CLINICAL PATHWAY

DIARE AKUT RINGAN - SEDANG

Rumah Sakit Kelas C

No. RM :
Nama Pasien : BB :
Jenis Kelamin : TB :
Umur / Tanggal : Tgl. Masuk : Jam :
Lahir :
Diagnosa Masuk : Tgl. Keluar : Jam :
RS :
Penyakit Utama : Kode ICD : Lama hari rawat: hari
Penyakit Penyerta: Kode ICD : Rencana rawat :
Komplikasi : Kode ICD : R.rawat/Kelas : /
Tindakan : Kode ICD : Rujukan : Ya / Tidak
Kode ICD :

HARI PENYAKIT
1 2 3 4 5 6 7
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
HARI RAWAT
1 2 3 4 5 6 7
1. ASESMEN AWAL

a. ASESMEN AWAL Dokter IGD

MEDIS Dokter Spesialis
Perawat Primer:
Kondisi umum, tingkat
kesadaran, tanda-tanda
vital, riwayat alergi,
b. ASESMEN AWAL
skrining gizi, nyeri, status
KEPERAWATAN
fungsional: bartel index,
risiko jatuh, risiko
decubitus, kebutuhan
edukasi dan budaya.
Darah Lengkap

Widal Test
2. LABORATORIUM Ig G Ig M

SGOT / SGPT

Rumpeled Test

3. RADIOLOGI/IMAGING Photo Torax AP/Lat

DPJP
4. KONSULTASI
Dokter non DPJP

5. ASESMEN LANJUTAN

a. ASESMEN MEDIS Dokter DPJP

 Perawat Penanggung
b. ASESMEN
Jawab, asesmen bio, psiko,
KEPERAWATAN
sosial, spiritual, budaya
Tenaga gizi (Nutrisionis
c. ASESMEN GIZI
dictisien)
Telaah Resep
d. ASESMEN FARMASI
Rekonsiliasi Obat

6. DIAGNOSIS

a. DIAGNOSIS MEDIS Diare Akut Ringan - Sedang

b. DIAGNOSIS a. 00013 Diare

KEPERAWATAN b. 00013 Diare

Jadwal kontrol ulang

Identifikasi kebutuhan
7. DISCHARGE dirumah
PLANNING Informasi pemberian obat di
rumah
Pola hidup bersih dan sehat

8. EDUKASI TERINTEGRASI

Penjelasan Diagnosis
a. EDUKASI/ INFORMASI
Rencana terapi
MEDIS
Informed Concent
b. EDUKASI &
Diet dengan makanan sehat
KONSELING GIZI
a. Penurunan Kecemasan

c. EDUKASI b. Manajemen Nyeri

KEPERAWATAN
c. Tanda-tanda infeksi

d. Tirah Baring

Informasi Obat
d. EDUKASI FARMASI
Konseling Obat
PENGISIAN FORMULIR
Lembar Edukasi
INFORMASI DAN
Terintegrasi
EDUKASI TERINTEGRASI
9. TERAPI/ MEDIKAMENTOSA
Inj. Ceftriaxone /
cefotaxime 1 gr / 12 jam
Inj. Novalgin 1000 mg / 8
jam
a. INJEKSI
Inj. Ranitidin 25 mg / 12
jam
Inj. Ondansentron 4 mg / 8
jam
b. CAIRAN INFUS Cairan kritaloid

c. OBAT ORAL
10. TATA LAKSANA/INTERVENSI

Menggunakan O2
a. TLI MEDIS Menempatkan di ruang
isolasi
a. Kode NIC (413) : TTV
(baseline) / 4 jam
b. Kode NIC (413) : TTV
(baseline) / 4 jam
c.

d.
b. TLI KEPERAWATAN
e.

f.

g.

h.

c. TLI GIZI Diet makanan sehat

d. TLI FARMASI Rekomendasi Kepada DPJP

11. MONITORING & EVALUASI (Monitor Perkembangan Pasien)

Asesmen Ulang & Review
a. Dokter DPJP
Verifikasi Rencana Asuhan
a. Kode NOC (0802) :
Tanda-Tanda vital
dalam batas normal

b. KEPERAWATAN b.

c.

d.

Monitoring asupan makan

Monitoring antropometri
c. GIZI
Monitoring biokimia
Monitoring fisik / klinis
terkait gizi
Monitoring interaksi obat
Monitoring efek samping
d. FARMASI obat
Pemantauan terapi obat
12. MOBILISASI / REHABILITASI
a. Medis
b. Keperawatan

c. Fisioterapi

13. OUTOME/HASIL

a. Medis
b. Keperawatan

Asupan makanan ≥ 80 %

c. Gizi Ketepatan pemberian diet

Ketepatan waktu pemberian
makan
Terapi obat sesuai indikasi
d. FARMASI
Obat rasional

14. KRITERIA PULANG Sesuai NOC

Resume medis dan
keperawatan
15. RENCANA PULANG /
EDUKASI Penjelasan diberikan sesuai
PELAYANAN dengan keadaan umum
LANJUTAN pasien
Surat pengantar kontrol

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab Pelaksana Verivikasi

(____________________) (__________________) (______________)

Keterangan :
Yang harus dilakukan
Bisa atau tidak
√ Bila sudah dilakukan
 CLINICAL PATHWAY
DIARE AKUT RINGAN - SEDANG
Rumah Sakit Kelas C

No. RM :
Nama Pasien : BB :
Jenis Kelamin : TB :
Umur / Tanggal : Tgl. Masuk : Jam :
Lahir :
Diagnosa Masuk : Tgl. Keluar : Jam :
RS :
Penyakit Utama : Kode ICD : Lama hari rawat: hari
Penyakit Penyerta: Kode ICD : Rencana rawat :
Komplikasi : Kode ICD : R.rawat/Kelas : /
Tindakan : Kode ICD : Rujukan : Ya / Tidak
Kode ICD :

HARI PENYAKIT
1 2 3 4 5 6 7
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
HARI RAWAT
1 2 3 4 5 6 7
1. ASESMEN AWAL

a. ASESMEN AWAL Dokter IGD

MEDIS Dokter Spesialis
Perawat Primer:
Kondisi umum, tingkat
kesadaran, tanda-tanda
vital, riwayat alergi,
b. ASESMEN AWAL
skrining gizi, nyeri, status
KEPERAWATAN
fungsional: bartel index,
risiko jatuh, risiko
decubitus, kebutuhan
edukasi dan budaya.
Darah Lengkap

Widal Test
2. LABORATORIUM Ig G Ig M

SGOT / SGPT

Rumpeled Test

3. RADIOLOGI/IMAGING Photo Torax AP/Lat

DPJP
4. KONSULTASI
Dokter non DPJP

5. ASESMEN LANJUTAN

a. ASESMEN MEDIS Dokter DPJP

 Perawat Penanggung
b. ASESMEN
Jawab, asesmen bio, psiko,
KEPERAWATAN
sosial, spiritual, budaya
Tenaga gizi (Nutrisionis
c. ASESMEN GIZI
dictisien)
Telaah Resep
d. ASESMEN FARMASI
Rekonsiliasi Obat

6. DIAGNOSIS

a. DIAGNOSIS MEDIS Diare Akut Ringan - Sedang

b. DIAGNOSIS a. 00013 Diare

KEPERAWATAN b. 00013 Diare

Jadwal kontrol ulang

Identifikasi kebutuhan
7. DISCHARGE dirumah
PLANNING Informasi pemberian obat di
rumah
Pola hidup bersih dan sehat

8. EDUKASI TERINTEGRASI

Penjelasan Diagnosis
a. EDUKASI/ INFORMASI
Rencana terapi
MEDIS
Informed Concent
b. EDUKASI &
Diet dengan makanan sehat
KONSELING GIZI
a. Penurunan Kecemasan

c. EDUKASI b. Manajemen Nyeri

KEPERAWATAN
c. Tanda-tanda infeksi

d. Tirah Baring

Informasi Obat
d. EDUKASI FARMASI
Konseling Obat
PENGISIAN FORMULIR
Lembar Edukasi
INFORMASI DAN
Terintegrasi
EDUKASI TERINTEGRASI
9. TERAPI/ MEDIKAMENTOSA
Inj. Ceftriaxone /
cefotaxime 1 gr / 12 jam
Inj. Novalgin 1000 mg / 8
jam
a. INJEKSI
Inj. Ranitidin 25 mg / 12
jam
Inj. Ondansentron 4 mg / 8
jam
b. CAIRAN INFUS Cairan kritaloid

c. OBAT ORAL
10. TATA LAKSANA/INTERVENSI

Menggunakan O2
a. TLI MEDIS Menempatkan di ruang
isolasi
a. Kode NIC (413) : TTV
(baseline) / 4 jam
b. Kode NIC (413) : TTV
(baseline) / 4 jam
c.

d.
b. TLI KEPERAWATAN
e.

f.

g.

h.

c. TLI GIZI Diet makanan sehat

d. TLI FARMASI Rekomendasi Kepada DPJP

11. MONITORING & EVALUASI (Monitor Perkembangan Pasien)

Asesmen Ulang & Review
a. Dokter DPJP
Verifikasi Rencana Asuhan
a. Kode NOC (0802) :
Tanda-Tanda vital
dalam batas normal

b. KEPERAWATAN b.

c.

d.

Monitoring asupan makan

Monitoring antropometri
c. GIZI
Monitoring biokimia
Monitoring fisik / klinis
terkait gizi
Monitoring interaksi obat
Monitoring efek samping
d. FARMASI obat
Pemantauan terapi obat
12. MOBILISASI / REHABILITASI
a. Medis
b. Keperawatan

c. Fisioterapi

13. OUTOME/HASIL

a. Medis
b. Keperawatan

Asupan makanan ≥ 80 %

c. Gizi Ketepatan pemberian diet

Ketepatan waktu pemberian
makan
Terapi obat sesuai indikasi
d. FARMASI
Obat rasional

14. KRITERIA PULANG Sesuai NOC

Resume medis dan
keperawatan
15. RENCANA PULANG /
EDUKASI Penjelasan diberikan sesuai
PELAYANAN dengan keadaan umum
LANJUTAN pasien
Surat pengantar kontrol

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab Pelaksana Verivikasi

(____________________) (__________________) (______________)

Keterangan :
Yang harus dilakukan
Bisa atau tidak
√ Bila sudah dilakukan
 CLINICAL PATHWAY
DIARE AKUT RINGAN - SEDANG
Rumah Sakit Kelas C

No. RM :
Nama Pasien : BB :
Jenis Kelamin : TB :
Umur / Tanggal : Tgl. Masuk : Jam :
Lahir :
Diagnosa Masuk : Tgl. Keluar : Jam :
RS :
Penyakit Utama : Kode ICD : Lama hari rawat: hari
Penyakit Penyerta: Kode ICD : Rencana rawat :
Komplikasi : Kode ICD : R.rawat/Kelas : /
Tindakan : Kode ICD : Rujukan : Ya / Tidak
Kode ICD :

HARI PENYAKIT
1 2 3 4 5 6 7
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
HARI RAWAT
1 2 3 4 5 6 7
1. ASESMEN AWAL

a. ASESMEN AWAL Dokter IGD

MEDIS Dokter Spesialis
Perawat Primer:
Kondisi umum, tingkat
kesadaran, tanda-tanda
vital, riwayat alergi,
b. ASESMEN AWAL
skrining gizi, nyeri, status
KEPERAWATAN
fungsional: bartel index,
risiko jatuh, risiko
decubitus, kebutuhan
edukasi dan budaya.
Darah Lengkap

Widal Test
2. LABORATORIUM Ig G Ig M

SGOT / SGPT

Rumpeled Test

3. RADIOLOGI/IMAGING Photo Torax AP/Lat

DPJP
4. KONSULTASI
Dokter non DPJP

5. ASESMEN LANJUTAN

a. ASESMEN MEDIS Dokter DPJP

 Perawat Penanggung
b. ASESMEN
Jawab, asesmen bio, psiko,
KEPERAWATAN
sosial, spiritual, budaya
Tenaga gizi (Nutrisionis
c. ASESMEN GIZI
dictisien)
Telaah Resep
d. ASESMEN FARMASI
Rekonsiliasi Obat

6. DIAGNOSIS

a. DIAGNOSIS MEDIS Diare Akut Ringan - Sedang

b. DIAGNOSIS a. 00013 Diare

KEPERAWATAN b. 00013 Diare

Jadwal kontrol ulang

Identifikasi kebutuhan
7. DISCHARGE dirumah
PLANNING Informasi pemberian obat di
rumah
Pola hidup bersih dan sehat

8. EDUKASI TERINTEGRASI

Penjelasan Diagnosis
a. EDUKASI/ INFORMASI
Rencana terapi
MEDIS
Informed Concent
b. EDUKASI &
Diet dengan makanan sehat
KONSELING GIZI
a. Penurunan Kecemasan

c. EDUKASI b. Manajemen Nyeri

KEPERAWATAN
c. Tanda-tanda infeksi

d. Tirah Baring

Informasi Obat
d. EDUKASI FARMASI
Konseling Obat
PENGISIAN FORMULIR
Lembar Edukasi
INFORMASI DAN
Terintegrasi
EDUKASI TERINTEGRASI
9. TERAPI/ MEDIKAMENTOSA
Inj. Ceftriaxone /
cefotaxime 1 gr / 12 jam
Inj. Novalgin 1000 mg / 8
jam
a. INJEKSI
Inj. Ranitidin 25 mg / 12
jam
Inj. Ondansentron 4 mg / 8
jam
b. CAIRAN INFUS Cairan kritaloid

c. OBAT ORAL
10. TATA LAKSANA/INTERVENSI

Menggunakan O2
a. TLI MEDIS Menempatkan di ruang
isolasi
a. Kode NIC (413) : TTV
(baseline) / 4 jam
b. Kode NIC (413) : TTV
(baseline) / 4 jam
c.

d.
b. TLI KEPERAWATAN
e.

f.

g.

h.

c. TLI GIZI Diet makanan sehat

d. TLI FARMASI Rekomendasi Kepada DPJP

11. MONITORING & EVALUASI (Monitor Perkembangan Pasien)

Asesmen Ulang & Review
a. Dokter DPJP
Verifikasi Rencana Asuhan
a. Kode NOC (0802) :
Tanda-Tanda vital
dalam batas normal

b. KEPERAWATAN b.

c.

d.

