Langkah Langkah

RCA

Workshop PMKP KARS

Herkutanto
GURU BESAR FAKULTAS KEDOKTERAN UI

Pendidikan dibidang Kedokteran

 Doktor (S3), Dokter, Spesialis
Forensik - Universitas Indonesia
 Grad. Dip. Forens.Med. - Monash
University, Australia
Pendidikan dibidang Hukum
 Sarjana Hukum (SH) Universitas
Indonesia, Fakultas Hukum
 Master of Laws (LL.M) La Trobe
University, Australia School of Law
Aktifitas dibidang Keprofesian
 Ketua Komite Nasional
Keselamatan Pasien Rumah Sakit,
Kementerian Kesehatan RI, 2012 -
2015
 Ketua Konsil Kedokteran, Konsil
Kedokteran Indonesia, 2014 - 2019

 Clinical Risk Management Training – Royal Children Hospital, Melbourne,

Australia

 Root Cause Analysis Training – Department of Health, Victoria, Australia

TUJUAN AKTIFITAS
pemahaman
konsep dasar Root
Cause Analysis

Mengenal
instrumen2
Patient Safety
 “ALUR MANAJEMEN RISIKO”
Identifikasi risiko Incident / Accident / Screening

48 jam
Grading risiko

Investigasi & Analisis risiko

or

Evaluasi risiko
Tidak
Kelola risiko
Ya

Eliminasi Kontrol : Hindari Transfer

risiko Mitigasi / Reduksi risiko
risiko risiko DECISION ?
ROOT CAUSE ANALYSYS
Analisis Akar Masalah
 Apa itu RCA .... ? Bagian dari Risk Manajemen

 Untuk Apa RCA .... ?

 Kapan RCA dilakukan ....?

 Apa yang bisa dihasilkan dengan

melaksanakan RCA ..... ?
 What Is Root Cause Analysis?
• root cause analysis: a process for identifying
the basic or causal factor(s)underlying
variation in performance, including the
occurrence or possible occurrence of a
sentinel event.
• sentinel event: unexpected occurrence
involving death or serious physical or
psychological injury or the risk thereof.
Purpose

Untuk apa RCA ?

 PROBLEM SOLVING ….. !!

 KAPAN MEMULAI RCA ?
• Bila setelah dilakukan risk grading, suatu
laporan Insiden termasuk dalam kriteria
SENTINEL EVENT
– Didasarkan pada laporan insiden
– Didasarkan pada Risk Matrix Grading
 DAMPAK KLINIS / CONSEQUENCES /
SEVERITY
Level DESKRIPSI CONTOH DESKRIPSI
1 Insignificant Tidak ada cedera
2 Minor Cedera ringan
Dapat diatasi dengan pertolongan pertama,

3 Moderate Cedera sedang

Berkurangnya fungsi motorik / sensorik / psikologis
atau intelektual secara reguler dan tidak
berhubungan dengan penyakit yang mendasarinya
Setiap kasus yang memperpanjang perawatan
4 Major Cedera luas / berat
Kehilangan fungsi utama permanent (motorik,
sensorik, psikologis, intelektual) / irreguler, tidak
berhubungan dengan penyakit yang mendasarinya

5 Cathastropic Kematian yang tidak berhubungan dengan

perjalanan penyakit yang mendasarinya
PENILAIAN PROBABILITAS/FREKUENSI
TINGKAT DESKRIPSI
RISIKO
1 Sangat jarang/ rare (> 5 tahun/kali)

2 Jarang/unlikey (> 2 – 5 tahun/kali)

3 Mungkin/ Posible (1 -2 tahun/kali)

4 Sering/Likely (beberapa kali/tahun)

5 Sangat sering/ almost certain (tiap minggu/

bulan)

SKOR RISIKO = DAMPAK X PROBABILITY

1
 Risk Grading Matrix
Potential Concequences
Frekuensi/
Insignificant Minor Moderate Major Catastropic
Likelihood
1 2 3 4 5
Sangat Sering Terjadi
Moderate
(Tiap mgg /bln) Moderate High Extreme Extreme
5
Sering terjadi
(Bebrp x /thn) Moderate Moderate High Extreme Extreme
4
Mungkin terjadi
Moderate
(1-2 thn/x) Low High Extreme Extreme
3
Jarang terjadi
Moderate
(2-5 thn/x) Low Low High Extreme
2
Sangat jarang sekali
Moderate
(>5 thn/x) Low Low High Extreme
1

Dapat teratasi Manajer tingkat harus Review terinci dan & Review terinci dan &
dengan menilai konsekuensi perihal tindakan segera harus tindakan segera perlu
perbaikan biaya untuk mengendalikan diambil oleh manajer dilakukan pada
prosedur risiko tersebut senior tingkat Direksi
REFERENSI
 21 STEPS of RCA
1: Organize a Team 12: Explore and Identify Risk Reduction
2: Define the Problem Strategies
3: Study the Problem 13: Formulate Improvement Actions
4: Determine What Happened 14: Evaluate Proposed Improvement Actions
5: Identify Contributing Process Factors
15: Design Improvements
6: Identify Other Contributing Factors
7: Measure—Collect and Assess Data on 16: Ensure Acceptability of the Action Plan
Proximate and Underlying Causes
17: Implement the Improvement Plan
8: Design and Implement Immediate
Changes 18: Develop Measures of Effectiveness and
9: Identify Which Systems Are Involved— Ensure Their Success
The Root Causes
19: Evaluate Implementation of
10: Prune the List of Root Causes Improvement Efforts
11: Confirm Root Causes and Consider
20: Take Additional Action
Their Interrelationships
Joint Commission International, Root Cause Analysis in 21: Communicate the Results
Health Care: Tools and Techniques, 4th Edition, Illinois, 2010
 Penyederhanaan Pengelompokan Langkah2 RCA sesuai JCI
21 LANGKAH JCI Edisi 4 7 KELOMPOK LANGKAH JCI Edisi 4

