Nama Pasien BB Kg

Jenis Kelamin TB Cm
Tanggal Lahir Tgl.Masuk jam
Diagnosa Masuk RS Tgl.Keluar jam
Kode ICD: hari
Penyakit Utama Lama rawat
Kode ICD:
Penyakit Penyerta Rencana Rawat
Kode ICD: /
Komplikasi R.Rawat/Klas
Kode ICD: Ya/Tidak
Tindakan Rujukan
Dietary Counseling and Surveillance Kode ICD:
CLINICAL PATHWAY
INFEKSI SALURAN
KEMIH
RUMAH SAKIT UMUM MELOY

HARI PENYAKIT
1 2 3 4 5 6 7
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
HARI RAWAT
1 2 3 4 5 6 7
1. ASESMEN AWAL

a. ASESMEN AWAL Dokter IGD

MEDIS Dokter Spesialis
Perawat Primer:
Kondisi umum, tingkat
kesadaran, tanda-tanda
vital, riwayat alergi,
c. ASESMEN AWAL
skrining gizi, nyeri, status
KEPERAWATAN
fungsional: bartel index,
risiko jatuh, risiko
decubitus, kebutuhan
edukasi dan budaya.
Darah Lengkap

Urinalisa
2. LABORATORIUM
Ureum/creatinin
KGD
3. RADIOLOGI/IMAGING USG
DPJP
4. KONSULTASI
Dokter non DPJP
5. ASESMEN LANJUTAN

a. ASESMEN MEDIS Dokter DPJP

Perawat Penanggung
b. ASESMEN
Jawab, asesmen bio, psiko,
KEPERAWATAN
sosial, spiritual, budaya
Tenaga gizi (Nutrisionis
c. ASESMEN GIZI
dictisien)
Telaah Resep
d. ASESMEN FARMASI
Rekonsiliasi Obat

6. DIAGNOSIS

a. DIAGNOSIS MEDIS Infeksi saluran kemih

b. DIAGNOSIS Infeksi saluran kemih

 KEPERAWATAN
Jadwal kontrol ulang
Identifikasi kebutuhan
7. DISCHARGE dirumah
PLANNING Informasi pemberian obat di
rumah
edukasi kebersihan saluran
BAK
8. EDUKASI TERINTEGRASI

Penjelasan Diagnosis
a. EDUKASI/
Rencana terapi
INFORMASI MEDIS
Informed Concent
b. EDUKASI &
Diet dengan makanan sehat
KONSELING GIZI
a. Penurunan Kecemasan

c. EDUKASI b. Manajemen Nyeri

KEPERAWATAN
c. Tanda-tanda infeksi

d. Kebersihan BAK

Informasi Obat
d. EDUKASI FARMASI
Konseling Obat
PENGISIAN FORMULIR
Lembar Edukasi
INFORMASI DAN
Terintegrasi
EDUKASI TERINTEGRASI
9. TERAPI/ MEDIKAMENTOSA

9.1 KONSERVATIF
Inj. Ceftriaxone /
cefotaxime 25-50 mg/kgbb /
a. INJEKSI 12 jam
Inj. Novalgin amp/12 jam

Paracetamoil drip

c. CAIRAN INFUS Cairan kristaloid

Paracetamol 500 mg
d. OBAT ORAL
Gol sefalosporin

10. TATA LAKSANA/INTERVENSI

Menggunakan O2
a. TLI MEDIS Menempatkan di ruang
isolasi
a. Kode NIC (413) : TTV
(baseline) / 4 jam
b. TLI KEPERAWATAN
a. Kode NIC (413) : TTV
(baseline) / 4 jam

d. TLI GIZI Diet makanan sehat

e. TLI FARMASI Rekomendasi Kepada DPJP

11. MONITORING & EVALUASI (Monitor Perkembangan Pasien)

Asesmen Ulang & Review
a. Dokter DPJP
Verifikasi Rencana Asuhan

Kode NOC (0802) :

b. KEPERAWATAN Tanda-Tanda vital
dalam batas normal
 Monitoring asupan makan

Monitoring antropometri
c. GIZI
Monitoring biokimia
Monitoring fisik / klinis
terkait gizi
Monitoring interaksi obat
Monitoring efek samping
d. FARMASI obat
Pemantauan terapi obat
12. MOBILISASI / REHABILITASI
a. Medis
b. Keperawatan

c. Fisioterapi

13. OUTOME/HASIL

a. Medis

b. Keperawatan

Asupan makanan ≥ 80 %

c. Gizi Ketepatan pemberian diet

Ketepatan waktu pemberian
makan
Terapi obat sesuai indikasi
d. FARMASI
Obat rasional

14. KRITERIA PULANG Sesuai NOC

Resume medis dan
15. RENCANA PULANG / keperawatan
EDUKASI Penjelasan diberikan sesuai
PELAYANAN dengan keadaan umum
LANJUTAN pasien
Surat pengantar kontrol

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab Pelaksana Verivikasi

(____________________) (__________________) (______________)

Keterangan :

Yang harus dilakukan

Bisa atau tidak
√ Bila sudah dilakukan