Monitoring asupan makan

Monitoring antropometri
c. GIZI
Monitoring biokimia
Monitoring fisik / klinis
terkait gizi
Monitoring interaksi obat
Monitoring efek samping
d. FARMASI obat
Pemantauan terapi obat
12. MOBILISASI / REHABILITASI
a. Medis
b. Keperawatan

c. Fisioterapi

13. OUTOME/HASIL

a. Medis
b. Keperawatan

Asupan makanan ≥ 80 %

c. Gizi Ketepatan pemberian diet

Ketepatan waktu pemberian
makan
Terapi obat sesuai indikasi
d. FARMASI
Obat rasional

14. KRITERIA PULANG Sesuai NOC

Resume medis dan
keperawatan
15. RENCANA PULANG /
EDUKASI Penjelasan diberikan sesuai
PELAYANAN dengan keadaan umum
LANJUTAN pasien
Surat pengantar kontrol

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab Pelaksana Verivikasi

(____________________) (__________________) (______________)

Keterangan :
Yang harus dilakukan
Bisa atau tidak
√ Bila sudah dilakukan
 CLINICAL PATHWAY
DIARE AKUT RINGAN - SEDANG
Rumah Sakit Kelas C

No. RM :
Nama Pasien : BB :
Jenis Kelamin : TB :
Umur / Tanggal : Tgl. Masuk : Jam :
Lahir :
Diagnosa Masuk : Tgl. Keluar : Jam :
RS :
Penyakit Utama : Kode ICD : Lama hari rawat: hari
Penyakit Penyerta: Kode ICD : Rencana rawat :
Komplikasi : Kode ICD : R.rawat/Kelas : /
Tindakan : Kode ICD : Rujukan : Ya / Tidak
Kode ICD :

HARI PENYAKIT
1 2 3 4 5 6 7
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
HARI RAWAT
1 2 3 4 5 6 7
1. ASESMEN AWAL

a. ASESMEN AWAL Dokter IGD

MEDIS Dokter Spesialis
Perawat Primer:
Kondisi umum, tingkat
kesadaran, tanda-tanda
vital, riwayat alergi,
b. ASESMEN AWAL
skrining gizi, nyeri, status
KEPERAWATAN
fungsional: bartel index,
risiko jatuh, risiko
decubitus, kebutuhan
edukasi dan budaya.
Darah Lengkap

Widal Test
2. LABORATORIUM Ig G Ig M

SGOT / SGPT

Rumpeled Test

3. RADIOLOGI/IMAGING Photo Torax AP/Lat

DPJP
4. KONSULTASI
Dokter non DPJP

5. ASESMEN LANJUTAN

a. ASESMEN MEDIS Dokter DPJP

 Perawat Penanggung
b. ASESMEN
Jawab, asesmen bio, psiko,
KEPERAWATAN
sosial, spiritual, budaya
Tenaga gizi (Nutrisionis
c. ASESMEN GIZI
dictisien)
Telaah Resep
d. ASESMEN FARMASI
Rekonsiliasi Obat

6. DIAGNOSIS

a. DIAGNOSIS MEDIS Diare Akut Ringan - Sedang

b. DIAGNOSIS a. 00013 Diare

KEPERAWATAN b. 00013 Diare

Jadwal kontrol ulang

Identifikasi kebutuhan
7. DISCHARGE dirumah
PLANNING Informasi pemberian obat di
rumah
Pola hidup bersih dan sehat

8. EDUKASI TERINTEGRASI

Penjelasan Diagnosis
a. EDUKASI/ INFORMASI
Rencana terapi
MEDIS
Informed Concent
b. EDUKASI &
Diet dengan makanan sehat
KONSELING GIZI
a. Penurunan Kecemasan

c. EDUKASI b. Manajemen Nyeri

KEPERAWATAN
c. Tanda-tanda infeksi

d. Tirah Baring

Informasi Obat
d. EDUKASI FARMASI
Konseling Obat
PENGISIAN FORMULIR
Lembar Edukasi
INFORMASI DAN
Terintegrasi
EDUKASI TERINTEGRASI
9. TERAPI/ MEDIKAMENTOSA
Inj. Ceftriaxone /
cefotaxime 1 gr / 12 jam
Inj. Novalgin 1000 mg / 8
jam
a. INJEKSI
Inj. Ranitidin 25 mg / 12
jam
Inj. Ondansentron 4 mg / 8
jam
b. CAIRAN INFUS Cairan kritaloid

c. OBAT ORAL
10. TATA LAKSANA/INTERVENSI

Menggunakan O2
a. TLI MEDIS Menempatkan di ruang
isolasi
a. Kode NIC (413) : TTV
(baseline) / 4 jam
b. Kode NIC (413) : TTV
(baseline) / 4 jam
c.

d.
b. TLI KEPERAWATAN
e.

f.

g.

h.

c. TLI GIZI Diet makanan sehat

d. TLI FARMASI Rekomendasi Kepada DPJP

11. MONITORING & EVALUASI (Monitor Perkembangan Pasien)

Asesmen Ulang & Review
a. Dokter DPJP
Verifikasi Rencana Asuhan
a. Kode NOC (0802) :
Tanda-Tanda vital
dalam batas normal

b. KEPERAWATAN b.

c.

d.

Monitoring asupan makan

Monitoring antropometri
c. GIZI
Monitoring biokimia
Monitoring fisik / klinis
terkait gizi
Monitoring interaksi obat
Monitoring efek samping
d. FARMASI obat
Pemantauan terapi obat
12. MOBILISASI / REHABILITASI
a. Medis
b. Keperawatan

c. Fisioterapi

13. OUTOME/HASIL

a. Medis
b. Keperawatan

Asupan makanan ≥ 80 %

c. Gizi Ketepatan pemberian diet

Ketepatan waktu pemberian
makan
Terapi obat sesuai indikasi
d. FARMASI
Obat rasional

14. KRITERIA PULANG Sesuai NOC

Resume medis dan
keperawatan
15. RENCANA PULANG /
EDUKASI Penjelasan diberikan sesuai
PELAYANAN dengan keadaan umum
LANJUTAN pasien
Surat pengantar kontrol

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab Pelaksana Verivikasi

(____________________) (__________________) (______________)

Keterangan :
Yang harus dilakukan
Bisa atau tidak
√ Bila sudah dilakukan
 CLINICAL PATHWAY
DIARE AKUT RINGAN - SEDANG
Rumah Sakit Kelas C

No. RM :
Nama Pasien : BB :
Jenis Kelamin : TB :
Umur / Tanggal : Tgl. Masuk : Jam :
Lahir :
Diagnosa Masuk : Tgl. Keluar : Jam :
RS :
Penyakit Utama : Kode ICD : Lama hari rawat: hari
Penyakit Penyerta: Kode ICD : Rencana rawat :
Komplikasi : Kode ICD : R.rawat/Kelas : /
Tindakan : Kode ICD : Rujukan : Ya / Tidak
Kode ICD :

HARI PENYAKIT
1 2 3 4 5 6 7
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
HARI RAWAT
1 2 3 4 5 6 7
1. ASESMEN AWAL

a. ASESMEN AWAL Dokter IGD

MEDIS Dokter Spesialis
Perawat Primer:
Kondisi umum, tingkat
kesadaran, tanda-tanda
vital, riwayat alergi,
b. ASESMEN AWAL
skrining gizi, nyeri, status
KEPERAWATAN
fungsional: bartel index,
risiko jatuh, risiko
decubitus, kebutuhan
edukasi dan budaya.
Darah Lengkap

Widal Test
2. LABORATORIUM Ig G Ig M

SGOT / SGPT

Rumpeled Test

3. RADIOLOGI/IMAGING Photo Torax AP/Lat

DPJP
4. KONSULTASI
Dokter non DPJP

5. ASESMEN LANJUTAN

a. ASESMEN MEDIS Dokter DPJP

 Perawat Penanggung
b. ASESMEN
Jawab, asesmen bio, psiko,
KEPERAWATAN
sosial, spiritual, budaya
Tenaga gizi (Nutrisionis
c. ASESMEN GIZI
dictisien)
Telaah Resep
d. ASESMEN FARMASI
Rekonsiliasi Obat

6. DIAGNOSIS

a. DIAGNOSIS MEDIS Diare Akut Ringan - Sedang

b. DIAGNOSIS a. 00013 Diare

KEPERAWATAN b. 00013 Diare

Jadwal kontrol ulang

Identifikasi kebutuhan
7. DISCHARGE dirumah
PLANNING Informasi pemberian obat di
rumah
Pola hidup bersih dan sehat

8. EDUKASI TERINTEGRASI

Penjelasan Diagnosis
a. EDUKASI/ INFORMASI
Rencana terapi
MEDIS
Informed Concent
b. EDUKASI &
Diet dengan makanan sehat
KONSELING GIZI
a. Penurunan Kecemasan

c. EDUKASI b. Manajemen Nyeri

KEPERAWATAN
c. Tanda-tanda infeksi

d. Tirah Baring

Informasi Obat
d. EDUKASI FARMASI
Konseling Obat
PENGISIAN FORMULIR
Lembar Edukasi
INFORMASI DAN
Terintegrasi
EDUKASI TERINTEGRASI
9. TERAPI/ MEDIKAMENTOSA
Inj. Ceftriaxone /
cefotaxime 1 gr / 12 jam
Inj. Novalgin 1000 mg / 8
jam
a. INJEKSI
Inj. Ranitidin 25 mg / 12
jam
Inj. Ondansentron 4 mg / 8
jam
b. CAIRAN INFUS Cairan kritaloid

c. OBAT ORAL
10. TATA LAKSANA/INTERVENSI

Menggunakan O2
a. TLI MEDIS Menempatkan di ruang
isolasi
a. Kode NIC (413) : TTV
(baseline) / 4 jam
b. Kode NIC (413) : TTV
(baseline) / 4 jam
c.

d.
b. TLI KEPERAWATAN
e.

f.

g.

h.

c. TLI GIZI Diet makanan sehat

d. TLI FARMASI Rekomendasi Kepada DPJP

11. MONITORING & EVALUASI (Monitor Perkembangan Pasien)

Asesmen Ulang & Review
a. Dokter DPJP
Verifikasi Rencana Asuhan
a. Kode NOC (0802) :
Tanda-Tanda vital
dalam batas normal

b. KEPERAWATAN b.

c.

d.

Monitoring asupan makan

Monitoring antropometri
c. GIZI
Monitoring biokimia
Monitoring fisik / klinis
terkait gizi
Monitoring interaksi obat
Monitoring efek samping
d. FARMASI obat
Pemantauan terapi obat
12. MOBILISASI / REHABILITASI
a. Medis
b. Keperawatan

c. Fisioterapi

13. OUTOME/HASIL

a. Medis
b. Keperawatan

Asupan makanan ≥ 80 %

c. Gizi Ketepatan pemberian diet

Ketepatan waktu pemberian
makan
Terapi obat sesuai indikasi
d. FARMASI
Obat rasional

14. KRITERIA PULANG Sesuai NOC

Resume medis dan
keperawatan
15. RENCANA PULANG /
EDUKASI Penjelasan diberikan sesuai
PELAYANAN dengan keadaan umum
LANJUTAN pasien
Surat pengantar kontrol

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab Pelaksana Verivikasi

(____________________) (__________________) (______________)

Keterangan :
Yang harus dilakukan
Bisa atau tidak
√ Bila sudah dilakukan
 CLINICAL PATHWAY
DIARE AKUT RINGAN - SEDANG
Rumah Sakit Kelas C

No. RM :
Nama Pasien : BB :
Jenis Kelamin : TB :
Umur / Tanggal : Tgl. Masuk : Jam :
Lahir :
Diagnosa Masuk : Tgl. Keluar : Jam :
RS :
Penyakit Utama : Kode ICD : Lama hari rawat: hari
Penyakit Penyerta: Kode ICD : Rencana rawat :
Komplikasi : Kode ICD : R.rawat/Kelas : /
Tindakan : Kode ICD : Rujukan : Ya / Tidak
Kode ICD :

HARI PENYAKIT
1 2 3 4 5 6 7
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
HARI RAWAT
1 2 3 4 5 6 7
1. ASESMEN AWAL

a. ASESMEN AWAL Dokter IGD

MEDIS Dokter Spesialis
Perawat Primer:
Kondisi umum, tingkat
kesadaran, tanda-tanda
vital, riwayat alergi,
b. ASESMEN AWAL
skrining gizi, nyeri, status
KEPERAWATAN
fungsional: bartel index,
risiko jatuh, risiko
decubitus, kebutuhan
edukasi dan budaya.
Darah Lengkap

Widal Test
2. LABORATORIUM Ig G Ig M

SGOT / SGPT

Rumpeled Test

3. RADIOLOGI/IMAGING Photo Torax AP/Lat

DPJP
4. KONSULTASI
Dokter non DPJP

5. ASESMEN LANJUTAN

a. ASESMEN MEDIS Dokter DPJP

 Perawat Penanggung
b. ASESMEN
Jawab, asesmen bio, psiko,
KEPERAWATAN
sosial, spiritual, budaya
Tenaga gizi (Nutrisionis
c. ASESMEN GIZI
dictisien)
Telaah Resep
d. ASESMEN FARMASI
Rekonsiliasi Obat

6. DIAGNOSIS

a. DIAGNOSIS MEDIS Diare Akut Ringan - Sedang

b. DIAGNOSIS a. 00013 Diare

KEPERAWATAN b. 00013 Diare

Jadwal kontrol ulang

Identifikasi kebutuhan
7. DISCHARGE dirumah
PLANNING Informasi pemberian obat di
rumah
Pola hidup bersih dan sehat

8. EDUKASI TERINTEGRASI

Penjelasan Diagnosis
a. EDUKASI/ INFORMASI
Rencana terapi
MEDIS
Informed Concent
b. EDUKASI &
Diet dengan makanan sehat
KONSELING GIZI
a. Penurunan Kecemasan

c. EDUKASI b. Manajemen Nyeri

KEPERAWATAN
c. Tanda-tanda infeksi

d. Tirah Baring

Informasi Obat
d. EDUKASI FARMASI
Konseling Obat
PENGISIAN FORMULIR
Lembar Edukasi
INFORMASI DAN
Terintegrasi
EDUKASI TERINTEGRASI
9. TERAPI/ MEDIKAMENTOSA
Inj. Ceftriaxone /
cefotaxime 1 gr / 12 jam
Inj. Novalgin 1000 mg / 8
jam
a. INJEKSI
Inj. Ranitidin 25 mg / 12
jam
Inj. Ondansentron 4 mg / 8
jam
b. CAIRAN INFUS Cairan kritaloid

c. OBAT ORAL
10. TATA LAKSANA/INTERVENSI

Menggunakan O2
a. TLI MEDIS Menempatkan di ruang
isolasi
a. Kode NIC (413) : TTV
(baseline) / 4 jam
b. Kode NIC (413) : TTV
(baseline) / 4 jam
c.

d.
b. TLI KEPERAWATAN
e.

f.

g.

h.

c. TLI GIZI Diet makanan sehat

d. TLI FARMASI Rekomendasi Kepada DPJP

11. MONITORING & EVALUASI (Monitor Perkembangan Pasien)

Asesmen Ulang & Review
a. Dokter DPJP
Verifikasi Rencana Asuhan
a. Kode NOC (0802) :
Tanda-Tanda vital
dalam batas normal

b. KEPERAWATAN b.

c.

d.

Monitoring asupan makan

Monitoring antropometri
c. GIZI
Monitoring biokimia
Monitoring fisik / klinis
terkait gizi
Monitoring interaksi obat
Monitoring efek samping
d. FARMASI obat
Pemantauan terapi obat
12. MOBILISASI / REHABILITASI
a. Medis
b. Keperawatan

c. Fisioterapi

13. OUTOME/HASIL

a. Medis
b. Keperawatan

Asupan makanan ≥ 80 %

c. Gizi Ketepatan pemberian diet

Ketepatan waktu pemberian
makan
Terapi obat sesuai indikasi
d. FARMASI
Obat rasional

14. KRITERIA PULANG Sesuai NOC

Resume medis dan
keperawatan
15. RENCANA PULANG /
EDUKASI Penjelasan diberikan sesuai
PELAYANAN dengan keadaan umum
LANJUTAN pasien
Surat pengantar kontrol

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab Pelaksana Verivikasi

(____________________) (__________________) (______________)

Keterangan :
Yang harus dilakukan
Bisa atau tidak
√ Bila sudah dilakukan
 CLINICAL PATHWAY
DIARE AKUT RINGAN - SEDANG
Rumah Sakit Kelas C

No. RM :
Nama Pasien : BB :
Jenis Kelamin : TB :
Umur / Tanggal : Tgl. Masuk : Jam :
Lahir :
Diagnosa Masuk : Tgl. Keluar : Jam :
RS :
Penyakit Utama : Kode ICD : Lama hari rawat: hari
Penyakit Penyerta: Kode ICD : Rencana rawat :
Komplikasi : Kode ICD : R.rawat/Kelas : /
Tindakan : Kode ICD : Rujukan : Ya / Tidak
Kode ICD :

HARI PENYAKIT
1 2 3 4 5 6 7
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
HARI RAWAT
1 2 3 4 5 6 7
1. ASESMEN AWAL

a. ASESMEN AWAL Dokter IGD

MEDIS Dokter Spesialis
Perawat Primer:
Kondisi umum, tingkat
kesadaran, tanda-tanda
vital, riwayat alergi,
b. ASESMEN AWAL
skrining gizi, nyeri, status
KEPERAWATAN
fungsional: bartel index,
risiko jatuh, risiko
decubitus, kebutuhan
edukasi dan budaya.
Darah Lengkap

Widal Test
2. LABORATORIUM Ig G Ig M

SGOT / SGPT

Rumpeled Test

3. RADIOLOGI/IMAGING Photo Torax AP/Lat

DPJP
4. KONSULTASI
Dokter non DPJP

5. ASESMEN LANJUTAN

a. ASESMEN MEDIS Dokter DPJP

 Perawat Penanggung
b. ASESMEN
Jawab, asesmen bio, psiko,
KEPERAWATAN
sosial, spiritual, budaya
Tenaga gizi (Nutrisionis
c. ASESMEN GIZI
dictisien)
Telaah Resep
d. ASESMEN FARMASI
Rekonsiliasi Obat

6. DIAGNOSIS

a. DIAGNOSIS MEDIS Diare Akut Ringan - Sedang

b. DIAGNOSIS a. 00013 Diare

KEPERAWATAN b. 00013 Diare

Jadwal kontrol ulang

Identifikasi kebutuhan
7. DISCHARGE dirumah
PLANNING Informasi pemberian obat di
rumah
Pola hidup bersih dan sehat

8. EDUKASI TERINTEGRASI

Penjelasan Diagnosis
a. EDUKASI/ INFORMASI
Rencana terapi
MEDIS
Informed Concent
b. EDUKASI &
Diet dengan makanan sehat
KONSELING GIZI
a. Penurunan Kecemasan

c. EDUKASI b. Manajemen Nyeri

KEPERAWATAN
c. Tanda-tanda infeksi

d. Tirah Baring

Informasi Obat
d. EDUKASI FARMASI
Konseling Obat
PENGISIAN FORMULIR
Lembar Edukasi
INFORMASI DAN
Terintegrasi
EDUKASI TERINTEGRASI
9. TERAPI/ MEDIKAMENTOSA
Inj. Ceftriaxone /
cefotaxime 1 gr / 12 jam
Inj. Novalgin 1000 mg / 8
jam
a. INJEKSI
Inj. Ranitidin 25 mg / 12
jam
Inj. Ondansentron 4 mg / 8
jam
b. CAIRAN INFUS Cairan kritaloid

c. OBAT ORAL
10. TATA LAKSANA/INTERVENSI

Menggunakan O2
a. TLI MEDIS Menempatkan di ruang
isolasi
a. Kode NIC (413) : TTV
(baseline) / 4 jam
b. Kode NIC (413) : TTV
(baseline) / 4 jam
c.

d.
b. TLI KEPERAWATAN
e.

f.

g.

h.

c. TLI GIZI Diet makanan sehat

d. TLI FARMASI Rekomendasi Kepada DPJP

11. MONITORING & EVALUASI (Monitor Perkembangan Pasien)

Asesmen Ulang & Review
a. Dokter DPJP
Verifikasi Rencana Asuhan
a. Kode NOC (0802) :
Tanda-Tanda vital
dalam batas normal

b. KEPERAWATAN b.

c.

d.