1: Organize a Team
2: Define the Problem 1 INISIASI & RUMUSKAN MASALAH
3: Study the Problem
4: Determine What Happened
5: Identify Contributing Process Factors 2 TETAPKAN PERISTIWA SENTINEL
6: Identify Other Contributing Factors
7: Measure, Collect, Assess Data on Proximate and Underlying Causes
3 TETAPKAN CRITICAL EVENT / CMP
8: Design and Implement Immediate Changes
9: Identify Which Systems Are Involved—The Root Causes
10: Prune the List of Root Causes 4 TETAPKAN AKAR MASALAH
11: Confirm Root Causes and Consider Their Interrelationships
12: Explore and Identify Risk Reduction Strategies
TETAPKAN UPAYA
13: Formulate Improvement Actions 5
14: Evaluate Proposed Improvement Actions PENANGGULANGAN RISIKO
15: Design Improvements UJI COBA UPAYA
16: Ensure Acceptability of the Action Plan 6
PENANGGULANGAN RISIKO
17: Implement the Improvement Plan
18: Develop Measures of Effectiveness and Ensure Their Success
UJI COBA UPAYA IMPLEMENTASI
19: Evaluate Implementation of Improvement Efforts 7
20: Take Additional Action UPAYA PENANGGULANGAN RISIKO
21: Communicate the Results

Tetap menggunakan rincian komponen yang sama

PENYUSUNAN LAPORAN AWAL RCA

1 Rumusan Masalah

Investigasi Kejadian /
2
Pemetaan Kejadian
Critical Event /
3
Primary Effect / CMP

4 Risiko - Akar Masalah

Penanggulangan
5
Risiko
 INISIASI DAN
RUMUSKAN MASALAH

1 TETAPKAN PERISTIWA
SENTINEL
TETAPKAN CRITICAL
EVENT / CMP
TETAPKAN AKAR
INISIASI DAN RUMUSKAN MASALAH

MASALAH TETAPKAN UPAYA

PENANGGULANGAN
RISIKO
1: Organize a Team Bentuk Tim ( anggota tim kurang dari 9 )

UJI COBA UPAYA

PENANGGULANGAN
2: Define the Problem Rumuskan masalah ( Brainstorming, multivoting,
RISIKO
FMEA )

UJI COBA UPAYA

IMPLEMENTASI UPAYA
PENANGGULANGAN
RISIKO
 TUJUAN & HASIL
• Tersusunnya Tim RCA
• Terrumuskannya masalah sesuai laporan
insiden
• Pemahaman awal atas masalah untuk
persiapan pencarian fakta dilapangan
 Team Composition
• Telah memahami teknik RCA
• Memiliki cara pandang yang luas dan kredibel
• Berjumlah Tidak lebih dari sembilan orang
• Ekspert / ahli .... Dapat diminta bantuannya
kemudian
 JANGAN AMBIL JALAN PINTAS !!
1. JANGAN MENGAMBIL ASUMSI APAPUN

2. DEFINISIKAN MASALAH & SIGNIFIKANSI

3. APA YANG TERJADI …. ?

4. BILAMANA ….. ?
 Perumusan masalah yang lengkap
1. WHAT
what dari setiap masalah adalah akibat dari
konsekwensi
merupakan suatu efek yang tidak diharapkan
terulang ( primary effect )
primary effect adalah permulaan dari pertanyaan
dari mengapa
dirumuskan dalam pernyataan kata benda + kata
kerja ( jam berhenti,lengan patah, sistem gagal )
Cont…..
 Perumusan masalah yang lengkap
2. WHEN
merupakan waktu relatif dari primary effect
dapat merupakan waktu dalam suatu hari atau
suatu titik dari sebuah rentetan penyebab (
misalnya setelah jam dinding jatuh )
3. WHERE
lokasi relatif dari primary effect
dapat merupakan koordinat dalam sebuah peta
atau posisi relatif terhadap suatu hal yang lain
(kolam renang disamping lapangan tenis )

Cont…
 Perumusan masalah yang lengkap
4. WHO
Siapa,

5.HOW / SIGNIFICANCE
 nilai relative dari primary effect yang menimpa pada organisasi
 jawaban atas pertanyaan : mengapa kita melakukan penyelesaian masalah
 Dapat untuk menentukan prioritas kasus yang akan diselesaikan melalui RCA,
bila dalam incident report terdapat beberapa sentinel event, dengan memilih
kasus mana yang memiliki dampak terbesar pada organisasi / RS.
 Praktek Problem solving
yang sering dilakukan
1. Terlalu cepat berhenti berproses karena
membutuhkan solusi segera
2. Kebutuhan untuk mem”blame”
3. Mitos keliru tentang “akar masalah”
4. Ilusi common sense ( akal sehat ) dan
realitas yang seragam

Cont…..
 KAJI MASALAH
• Pengumpulan Data
– Fokus pada upaya pengumpulan data
– Mengkaji Rumusan Masalah
– Kumpulkan data sepanjang hal2 terkait dengan apa yang tengah
dicari (sesuai rumusan masalah)

• Tiga Jenis Informasi Utama

1. Pernyataan saksi dan pengamatan pada mereka yang
dekat dengan peristiwa KTD, langsung maupun tak
langsung
2. Bukti-bukti fisik yang terkair dg KTD atau Nyaris Cedera
3. Dokumentasikan bukti2
 Kasus 2 :
Transfusi darah

