are Involved—The Root Causes
10: Prune the List of Root Causes 4 TETAPKAN AKAR MASALAH
11: Confirm Root Causes and Consider Their Interrelationships
12: Explore and Identify Risk Reduction Strategies
TETAPKAN UPAYA
13: Formulate Improvement Actions 5
14: Evaluate Proposed Improvement Actions PENANGGULANGAN RISIKO
15: Design Improvements UJI COBA UPAYA
6 6 & 7 hanya
16: Ensure Acceptability of the Action Plan kl root cause
PENANGGULANGAN RISIKO
sdh terumuskan
17: Implement the Improvement Plan
18: Develop Measures of Effectiveness and Ensure Their Success
UJI COBA UPAYA IMPLEMENTASI
19: Evaluate Implementation of Improvement Efforts 7
20: Take Additional Action UPAYA PENANGGULANGAN RISIKO
21: Communicate the Results

Tetap menggunakan rincian komponen yang sama

 INISIASI DAN
RUMUSKAN MASALAH

1 TETAPKAN PERISTIWA
SENTINEL
TETAPKAN CRITICAL
EVENT / CMP
TETAPKAN AKAR
INISIASI DAN RUMUSKAN MASALAH

MASALAH TETAPKAN UPAYA

PENANGGULANGAN
RISIKO
1: Organize a Team

2: Define the Problem UJI COBA UPAYA

PENANGGULANGAN
RISIKO

UJI COBA UPAYA

IMPLEMENTASI UPAYA
PENANGGULANGAN
RISIKO
 TUJUAN & HASIL
• Tersusunnya Tim RCA
• Terrumuskannya masalah sesuai laporan
insiden
• Pemahaman awal atas masalah untuk
persiapan pencarian fakta dilapangan
 Team Composition
• Telah memahami teknik RCA
• Memiliki cara pandang yang luas dan kredibel
• Berjumlah Tidak lebih dari sembilan orang
• Ekspert / ahli .... Dapat diminta bantuannya
kemudian
 JANGAN AMBIL JALAN PINTAS !!
1. JANGAN MENGAMBIL ASUMSI APAPUN

2. DEFINISIKAN MASALAH & SIGNIFIKANSI

3. APA YANG TERJADI …. ?

4. BILAMANA ….. ?
 Perumusan masalah yang lengkap
1. WHAT
what dari setiap masalah adalah akibat dari
konsekwensi
merupakan suatu efek yang tidak diharapkan
terulang ( primary effect )
primary effect adalah permulaan dari pertanyaan
dari mengapa
dirumuskan dalam pernyataan kata benda + kata
kerja ( jam berhenti,lengan patah, sistem gagal )
Cont…..
 Perumusan masalah yang lengkap
2. WHEN
merupakan waktu relatif dari primary effect
dapat merupakan waktu dalam suatu hari atau
suatu titik dari sebuah rentetan penyebab (
misalnya setelah jam dinding jatuh )
3. WHERE
lokasi relatif dari primary effect
dapat merupakan koordinat dalam sebuah peta
atau posisi relatif terhadap suatu hal yang lain
(kolam renang disamping lapangan tenis )

Cont…
 Perumusan masalah yang lengkap
4.SIGNIFICANCE
nilai relative dari primary effect yang menimpa pada organisasi
jawaban atas pertanyaan : mengapa kita melakukan penyelesaian
masalah
Dapat untuk menentukan prioritas kasus yang akan diselesaikan
melalui RCA, bila dalam incident report terdapat beberapa sentinel
event, dengan memilih kasus mana yang memiliki dampak terbesar
pada organisasi / RS.
 Praktek Problem solving
yang sering dilakukan
1. Terlalu cepat berhenti berproses karena
membutuhkan solusi segera
2. Kebutuhan untuk mem”blame”
3. Mitos keliru tentang “akar masalah”
4. Ilusi common sense ( akal sehat ) dan
realitas yang seragam

Cont…..
 KAJI MASALAH
• Pengumpulan Data
– Fokus pada upaya pengumpulan data
– Mengkaji Rumusan Masalah
– Kumpulkan data sepanjang hal2 terkait dengan apa yang tengah
dicari (sesuai rumusan masalah)