Monitoring asupan makan

Monitoring antropometri
c. GIZI
Monitoring biokimia
Monitoring fisik / klinis
terkait gizi
Monitoring interaksi obat
Monitoring efek samping
d. FARMASI obat
Pemantauan terapi obat
12. MOBILISASI / REHABILITASI
a. Medis
b. Keperawatan

c. Fisioterapi

13. OUTOME/HASIL

a. Medis
b. Keperawatan

Asupan makanan ≥ 80 %

c. Gizi Ketepatan pemberian diet

Ketepatan waktu pemberian
makan
Terapi obat sesuai indikasi
d. FARMASI
Obat rasional

14. KRITERIA PULANG Sesuai NOC

Resume medis dan
keperawatan
15. RENCANA PULANG /
EDUKASI Penjelasan diberikan sesuai
PELAYANAN dengan keadaan umum
LANJUTAN pasien
Surat pengantar kontrol

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab Pelaksana Verivikasi

(____________________) (__________________) (______________)

Keterangan :
Yang harus dilakukan
Bisa atau tidak
√ Bila sudah dilakukan
 CLINICAL PATHWAY
DIARE AKUT RINGAN - SEDANG
Rumah Sakit Kelas C

No. RM :
Nama Pasien : BB :
Jenis Kelamin : TB :
Umur / Tanggal : Tgl. Masuk : Jam :
Lahir :
Diagnosa Masuk : Tgl. Keluar : Jam :
RS :
Penyakit Utama : Kode ICD : Lama hari rawat: hari
Penyakit Penyerta: Kode ICD : Rencana rawat :
Komplikasi : Kode ICD : R.rawat/Kelas : /
Tindakan : Kode ICD : Rujukan : Ya / Tidak
Kode ICD :

HARI PENYAKIT
1 2 3 4 5 6 7
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
HARI RAWAT
1 2 3 4 5 6 7
1. ASESMEN AWAL

a. ASESMEN AWAL Dokter IGD

MEDIS Dokter Spesialis
Perawat Primer:
Kondisi umum, tingkat
kesadaran, tanda-tanda
vital, riwayat alergi,
b. ASESMEN AWAL
skrining gizi, nyeri, status
KEPERAWATAN
fungsional: bartel index,
risiko jatuh, risiko
decubitus, kebutuhan
edukasi dan budaya.
Darah Lengkap

Widal Test
2. LABORATORIUM Ig G Ig M

SGOT / SGPT

Rumpeled Test

3. RADIOLOGI/IMAGING Photo Torax AP/Lat

DPJP
4. KONSULTASI
Dokter non DPJP

5. ASESMEN LANJUTAN

a. ASESMEN MEDIS Dokter DPJP

 Perawat Penanggung
b. ASESMEN
Jawab, asesmen bio, psiko,
KEPERAWATAN
sosial, spiritual, budaya
Tenaga gizi (Nutrisionis
c. ASESMEN GIZI
dictisien)
Telaah Resep
d. ASESMEN FARMASI
Rekonsiliasi Obat

6. DIAGNOSIS

a. DIAGNOSIS MEDIS Diare Akut Ringan - Sedang

b. DIAGNOSIS a. 00013 Diare

KEPERAWATAN b. 00013 Diare

Jadwal kontrol ulang

Identifikasi kebutuhan
7. DISCHARGE dirumah
PLANNING Informasi pemberian obat di
rumah
Pola hidup bersih dan sehat

8. EDUKASI TERINTEGRASI

Penjelasan Diagnosis
a. EDUKASI/ INFORMASI
Rencana terapi
MEDIS
Informed Concent
b. EDUKASI &
Diet dengan makanan sehat
KONSELING GIZI
a. Penurunan Kecemasan

c. EDUKASI b. Manajemen Nyeri

KEPERAWATAN
c. Tanda-tanda infeksi

d. Tirah Baring

Informasi Obat
d. EDUKASI FARMASI
Konseling Obat
PENGISIAN FORMULIR
Lembar Edukasi
INFORMASI DAN
Terintegrasi
EDUKASI TERINTEGRASI
9. TERAPI/ MEDIKAMENTOSA
Inj. Ceftriaxone /
cefotaxime 1 gr / 12 jam
Inj. Novalgin 1000 mg / 8
jam
a. INJEKSI
Inj. Ranitidin 25 mg / 12
jam
Inj. Ondansentron 4 mg / 8
jam
b. CAIRAN INFUS Cairan kritaloid

c. OBAT ORAL
10. TATA LAKSANA/INTERVENSI

Menggunakan O2
a. TLI MEDIS Menempatkan di ruang
isolasi
a. Kode NIC (413) : TTV
(baseline) / 4 jam
b. Kode NIC (413) : TTV
(baseline) / 4 jam
c.

d.
b. TLI KEPERAWATAN
e.

f.

g.

h.

c. TLI GIZI Diet makanan sehat

d. TLI FARMASI Rekomendasi Kepada DPJP

11. MONITORING & EVALUASI (Monitor Perkembangan Pasien)

Asesmen Ulang & Review
a. Dokter DPJP
Verifikasi Rencana Asuhan
a. Kode NOC (0802) :
Tanda-Tanda vital
dalam batas normal

b. KEPERAWATAN b.

c.

d.

Monitoring asupan makan

Monitoring antropometri
c. GIZI
Monitoring biokimia
Monitoring fisik / klinis
terkait gizi
Monitoring interaksi obat
Monitoring efek samping
d. FARMASI obat
Pemantauan terapi obat
12. MOBILISASI / REHABILITASI
a. Medis
b. Keperawatan

c. Fisioterapi

13. OUTOME/HASIL

a. Medis
b. Keperawatan

Asupan makanan ≥ 80 %

c. Gizi Ketepatan pemberian diet

Ketepatan waktu pemberian
makan
Terapi obat sesuai indikasi
d. FARMASI
Obat rasional

14. KRITERIA PULANG Sesuai NOC

Resume medis dan
keperawatan
15. RENCANA PULANG /
EDUKASI Penjelasan diberikan sesuai
PELAYANAN dengan keadaan umum
LANJUTAN pasien
Surat pengantar kontrol

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab Pelaksana Verivikasi

(____________________) (__________________) (______________)

Keterangan :
Yang harus dilakukan
Bisa atau tidak
√ Bila sudah dilakukan
 CLINICAL PATHWAY
DIARE AKUT RINGAN - SEDANG
Rumah Sakit Kelas C

No. RM :
Nama Pasien : BB :
Jenis Kelamin : TB :
Umur / Tanggal : Tgl. Masuk : Jam :
Lahir :
Diagnosa Masuk : Tgl. Keluar : Jam :
RS :
Penyakit Utama : Kode ICD : Lama hari rawat: hari
Penyakit Penyerta: Kode ICD : Rencana rawat :
Komplikasi : Kode ICD : R.rawat/Kelas : /
Tindakan : Kode ICD : Rujukan : Ya / Tidak
Kode ICD :

HARI PENYAKIT
1 2 3 4 5 6 7
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
HARI RAWAT
1 2 3 4 5 6 7
1. ASESMEN AWAL

b. ASESMEN AWAL Dokter IGD

MEDIS Dokter Spesialis
Perawat Primer:
Kondisi umum, tingkat
kesadaran, tanda-tanda
vital, riwayat alergi,
c. ASESMEN AWAL
skrining gizi, nyeri, status
KEPERAWATAN
fungsional: bartel index,
risiko jatuh, risiko
decubitus, kebutuhan
edukasi dan budaya.
Darah Lengkap

Widal Test
2. LABORATORIUM Ig G Ig M

SGOT / SGPT

Rumpeled Test

3. RADIOLOGI/IMAGING Photo Torax AP/Lat

DPJP
4. KONSULTASI
Dokter non DPJP

5. ASESMEN LANJUTAN

a. ASESMEN MEDIS Dokter DPJP

 Perawat Penanggung
b. ASESMEN
Jawab, asesmen bio, psiko,
KEPERAWATAN
sosial, spiritual, budaya
Tenaga gizi (Nutrisionis
c. ASESMEN GIZI
dictisien)
Telaah Resep
d. ASESMEN FARMASI
Rekonsiliasi Obat

6. DIAGNOSIS

a. DIAGNOSIS MEDIS Diare Akut Ringan - Sedang

b. DIAGNOSIS a. 00013 Diare

KEPERAWATAN b. 00013 Diare

Jadwal kontrol ulang

Identifikasi kebutuhan
7. DISCHARGE dirumah
PLANNING Informasi pemberian obat di
rumah
Pola hidup bersih dan sehat

8. EDUKASI TERINTEGRASI

Penjelasan Diagnosis
a. EDUKASI/ INFORMASI
Rencana terapi
MEDIS
Informed Concent
b. EDUKASI &
Diet dengan makanan sehat
KONSELING GIZI
a. Penurunan Kecemasan

c. EDUKASI b. Manajemen Nyeri

KEPERAWATAN
c. Tanda-tanda infeksi

d. Tirah Baring

Informasi Obat
d. EDUKASI FARMASI
Konseling Obat
PENGISIAN FORMULIR
Lembar Edukasi
INFORMASI DAN
Terintegrasi
EDUKASI TERINTEGRASI
9. TERAPI/ MEDIKAMENTOSA
Inj. Ceftriaxone /
cefotaxime 1 gr / 12 jam
Inj. Novalgin 1000 mg / 8
jam
a. INJEKSI
Inj. Ranitidin 25 mg / 12
jam
Inj. Ondansentron 4 mg / 8
jam
b. CAIRAN INFUS Cairan kritaloid

c. OBAT ORAL
10. TATA LAKSANA/INTERVENSI

Menggunakan O2
a. TLI MEDIS Menempatkan di ruang
isolasi
a. Kode NIC (413) : TTV
(baseline) / 4 jam
b. Kode NIC (413) : TTV
(baseline) / 4 jam
c.

d.
b. TLI KEPERAWATAN
e.

f.

g.

h.

c. TLI GIZI Diet makanan sehat

d. TLI FARMASI Rekomendasi Kepada DPJP

11. MONITORING & EVALUASI (Monitor Perkembangan Pasien)

Asesmen Ulang & Review
a. Dokter DPJP
Verifikasi Rencana Asuhan
a. Kode NOC (0802) :
Tanda-Tanda vital
dalam batas normal

b. KEPERAWATAN b.

c.

d.

Monitoring asupan makan

Monitoring antropometri
c. GIZI
Monitoring biokimia
Monitoring fisik / klinis
terkait gizi
Monitoring interaksi obat
Monitoring efek samping
d. FARMASI obat
Pemantauan terapi obat
12. MOBILISASI / REHABILITASI
a. Medis
b. Keperawatan

c. Fisioterapi

13. OUTOME/HASIL

a. Medis
b. Keperawatan

Asupan makanan ≥ 80 %

c. Gizi Ketepatan pemberian diet

Ketepatan waktu pemberian
makan
Terapi obat sesuai indikasi
d. FARMASI
Obat rasional

14. KRITERIA PULANG Sesuai NOC

Resume medis dan
keperawatan
15. RENCANA PULANG /
EDUKASI Penjelasan diberikan sesuai
PELAYANAN dengan keadaan umum
LANJUTAN pasien
Surat pengantar kontrol

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab Pelaksana Verivikasi

(____________________) (__________________) (______________)

Keterangan :
Yang harus dilakukan
Bisa atau tidak
√ Bila sudah dilakukan
 CLINICAL PATHWAY
DIARE AKUT RINGAN - SEDANG
Rumah Sakit Kelas C

No. RM :
Nama Pasien : BB :
Jenis Kelamin : TB :
Umur / Tanggal : Tgl. Masuk : Jam :
Lahir :
Diagnosa Masuk : Tgl. Keluar : Jam :
RS :
Penyakit Utama : Kode ICD : Lama hari rawat: hari
Penyakit Penyerta: Kode ICD : Rencana rawat :
Komplikasi : Kode ICD : R.rawat/Kelas : /
Tindakan : Kode ICD : Rujukan : Ya / Tidak
Kode ICD :

HARI PENYAKIT
1 2 3 4 5 6 7
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
HARI RAWAT
1 2 3 4 5 6 7
1. ASESMEN AWAL

d. ASESMEN AWAL Dokter IGD

MEDIS Dokter Spesialis
Perawat Primer:
Kondisi umum, tingkat
kesadaran, tanda-tanda
vital, riwayat alergi,
e. ASESMEN AWAL
skrining gizi, nyeri, status
KEPERAWATAN
fungsional: bartel index,
risiko jatuh, risiko
decubitus, kebutuhan
edukasi dan budaya.
Darah Lengkap

Widal Test
2. LABORATORIUM Ig G Ig M

SGOT / SGPT

Rumpeled Test

3. RADIOLOGI/IMAGING Photo Torax AP/Lat

DPJP
4. KONSULTASI
Dokter non DPJP

5. ASESMEN LANJUTAN

d. ASESMEN MEDIS Dokter DPJP

 Perawat Penanggung
e. ASESMEN
Jawab, asesmen bio, psiko,
KEPERAWATAN
sosial, spiritual, budaya
Tenaga gizi (Nutrisionis
f. ASESMEN GIZI
dictisien)
Telaah Resep
d. ASESMEN FARMASI
Rekonsiliasi Obat

6. DIAGNOSIS

a. DIAGNOSIS MEDIS Diare Akut Ringan - Sedang

d. DIAGNOSIS a. 00013 Diare

KEPERAWATAN c. 00013 Diare

Jadwal kontrol ulang

Identifikasi kebutuhan
7. DISCHARGE dirumah
PLANNING Informasi pemberian obat di
rumah
Pola hidup bersih dan sehat

8. EDUKASI TERINTEGRASI

Penjelasan Diagnosis
e. EDUKASI/ INFORMASI
Rencana terapi
MEDIS
Informed Concent
f. EDUKASI &
Diet dengan makanan sehat
KONSELING GIZI
a. Penurunan Kecemasan

g. EDUKASI b. Manajemen Nyeri

KEPERAWATAN
e. Tanda-tanda infeksi

f. Tirah Baring

Informasi Obat
h. EDUKASI FARMASI
Konseling Obat
PENGISIAN FORMULIR
Lembar Edukasi
INFORMASI DAN
Terintegrasi
EDUKASI TERINTEGRASI
9. TERAPI/ MEDIKAMENTOSA
Inj. Ceftriaxone /
cefotaxime 1 gr / 12 jam
Inj. Novalgin 1000 mg / 8
jam
d. INJEKSI
Inj. Ranitidin 25 mg / 12
jam
Inj. Ondansentron 4 mg / 8
jam
e. CAIRAN INFUS Cairan kritaloid

f. OBAT ORAL
10. TATA LAKSANA/INTERVENSI

Menggunakan O2
a. TLI MEDIS Menempatkan di ruang
isolasi
a. Kode NIC (413) : TTV
(baseline) / 4 jam
b. Kode NIC (413) : TTV
(baseline) / 4 jam
c.

d.
e. TLI KEPERAWATAN
e.

f.

g.

h.

f. TLI GIZI Diet makanan sehat

g. TLI FARMASI Rekomendasi Kepada DPJP

11. MONITORING & EVALUASI (Monitor Perkembangan Pasien)

Asesmen Ulang & Review
a. Dokter DPJP
Verifikasi Rencana Asuhan
e. Kode NOC (0802) :
Tanda-Tanda vital
dalam batas normal

b. KEPERAWATAN f.

g.

h.