Seorang pasien penderita anemia kronik membutuhkan transfusi darah sebanyak 500 cc.
Setelah mendapat instruksi dari dokter, perawat mengambil contoh darah dan menulis
formulir permintaan ke unit transfusi darah PMI. Pada saat yang sama, terdapat 2 orang
pasien yang juga membutuhkan transfusi darah. Setelah tiga contoh darah terkumpul,
perawat meminta kurir untuk mengambil darah ke UTD PMI. Oleh kurir tersebut,
ketiga contoh darah dimasukkan ke dalam box khusus dan membawa ke PMI. Setelah
mendapatkan darah sesuai permintaan, kurir membawa kembali darah dan diterima oleh
perawat ruangan. Setelah melakukan pengecekan, perawat memberikan darah tersebut
kepada pasien. Keesokan harinya, dokter menginstruksikan lagi agar pasien diberi darah
500 cc lagi. Proses yang sama dilakukan, namun kali ini UTD PMI menelpon RS
tersebut. Oleh karena, contoh darah pasien tersebut memiliki golongan darah B berbeda
dengan contoh darah yang dibawa kemarin yang bergolongan darah O. Kejadian ini
kemudian dilaporkan kepada tim keselamatan pasien sebagai suatu kejadian sentinel.
 RUMUSAN MASALAH
• WHO pasien anemia kronik
• WHAT salah transfusi
• WHERE di ruangan
• WHEN hari pertama
• HOW bersamaan dikirim 3 contoh darah ke PMI

Pasien anemia kronik mendapat transfusi darah salah

pada hari pertama di ruangan setelah pengiriman 3
contoh darah secara bersamaan ke PMI
 Kasus 3 :
Pasien kejang di UGD
• Seorang wanita 53 tahun datang ke UGD RS langganannya disuatu sore hari karena badan
terasa lemas, dan meminta disuntik vitamin C seperti biasa. Setelah pemeriksaan rutin dokter
jaga, dokter memerintahkan perawat untuk memberikan suntikan vitamin C.
• Perawat mempersilahkan pasien berbaring ditempat tidur, periksa tekanan darah dan pulse
oksimetri normal, kemudian perawat mengambil ampul vitamin C dari laci obat dan
menyuntikkan melalui jalur intravena.
• Beberapa menit kemudian pasien meng-gapai2kan tangannya, saturasi oksigen berangsur
menurun dan kejang klonik seluruh tubuh.
• Dokter jaga segera memberikan pernafasan / ventilasi dengan bagmask dan memberi obat
diazepam intravena. Kejang teratasi, saturasi O2 kembali normal, tetapi pasien tidak bernafas
dan tidak sadar.
• Sambil memberikan ventilasi dokter yg curiga ada sesuatu dg obatnya, memeriksa ampul
kosong vitamin C, ternyata ampul tersebut berlabel obat Atracurium. Dokter segera
memerintahkan untuk memberi antagonis obat pelumpuh otot Atracurium tsb.
• Setelah 10 menit, pasien bernafas normal kembali dan mulai pulih sadar. Pasca kejadian tsb,
pasien diobservasi 1 hari di HCU, kemudian dipulangkan tanpa komplikasi.
 RUMUSAN MASALAH
• WHO pasien wanita 53 th
• WHAT kejang
• WHERE di ruang gawat darurat
• WHEN suatu sore hari
• HOW setelah disuntik vit C

Pasien wanita 53 th mengalami kejang setelah disuntik

vit C di ruang gawat darurat pada suatu sore hari
APAKAH KASUS INI PERLU DILAKUKAN INVESTIGASI DG RCA?

1. Apakah ini suatu KTD? SENTINEL?

2. GRADING?
 INISIASI DAN RUMUSKAN
MASALAH

2 TETAPKAN PERISTIWA
SENTINEL
TETAPKAN CRITICAL
EVENT / CMP
TETAPKAN AKAR
TETAPKAN PERISTIWA MASALAH

SENTINEL TETAPKAN UPAYA

PENANGGULANGAN
RISIKO
3: Study the Problem Pelajari Masalah
(Braintorm, flowchart, pareto, scatter,affinity diagram )
UJI COBA UPAYA
4: Determine What Happened Tentukan apa yang terjadi
PENANGGULANGAN
(Flow chart, timeline)
RISIKO
5: Identify Contributing Process Factors Identifikasi faktor penyebab
(Control chart, tree analysis, FMEA )
UJI COBA UPAYA
IMPLEMENTASI UPAYA
PENANGGULANGAN
RISIKO
 TUJUAN & HASIL
• Memperoleh fakta2 dilapangan melalui
wawancara, pengamatan, telaah dokumen
• Memperoleh peta kronologi peristiwa
berdasarkan rumusan masalah dan fakta2
dilapangan
 KONSEP “PERISTIWA / EVENT”
TEMPORO SPATIAL PROPERTIES
• Unsur waktu
• Unsur tempat
 KUMPULKAN DATA YANG RELEVAN
• Proses Identifikasi Pasien
• Jenjeang para Staf RS
• Orientasi dan pelatihan staf
• Penilaian Kemampuan /
Pelatihan
• Supervisi Staf
• Komunikasi antrar staf
• Ketersediaan Informasi
• Kecukupan dukungan
teknologi
• Pengelolaan /
pemeliharaan peralatan
• Lingkungan Fisik
• Pengendalian Farmasi:
penyimpanan & akses
• Pelabelan Obat2 pasien
 STRATEGY OF PROBING