• Tiga Jenis Informasi Utama

1. Pernyataan saksi dan pengamatan pada mereka yang
dekat dengan peristiwa KTD, langsung maupun tak
langsung
2. Bukti-bukti fisik yang terkair dg KTD atau Nyaris Cedera
3. Dokumentasikan bukti2
 INISIASI DAN RUMUSKAN
MASALAH

2 TETAPKAN PERISTIWA
SENTINEL
TETAPKAN CRITICAL
EVENT / CMP
TETAPKAN AKAR
TETAPKAN PERISTIWA MASALAH

SENTINEL TETAPKAN UPAYA

PENANGGULANGAN
RISIKO
3: Study the Problem
4: Determine What Happened UJI COBA UPAYA
5: Identify Contributing Process Factors PENANGGULANGAN
RISIKO

UJI COBA UPAYA

IMPLEMENTASI UPAYA
PENANGGULANGAN
RISIKO
 TUJUAN & HASIL
• Memperoleh fakta2 dilapangan melalui
wawancara, pengamatan, telaah dokumen
• Memperoleh peta kronologi peristiwa
berdasarkan rumusan masalah dan fakta2
dilapangan
 KONSEP “PERISTIWA / EVENT”
TEMPORO SPATIAL PROPERTIES
• Unsur waktu
• Unsur tempat
 KUMPULKAN DATA YANG RELEVAN
• Proses Identifikasi Pasien
• Jenjeang para Staf RS
• Orientasi dan pelatihan staf
• Penilaian Kemampuan /
Pelatihan
• Supervisi Staf
• Komunikasi antrar staf
• Ketersediaan Informasi
• Kecukupan dukungan
teknologi
• Pengelolaan /
pemeliharaan peralatan
• Lingkungan Fisik
• Pengendalian Farmasi:
penyimpanan & akses
• Pelabelan Obat2 pasien
 STRATEGY OF PROBING

What else
WHAT What if

Why not
WHY What if

WHEN Why that time

Who can proof

WHO Why him

How could he .
HOW
How much
How long
 STORYTELLING 1
• Bentuk utama komunikasi kita adalah melalui
laporan kronologis kejadian (storytelling)
• laporan kronologis terdiri dari 4 elemen yang
berhubungan dengan
– Manusia (who)
– Benda (what)
– Kerangka waktu linier (when)
– Tempat (where)
• Contoh: Incident report
 STORYTELLING 2
• Hakekat suatu laporan kronologis kejadian
adalah suatu
– “urutan kejadian”
– dimulai dari suatu “titik tertentu” di masa lampau
– Titik tertentu tersebut “disepakati” (arbitrer) dan
belum tentu benar
• Dapat mengarahkan pembaca laporan pada
suatu konsekensi tertentu (dengan statement2
yang tersirat)
Bahasa Linier – Cara Berpikir Linier
Laporan Kronologis TIDAK menggambarkan
hubungan sebab-akibat

Laporan Kronologis Sebab - Akibat

Mulai dari waktu lampau Mulai dari masa kini (critical

event)
Alurnya Berjalan Linier Alurnya Berjalan mengikuti
cabang sebab akibat
Menggunakan inferensi Masalah dapat diketahui dari
untuk mengkomunikasikan hubungan kausal yang
suatu interpretasi dirasakan
 PEMETAAN KEJADIAN

Incident
KTD

Setiap kotak kejadian diisi ungkapan 1 subyek dan 1 predikat dan obyek:

Contoh:

1. Perawat memasang pengaman tempat tidur pasien

2. Monitor tidak berfungsi

kotak terlalu sedikit: khawatir ada yg terlampaui

Kotak terlalu banyak: tidak tepat
 INISIASI DAN
RUMUSKAN MASALAH

3 TETAPKAN PERISTIWA
SENTINEL
TETAPKAN CRITICAL
EVENT / CMP
TETAPKAN AKAR
TETAPKAN CRITICAL EVENT / MASALAH

CARE MANAGEMENT PROBLEM TETAPKAN UPAYA

PENANGGULANGAN
RISIKO
7: Measure—Collect and Assess Data on Proximate
and Underlying Causes UJI COBA UPAYA
PENANGGULANGAN
8: Design and Implement Immediate Changes RISIKO