Monitoring asupan makan

Monitoring antropometri
c. GIZI
Monitoring biokimia
Monitoring fisik / klinis
terkait gizi
Monitoring interaksi obat
Monitoring efek samping
d. FARMASI obat
Pemantauan terapi obat
12. MOBILISASI / REHABILITASI
a. Medis
b. Keperawatan

c. Fisioterapi

13. OUTOME/HASIL

a. Medis
b. Keperawatan

Asupan makanan ≥ 80 %

c. Gizi Ketepatan pemberian diet

Ketepatan waktu pemberian
makan
Terapi obat sesuai indikasi
d. FARMASI
Obat rasional

14. KRITERIA PULANG Sesuai NOC

Resume medis dan
keperawatan
15. RENCANA PULANG /
EDUKASI Penjelasan diberikan sesuai
PELAYANAN dengan keadaan umum
LANJUTAN pasien
Surat pengantar kontrol

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab Pelaksana Verivikasi

(____________________) (__________________) (______________)

Keterangan :
Yang harus dilakukan
Bisa atau tidak
√ Bila sudah dilakukan
 CLINICAL PATHWAY
DIARE AKUT RINGAN - SEDANG
Rumah Sakit Kelas C

No. RM :
Nama Pasien : BB :
Jenis Kelamin : TB :
Umur / Tanggal : Tgl. Masuk : Jam :
Lahir :
Diagnosa Masuk : Tgl. Keluar : Jam :
RS :
Penyakit Utama : Kode ICD : Lama hari rawat: hari
Penyakit Penyerta: Kode ICD : Rencana rawat :
Komplikasi : Kode ICD : R.rawat/Kelas : /
Tindakan : Kode ICD : Rujukan : Ya / Tidak
Kode ICD :

HARI PENYAKIT
1 2 3 4 5 6 7
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
HARI RAWAT
1 2 3 4 5 6 7
1. ASESMEN AWAL

f. ASESMEN AWAL Dokter IGD

MEDIS Dokter Spesialis
Perawat Primer:
Kondisi umum, tingkat
kesadaran, tanda-tanda
vital, riwayat alergi,
g. ASESMEN AWAL
skrining gizi, nyeri, status
KEPERAWATAN
fungsional: bartel index,
risiko jatuh, risiko
decubitus, kebutuhan
edukasi dan budaya.
Darah Lengkap

Widal Test
2. LABORATORIUM Ig G Ig M

SGOT / SGPT

Rumpeled Test

3. RADIOLOGI/IMAGING Photo Torax AP/Lat

DPJP
4. KONSULTASI
Dokter non DPJP

5. ASESMEN LANJUTAN

g. ASESMEN MEDIS Dokter DPJP

 Perawat Penanggung
h. ASESMEN
Jawab, asesmen bio, psiko,
KEPERAWATAN
sosial, spiritual, budaya
Tenaga gizi (Nutrisionis
i. ASESMEN GIZI
dictisien)
Telaah Resep
d. ASESMEN FARMASI
Rekonsiliasi Obat

6. DIAGNOSIS

a. DIAGNOSIS MEDIS Diare Akut Ringan - Sedang

d. DIAGNOSIS a. 00013 Diare

KEPERAWATAN d. 00013 Diare

Jadwal kontrol ulang

Identifikasi kebutuhan
7. DISCHARGE dirumah
PLANNING Informasi pemberian obat di
rumah
Pola hidup bersih dan sehat

8. EDUKASI TERINTEGRASI

Penjelasan Diagnosis
i. EDUKASI/ INFORMASI
Rencana terapi
MEDIS
Informed Concent
j. EDUKASI &
Diet dengan makanan sehat
KONSELING GIZI
a. Penurunan Kecemasan

k. EDUKASI b. Manajemen Nyeri

KEPERAWATAN
e. Tanda-tanda infeksi

f. Tirah Baring

Informasi Obat
l. EDUKASI FARMASI
Konseling Obat
PENGISIAN FORMULIR
Lembar Edukasi
INFORMASI DAN
Terintegrasi
EDUKASI TERINTEGRASI
9. TERAPI/ MEDIKAMENTOSA
Inj. Ceftriaxone /
cefotaxime 1 gr / 12 jam
Inj. Novalgin 1000 mg / 8
jam
g. INJEKSI
Inj. Ranitidin 25 mg / 12
jam
Inj. Ondansentron 4 mg / 8
jam
h. CAIRAN INFUS Cairan kritaloid

i. OBAT ORAL
10. TATA LAKSANA/INTERVENSI

Menggunakan O2
a. TLI MEDIS Menempatkan di ruang
isolasi
a. Kode NIC (413) : TTV
(baseline) / 4 jam
b. Kode NIC (413) : TTV
(baseline) / 4 jam
c.

d.
h. TLI KEPERAWATAN
e.

f.

g.

h.

i. TLI GIZI Diet makanan sehat

j. TLI FARMASI Rekomendasi Kepada DPJP

11. MONITORING & EVALUASI (Monitor Perkembangan Pasien)

Asesmen Ulang & Review
a. Dokter DPJP
Verifikasi Rencana Asuhan
i. Kode NOC (0802) :
Tanda-Tanda vital
dalam batas normal

b. KEPERAWATAN j.

k.

l.

Monitoring asupan makan

Monitoring antropometri
c. GIZI
Monitoring biokimia
Monitoring fisik / klinis
terkait gizi
Monitoring interaksi obat
Monitoring efek samping
d. FARMASI obat
Pemantauan terapi obat
12. MOBILISASI / REHABILITASI
a. Medis
b. Keperawatan

c. Fisioterapi

13. OUTOME/HASIL

a. Medis
b. Keperawatan

Asupan makanan ≥ 80 %

c. Gizi Ketepatan pemberian diet

Ketepatan waktu pemberian
makan
Terapi obat sesuai indikasi
d. FARMASI
Obat rasional

14. KRITERIA PULANG Sesuai NOC

Resume medis dan
keperawatan
15. RENCANA PULANG /
EDUKASI Penjelasan diberikan sesuai
PELAYANAN dengan keadaan umum
LANJUTAN pasien
Surat pengantar kontrol

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab Pelaksana Verivikasi

(____________________) (__________________) (______________)

Keterangan :
Yang harus dilakukan
Bisa atau tidak
√ Bila sudah dilakukan
 CLINICAL PATHWAY
DIARE AKUT RINGAN - SEDANG
Rumah Sakit Kelas C

No. RM :
Nama Pasien : BB :
Jenis Kelamin : TB :
Umur / Tanggal : Tgl. Masuk : Jam :
Lahir :
Diagnosa Masuk : Tgl. Keluar : Jam :
RS :
Penyakit Utama : Kode ICD : Lama hari rawat: hari
Penyakit Penyerta: Kode ICD : Rencana rawat :
Komplikasi : Kode ICD : R.rawat/Kelas : /
Tindakan : Kode ICD : Rujukan : Ya / Tidak
Kode ICD :

HARI PENYAKIT
1 2 3 4 5 6 7
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
HARI RAWAT
1 2 3 4 5 6 7
1. ASESMEN AWAL

h. ASESMEN AWAL Dokter IGD

MEDIS Dokter Spesialis
Perawat Primer:
Kondisi umum, tingkat
kesadaran, tanda-tanda
vital, riwayat alergi,
i. ASESMEN AWAL
skrining gizi, nyeri, status
KEPERAWATAN
fungsional: bartel index,
risiko jatuh, risiko
decubitus, kebutuhan
edukasi dan budaya.
Darah Lengkap

Widal Test
2. LABORATORIUM Ig G Ig M

SGOT / SGPT

Rumpeled Test

3. RADIOLOGI/IMAGING Photo Torax AP/Lat

DPJP
4. KONSULTASI
Dokter non DPJP

5. ASESMEN LANJUTAN

j. ASESMEN MEDIS Dokter DPJP

 Perawat Penanggung
k. ASESMEN
Jawab, asesmen bio, psiko,
KEPERAWATAN
sosial, spiritual, budaya
Tenaga gizi (Nutrisionis
l. ASESMEN GIZI
dictisien)
Telaah Resep
d. ASESMEN FARMASI
Rekonsiliasi Obat

6. DIAGNOSIS

a. DIAGNOSIS MEDIS Diare Akut Ringan - Sedang

d. DIAGNOSIS a. 00013 Diare

KEPERAWATAN e. 00013 Diare

Jadwal kontrol ulang

Identifikasi kebutuhan
7. DISCHARGE dirumah
PLANNING Informasi pemberian obat di
rumah
Pola hidup bersih dan sehat

8. EDUKASI TERINTEGRASI

Penjelasan Diagnosis
m. EDUKASI/ INFORMASI
Rencana terapi
MEDIS
Informed Concent
n. EDUKASI &
Diet dengan makanan sehat
KONSELING GIZI
a. Penurunan Kecemasan

o. EDUKASI b. Manajemen Nyeri

KEPERAWATAN
e. Tanda-tanda infeksi

f. Tirah Baring

Informasi Obat
p. EDUKASI FARMASI
Konseling Obat
PENGISIAN FORMULIR
Lembar Edukasi
INFORMASI DAN
Terintegrasi
EDUKASI TERINTEGRASI
9. TERAPI/ MEDIKAMENTOSA
Inj. Ceftriaxone /
cefotaxime 1 gr / 12 jam
Inj. Novalgin 1000 mg / 8
jam
j. INJEKSI
Inj. Ranitidin 25 mg / 12
jam
Inj. Ondansentron 4 mg / 8
jam
k. CAIRAN INFUS Cairan kritaloid

l. OBAT ORAL
10. TATA LAKSANA/INTERVENSI

Menggunakan O2
a. TLI MEDIS Menempatkan di ruang
isolasi
a. Kode NIC (413) : TTV
(baseline) / 4 jam
b. Kode NIC (413) : TTV
(baseline) / 4 jam
c.

d.
k. TLI KEPERAWATAN
e.

f.

g.

h.

l. TLI GIZI Diet makanan sehat

m. TLI FARMASI Rekomendasi Kepada DPJP

11. MONITORING & EVALUASI (Monitor Perkembangan Pasien)

Asesmen Ulang & Review
a. Dokter DPJP
Verifikasi Rencana Asuhan
m. Kode NOC (0802) :
Tanda-Tanda vital
dalam batas normal

b. KEPERAWATAN n.

o.

p.

Monitoring asupan makan

Monitoring antropometri
c. GIZI
Monitoring biokimia
Monitoring fisik / klinis
terkait gizi
Monitoring interaksi obat
Monitoring efek samping
d. FARMASI obat
Pemantauan terapi obat
12. MOBILISASI / REHABILITASI
a. Medis
b. Keperawatan

c. Fisioterapi

13. OUTOME/HASIL

a. Medis
b. Keperawatan

Asupan makanan ≥ 80 %

c. Gizi Ketepatan pemberian diet

Ketepatan waktu pemberian
makan
Terapi obat sesuai indikasi
d. FARMASI
Obat rasional

14. KRITERIA PULANG Sesuai NOC

Resume medis dan
keperawatan
15. RENCANA PULANG /
EDUKASI Penjelasan diberikan sesuai
PELAYANAN dengan keadaan umum
LANJUTAN pasien
Surat pengantar kontrol

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab Pelaksana Verivikasi

(____________________) (__________________) (______________)

Keterangan :
Yang harus dilakukan
Bisa atau tidak
√ Bila sudah dilakukan
 CLINICAL PATHWAY
DIARE AKUT RINGAN - SEDANG
Rumah Sakit Kelas C

No. RM :
Nama Pasien : BB :
Jenis Kelamin : TB :
Umur / Tanggal : Tgl. Masuk : Jam :
Lahir :
Diagnosa Masuk : Tgl. Keluar : Jam :
RS :
Penyakit Utama : Kode ICD : Lama hari rawat: hari
Penyakit Penyerta: Kode ICD : Rencana rawat :
Komplikasi : Kode ICD : R.rawat/Kelas : /
Tindakan : Kode ICD : Rujukan : Ya / Tidak
Kode ICD :

HARI PENYAKIT
1 2 3 4 5 6 7
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
HARI RAWAT
1 2 3 4 5 6 7
1. ASESMEN AWAL

j. ASESMEN AWAL Dokter IGD

MEDIS Dokter Spesialis
Perawat Primer:
Kondisi umum, tingkat
kesadaran, tanda-tanda
vital, riwayat alergi,
k. ASESMEN AWAL
skrining gizi, nyeri, status
KEPERAWATAN
fungsional: bartel index,
risiko jatuh, risiko
decubitus, kebutuhan
edukasi dan budaya.
Darah Lengkap

Widal Test
2. LABORATORIUM Ig G Ig M

SGOT / SGPT

Rumpeled Test

3. RADIOLOGI/IMAGING Photo Torax AP/Lat

DPJP
4. KONSULTASI
Dokter non DPJP

5. ASESMEN LANJUTAN

m. ASESMEN MEDIS Dokter DPJP

 Perawat Penanggung
n. ASESMEN
Jawab, asesmen bio, psiko,
KEPERAWATAN
sosial, spiritual, budaya
Tenaga gizi (Nutrisionis
o. ASESMEN GIZI
dictisien)
Telaah Resep
d. ASESMEN FARMASI
Rekonsiliasi Obat

6. DIAGNOSIS

a. DIAGNOSIS MEDIS Diare Akut Ringan - Sedang

d. DIAGNOSIS a. 00013 Diare

KEPERAWATAN f. 00013 Diare

Jadwal kontrol ulang

Identifikasi kebutuhan
7. DISCHARGE dirumah
PLANNING Informasi pemberian obat di
rumah
Pola hidup bersih dan sehat

8. EDUKASI TERINTEGRASI

Penjelasan Diagnosis
q. EDUKASI/ INFORMASI
Rencana terapi
MEDIS
Informed Concent
r. EDUKASI &
Diet dengan makanan sehat
KONSELING GIZI
a. Penurunan Kecemasan

s. EDUKASI b. Manajemen Nyeri

KEPERAWATAN
e. Tanda-tanda infeksi

f. Tirah Baring

Informasi Obat
t. EDUKASI FARMASI
Konseling Obat
PENGISIAN FORMULIR
Lembar Edukasi
INFORMASI DAN
Terintegrasi
EDUKASI TERINTEGRASI
9. TERAPI/ MEDIKAMENTOSA
Inj. Ceftriaxone /
cefotaxime 1 gr / 12 jam
Inj. Novalgin 1000 mg / 8
jam
m. INJEKSI
Inj. Ranitidin 25 mg / 12
jam
Inj. Ondansentron 4 mg / 8
jam
n. CAIRAN INFUS Cairan kritaloid

o. OBAT ORAL
10. TATA LAKSANA/INTERVENSI

Menggunakan O2
a. TLI MEDIS Menempatkan di ruang
isolasi
a. Kode NIC (413) : TTV
(baseline) / 4 jam
b. Kode NIC (413) : TTV
(baseline) / 4 jam
c.

d.
n. TLI KEPERAWATAN
e.

f.

g.

h.

o. TLI GIZI Diet makanan sehat

p. TLI FARMASI Rekomendasi Kepada DPJP

11. MONITORING & EVALUASI (Monitor Perkembangan Pasien)

Asesmen Ulang & Review
a. Dokter DPJP
Verifikasi Rencana Asuhan
q. Kode NOC (0802) :
Tanda-Tanda vital
dalam batas normal

b. KEPERAWATAN r.

s.

t.