What else
 WHAT What if …

Why not
 WHY What if …

 WHEN Why that time

Who can proof

 WHO Why him

How could he ….
 HOW
How much
How long
 STORYTELLING 1
• Bentuk utama komunikasi kita adalah melalui
laporan kronologis kejadian (storytelling)
• laporan kronologis terdiri dari 4 elemen yang
berhubungan dengan
– Manusia (who)
– Benda (what)
– Kerangka waktu linier (when)
– Tempat (where)
• Contoh: Incident report
 STORYTELLING 2
• Hakekat suatu laporan kronologis kejadian
adalah suatu
– “urutan kejadian”
– dimulai dari suatu “titik tertentu” di masa lampau
– Titik tertentu tersebut “disepakati” (arbitrer) dan
belum tentu benar
• Dapat mengarahkan pembaca laporan pada
suatu konsekensi tertentu (dengan statement2
yang tersirat)
Bahasa Linier – Cara Berpikir Linier
Laporan Kronologis TIDAK menggambarkan
hubungan sebab-akibat

Laporan Kronologis Sebab - Akibat

Mulai dari waktu lampau Mulai dari masa kini (critical

event)
Alurnya Berjalan Linier Alurnya Berjalan mengikuti
cabang sebab akibat
Menggunakan inferensi Masalah dapat diketahui dari
untuk mengkomunikasikan hubungan kausal yang
suatu interpretasi dirasakan
 PEMETAAN KEJADIAN

Incident
KTD

Setiap kotak kejadian diisi ungkapan 1 subyek dan 1 predikat dan obyek:

Contoh:

1. Perawat memasang pengaman tempat tidur pasien

2. Monitor tidak berfungsi
 INISIASI DAN
RUMUSKAN MASALAH

3 TETAPKAN PERISTIWA
SENTINEL
TETAPKAN CRITICAL
EVENT / CMP
TETAPKAN AKAR
TETAPKAN CRITICAL EVENT / MASALAH

CARE MANAGEMENT PROBLEM TETAPKAN UPAYA

PENANGGULANGAN
RISIKO
6. Identifikasi faktor-faktor lain yang ikut mendorong terjadinya insiden (Identify other contributing
factors)
Brainstorm, affinity diag, cause-effect
diagram
UJI COBA UPAYA
7: Measure—Collect and Assess Data on Proximate and Underlying Causes Ukur, kumpulkan dan nilai data PENANGGULANGAN
berdasar penyebab utama dan terdekat. ( Kembangkan indikator )
RISIKO
8: Design and Implement Immediate Changes Desain dan implementasikan perubahan sementara
( Gantt chart )

UJI COBA UPAYA

IMPLEMENTASI UPAYA
PENANGGULANGAN
RISIKO
 TUJUAN & HASIL
• Memperoleh kejadian yang dianggap kritis
(critical event)
PRIMARY EFFECT / CRITICAL EVENT /
CARE MANAGEMENT PROBLEMS

PRIMARY
EFFECT
 Primary Effect (PE) 1

• PE adalah setiap akibat yang ingin kita cegah

terjadinya
• Penting untuk menentukan arah investigasi
• Bukan suatu hal yang bersifat universal (dapat
berbeda untuk setiap orang)
• Merupakan titik awal untuk bertanya “ why “
• Untuk satu peristiwa bisa terdapat lebih dari satu PE
 Primary Effect (PE) 2
• Dalam setting RCA:
– PE disebut sebagai “Critical Event”
– Lambang:
CRITICAL

EVENT

• Dalam setting klinis:

– PE dsebut sebagai CARE MANAGEMENT PROBLEM (CPM)
 MENENTUKAN PRIMARY EFFECT

Incident
KENYATAANNYA KTD

PERBEDAAN PE
GAP

SEHARUSNYA
 ANALISIS PERUBAHAN / CHANGE ANALYSIS

• Dikembangkan oleh Kepnev Treque (1976)

• Digunakan untuk menganalisa proses yang tidak bekerja
sesuai rencana (Apa dan mengapa berubah ?)
• Metode sederhana yg dapat membantu membandingkan
proses yg berjalan efektif atau gagal.

• Analisis komparatif
• Apa yang berubah sehingga menimbulkan kejadian /
event
• Mencari dampak dari perubahan (potential dan aktual)
 INISIASI DAN
RUMUSKAN MASALAH

4 TETAPKAN PERISTIWA
SENTINEL
TETAPKAN CRITICAL
EVENT / CMP
TETAPKAN AKAR
TETAPKAN AKAR MASALAH

MASALAH TETAPKAN UPAYA

PENANGGULANGAN
RISIKO
9: Identify Which Systems Are Involved—The Root Causes Identifikasi sistem mana
yang terlibat (akar penyebab) Flow chart, cause effect diag, FMEA, tree analysis
(analisis pohon), barrier analysis
UJI COBA UPAYA
PENANGGULANGAN
10: Prune the List of Root Causes Pendekkan/kurangi daftar akar penyebab 11:
Confirm Root Causes and Consider Their Interrelationships Pastikan/konfirmasikan
RISIKO
akar penyebab
UJI COBA UPAYA
IMPLEMENTASI UPAYA
PENANGGULANGAN
RISIKO
 TUJUAN & HASIL
• Memperoleh akar penyebab timbulnya
masalah
Pasangan dalam sebab-akibat

AKSI

AKIBAT

KONDISI
Tiap akibat mempunyai minimal 2 (dua) penyebab
dalam bentuk Aksi dan Kondisi

• Hubungan sebab akibat fundamental :

a. Primary effect
b. Aksi :
– penyebab sementara yang membawa kondisi secara bersama
sama untuk menimbulkan suatu akibat (action causes )
– suatu gerakan atau sesuatu yang aktif

c. Kondisi :
– penyebab yang terdapat sebelum suatu aksi dilakukan
– sesuatu dalam keadaan pasif
 Kondisi Majemuk