UJI COBA UPAYA

IMPLEMENTASI UPAYA
PENANGGULANGAN
RISIKO
 TUJUAN & HASIL
• Memperoleh kejadian yang dianggap kritis
(critical evfent)
 PRIMARY EFFECT / CRITICAL EVENT /
CARE MANAGEMENT PROBLEMS

PRIMARY
EFFECT
mengapa critical event penting? krn yang akan dilakukan RCA 5 Whys
 Primary Effect (PE) 1

• PE adalah setiap akibat yang ingin kita cegah

terjadinya
• Penting untuk menentukan arah investigasi
• Bukan suatu hal yang bersifat universal (dapat
berbeda untuk setiap orang)
• Merupakan titik awal untuk bertanya “ why “
• Untuk satu peristiwa bisa terdapat lebih dari satu PE
 MENENTUKAN PRIMARY EFFECT

Incident
KENYATAANNYA KTD

PERBEDAAN PE
GAP

SEHARUSNYA
 INISIASI DAN
RUMUSKAN MASALAH

4 TETAPKAN PERISTIWA
SENTINEL
TETAPKAN CRITICAL
EVENT / CMP
TETAPKAN AKAR
TETAPKAN AKAR MASALAH

MASALAH TETAPKAN UPAYA

PENANGGULANGAN
RISIKO

9: Identify Which Systems Are Involved—The Root Causes

UJI COBA UPAYA
10: Prune the List of Root Causes
PENANGGULANGAN
11: Confirm Root Causes and Consider Their Interrelationships RISIKO

UJI COBA UPAYA

IMPLEMENTASI UPAYA
PENANGGULANGAN
RISIKO
 TUJUAN & HASIL
• Memperoleh akar penyebab timbulnya
masalah
Pasangan dalam sebab-akibat

AKSI

AKIBAT

KONDISI
UJUNG PAHAT YANG MANA
YANG HARUS DISALAHKAN ?
Tiap akibat mempunyai minimal 2 (dua) penyebab
dalam bentuk Aksi dan Kondisi

• Hubungan sebab akibat fundamental :

a. Primary effect
b. Aksi :
– penyebab sementara yang membawa kondisi secara bersama
sama untuk menimbulkan suatu akibat (action causes )
– suatu gerakan atau sesuatu yang aktif

c. Kondisi :
– penyebab yang terdapat sebelum suatu aksi dilakukan
– sesuatu dalam keadaan pasif
 Kondisi Majemuk

• Aksi :
penyebab yang mudah dilihat karena adanya
“gerakan”
• Kondisi :
penyebab yang diluar pengetahuan kita
dapat dijumpai beberapa kondisi untuk satu akibat (
lihat gambar )
• Sering dibanjiri oleh informasi yang terlalu banyak
sehingga tidak sesuai dengan realita
• Tidak semua kondisi patut ditindak lanjuti, oleh
karena harus sesuai dengan interest investigator
4 LANGKAH MENYUSUN BAGAN SEBAB - AKIBAT

1. Tanyakan “MENGAPA” (why) untuk setiap

Primary effect
2. Rumuskan setiap penyebab kedalam kategori
Aksi dan Kondisi
3. Hubungkan setiap penyebab dengan kata2
“disebabkan oleh”
4. Dukung setiap penyebab dengan bukti2
(evidences)
 bukti2

Waktu & tempat Penyebab yang bersifat

AKSI

PRIMARY Disebabkan
EFFECT oleh

Waktu & tempat

Penyebab yang bersifat
KONDISI

bukti2

Setiap primary effect di break down mana yang bersifat aksi dan kondisi.
Dapat digunakan sbg peta untuk mencocokkan dg aksi & kondisi dari tulang ikan.
 Contributory Factors to Suicide

What could happen?