Monitoring asupan makan

Monitoring antropometri
c. GIZI
Monitoring biokimia
Monitoring fisik / klinis
terkait gizi
Monitoring interaksi obat
Monitoring efek samping
d. FARMASI obat
Pemantauan terapi obat
12. MOBILISASI / REHABILITASI
a. Medis
b. Keperawatan

c. Fisioterapi

13. OUTOME/HASIL

a. Medis
b. Keperawatan

Asupan makanan ≥ 80 %

c. Gizi Ketepatan pemberian diet

Ketepatan waktu pemberian
makan
Terapi obat sesuai indikasi
d. FARMASI
Obat rasional

14. KRITERIA PULANG Sesuai NOC

Resume medis dan
keperawatan
15. RENCANA PULANG /
EDUKASI Penjelasan diberikan sesuai
PELAYANAN dengan keadaan umum
LANJUTAN pasien
Surat pengantar kontrol

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab Pelaksana Verivikasi

(____________________) (__________________) (______________)

Keterangan :
Yang harus dilakukan
Bisa atau tidak
√ Bila sudah dilakukan
 CLINICAL PATHWAY
DIARE AKUT RINGAN - SEDANG
Rumah Sakit Kelas C

No. RM :
Nama Pasien : BB :
Jenis Kelamin : TB :
Umur / Tanggal : Tgl. Masuk : Jam :
Lahir :
Diagnosa Masuk : Tgl. Keluar : Jam :
RS :
Penyakit Utama : Kode ICD : Lama hari rawat: hari
Penyakit Penyerta: Kode ICD : Rencana rawat :
Komplikasi : Kode ICD : R.rawat/Kelas : /
Tindakan : Kode ICD : Rujukan : Ya / Tidak
Kode ICD :

HARI PENYAKIT
1 2 3 4 5 6 7
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
HARI RAWAT
1 2 3 4 5 6 7
1. ASESMEN AWAL

l. ASESMEN AWAL Dokter IGD

MEDIS Dokter Spesialis
Perawat Primer:
Kondisi umum, tingkat
kesadaran, tanda-tanda
vital, riwayat alergi,
m. ASESMEN AWAL
skrining gizi, nyeri, status
KEPERAWATAN
fungsional: bartel index,
risiko jatuh, risiko
decubitus, kebutuhan
edukasi dan budaya.
Darah Lengkap

Widal Test
2. LABORATORIUM Ig G Ig M

SGOT / SGPT

Rumpeled Test

3. RADIOLOGI/IMAGING Photo Torax AP/Lat

DPJP
4. KONSULTASI
Dokter non DPJP

5. ASESMEN LANJUTAN

p. ASESMEN MEDIS Dokter DPJP

 Perawat Penanggung
q. ASESMEN
Jawab, asesmen bio, psiko,
KEPERAWATAN
sosial, spiritual, budaya
Tenaga gizi (Nutrisionis
r. ASESMEN GIZI
dictisien)
Telaah Resep
d. ASESMEN FARMASI
Rekonsiliasi Obat

6. DIAGNOSIS

a. DIAGNOSIS MEDIS Diare Akut Ringan - Sedang

d. DIAGNOSIS a. 00013 Diare

KEPERAWATAN g. 00013 Diare

Jadwal kontrol ulang

Identifikasi kebutuhan
7. DISCHARGE dirumah
PLANNING Informasi pemberian obat di
rumah
Pola hidup bersih dan sehat

8. EDUKASI TERINTEGRASI

Penjelasan Diagnosis
u. EDUKASI/ INFORMASI
Rencana terapi
MEDIS
Informed Concent
v. EDUKASI &
Diet dengan makanan sehat
KONSELING GIZI
a. Penurunan Kecemasan

w. EDUKASI b. Manajemen Nyeri

KEPERAWATAN
e. Tanda-tanda infeksi

f. Tirah Baring

Informasi Obat
x. EDUKASI FARMASI
Konseling Obat
PENGISIAN FORMULIR
Lembar Edukasi
INFORMASI DAN
Terintegrasi
EDUKASI TERINTEGRASI
9. TERAPI/ MEDIKAMENTOSA
Inj. Ceftriaxone /
cefotaxime 1 gr / 12 jam
Inj. Novalgin 1000 mg / 8
jam
p. INJEKSI
Inj. Ranitidin 25 mg / 12
jam
Inj. Ondansentron 4 mg / 8
jam
q. CAIRAN INFUS Cairan kritaloid

r. OBAT ORAL
10. TATA LAKSANA/INTERVENSI

Menggunakan O2
a. TLI MEDIS Menempatkan di ruang
isolasi
a. Kode NIC (413) : TTV
(baseline) / 4 jam
b. Kode NIC (413) : TTV
(baseline) / 4 jam
c.

d.
q. TLI KEPERAWATAN
e.

f.

g.

h.

r. TLI GIZI Diet makanan sehat

s. TLI FARMASI Rekomendasi Kepada DPJP

11. MONITORING & EVALUASI (Monitor Perkembangan Pasien)

Asesmen Ulang & Review
a. Dokter DPJP
Verifikasi Rencana Asuhan
u. Kode NOC (0802) :
Tanda-Tanda vital
dalam batas normal

b. KEPERAWATAN v.

w.

x.

Monitoring asupan makan

Monitoring antropometri
c. GIZI
Monitoring biokimia
Monitoring fisik / klinis
terkait gizi
Monitoring interaksi obat
Monitoring efek samping
d. FARMASI obat
Pemantauan terapi obat
12. MOBILISASI / REHABILITASI
a. Medis
b. Keperawatan

c. Fisioterapi

13. OUTOME/HASIL

a. Medis
b. Keperawatan

Asupan makanan ≥ 80 %

c. Gizi Ketepatan pemberian diet

Ketepatan waktu pemberian
makan
Terapi obat sesuai indikasi
d. FARMASI
Obat rasional

14. KRITERIA PULANG Sesuai NOC

Resume medis dan
keperawatan
15. RENCANA PULANG /
EDUKASI Penjelasan diberikan sesuai
PELAYANAN dengan keadaan umum
LANJUTAN pasien
Surat pengantar kontrol

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab Pelaksana Verivikasi

(____________________) (__________________) (______________)

Keterangan :
Yang harus dilakukan
Bisa atau tidak
√ Bila sudah dilakukan
 CLINICAL PATHWAY
DIARE AKUT RINGAN - SEDANG
Rumah Sakit Kelas C

No. RM :
Nama Pasien : BB :
Jenis Kelamin : TB :
Umur / Tanggal : Tgl. Masuk : Jam :
Lahir :
Diagnosa Masuk : Tgl. Keluar : Jam :
RS :
Penyakit Utama : Kode ICD : Lama hari rawat: hari
Penyakit Penyerta: Kode ICD : Rencana rawat :
Komplikasi : Kode ICD : R.rawat/Kelas : /
Tindakan : Kode ICD : Rujukan : Ya / Tidak
Kode ICD :

HARI PENYAKIT
1 2 3 4 5 6 7
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
HARI RAWAT
1 2 3 4 5 6 7
1. ASESMEN AWAL

n. ASESMEN AWAL Dokter IGD

MEDIS Dokter Spesialis
Perawat Primer:
Kondisi umum, tingkat
kesadaran, tanda-tanda
vital, riwayat alergi,
o. ASESMEN AWAL
skrining gizi, nyeri, status
KEPERAWATAN
fungsional: bartel index,
risiko jatuh, risiko
decubitus, kebutuhan
edukasi dan budaya.
Darah Lengkap

Widal Test
2. LABORATORIUM Ig G Ig M

SGOT / SGPT

Rumpeled Test

3. RADIOLOGI/IMAGING Photo Torax AP/Lat

DPJP
4. KONSULTASI
Dokter non DPJP

5. ASESMEN LANJUTAN

s. ASESMEN MEDIS Dokter DPJP

 Perawat Penanggung
t. ASESMEN
Jawab, asesmen bio, psiko,
KEPERAWATAN
sosial, spiritual, budaya
Tenaga gizi (Nutrisionis
u. ASESMEN GIZI
dictisien)
Telaah Resep
d. ASESMEN FARMASI
Rekonsiliasi Obat

6. DIAGNOSIS

a. DIAGNOSIS MEDIS Diare Akut Ringan - Sedang

d. DIAGNOSIS a. 00013 Diare

KEPERAWATAN h. 00013 Diare

Jadwal kontrol ulang

Identifikasi kebutuhan
7. DISCHARGE dirumah
PLANNING Informasi pemberian obat di
rumah
Pola hidup bersih dan sehat

8. EDUKASI TERINTEGRASI

Penjelasan Diagnosis
y. EDUKASI/ INFORMASI
Rencana terapi
MEDIS
Informed Concent
z. EDUKASI &
Diet dengan makanan sehat
KONSELING GIZI
a. Penurunan Kecemasan

aa. EDUKASI b. Manajemen Nyeri

KEPERAWATAN
e. Tanda-tanda infeksi

f. Tirah Baring

Informasi Obat
bb. EDUKASI FARMASI
Konseling Obat
PENGISIAN FORMULIR
Lembar Edukasi
INFORMASI DAN
Terintegrasi
EDUKASI TERINTEGRASI
9. TERAPI/ MEDIKAMENTOSA
Inj. Ceftriaxone /
cefotaxime 1 gr / 12 jam
Inj. Novalgin 1000 mg / 8
jam
s. INJEKSI
Inj. Ranitidin 25 mg / 12
jam
Inj. Ondansentron 4 mg / 8
jam
t. CAIRAN INFUS Cairan kritaloid

u. OBAT ORAL
10. TATA LAKSANA/INTERVENSI

Menggunakan O2
a. TLI MEDIS Menempatkan di ruang
isolasi
a. Kode NIC (413) : TTV
(baseline) / 4 jam
b. Kode NIC (413) : TTV
(baseline) / 4 jam
c.

d.
t. TLI KEPERAWATAN
e.

f.

g.

h.

u. TLI GIZI Diet makanan sehat

v. TLI FARMASI Rekomendasi Kepada DPJP

11. MONITORING & EVALUASI (Monitor Perkembangan Pasien)

Asesmen Ulang & Review
a. Dokter DPJP
Verifikasi Rencana Asuhan
y. Kode NOC (0802) :
Tanda-Tanda vital
dalam batas normal

b. KEPERAWATAN z.

aa.

bb.

Monitoring asupan makan

Monitoring antropometri
c. GIZI
Monitoring biokimia
Monitoring fisik / klinis
terkait gizi
Monitoring interaksi obat
Monitoring efek samping
d. FARMASI obat
Pemantauan terapi obat
12. MOBILISASI / REHABILITASI
a. Medis
b. Keperawatan

c. Fisioterapi

13. OUTOME/HASIL

a. Medis
b. Keperawatan

Asupan makanan ≥ 80 %

c. Gizi Ketepatan pemberian diet

Ketepatan waktu pemberian
makan
Terapi obat sesuai indikasi
d. FARMASI
Obat rasional

14. KRITERIA PULANG Sesuai NOC

Resume medis dan
keperawatan
15. RENCANA PULANG /
EDUKASI Penjelasan diberikan sesuai
PELAYANAN dengan keadaan umum
LANJUTAN pasien
Surat pengantar kontrol

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab Pelaksana Verivikasi

(____________________) (__________________) (______________)

Keterangan :
Yang harus dilakukan
Bisa atau tidak
√ Bila sudah dilakukan
 CLINICAL PATHWAY
DIARE AKUT RINGAN - SEDANG
Rumah Sakit Kelas C

No. RM :
Nama Pasien : BB :
Jenis Kelamin : TB :
Umur / Tanggal : Tgl. Masuk : Jam :
Lahir :
Diagnosa Masuk : Tgl. Keluar : Jam :
RS :
Penyakit Utama : Kode ICD : Lama hari rawat: hari
Penyakit Penyerta: Kode ICD : Rencana rawat :
Komplikasi : Kode ICD : R.rawat/Kelas : /
Tindakan : Kode ICD : Rujukan : Ya / Tidak
Kode ICD :

HARI PENYAKIT
1 2 3 4 5 6 7
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
HARI RAWAT
1 2 3 4 5 6 7
1. ASESMEN AWAL

p. ASESMEN AWAL Dokter IGD

MEDIS Dokter Spesialis
Perawat Primer:
Kondisi umum, tingkat
kesadaran, tanda-tanda
vital, riwayat alergi,
q. ASESMEN AWAL
skrining gizi, nyeri, status
KEPERAWATAN
fungsional: bartel index,
risiko jatuh, risiko
decubitus, kebutuhan
edukasi dan budaya.
Darah Lengkap

Widal Test
2. LABORATORIUM Ig G Ig M

SGOT / SGPT

Rumpeled Test

3. RADIOLOGI/IMAGING Photo Torax AP/Lat

DPJP
4. KONSULTASI
Dokter non DPJP

5. ASESMEN LANJUTAN

v. ASESMEN MEDIS Dokter DPJP

 Perawat Penanggung
w. ASESMEN
Jawab, asesmen bio, psiko,
KEPERAWATAN
sosial, spiritual, budaya
Tenaga gizi (Nutrisionis
x. ASESMEN GIZI
dictisien)
Telaah Resep
d. ASESMEN FARMASI
Rekonsiliasi Obat

6. DIAGNOSIS

a. DIAGNOSIS MEDIS Diare Akut Ringan - Sedang

d. DIAGNOSIS a. 00013 Diare

KEPERAWATAN i. 00013 Diare

Jadwal kontrol ulang

Identifikasi kebutuhan
7. DISCHARGE dirumah
PLANNING Informasi pemberian obat di
rumah
Pola hidup bersih dan sehat

8. EDUKASI TERINTEGRASI

Penjelasan Diagnosis
cc. EDUKASI/ INFORMASI
Rencana terapi
MEDIS
Informed Concent
dd. EDUKASI &
Diet dengan makanan sehat
KONSELING GIZI
a. Penurunan Kecemasan

ee. EDUKASI b. Manajemen Nyeri

KEPERAWATAN
e. Tanda-tanda infeksi

f. Tirah Baring

Informasi Obat
ff. EDUKASI FARMASI
Konseling Obat
PENGISIAN FORMULIR
Lembar Edukasi
INFORMASI DAN
Terintegrasi
EDUKASI TERINTEGRASI
9. TERAPI/ MEDIKAMENTOSA
Inj. Ceftriaxone /
cefotaxime 1 gr / 12 jam
Inj. Novalgin 1000 mg / 8
jam
v. INJEKSI
Inj. Ranitidin 25 mg / 12
jam
Inj. Ondansentron 4 mg / 8
jam
w. CAIRAN INFUS Cairan kritaloid

x. OBAT ORAL
10. TATA LAKSANA/INTERVENSI

Menggunakan O2
a. TLI MEDIS Menempatkan di ruang
isolasi
a. Kode NIC (413) : TTV
(baseline) / 4 jam
b. Kode NIC (413) : TTV
(baseline) / 4 jam
c.

d.
w. TLI KEPERAWATAN
e.

f.

g.

h.

x. TLI GIZI Diet makanan sehat

y. TLI FARMASI Rekomendasi Kepada DPJP

11. MONITORING & EVALUASI (Monitor Perkembangan Pasien)

Asesmen Ulang & Review
a. Dokter DPJP
Verifikasi Rencana Asuhan
cc. Kode NOC (0802) :
Tanda-Tanda vital
dalam batas normal

b. KEPERAWATAN dd.

ee.

ff.