• Aksi :
penyebab yang mudah dilihat karena adanya
“gerakan”
• Kondisi :
penyebab yang diluar pengetahuan kita
dapat dijumpai beberapa kondisi untuk satu akibat (
lihat gambar )
• Sering dibanjiri oleh informasi yang terlalu banyak
sehingga tidak sesuai dengan realita
• Tidak semua kondisi patut ditindak lanjuti, oleh
karena harus sesuai dengan interest investigator
4 LANGKAH MENYUSUN BAGAN SEBAB - AKIBAT

1. Tanyakan “MENGAPA” (why) untuk setiap

Primary effect
2. Rumuskan setiap penyebab kedalam kategori
Aksi dan Kondisi
3. Hubungkan setiap penyebab dengan kata2
“disebabkan oleh”
4. Dukung setiap penyebab dengan bukti2
(evidences)
 bukti2

Waktu & tempat Penyebab yang bersifat

AKSI

PRIMARY Disebabkan
EFFECT oleh

Waktu & tempat

Penyebab yang bersifat
KONDISI

bukti2
 Penyebab Ganda

Korek api
Dipantik AKSI

KASUR Disebab
Sumber
kan oleh Letikan Api KONDISI
TERBAKAR

Bahan
Mudah KONDISI
Terbakar
Oksigen
Di Udara KONDISI
 RANGKAIAN PENYEBAB TEORITIS
Sebab / Disebab
Akibat kan oleh

Sebab / Disebab
Akibat kan oleh Sebab / Disebab
Akibat kan oleh

Sebab / Disebab Sebab / Disebab

Akibat kan oleh Akibat kan oleh
Sebab / Disebab
Akibat kan oleh
PRIMARY Sebab / Disebab
Disebab Akibat kan oleh
EFFECT kan oleh
Sebab / Disebab
Akibat kan oleh
Sebab / Disebab
Akibat kan oleh Sebab / Disebab
Sebab / Disebab Akibat kan oleh
kan oleh
Akibat
Sebab / Disebab
Sebab / Akibat kan oleh
Disebab
Akibat kan oleh
Sebab / Disebab
Akibat kan oleh
 Contributory Factors to Suicide
What could happen?

62
 DIAGRAM TULANG IKAN
• Tidak menunjukkan hubungan kausal yang
sebenarnya
– Hubungan kausal tidak linier
– Tidak menggabungkan cara berpikir aksi + kondisi
• Hanya sebagai panduan untuk melakukan
“root cause” dalam “mengidentifikasi” faktor2
yang perlu dipikirkan
 INISIASI DAN
RUMUSKAN MASALAH

5 TETAPKAN PERISTIWA
SENTINEL
TETAPKAN CRITICAL
EVENT / CMP
TETAPKAN AKAR
TETAPKAN UPAYA MASALAH

PENANGGULANGAN RISIKO TETAPKAN UPAYA

PENANGGULANGAN
RISIKO
12: Explore and Identify Risk Reduction Strategies Cari dan identifikasi strategi pengurangan risiko
FMEA
13: Formulate Improvement Actions Formulasikan tindakan perbaikan Brainstorm, flow
UJI COBA UPAYA
chart, cause effect diagram (diagram sebab akibat) PENANGGULANGAN
14: Evaluate Proposed Improvement Actions Evaluasi tindakan perbaikan yang diajukan RISIKO

UJI COBA UPAYA

IMPLEMENTASI UPAYA
PENANGGULANGAN
RISIKO
 TUJUAN & HASIL
• Memperoleh upaya2 untuk mencegah agar
masalah tidak terjadi
Hazard, Barrier, Target Analysis

Hazard Barrier Target

High
Dog Fence Child
 BARRIER
• Barrier: penghalang agar adverse event tidak
terjadi

• Instrumen untuk mengidentifikasi barier

keselamatan untuk mencegah kejadian yg tak
diharapkan
 ANALISIS PENGHALANG/

• Penghalang atau kontrol untuk mencegah terjadinya bahaya

• Analisa penghalang didesain untuk mengidentifikasi :
1. Penghalang mana yang seharusnya ada untuk mencegah insiden
2. Mengapa penghalang gagal ?
3. Penghalang apa yang dapat digunakan untuk mencegah insiden terulang
kembali ?

Ada 4 tipe penghalang:

1. Penghalang Fisik
2. Penghalang Natural
3. Penghalang Tindakan manusia
4. Penghalang Administrasi
 KAPAN DIGUNAKAN
BARRIER ANALYSIS
• STAND ALONE
• SETELAH SEMUA CAUSA / AKAR MASALAH
DITEMUKAN DARI HASIL INVESTIGASI RCA
– Akar penyebab = HAZARD
• SKALA EFEKTIFITAS (1 – 6)
– Skala 1: paling tidak efektif
– Skala 6: paling efektif
IDENTIFIKASIKAN BARRIER YANG MUNGKIN
DIPASANG

Hazard Barrier Target

1. …
2. …
Dog Child
3. …
 ACCIDENT

BARRIER

Makin keatas (mendekati accident), barrier semakin kecil

Hazard Barrier Target

1. …
2. …
Dog 3. … Child

ROOT USULAN UPAYA CRITICAL EVENT

CAUSE PENCEGAHAN PRIMARY EFFECT

LAPORAN RCA PADA DIREKSI

 KASUS

PERUMUSAN MASALAH

Diagram Sebab-Akibat Diagram Kronologi

Hazard Barrier
Target

1. …
2. … Child
Dog
3. …

USULAN UPAYA CRITICAL EVENT

ROOT CAUSE PENCEGAHAN PRIMARY EFFECT

LAPORAN RCA PADA DIREKSI

 APA YANG HARUS DILAKUKAN AGAR ANAK
TIDAK DIGIGIT ANJING
Hazard: Anjing Galak (ROOT CAUSE)
Target: Anak Kecil