54
 DIAGRAM TULANG IKAN
• Tidak menunjukkan hubungan kausal yang
sebenarnya
– Hubungan kausal tidak linier
– Tidak menggabungkan cara berpikir aksi + kondisi
• Hanya sebagai panduan untuk melakukan
“root cause” dalam “mengidentifikasi” faktor2
yang perlu dipikirkan
 INISIASI DAN
RUMUSKAN MASALAH

5 TETAPKAN PERISTIWA
SENTINEL
TETAPKAN CRITICAL
EVENT / CMP
TETAPKAN AKAR
TETAPKAN UPAYA MASALAH

PENANGGULANGAN RISIKO TETAPKAN UPAYA

PENANGGULANGAN
RISIKO

12: Explore and Identify Risk Reduction Strategies

UJI COBA UPAYA
13: Formulate Improvement Actions PENANGGULANGAN
RISIKO
14: Evaluate Proposed Improvement Actions
UJI COBA UPAYA
IMPLEMENTASI UPAYA
PENANGGULANGAN
RISIKO
 TUJUAN & HASIL
• Memperoleh upaya2 untuk mencegah agar
masalah tidak terjadi
Hazard, Barrier, Target Analysis

Hazard Barrier Target

High
Dog Fence Child
 BARRIER
• Barrier: penghalang agar adverse event tidak
terjadi

• Instrumen untuk mengidentifikasi barier

keselamatan untuk mencegah kejadian yg tak
diharapkan
 ANALISIS PENGHALANG/

• Penghalang atau kontrol untuk mencegah terjadinya bahaya

• Analisa penghalang didesain untuk mengidentifikasi :
1. Penghalang mana yang seharusnya ada untuk mencegah insiden
2. Mengapa penghalang gagal ?
3. Penghalang apa yang dapat digunakan untuk mencegah insiden terulang
kembali ?

Ada 4 tipe penghalang:

1. Penghalang Fisik
2. Penghalang Natural
3. Penghalang Tindakan manusia
4. Penghalang Administrasi
Hazard Barrier Target

1. …
2. …
Dog 3. … Child

ROOT USULAN UPAYA CRITICAL EVENT

CAUSE PENCEGAHAN PRIMARY EFFECT

LAPORAN RCA PADA DIREKSI

 KASUS

PERUMUSAN MASALAH

Diagram Sebab-Akibat Diagram Kronologi

Hazard Barrier
Target

1. …
2. … Child
Dog
3. …

USULAN UPAYA CRITICAL EVENT

ROOT CAUSE PENCEGAHAN PRIMARY EFFECT

LAPORAN RCA PADA DIREKSI

 INISIASI DAN
RUMUSKAN MASALAH

6 TETAPKAN PERISTIWA
SENTINEL
TETAPKAN CRITICAL
EVENT / CMP
TETAPKAN AKAR
UJI COBA UPAYA MASALAH

PENANGGULANGAN RISIKO TETAPKAN UPAYA

PENANGGULANGAN
RISIKO

15: Design Improvements

UJI COBA UPAYA
16: Ensure Acceptability of the Action Plan
PENANGGULANGAN
RISIKO

UJI COBA UPAYA

IMPLEMENTASI UPAYA
PENANGGULANGAN
RISIKO
 TUJUAN & HASIL
• Memilih upaya yang paling tepat dan mampu
laksana untuk menanggulangi risiko
 INISIASI DAN
RUMUSKAN MASALAH

7 TETAPKAN PERISTIWA
SENTINEL
TETAPKAN CRITICAL
EVENT / CMP
TETAPKAN AKAR
IMPLEMENTASI UPAYA MASALAH

PENANGGULANGAN RISIKO TETAPKAN UPAYA

PENANGGULANGAN
RISIKO
17: Implement the Improvement Plan
18: Develop Measures of Effectiveness and Ensure Their Success
UJI COBA UPAYA
19: Evaluate Implementation of Improvement Efforts PENANGGULANGAN
RISIKO
20: Take Additional Action
21: Communicate the Results UJI COBA UPAYA
IMPLEMENTASI UPAYA
PENANGGULANGAN
RISIKO
 TUJUAN & HASIL
• Penerapan hasil uji coba lapangan
• Monitor dan evaluasi
HERKUTANTO 68