Monitoring asupan makan

Monitoring antropometri
c. GIZI
Monitoring biokimia
Monitoring fisik / klinis
terkait gizi
Monitoring interaksi obat
Monitoring efek samping
d. FARMASI obat
Pemantauan terapi obat
12. MOBILISASI / REHABILITASI
a. Medis
b. Keperawatan

c. Fisioterapi

13. OUTOME/HASIL

a. Medis
b. Keperawatan

Asupan makanan ≥ 80 %

c. Gizi Ketepatan pemberian diet

Ketepatan waktu pemberian
makan
Terapi obat sesuai indikasi
d. FARMASI
Obat rasional

14. KRITERIA PULANG Sesuai NOC

Resume medis dan
keperawatan
15. RENCANA PULANG /
EDUKASI Penjelasan diberikan sesuai
PELAYANAN dengan keadaan umum
LANJUTAN pasien
Surat pengantar kontrol

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab Pelaksana Verivikasi

(____________________) (__________________) (______________)

Keterangan :
Yang harus dilakukan
Bisa atau tidak
√ Bila sudah dilakukan
 CLINICAL PATHWAY
DIARE AKUT RINGAN - SEDANG
Rumah Sakit Kelas C

No. RM :
Nama Pasien : BB :
Jenis Kelamin : TB :
Umur / Tanggal : Tgl. Masuk : Jam :
Lahir :
Diagnosa Masuk : Tgl. Keluar : Jam :
RS :
Penyakit Utama : Kode ICD : Lama hari rawat: hari
Penyakit Penyerta: Kode ICD : Rencana rawat :
Komplikasi : Kode ICD : R.rawat/Kelas : /
Tindakan : Kode ICD : Rujukan : Ya / Tidak
Kode ICD :

HARI PENYAKIT
1 2 3 4 5 6 7
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
HARI RAWAT
1 2 3 4 5 6 7
1. ASESMEN AWAL

r. ASESMEN AWAL Dokter IGD

MEDIS Dokter Spesialis
Perawat Primer:
Kondisi umum, tingkat
kesadaran, tanda-tanda
vital, riwayat alergi,
s. ASESMEN AWAL
skrining gizi, nyeri, status
KEPERAWATAN
fungsional: bartel index,
risiko jatuh, risiko
decubitus, kebutuhan
edukasi dan budaya.
Darah Lengkap

Widal Test
2. LABORATORIUM Ig G Ig M

SGOT / SGPT

Rumpeled Test

3. RADIOLOGI/IMAGING Photo Torax AP/Lat

DPJP
4. KONSULTASI
Dokter non DPJP

5. ASESMEN LANJUTAN

y. ASESMEN MEDIS Dokter DPJP

 Perawat Penanggung
z. ASESMEN
Jawab, asesmen bio, psiko,
KEPERAWATAN
sosial, spiritual, budaya
Tenaga gizi (Nutrisionis
aa. ASESMEN GIZI
dictisien)
Telaah Resep
d. ASESMEN FARMASI
Rekonsiliasi Obat

6. DIAGNOSIS

a. DIAGNOSIS MEDIS Diare Akut Ringan - Sedang

d. DIAGNOSIS a. 00013 Diare

KEPERAWATAN j. 00013 Diare

Jadwal kontrol ulang

Identifikasi kebutuhan
7. DISCHARGE dirumah
PLANNING Informasi pemberian obat di
rumah
Pola hidup bersih dan sehat

8. EDUKASI TERINTEGRASI

Penjelasan Diagnosis
gg. EDUKASI/ INFORMASI
Rencana terapi
MEDIS
Informed Concent
hh. EDUKASI &
Diet dengan makanan sehat
KONSELING GIZI
a. Penurunan Kecemasan

ii. EDUKASI b. Manajemen Nyeri

KEPERAWATAN
e. Tanda-tanda infeksi

f. Tirah Baring

Informasi Obat
jj. EDUKASI FARMASI
Konseling Obat
PENGISIAN FORMULIR
Lembar Edukasi
INFORMASI DAN
Terintegrasi
EDUKASI TERINTEGRASI
9. TERAPI/ MEDIKAMENTOSA
Inj. Ceftriaxone /
cefotaxime 1 gr / 12 jam
Inj. Novalgin 1000 mg / 8
jam
y. INJEKSI
Inj. Ranitidin 25 mg / 12
jam
Inj. Ondansentron 4 mg / 8
jam
z. CAIRAN INFUS Cairan kritaloid

aa. OBAT ORAL

10. TATA LAKSANA/INTERVENSI

Menggunakan O2
a. TLI MEDIS Menempatkan di ruang
isolasi
a. Kode NIC (413) : TTV
(baseline) / 4 jam
b. Kode NIC (413) : TTV
(baseline) / 4 jam
c.

d.
z. TLI KEPERAWATAN
e.

f.

g.

h.

aa. TLI GIZI Diet makanan sehat

bb. TLI FARMASI Rekomendasi Kepada DPJP

11. MONITORING & EVALUASI (Monitor Perkembangan Pasien)

Asesmen Ulang & Review
a. Dokter DPJP
Verifikasi Rencana Asuhan
gg. Kode NOC (0802) :
Tanda-Tanda vital
dalam batas normal

b. KEPERAWATAN hh.

ii.

jj.

Monitoring asupan makan

Monitoring antropometri
c. GIZI
Monitoring biokimia
Monitoring fisik / klinis
terkait gizi
Monitoring interaksi obat
Monitoring efek samping
d. FARMASI obat
Pemantauan terapi obat
12. MOBILISASI / REHABILITASI
a. Medis
b. Keperawatan

c. Fisioterapi

13. OUTOME/HASIL

a. Medis
b. Keperawatan

Asupan makanan ≥ 80 %

c. Gizi Ketepatan pemberian diet

Ketepatan waktu pemberian
makan
Terapi obat sesuai indikasi
d. FARMASI
Obat rasional

14. KRITERIA PULANG Sesuai NOC

Resume medis dan
keperawatan
15. RENCANA PULANG /
EDUKASI Penjelasan diberikan sesuai
PELAYANAN dengan keadaan umum
LANJUTAN pasien
Surat pengantar kontrol

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab Pelaksana Verivikasi

(____________________) (__________________) (______________)

Keterangan :
Yang harus dilakukan
Bisa atau tidak
√ Bila sudah dilakukan
 CLINICAL PATHWAY
DIARE AKUT RINGAN - SEDANG
Rumah Sakit Kelas C

No. RM :
Nama Pasien : BB :
Jenis Kelamin : TB :
Umur / Tanggal : Tgl. Masuk : Jam :
Lahir :
Diagnosa Masuk : Tgl. Keluar : Jam :
RS :
Penyakit Utama : Kode ICD : Lama hari rawat: hari
Penyakit Penyerta: Kode ICD : Rencana rawat :
Komplikasi : Kode ICD : R.rawat/Kelas : /
Tindakan : Kode ICD : Rujukan : Ya / Tidak
Kode ICD :

HARI PENYAKIT
1 2 3 4 5 6 7
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
HARI RAWAT
1 2 3 4 5 6 7
1. ASESMEN AWAL

t. ASESMEN AWAL Dokter IGD

MEDIS Dokter Spesialis
Perawat Primer:
Kondisi umum, tingkat
kesadaran, tanda-tanda
vital, riwayat alergi,
u. ASESMEN AWAL
skrining gizi, nyeri, status
KEPERAWATAN
fungsional: bartel index,
risiko jatuh, risiko
decubitus, kebutuhan
edukasi dan budaya.
Darah Lengkap

Widal Test
2. LABORATORIUM Ig G Ig M

SGOT / SGPT

Rumpeled Test

3. RADIOLOGI/IMAGING Photo Torax AP/Lat

DPJP
4. KONSULTASI
Dokter non DPJP

5. ASESMEN LANJUTAN

bb. ASESMEN MEDIS Dokter DPJP

 Perawat Penanggung
cc. ASESMEN
Jawab, asesmen bio, psiko,
KEPERAWATAN
sosial, spiritual, budaya
Tenaga gizi (Nutrisionis
dd. ASESMEN GIZI
dictisien)
Telaah Resep
d. ASESMEN FARMASI
Rekonsiliasi Obat

6. DIAGNOSIS

a. DIAGNOSIS MEDIS Diare Akut Ringan - Sedang

d. DIAGNOSIS a. 00013 Diare

KEPERAWATAN k. 00013 Diare

Jadwal kontrol ulang

Identifikasi kebutuhan
7. DISCHARGE dirumah
PLANNING Informasi pemberian obat di
rumah
Pola hidup bersih dan sehat

8. EDUKASI TERINTEGRASI

Penjelasan Diagnosis
kk. EDUKASI/ INFORMASI
Rencana terapi
MEDIS
Informed Concent
ll. EDUKASI &
Diet dengan makanan sehat
KONSELING GIZI
a. Penurunan Kecemasan

mm. EDUKASI b. Manajemen Nyeri

KEPERAWATAN
e. Tanda-tanda infeksi

f. Tirah Baring

Informasi Obat
nn. EDUKASI FARMASI
Konseling Obat
PENGISIAN FORMULIR
Lembar Edukasi
INFORMASI DAN
Terintegrasi
EDUKASI TERINTEGRASI
9. TERAPI/ MEDIKAMENTOSA
Inj. Ceftriaxone /
cefotaxime 1 gr / 12 jam
Inj. Novalgin 1000 mg / 8
jam
bb. INJEKSI
Inj. Ranitidin 25 mg / 12
jam
Inj. Ondansentron 4 mg / 8
jam
cc. CAIRAN INFUS Cairan kritaloid

dd. OBAT ORAL

10. TATA LAKSANA/INTERVENSI

Menggunakan O2
a. TLI MEDIS Menempatkan di ruang
isolasi
a. Kode NIC (413) : TTV
(baseline) / 4 jam
b. Kode NIC (413) : TTV
(baseline) / 4 jam
c.

d.
cc. TLI KEPERAWATAN
e.

f.

g.

h.

dd. TLI GIZI Diet makanan sehat

ee. TLI FARMASI Rekomendasi Kepada DPJP

11. MONITORING & EVALUASI (Monitor Perkembangan Pasien)

Asesmen Ulang & Review
a. Dokter DPJP
Verifikasi Rencana Asuhan
kk. Kode NOC (0802) :
Tanda-Tanda vital
dalam batas normal

b. KEPERAWATAN ll.

mm.

nn.

Monitoring asupan makan

Monitoring antropometri
c. GIZI
Monitoring biokimia
Monitoring fisik / klinis
terkait gizi
Monitoring interaksi obat
Monitoring efek samping
d. FARMASI obat
Pemantauan terapi obat
12. MOBILISASI / REHABILITASI
a. Medis
b. Keperawatan

c. Fisioterapi

13. OUTOME/HASIL

a. Medis
b. Keperawatan

Asupan makanan ≥ 80 %

c. Gizi Ketepatan pemberian diet

Ketepatan waktu pemberian
makan
Terapi obat sesuai indikasi
d. FARMASI
Obat rasional

14. KRITERIA PULANG Sesuai NOC

Resume medis dan
keperawatan
15. RENCANA PULANG /
EDUKASI Penjelasan diberikan sesuai
PELAYANAN dengan keadaan umum
LANJUTAN pasien
Surat pengantar kontrol

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab Pelaksana Verivikasi

(____________________) (__________________) (______________)

Keterangan :
Yang harus dilakukan
Bisa atau tidak
√ Bila sudah dilakukan
 CLINICAL PATHWAY
DIARE AKUT RINGAN - SEDANG
Rumah Sakit Kelas C

No. RM :
Nama Pasien : BB :
Jenis Kelamin : TB :
Umur / Tanggal : Tgl. Masuk : Jam :
Lahir :
Diagnosa Masuk : Tgl. Keluar : Jam :
RS :
Penyakit Utama : Kode ICD : Lama hari rawat: hari
Penyakit Penyerta: Kode ICD : Rencana rawat :
Komplikasi : Kode ICD : R.rawat/Kelas : /
Tindakan : Kode ICD : Rujukan : Ya / Tidak
Kode ICD :

HARI PENYAKIT
1 2 3 4 5 6 7
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
HARI RAWAT
1 2 3 4 5 6 7
1. ASESMEN AWAL

v. ASESMEN AWAL Dokter IGD

MEDIS Dokter Spesialis
Perawat Primer:
Kondisi umum, tingkat
kesadaran, tanda-tanda
vital, riwayat alergi,
w. ASESMEN AWAL
skrining gizi, nyeri, status
KEPERAWATAN
fungsional: bartel index,
risiko jatuh, risiko
decubitus, kebutuhan
edukasi dan budaya.
Darah Lengkap

Widal Test
2. LABORATORIUM Ig G Ig M

SGOT / SGPT

Rumpeled Test

3. RADIOLOGI/IMAGING Photo Torax AP/Lat

DPJP
4. KONSULTASI
Dokter non DPJP

5. ASESMEN LANJUTAN

ee. ASESMEN MEDIS Dokter DPJP

 Perawat Penanggung
ff. ASESMEN
Jawab, asesmen bio, psiko,
KEPERAWATAN
sosial, spiritual, budaya
Tenaga gizi (Nutrisionis
gg. ASESMEN GIZI
dictisien)
Telaah Resep
d. ASESMEN FARMASI
Rekonsiliasi Obat

6. DIAGNOSIS

a. DIAGNOSIS MEDIS Diare Akut Ringan - Sedang

d. DIAGNOSIS a. 00013 Diare

KEPERAWATAN l. 00013 Diare

Jadwal kontrol ulang

Identifikasi kebutuhan
7. DISCHARGE dirumah
PLANNING Informasi pemberian obat di
rumah
Pola hidup bersih dan sehat

8. EDUKASI TERINTEGRASI

Penjelasan Diagnosis
oo. EDUKASI/ INFORMASI
Rencana terapi
MEDIS
Informed Concent
pp. EDUKASI &
Diet dengan makanan sehat
KONSELING GIZI
a. Penurunan Kecemasan

qq. EDUKASI b. Manajemen Nyeri

KEPERAWATAN
e. Tanda-tanda infeksi

f. Tirah Baring

Informasi Obat
rr. EDUKASI FARMASI
Konseling Obat
PENGISIAN FORMULIR
Lembar Edukasi
INFORMASI DAN
Terintegrasi
EDUKASI TERINTEGRASI
9. TERAPI/ MEDIKAMENTOSA
Inj. Ceftriaxone /
cefotaxime 1 gr / 12 jam
Inj. Novalgin 1000 mg / 8
jam
ee. INJEKSI
Inj. Ranitidin 25 mg / 12
jam
Inj. Ondansentron 4 mg / 8
jam
ff. CAIRAN INFUS Cairan kritaloid

gg. OBAT ORAL

10. TATA LAKSANA/INTERVENSI

Menggunakan O2
a. TLI MEDIS Menempatkan di ruang
isolasi
a. Kode NIC (413) : TTV
(baseline) / 4 jam
b. Kode NIC (413) : TTV
(baseline) / 4 jam
c.

d.
ff. TLI KEPERAWATAN
e.

f.

g.

h.

gg. TLI GIZI Diet makanan sehat

hh. TLI FARMASI Rekomendasi Kepada DPJP

11. MONITORING & EVALUASI (Monitor Perkembangan Pasien)

Asesmen Ulang & Review
a. Dokter DPJP
Verifikasi Rencana Asuhan
oo. Kode NOC (0802) :
Tanda-Tanda vital
dalam batas normal

b. KEPERAWATAN pp.

qq.

rr.

Monitoring asupan makan

Monitoring antropometri
c. GIZI
Monitoring biokimia
Monitoring fisik / klinis
terkait gizi
Monitoring interaksi obat
Monitoring efek samping
d. FARMASI obat
Pemantauan terapi obat
12. MOBILISASI / REHABILITASI
a. Medis
b. Keperawatan

c. Fisioterapi

13. OUTOME/HASIL

a. Medis
b. Keperawatan

Asupan makanan ≥ 80 %

c. Gizi Ketepatan pemberian diet

Ketepatan waktu pemberian
makan
Terapi obat sesuai indikasi
d. FARMASI
Obat rasional

14. KRITERIA PULANG Sesuai NOC

Resume medis dan
keperawatan
15. RENCANA PULANG /
EDUKASI Penjelasan diberikan sesuai
PELAYANAN dengan keadaan umum
LANJUTAN pasien
Surat pengantar kontrol

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab Pelaksana Verivikasi

(____________________) (__________________) (______________)

Keterangan :
Yang harus dilakukan
Bisa atau tidak
√ Bila sudah dilakukan
 CLINICAL PATHWAY
DIARE AKUT RINGAN - SEDANG
Rumah Sakit Kelas C

No. RM :
Nama Pasien : BB :
Jenis Kelamin : TB :
Umur / Tanggal : Tgl. Masuk : Jam :
Lahir :
Diagnosa Masuk : Tgl. Keluar : Jam :
RS :
Penyakit Utama : Kode ICD : Lama hari rawat: hari
Penyakit Penyerta: Kode ICD : Rencana rawat :
Komplikasi : Kode ICD : R.rawat/Kelas : /
Tindakan : Kode ICD : Rujukan : Ya / Tidak
Kode ICD :

HARI PENYAKIT
1 2 3 4 5 6 7
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
HARI RAWAT
1 2 3 4 5 6 7
1. ASESMEN AWAL

x. ASESMEN AWAL Dokter IGD

MEDIS Dokter Spesialis
Perawat Primer:
Kondisi umum, tingkat
kesadaran, tanda-tanda
vital, riwayat alergi,
y. ASESMEN AWAL
skrining gizi, nyeri, status
KEPERAWATAN
fungsional: bartel index,
risiko jatuh, risiko
decubitus, kebutuhan
edukasi dan budaya.
Darah Lengkap

Widal Test
2. LABORATORIUM Ig G Ig M

SGOT / SGPT

Rumpeled Test

3. RADIOLOGI/IMAGING Photo Torax AP/Lat

DPJP
4. KONSULTASI
Dokter non DPJP

5. ASESMEN LANJUTAN

hh. ASESMEN MEDIS Dokter DPJP

 Perawat Penanggung
ii. ASESMEN
Jawab, asesmen bio, psiko,
KEPERAWATAN
sosial, spiritual, budaya
Tenaga gizi (Nutrisionis
jj. ASESMEN GIZI
dictisien)
Telaah Resep
d. ASESMEN FARMASI
Rekonsiliasi Obat