No. BARRIER RATING

(penghalang agar risiko tidak terjadi) (1-6)
1 Anjing diikat 2-3
2 Anjing di berangus 1
3 Dibuat pagar setinggi 3 meter 2
4 Anak dididik agar tidak mendekati anjing 3
5 Rumah dikunci agar anak tidak keluar 1

Rating: angka 1 – Paling tidak efektif

angka 6 – Paling efektif
 INISIASI DAN
RUMUSKAN MASALAH

6 TETAPKAN PERISTIWA
SENTINEL
TETAPKAN CRITICAL
EVENT / CMP
TETAPKAN AKAR
UJI COBA UPAYA MASALAH

PENANGGULANGAN RISIKO TETAPKAN UPAYA

PENANGGULANGAN
RISIKO

15: Design Improvements Desain perbaikan Gantt chart

UJI COBA UPAYA
16: Ensure Acceptability of the Action Plan Pastikan
PENANGGULANGAN
rencana diterima RISIKO

UJI COBA UPAYA

IMPLEMENTASI UPAYA
PENANGGULANGAN
RISIKO
 TUJUAN & HASIL
• Memilih upaya yang paling tepat dan mampu
laksana untuk menanggulangi risiko
 INISIASI DAN
RUMUSKAN MASALAH

7 TETAPKAN PERISTIWA
SENTINEL
TETAPKAN CRITICAL
EVENT / CMP
TETAPKAN AKAR
IMPLEMENTASI UPAYA MASALAH

PENANGGULANGAN RISIKO TETAPKAN UPAYA

PENANGGULANGAN
17: Implement the Improvement Plan RISIKO
18: Develop Measures of Effectiveness and Ensure Their Success
19: Evaluate Implementation of Improvement Efforts
20: Take Additional Action UJI COBA UPAYA
21: Communicate the Results PENANGGULANGAN
17.Terapkan rencana perbaikan ( PDCA, critical path ) RISIKO
18. Kembangkan cara pengukuran efektiftifitas dan pastikan keberhasilannya
19 .Evaluasi penerapan rencana perbaikan Run chart, control chart, histogram
UJI COBA UPAYA
20. Lakukan tindakan tambahan
IMPLEMENTASI UPAYA
21 . Komunikasikan hasilnya
PENANGGULANGAN
RISIKO
 TUJUAN & HASIL
• Penerapan hasil uji coba lapangan
• Monitor dan evaluasi
CPD ETIK, MEDIKOLEGAL DAN KESELAMATAN PASIEN

DISKUSI KASUS 2
Seorang pasien berusia 8 tahun direncanakan pembedahan appendektomi pada hari Rabu, 4 Juli

pukul 11 siang oleh dokter Y. Namun kemudian, pada hari H, operasi dimundurkan menjadi pukul 2

siang. Pada hari yang sama, terdapat pasien bernama Hadi 9 tahun akan menjalani operasi eksisi soft

tissue tumor auricula pada pukul 2 siang dengan dokter W. Dokter Y tiba di RS, pada pukul 13.30 wib

dan meminta pasien bernama Adi segera dikirim ke kamar operasi. Oleh karena, para perawat sedang

persiapan pergantian shift, maka perawat junior yang mengirim pasien ke kamar operasi. Pasien

dibawa oleh perawat tersebut ke kamar operasi dan diterima oleh petugas kamar operasi dan

dilakukan penyerahan status dan langsung dimasukkan ke kamar operasi, dimana dokter anestesi

beserta asisten sudah siap untuk melakukan pembiusan. Dilakukan pembiusan umum dan

dilanjutkan dengan pemasangan aseptik dan antiseptik serta pemasangan drapes oleh perawat.

Setelah drapes terpasang, operator masuk dan melakukan tindakan appendektomi. Setelah operasi

berjalan selama 30 menit, petugas kamar operasi memberitahukan kepada tim operasi, bahwa pasien

Aditama baru saja diturunkan, dan yang dioperasi adalah pasien bernama Hadi. Kejadian ini

kemudian dilaporkan kepada direktur RS, dan diminta segera dilakukan RCA untuk kasus tersebut.

Kejadian ini baru pertama kali terjadi di RS tersebut.

MATRIKS INSIDEN

LAPORAN KESELAMATAN PASIEN

Kejadian tidak diharapkan yaitu: henti jantung pada pasien yang
menjalani operasi apendektomi emergency di kamar operasi

Kategori: Kejadian sentinel --- diperlukan Root Cause Analysis

(RCA)
LANGKAH 1:
Pembentukan Tim RCA dan Merumuskan Masalah
• Tim dibentuk berdasarkan SK Direktur RS X, berjumlah anggota : 9 orang.
• Klasifikasi tim
1. Ketua Tim
 memahami proses RCA, memiliki kemampuan memfasilitasi tim
1. Anggota : anggota Tim Mutu (dokter UGD), anggota Tim Keselamatan Pasien, Kepala
Seksi Pelayanan Medik, Ketua Komite Medik (Dokter Spesialis), Manajer on Duty,
Kepala Seksi Keperawatan (mantan kepala ruangan kamar operasi), Perawat Rawat
Jalan, Penata Anestesi.
2. Memiliki komitmen pada kegiatan keselamatan pasien dan pernah mengikuti
pelatihan keselamatan pasien.
• MEMBUAT TIME TABLE DAN URAIAN TUGAS
LANGKAH 1: Merumuskan Masalah

• Menggunakan: WHAT, WHO, WHEN, WHERE, AND HOW

HENTI JANTUNG (what) PADA PASIEN ANAK (who) YANG

MENGALAMI BRONKOSPASME (how) SAAT SEDANG
MENJALANI OPERASI (when) LAPARATOMI APPENDEKTOMI
EMERGENCY DI KAMAR OPERASI (where)
LANGKAH 2: INVESTIGASI
1. Pengumpulan dokumen : Kebijakan, Pedoman, SOP Pelayanan Bedah
dan Anestesi RS X, dan SOP pendukung lainnya.
2. Rekam Medis Pasien
3. Wawancara : dokter bedah, dokter anestesi, dokter anak, perawat
poliklinik, perawat bedah, dan penata anestesi  transkrip wawancara
4. Bukti fisik lainnya:
a. Foto: kamar operasi, obat dan alat emergency, ruangan poliklinik
b. Video: kegiatan pelayanan di kamar operasi
 Penemuan-penemuan selama proses investigasi yang tidak sesuai
dengan prinsip-prinsip keselamatan pasien atau memiliki risiko/potensi
terjadi insiden  ditindaklanjuti sesuai dengan rekomendasi matriks.
 LANGKAH 2: MEMBUAT KRONOLOGIS (15)
1. Pasien anak usia 12 tahun datang pada pukul 7 pagi, mendaftar untuk
pemeriksaan di poliklinik bedah.
2. Pada pukul 9 pagi telah dilakukan pemeriksaan oleh dokter bedah dan
diputuskan untuk operasi dengan suspek apendisitis perforasi
3. Dilakukan pemerikaan Penunjang pra bedah : darah rutin dan foto rontgen. Hasil
lab selesai pukul 10.30 wib, didapat Leukosit 24.000 dengan gambaran
bronchitis pada foto rontgen dada
4. Konsultasi dengan dokter anestesi oleh dokter bedah secara lisan. Dokter
anestesi setuju untuk dilakukan anestesi.
5. Konsultasi dokter anak pada pukul 12, dikatakan pasien menderita ISPA dengan
riwayat keluarga menderita asma. Pasien disangkal menderita asma.
6. Pasien didaftar untuk operasi emergency di OK dan diantar oleh perawat
poliklinik dengan berjalan kaki.
LANGKAH 2: MEMBUAT KRONOLOGIS
7. Diterima oleh perawat bedah di kamar operasi, dilakukan serah terima
pasien.
8. Pasien dilakukan pemasangan infus dan pemberian antibiotik intravena di
kamar operasi.
9. Dokter anestesi melakukan asesmen pra induksi
10. Dokter anestesi memutuskan melakukan anestesi spinal dan menjelaskan
mengenai prosedur, alasan, risiko, komplikasi dan alternatif tindakan. Keluarga
menyetujui dan menandatangani informed consent.
11. Dilakukan anestesi spinal
12. Dilakukan prosedur appendektomi, ditemukan banyak nanah diputuskan
insisi diperlebar.
 LANGKAH 2: MEMBUAT
KRONOLOGIS
13. Pada saat dilakukan pencucian abdomen, pasien
mengeluh sulit batuk disertai saturasi menurun.
14. Diputuskan untuk diberikan ventilasi manual
dengan debagging, pasien diberikan sedasi.
15. Ventilasi terasa berat dan saturasi terus
menurun.Pasien didiagnosis sebagai bronkospasme.
Diputuskan intubasi, ventilasi masih sangat sulit.
16. Terjadi Cardiac Arrest.
LANGKAH 3: Menentukan Critical
Event (PE)

Dilakukan Persiapan
Pasien masuk
assemen operasi: lab
RS
prabedah dan rontgen

Pendaftaran Konsultasi anak Konsultasi

pasien operasi  ISPA dan anestesi lisan
emergency riwayat asma  setuju
 ALUR PERISTIWA RUANG
PERSIAPAN KAMAR OPERASI

Persiapan pasien di
Transfer pasien ke kamar operasi Asesmen pra induksi
kamar operasi (pasang infus dan oleh dokter anestesi
pemberian antibiotik)

Penjelasan kepada
keluarga pasien
(informed consent)
 Alur Peristiwa Kamar Operasi
Sign in tidak Dilakukan Time out tidak
dilakukan anestesi spinal dilakukan

Didapatkan
Dilakukan insisi
pus, insisi
apendektomi
diperlebar
 ALUR PERISTIWA KAMAR OPERASI

PE
/CE

Bronkospasme Cardiac Arrest

Pencucian
abdomen • Gagal Tatalaksana • Resusitasi 20
menit
BUSSINESS PROCESS PELAYANAN BEDAH DAN
ANESTESI EMERGENCY

Assesmen pra Assesmen pra

Konsultasi antar
bedah dan anestesi dan
bidang
informed consent informed consent

Persiapan pasien
Penerimaan pasien
operasi emergency
di kamar operasi
dari poliklinik
PROSEDUR PELAYANAN BEDAH DAN
ANESTESI EMERGENCY

Assmen pra
Sign In Anestesi Spinal
induksi

Time Out Appendektomi

 CATATAN:
• Selama proses menentukan alur
peristiwa, jika masih diperlukan bukti-
bukti penunjung
 proses investigasi tetap dilakukan
 LANGKAH 4: MENETAPKAN AKAR
MASALAH

AKSI: AKSI:
AKSI: PE:
TIDAK DILAKUKAN PERSIAPAN PASIEN PRA
TRANSFER INFORMASI GAGAL TATALAKSANA
ASESMEN PRA ANESTESI BEDAH DILAKUKAN DI
RISIKO TIDAK DILAKUKAN BRONKOSPASME
SESUAI PROSEDUR KAMAR OPERASI
 ANALISiS 5 WHY