6. DIAGNOSIS

a. DIAGNOSIS MEDIS Diare Akut Ringan - Sedang

d. DIAGNOSIS a. 00013 Diare

KEPERAWATAN m. 00013 Diare

Jadwal kontrol ulang

Identifikasi kebutuhan
7. DISCHARGE dirumah
PLANNING Informasi pemberian obat di
rumah
Pola hidup bersih dan sehat

8. EDUKASI TERINTEGRASI

Penjelasan Diagnosis
ss. EDUKASI/ INFORMASI
Rencana terapi
MEDIS
Informed Concent
tt. EDUKASI &
Diet dengan makanan sehat
KONSELING GIZI
a. Penurunan Kecemasan

uu. EDUKASI b. Manajemen Nyeri

KEPERAWATAN
e. Tanda-tanda infeksi

f. Tirah Baring

Informasi Obat
vv. EDUKASI FARMASI
Konseling Obat
PENGISIAN FORMULIR
Lembar Edukasi
INFORMASI DAN
Terintegrasi
EDUKASI TERINTEGRASI
9. TERAPI/ MEDIKAMENTOSA
Inj. Ceftriaxone /
cefotaxime 1 gr / 12 jam
Inj. Novalgin 1000 mg / 8
jam
hh. INJEKSI
Inj. Ranitidin 25 mg / 12
jam
Inj. Ondansentron 4 mg / 8
jam
ii. CAIRAN INFUS Cairan kritaloid

jj. OBAT ORAL

10. TATA LAKSANA/INTERVENSI

Menggunakan O2
a. TLI MEDIS Menempatkan di ruang
isolasi
a. Kode NIC (413) : TTV
(baseline) / 4 jam
b. Kode NIC (413) : TTV
(baseline) / 4 jam
c.

d.
ii. TLI KEPERAWATAN
e.

f.

g.

h.

jj. TLI GIZI Diet makanan sehat

kk. TLI FARMASI Rekomendasi Kepada DPJP

11. MONITORING & EVALUASI (Monitor Perkembangan Pasien)

Asesmen Ulang & Review
a. Dokter DPJP
Verifikasi Rencana Asuhan
ss. Kode NOC (0802) :
Tanda-Tanda vital
dalam batas normal

b. KEPERAWATAN tt.

uu.

vv.

Monitoring asupan makan

Monitoring antropometri
c. GIZI
Monitoring biokimia
Monitoring fisik / klinis
terkait gizi
Monitoring interaksi obat
Monitoring efek samping
d. FARMASI obat
Pemantauan terapi obat
12. MOBILISASI / REHABILITASI
a. Medis
b. Keperawatan

c. Fisioterapi

13. OUTOME/HASIL

a. Medis
b. Keperawatan

Asupan makanan ≥ 80 %

c. Gizi Ketepatan pemberian diet

Ketepatan waktu pemberian
makan
Terapi obat sesuai indikasi
d. FARMASI
Obat rasional

14. KRITERIA PULANG Sesuai NOC

Resume medis dan
keperawatan
15. RENCANA PULANG /
EDUKASI Penjelasan diberikan sesuai
PELAYANAN dengan keadaan umum
LANJUTAN pasien
Surat pengantar kontrol

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab Pelaksana Verivikasi

(____________________) (__________________) (______________)

Keterangan :
Yang harus dilakukan
Bisa atau tidak
√ Bila sudah dilakukan
 CLINICAL PATHWAY
DIARE AKUT RINGAN - SEDANG
Rumah Sakit Kelas C

No. RM :
Nama Pasien : BB :
Jenis Kelamin : TB :
Umur / Tanggal : Tgl. Masuk : Jam :
Lahir :
Diagnosa Masuk : Tgl. Keluar : Jam :
RS :
Penyakit Utama : Kode ICD : Lama hari rawat: hari
Penyakit Penyerta: Kode ICD : Rencana rawat :
Komplikasi : Kode ICD : R.rawat/Kelas : /
Tindakan : Kode ICD : Rujukan : Ya / Tidak
Kode ICD :

HARI PENYAKIT
1 2 3 4 5 6 7
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
HARI RAWAT
1 2 3 4 5 6 7
1. ASESMEN AWAL

z. ASESMEN AWAL Dokter IGD

MEDIS Dokter Spesialis
Perawat Primer:
Kondisi umum, tingkat
kesadaran, tanda-tanda
vital, riwayat alergi,
aa. ASESMEN AWAL
skrining gizi, nyeri, status
KEPERAWATAN
fungsional: bartel index,
risiko jatuh, risiko
decubitus, kebutuhan
edukasi dan budaya.
Darah Lengkap

Widal Test
2. LABORATORIUM Ig G Ig M

SGOT / SGPT

Rumpeled Test

3. RADIOLOGI/IMAGING Photo Torax AP/Lat

DPJP
4. KONSULTASI
Dokter non DPJP

5. ASESMEN LANJUTAN

kk. ASESMEN MEDIS Dokter DPJP

 Perawat Penanggung
ll. ASESMEN
Jawab, asesmen bio, psiko,
KEPERAWATAN
sosial, spiritual, budaya
Tenaga gizi (Nutrisionis
mm. ASESMEN GIZI
dictisien)
Telaah Resep
d. ASESMEN FARMASI
Rekonsiliasi Obat

6. DIAGNOSIS

a. DIAGNOSIS MEDIS Diare Akut Ringan - Sedang

d. DIAGNOSIS a. 00013 Diare

KEPERAWATAN n. 00013 Diare

Jadwal kontrol ulang

Identifikasi kebutuhan
7. DISCHARGE dirumah
PLANNING Informasi pemberian obat di
rumah
Pola hidup bersih dan sehat

8. EDUKASI TERINTEGRASI

Penjelasan Diagnosis
ww. EDUKASI/
Rencana terapi
INFORMASI MEDIS
Informed Concent
xx. EDUKASI &
Diet dengan makanan sehat
KONSELING GIZI
a. Penurunan Kecemasan

yy. EDUKASI b. Manajemen Nyeri

KEPERAWATAN
e. Tanda-tanda infeksi

f. Tirah Baring

Informasi Obat
zz. EDUKASI FARMASI
Konseling Obat
PENGISIAN FORMULIR
Lembar Edukasi
INFORMASI DAN
Terintegrasi
EDUKASI TERINTEGRASI
9. TERAPI/ MEDIKAMENTOSA
Inj. Ceftriaxone /
cefotaxime 1 gr / 12 jam
Inj. Novalgin 1000 mg / 8
jam
kk. INJEKSI
Inj. Ranitidin 25 mg / 12
jam
Inj. Ondansentron 4 mg / 8
jam
ll. CAIRAN INFUS Cairan kritaloid

mm. OBAT ORAL

10. TATA LAKSANA/INTERVENSI

Menggunakan O2
a. TLI MEDIS Menempatkan di ruang
isolasi
a. Kode NIC (413) : TTV
(baseline) / 4 jam
b. Kode NIC (413) : TTV
(baseline) / 4 jam
c.

d.
ll. TLI KEPERAWATAN
e.

f.

g.

h.

mm. TLI GIZI Diet makanan sehat

nn. TLI FARMASI Rekomendasi Kepada DPJP

11. MONITORING & EVALUASI (Monitor Perkembangan Pasien)

Asesmen Ulang & Review
a. Dokter DPJP
Verifikasi Rencana Asuhan
ww. Kode NOC (0802) :
Tanda-Tanda vital
dalam batas normal

b. KEPERAWATAN xx.

yy.

zz.

Monitoring asupan makan

Monitoring antropometri
c. GIZI
Monitoring biokimia
Monitoring fisik / klinis
terkait gizi
Monitoring interaksi obat
Monitoring efek samping
d. FARMASI obat
Pemantauan terapi obat
12. MOBILISASI / REHABILITASI
a. Medis
b. Keperawatan

c. Fisioterapi

13. OUTOME/HASIL

a. Medis
b. Keperawatan

Asupan makanan ≥ 80 %

c. Gizi Ketepatan pemberian diet

Ketepatan waktu pemberian
makan
Terapi obat sesuai indikasi
d. FARMASI
Obat rasional

14. KRITERIA PULANG Sesuai NOC

Resume medis dan
keperawatan
15. RENCANA PULANG /
EDUKASI Penjelasan diberikan sesuai
PELAYANAN dengan keadaan umum
LANJUTAN pasien
Surat pengantar kontrol

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab Pelaksana Verivikasi

(____________________) (__________________) (______________)

Keterangan :
Yang harus dilakukan
Bisa atau tidak
√ Bila sudah dilakukan
 CLINICAL PATHWAY
DIARE AKUT RINGAN - SEDANG
Rumah Sakit Kelas C

No. RM :
Nama Pasien : BB :
Jenis Kelamin : TB :
Umur / Tanggal : Tgl. Masuk : Jam :
Lahir :
Diagnosa Masuk : Tgl. Keluar : Jam :
RS :
Penyakit Utama : Kode ICD : Lama hari rawat: hari
Penyakit Penyerta: Kode ICD : Rencana rawat :
Komplikasi : Kode ICD : R.rawat/Kelas : /
Tindakan : Kode ICD : Rujukan : Ya / Tidak
Kode ICD :

HARI PENYAKIT
1 2 3 4 5 6 7
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
HARI RAWAT
1 2 3 4 5 6 7
1. ASESMEN AWAL

bb. ASESMEN AWAL Dokter IGD

MEDIS Dokter Spesialis
Perawat Primer:
Kondisi umum, tingkat
kesadaran, tanda-tanda
vital, riwayat alergi,
cc. ASESMEN AWAL
skrining gizi, nyeri, status
KEPERAWATAN
fungsional: bartel index,
risiko jatuh, risiko
decubitus, kebutuhan
edukasi dan budaya.
Darah Lengkap

Widal Test
2. LABORATORIUM Ig G Ig M

SGOT / SGPT

Rumpeled Test

3. RADIOLOGI/IMAGING Photo Torax AP/Lat

DPJP
4. KONSULTASI
Dokter non DPJP

5. ASESMEN LANJUTAN

nn. ASESMEN MEDIS Dokter DPJP

 Perawat Penanggung
oo. ASESMEN
Jawab, asesmen bio, psiko,
KEPERAWATAN
sosial, spiritual, budaya
Tenaga gizi (Nutrisionis
pp. ASESMEN GIZI
dictisien)
Telaah Resep
d. ASESMEN FARMASI
Rekonsiliasi Obat

6. DIAGNOSIS

a. DIAGNOSIS MEDIS Diare Akut Ringan - Sedang

d. DIAGNOSIS a. 00013 Diare

KEPERAWATAN o. 00013 Diare

Jadwal kontrol ulang

Identifikasi kebutuhan
7. DISCHARGE dirumah
PLANNING Informasi pemberian obat di
rumah
Pola hidup bersih dan sehat

8. EDUKASI TERINTEGRASI

Penjelasan Diagnosis
aaa. EDUKASI/
Rencana terapi
INFORMASI MEDIS
Informed Concent
bbb. EDUKASI &
Diet dengan makanan sehat
KONSELING GIZI
a. Penurunan Kecemasan

ccc. EDUKASI b. Manajemen Nyeri

KEPERAWATAN
e. Tanda-tanda infeksi

f. Tirah Baring

Informasi Obat
ddd. EDUKASI FARMASI
Konseling Obat
PENGISIAN FORMULIR
Lembar Edukasi
INFORMASI DAN
Terintegrasi
EDUKASI TERINTEGRASI
9. TERAPI/ MEDIKAMENTOSA
Inj. Ceftriaxone /
cefotaxime 1 gr / 12 jam
Inj. Novalgin 1000 mg / 8
jam
nn. INJEKSI
Inj. Ranitidin 25 mg / 12
jam
Inj. Ondansentron 4 mg / 8
jam
oo. CAIRAN INFUS Cairan kritaloid

pp. OBAT ORAL

10. TATA LAKSANA/INTERVENSI

Menggunakan O2
a. TLI MEDIS Menempatkan di ruang
isolasi
a. Kode NIC (413) : TTV
(baseline) / 4 jam
b. Kode NIC (413) : TTV
(baseline) / 4 jam
c.

d.
oo. TLI KEPERAWATAN
e.

f.

g.

h.

pp. TLI GIZI Diet makanan sehat

qq. TLI FARMASI Rekomendasi Kepada DPJP

11. MONITORING & EVALUASI (Monitor Perkembangan Pasien)

Asesmen Ulang & Review
a. Dokter DPJP
Verifikasi Rencana Asuhan
aaa. Kode NOC (0802) :
Tanda-Tanda vital
dalam batas normal

b. KEPERAWATAN bbb.

ccc.

ddd.

Monitoring asupan makan

Monitoring antropometri
c. GIZI
Monitoring biokimia
Monitoring fisik / klinis
terkait gizi
Monitoring interaksi obat
Monitoring efek samping
d. FARMASI obat
Pemantauan terapi obat
12. MOBILISASI / REHABILITASI
a. Medis
b. Keperawatan

c. Fisioterapi

13. OUTOME/HASIL

a. Medis
b. Keperawatan

Asupan makanan ≥ 80 %

c. Gizi Ketepatan pemberian diet

Ketepatan waktu pemberian
makan
Terapi obat sesuai indikasi
d. FARMASI
Obat rasional

14. KRITERIA PULANG Sesuai NOC

Resume medis dan
keperawatan
15. RENCANA PULANG /
EDUKASI Penjelasan diberikan sesuai
PELAYANAN dengan keadaan umum
LANJUTAN pasien
Surat pengantar kontrol

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab Pelaksana Verivikasi

(____________________) (__________________) (______________)

Keterangan :
Yang harus dilakukan
Bisa atau tidak
√ Bila sudah dilakukan
 CLINICAL PATHWAY
DIARE AKUT RINGAN - SEDANG
Rumah Sakit Kelas C

No. RM :
Nama Pasien : BB :
Jenis Kelamin : TB :
Umur / Tanggal : Tgl. Masuk : Jam :
Lahir :
Diagnosa Masuk : Tgl. Keluar : Jam :
RS :
Penyakit Utama : Kode ICD : Lama hari rawat: hari
Penyakit Penyerta: Kode ICD : Rencana rawat :
Komplikasi : Kode ICD : R.rawat/Kelas : /
Tindakan : Kode ICD : Rujukan : Ya / Tidak
Kode ICD :

HARI PENYAKIT
1 2 3 4 5 6 7
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
HARI RAWAT
1 2 3 4 5 6 7
1. ASESMEN AWAL

dd. ASESMEN AWAL Dokter IGD

MEDIS Dokter Spesialis
Perawat Primer:
Kondisi umum, tingkat
kesadaran, tanda-tanda
vital, riwayat alergi,
ee. ASESMEN AWAL
skrining gizi, nyeri, status
KEPERAWATAN
fungsional: bartel index,
risiko jatuh, risiko
decubitus, kebutuhan
edukasi dan budaya.
Darah Lengkap

Widal Test
2. LABORATORIUM Ig G Ig M

SGOT / SGPT

Rumpeled Test

3. RADIOLOGI/IMAGING Photo Torax AP/Lat

DPJP
4. KONSULTASI
Dokter non DPJP

5. ASESMEN LANJUTAN

qq. ASESMEN MEDIS Dokter DPJP

 Perawat Penanggung
rr. ASESMEN
Jawab, asesmen bio, psiko,
KEPERAWATAN
sosial, spiritual, budaya
Tenaga gizi (Nutrisionis
ss. ASESMEN GIZI
dictisien)
Telaah Resep
d. ASESMEN FARMASI
Rekonsiliasi Obat

6. DIAGNOSIS

a. DIAGNOSIS MEDIS Diare Akut Ringan - Sedang

d. DIAGNOSIS a. 00013 Diare

KEPERAWATAN p. 00013 Diare

Jadwal kontrol ulang

Identifikasi kebutuhan
7. DISCHARGE dirumah
PLANNING Informasi pemberian obat di
rumah
Pola hidup bersih dan sehat

8. EDUKASI TERINTEGRASI

Penjelasan Diagnosis
eee. EDUKASI/
Rencana terapi
INFORMASI MEDIS
Informed Concent
fff. EDUKASI &
Diet dengan makanan sehat
KONSELING GIZI
a. Penurunan Kecemasan

ggg. EDUKASI b. Manajemen Nyeri

KEPERAWATAN
e. Tanda-tanda infeksi

f. Tirah Baring

Informasi Obat
hhh. EDUKASI FARMASI
Konseling Obat
PENGISIAN FORMULIR
Lembar Edukasi
INFORMASI DAN
Terintegrasi
EDUKASI TERINTEGRASI
9. TERAPI/ MEDIKAMENTOSA
Inj. Ceftriaxone /
cefotaxime 1 gr / 12 jam
Inj. Novalgin 1000 mg / 8
jam
qq. INJEKSI
Inj. Ranitidin 25 mg / 12
jam
Inj. Ondansentron 4 mg / 8
jam
rr. CAIRAN INFUS Cairan kritaloid

ss. OBAT ORAL

10. TATA LAKSANA/INTERVENSI

Menggunakan O2
a. TLI MEDIS Menempatkan di ruang
isolasi
a. Kode NIC (413) : TTV
(baseline) / 4 jam
b. Kode NIC (413) : TTV
(baseline) / 4 jam
c.

d.
rr. TLI KEPERAWATAN
e.

f.

g.

h.

ss. TLI GIZI Diet makanan sehat

tt. TLI FARMASI Rekomendasi Kepada DPJP

11. MONITORING & EVALUASI (Monitor Perkembangan Pasien)

Asesmen Ulang & Review
a. Dokter DPJP
Verifikasi Rencana Asuhan
eee. Kode NOC (0802) :
Tanda-Tanda vital
dalam batas normal

b. KEPERAWATAN fff.

ggg.

hhh.