AKSI:
Tim tidak siap
untuk AKSI:
PE: melakukan Tim operasi tidak
GAGAL tata laksana melakukan secara AKSI:
TATALAKSANA verbal Dokter tidak ikut
BRONKOSPASM sosialisasi SPO
E KONDISI: AKSI:
Surgical Check KONDISI: Tidak pernah ikut
List tidak Kondisi pelatihan
dilakukan
Dokter tidak paham Kegiatan pelayanan
gunanya padat keselamatan pasien
Perawat sungkan KONDISI:
mengingatkan Tidak ada progam
Tidak memahami
pelatihan keselamatan
situation awareness pasien bagi dokter yg
bekerja di kamar operasi
 AKSI:
Dokter marah jika
diingatkan
KONDISI:
Perawat
sungkan KONDISI: AKSI:
mengingatkan Tidak ada Tidak ada kegiatan
pemahaman penguatan kerjasama
peran tim tim
AKSI:
KONDISI
Tidak ada simulasi
Fokus hanya pada tugas berganti peran
masing-masing
Merasa lebih superior
KONDISI
Tidak ada dukungan untuk
melakukan kegiatan simulasi
kerjasama tim
 LANGKAH 5:
Membuat Barrier Pelaksanaan SSCL
SKALA PRIORITAS
1. Simulasi berganti peran dalam melakukan Surgical Safety Check List
2. Memperbaiki Prosedur Standar Pelaksanaan Surgical Check List -- dipandu
anggota tim operasi secara bergantian, penanggung jawab, incision approval.
3. Membuat kebijakan kewajiban melakukan SCL, pengawasan dan sanksi.
4. Pendidikan dan pelatihan keselamatan pasien dalam praktik anestesi dan
pembedahan.
Beri angka 1-6
 LANGKAH 5: Membuat Laporan Barrier yang
telah dibuat Skala Pioritas

1. Laporan disampaikan kepada Direktur RS, untuk dipilih

barrier apa yang dipilih.
2. Membuat metode uji coba
 LANGKAH 6: UJI COBA REVISI PROSEDUR
STANDAR PELAKSANAAN SCL

1. METODE PDSA (PLAN, DO, STUDY, ACT)

2. METODE FMEA
 LANGKAH 7: IMPLEMENTASI
1. KEBIJAKAN DIREKTUR RUMAH SAKIT
2. PANDUAN DAN PROSEDUR STANDAR PELAKSANAAN
SURGICAL CHECK LIST
3. PEMANTAUAN DAN EVALUASI
4. PENDIDIKAN DAN PELATIHAN KESELAMATAN PASIEN PADA
SELURUH TIM KAMAR OPERASI
5. SIMULASI KESELAMATAN PASIEN
HERKUTANTO 107
 Kasus 1:
Pasien terbakar ditempat tidur
 Seorang pasien akan melakukan medical check up. Sementara
menunggu dokter, demi kenyamanan, pasien ditawari untuk berbaring
diatas kasur udara yang harus digelembungkan dengan cara memompa.
 Untuk memompa kasur udara tersebut, perawat menghubungkan kasur
tersebut dengan keran oksigen yang ada pada dinding ruang rumah
sakit. Setelah siap, pasien dipersilakan berbaring diatas kasur tersebut.
 Ternyata pasien ingin merokok, dan tanpa sepengetahuan siapapun
pasien menyulut sebatang rokok. Ketika pasien memantik korek api,
kasur meledak dan terjadi kebakaran.
 Api berhasil dipadamkan, namun pasien menderita luka bakar derajat 1
dan derajat 2 pada wajah, lengan atas kiri dan kanan, dada kiri, dan
tungkai kiri. Pasien dirawat 10 hari dirumah sakit untuk luka bakar
tersebut.
 TUGAS KELOMPOK
1. Buatlah GRADING RISIKO kasus tersebut
2. Rumuskan MASALAH kasus tersebut
3. Susun PETA KEJADIAN kasus tersebut
4. Tetapkan PRIMARY EFFECT kasus tersebut
5. Susun diagram SEBAB-AKIBAT kasus tersebut
6. Buatlah ANALISA PENGHALANG kasus tersebut
 TUGAS KELOMPOK
1. Buatlah GRADING RISIKO kasus tersebut
2. Rumuskan MASALAH kasus tersebut
3. Susun PETA KEJADIAN kasus tersebut
4. Tetapkan PRIMARY EFFECT kasus tersebut
5. Susun diagram SEBAB-AKIBAT kasus tersebut
6. Buatlah ANALISA PENGHALANG kasus tersebut
 TUGAS KELOMPOK
1. Buatlah GRADING RISIKO kasus tersebut
2. Rumuskan MASALAH kasus tersebut
3. Susun PETA KEJADIAN kasus tersebut
4. Tetapkan PRIMARY EFFECT kasus tersebut
5. Susun diagram SEBAB-AKIBAT kasus tersebut
6. Buatlah ANALISA PENGHALANG kasus tersebut
 TUGAS KELOMPOK
1. Buatlah GRADING RISIKO kasus tersebut
2. Rumuskan MASALAH kasus tersebut
3. Susun PETA KEJADIAN kasus tersebut
4. Tetapkan PRIMARY EFFECT kasus tersebut
5. Susun diagram SEBAB-AKIBAT kasus tersebut
6. Buatlah ANALISA PENGHALANG kasus tersebut
 TUGAS KELOMPOK
1. Buatlah GRADING RISIKO kasus tersebut
2. Rumuskan MASALAH kasus tersebut
3. Susun PETA KEJADIAN kasus tersebut
4. Tetapkan PRIMARY EFFECT kasus tersebut
5. Susun diagram SEBAB-AKIBAT kasus tersebut
6. Buatlah ANALISA PENGHALANG kasus tersebut
 TUGAS KELOMPOK
1. Buatlah GRADING RISIKO kasus tersebut
2. Rumuskan MASALAH kasus tersebut
3. Susun PETA KEJADIAN kasus tersebut
4. Tetapkan PRIMARY EFFECT kasus tersebut
5. Susun diagram SEBAB-AKIBAT kasus tersebut
6. Buatlah ANALISA PENGHALANG kasus tersebut