Monitoring asupan makan

Monitoring antropometri
c. GIZI
Monitoring biokimia
Monitoring fisik / klinis
terkait gizi
Monitoring interaksi obat
Monitoring efek samping
d. FARMASI obat
Pemantauan terapi obat
12. MOBILISASI / REHABILITASI
a. Medis
b. Keperawatan

c. Fisioterapi

13. OUTOME/HASIL

a. Medis
b. Keperawatan

Asupan makanan ≥ 80 %

c. Gizi Ketepatan pemberian diet

Ketepatan waktu pemberian
makan
Terapi obat sesuai indikasi
d. FARMASI
Obat rasional

14. KRITERIA PULANG Sesuai NOC

Resume medis dan
keperawatan
15. RENCANA PULANG /
EDUKASI Penjelasan diberikan sesuai
PELAYANAN dengan keadaan umum
LANJUTAN pasien
Surat pengantar kontrol

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab Pelaksana Verivikasi

(____________________) (__________________) (______________)

Keterangan :
Yang harus dilakukan
Bisa atau tidak
√ Bila sudah dilakukan
 CLINICAL PATHWAY
DIARE AKUT RINGAN - SEDANG
Rumah Sakit Kelas C

No. RM :
Nama Pasien : BB :
Jenis Kelamin : TB :
Umur / Tanggal : Tgl. Masuk : Jam :
Lahir :
Diagnosa Masuk : Tgl. Keluar : Jam :
RS :
Penyakit Utama : Kode ICD : Lama hari rawat: hari
Penyakit Penyerta: Kode ICD : Rencana rawat :
Komplikasi : Kode ICD : R.rawat/Kelas : /
Tindakan : Kode ICD : Rujukan : Ya / Tidak
Kode ICD :

HARI PENYAKIT
1 2 3 4 5 6 7
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
HARI RAWAT
1 2 3 4 5 6 7
1. ASESMEN AWAL

ff. ASESMEN AWAL Dokter IGD

MEDIS Dokter Spesialis
Perawat Primer:
Kondisi umum, tingkat
kesadaran, tanda-tanda
vital, riwayat alergi,
gg. ASESMEN AWAL
skrining gizi, nyeri, status
KEPERAWATAN
fungsional: bartel index,
risiko jatuh, risiko
decubitus, kebutuhan
edukasi dan budaya.
Darah Lengkap

Widal Test
2. LABORATORIUM Ig G Ig M

SGOT / SGPT

Rumpeled Test

3. RADIOLOGI/IMAGING Photo Torax AP/Lat

DPJP
4. KONSULTASI
Dokter non DPJP

5. ASESMEN LANJUTAN

tt. ASESMEN MEDIS Dokter DPJP

 Perawat Penanggung
uu. ASESMEN
Jawab, asesmen bio, psiko,
KEPERAWATAN
sosial, spiritual, budaya
Tenaga gizi (Nutrisionis
vv. ASESMEN GIZI
dictisien)
Telaah Resep
d. ASESMEN FARMASI
Rekonsiliasi Obat

6. DIAGNOSIS

a. DIAGNOSIS MEDIS Diare Akut Ringan - Sedang

d. DIAGNOSIS a. 00013 Diare

KEPERAWATAN q. 00013 Diare

Jadwal kontrol ulang

Identifikasi kebutuhan
7. DISCHARGE dirumah
PLANNING Informasi pemberian obat di
rumah
Pola hidup bersih dan sehat

8. EDUKASI TERINTEGRASI

Penjelasan Diagnosis
iii. EDUKASI/ INFORMASI
Rencana terapi
MEDIS
Informed Concent
jjj. EDUKASI &
Diet dengan makanan sehat
KONSELING GIZI
a. Penurunan Kecemasan

kkk. EDUKASI b. Manajemen Nyeri

KEPERAWATAN
e. Tanda-tanda infeksi

f. Tirah Baring

Informasi Obat
lll. EDUKASI FARMASI
Konseling Obat
PENGISIAN FORMULIR
Lembar Edukasi
INFORMASI DAN
Terintegrasi
EDUKASI TERINTEGRASI
9. TERAPI/ MEDIKAMENTOSA
Inj. Ceftriaxone /
cefotaxime 1 gr / 12 jam
Inj. Novalgin 1000 mg / 8
jam
tt. INJEKSI
Inj. Ranitidin 25 mg / 12
jam
Inj. Ondansentron 4 mg / 8
jam
uu. CAIRAN INFUS Cairan kritaloid

vv. OBAT ORAL

10. TATA LAKSANA/INTERVENSI

Menggunakan O2
a. TLI MEDIS Menempatkan di ruang
isolasi
a. Kode NIC (413) : TTV
(baseline) / 4 jam
b. Kode NIC (413) : TTV
(baseline) / 4 jam
c.

d.
uu. TLI KEPERAWATAN
e.

f.

g.

h.

vv. TLI GIZI Diet makanan sehat

ww. TLI FARMASI Rekomendasi Kepada DPJP

11. MONITORING & EVALUASI (Monitor Perkembangan Pasien)

Asesmen Ulang & Review
a. Dokter DPJP
Verifikasi Rencana Asuhan
iii. Kode NOC (0802) :
Tanda-Tanda vital
dalam batas normal

b. KEPERAWATAN jjj.

kkk.

lll.

Monitoring asupan makan

Monitoring antropometri
c. GIZI
Monitoring biokimia
Monitoring fisik / klinis
terkait gizi
Monitoring interaksi obat
Monitoring efek samping
d. FARMASI obat
Pemantauan terapi obat
12. MOBILISASI / REHABILITASI
a. Medis
b. Keperawatan

c. Fisioterapi

13. OUTOME/HASIL

a. Medis
b. Keperawatan

Asupan makanan ≥ 80 %

c. Gizi Ketepatan pemberian diet

Ketepatan waktu pemberian
makan
Terapi obat sesuai indikasi
d. FARMASI
Obat rasional

14. KRITERIA PULANG Sesuai NOC

Resume medis dan
keperawatan
15. RENCANA PULANG /
EDUKASI Penjelasan diberikan sesuai
PELAYANAN dengan keadaan umum
LANJUTAN pasien
Surat pengantar kontrol

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab Pelaksana Verivikasi

(____________________) (__________________) (______________)

Keterangan :
Yang harus dilakukan
Bisa atau tidak
√ Bila sudah dilakukan
 CLINICAL PATHWAY
DIARE AKUT RINGAN - SEDANG
Rumah Sakit Kelas C

No. RM :
Nama Pasien : BB :
Jenis Kelamin : TB :
Umur / Tanggal : Tgl. Masuk : Jam :
Lahir :
Diagnosa Masuk : Tgl. Keluar : Jam :
RS :
Penyakit Utama : Kode ICD : Lama hari rawat: hari
Penyakit Penyerta: Kode ICD : Rencana rawat :
Komplikasi : Kode ICD : R.rawat/Kelas : /
Tindakan : Kode ICD : Rujukan : Ya / Tidak
Kode ICD :

HARI PENYAKIT
1 2 3 4 5 6 7
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
HARI RAWAT
1 2 3 4 5 6 7
1. ASESMEN AWAL

hh. ASESMEN AWAL Dokter IGD

MEDIS Dokter Spesialis
Perawat Primer:
Kondisi umum, tingkat
kesadaran, tanda-tanda
vital, riwayat alergi,
ii. ASESMEN AWAL
skrining gizi, nyeri, status
KEPERAWATAN
fungsional: bartel index,
risiko jatuh, risiko
decubitus, kebutuhan
edukasi dan budaya.
Darah Lengkap

Widal Test
2. LABORATORIUM Ig G Ig M

SGOT / SGPT

Rumpeled Test

3. RADIOLOGI/IMAGING Photo Torax AP/Lat

DPJP
4. KONSULTASI
Dokter non DPJP

5. ASESMEN LANJUTAN

ww. ASESMEN MEDIS Dokter DPJP

 Perawat Penanggung
xx. ASESMEN
Jawab, asesmen bio, psiko,
KEPERAWATAN
sosial, spiritual, budaya
Tenaga gizi (Nutrisionis
yy. ASESMEN GIZI
dictisien)
Telaah Resep
d. ASESMEN FARMASI
Rekonsiliasi Obat

6. DIAGNOSIS

a. DIAGNOSIS MEDIS Diare Akut Ringan - Sedang

d. DIAGNOSIS a. 00013 Diare

KEPERAWATAN r. 00013 Diare

Jadwal kontrol ulang

Identifikasi kebutuhan
7. DISCHARGE dirumah
PLANNING Informasi pemberian obat di
rumah
Pola hidup bersih dan sehat

8. EDUKASI TERINTEGRASI

Penjelasan Diagnosis
mmm. EDUKASI/
Rencana terapi
INFORMASI MEDIS
Informed Concent
nnn. EDUKASI &
Diet dengan makanan sehat
KONSELING GIZI
a. Penurunan Kecemasan

ooo. EDUKASI b. Manajemen Nyeri

KEPERAWATAN
e. Tanda-tanda infeksi

f. Tirah Baring

Informasi Obat
ppp. EDUKASI FARMASI
Konseling Obat
PENGISIAN FORMULIR
Lembar Edukasi
INFORMASI DAN
Terintegrasi
EDUKASI TERINTEGRASI
9. TERAPI/ MEDIKAMENTOSA
Inj. Ceftriaxone /
cefotaxime 1 gr / 12 jam
Inj. Novalgin 1000 mg / 8
jam
ww. INJEKSI
Inj. Ranitidin 25 mg / 12
jam
Inj. Ondansentron 4 mg / 8
jam
xx. CAIRAN INFUS Cairan kritaloid

yy. OBAT ORAL

10. TATA LAKSANA/INTERVENSI

Menggunakan O2
a. TLI MEDIS Menempatkan di ruang
isolasi
a. Kode NIC (413) : TTV
(baseline) / 4 jam
b. Kode NIC (413) : TTV
(baseline) / 4 jam
c.

d.
xx. TLI KEPERAWATAN
e.

f.

g.

h.

yy. TLI GIZI Diet makanan sehat

zz. TLI FARMASI Rekomendasi Kepada DPJP

11. MONITORING & EVALUASI (Monitor Perkembangan Pasien)

Asesmen Ulang & Review
a. Dokter DPJP
Verifikasi Rencana Asuhan
mmm. Kode NOC
(0802) : Tanda-Tanda
vital dalam batas
normal
b. KEPERAWATAN nnn.

ooo.

ppp.

Monitoring asupan makan

Monitoring antropometri
c. GIZI
Monitoring biokimia
Monitoring fisik / klinis
terkait gizi
Monitoring interaksi obat
Monitoring efek samping
d. FARMASI obat
Pemantauan terapi obat
12. MOBILISASI / REHABILITASI
a. Medis
b. Keperawatan

c. Fisioterapi

13. OUTOME/HASIL

a. Medis
b. Keperawatan

Asupan makanan ≥ 80 %

c. Gizi Ketepatan pemberian diet

Ketepatan waktu pemberian
makan
Terapi obat sesuai indikasi
d. FARMASI
Obat rasional

14. KRITERIA PULANG Sesuai NOC

Resume medis dan
keperawatan
15. RENCANA PULANG /
EDUKASI Penjelasan diberikan sesuai
PELAYANAN dengan keadaan umum
LANJUTAN pasien
Surat pengantar kontrol

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab Pelaksana Verivikasi

(____________________) (__________________) (______________)

Keterangan :
Yang harus dilakukan
Bisa atau tidak
√ Bila sudah dilakukan
 CLINICAL PATHWAY
DIARE AKUT RINGAN - SEDANG
Rumah Sakit Kelas C

No. RM :
Nama Pasien : BB :
Jenis Kelamin : TB :
Umur / Tanggal : Tgl. Masuk : Jam :
Lahir :
Diagnosa Masuk : Tgl. Keluar : Jam :
RS :
Penyakit Utama : Kode ICD : Lama hari rawat: hari
Penyakit Penyerta: Kode ICD : Rencana rawat :
Komplikasi : Kode ICD : R.rawat/Kelas : /
Tindakan : Kode ICD : Rujukan : Ya / Tidak
Kode ICD :

HARI PENYAKIT
1 2 3 4 5 6 7
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
HARI RAWAT
1 2 3 4 5 6 7
1. ASESMEN AWAL

jj. ASESMEN AWAL Dokter IGD

MEDIS Dokter Spesialis
Perawat Primer:
Kondisi umum, tingkat
kesadaran, tanda-tanda
vital, riwayat alergi,
kk. ASESMEN AWAL
skrining gizi, nyeri, status
KEPERAWATAN
fungsional: bartel index,
risiko jatuh, risiko
decubitus, kebutuhan
edukasi dan budaya.
Darah Lengkap

Widal Test
2. LABORATORIUM Ig G Ig M

SGOT / SGPT

Rumpeled Test

3. RADIOLOGI/IMAGING Photo Torax AP/Lat

DPJP
4. KONSULTASI
Dokter non DPJP

5. ASESMEN LANJUTAN

zz. ASESMEN MEDIS Dokter DPJP

 Perawat Penanggung
aaa. ASESMEN
Jawab, asesmen bio, psiko,
KEPERAWATAN
sosial, spiritual, budaya
Tenaga gizi (Nutrisionis
bbb. ASESMEN GIZI
dictisien)
Telaah Resep
d. ASESMEN FARMASI
Rekonsiliasi Obat

6. DIAGNOSIS

a. DIAGNOSIS MEDIS Diare Akut Ringan - Sedang

d. DIAGNOSIS a. 00013 Diare

KEPERAWATAN s. 00013 Diare

Jadwal kontrol ulang

Identifikasi kebutuhan
7. DISCHARGE dirumah
PLANNING Informasi pemberian obat di
rumah
Pola hidup bersih dan sehat

8. EDUKASI TERINTEGRASI

Penjelasan Diagnosis
qqq. EDUKASI/
Rencana terapi
INFORMASI MEDIS
Informed Concent
rrr. EDUKASI &
Diet dengan makanan sehat
KONSELING GIZI
a. Penurunan Kecemasan

sss. EDUKASI b. Manajemen Nyeri

KEPERAWATAN
e. Tanda-tanda infeksi

f. Tirah Baring

Informasi Obat
ttt. EDUKASI FARMASI
Konseling Obat
PENGISIAN FORMULIR
Lembar Edukasi
INFORMASI DAN
Terintegrasi
EDUKASI TERINTEGRASI
9. TERAPI/ MEDIKAMENTOSA
Inj. Ceftriaxone /
cefotaxime 1 gr / 12 jam
Inj. Novalgin 1000 mg / 8
jam
zz. INJEKSI
Inj. Ranitidin 25 mg / 12
jam
Inj. Ondansentron 4 mg / 8
jam
aaa. CAIRAN INFUS Cairan kritaloid

bbb. OBAT ORAL

10. TATA LAKSANA/INTERVENSI

Menggunakan O2
a. TLI MEDIS Menempatkan di ruang
isolasi
a. Kode NIC (413) : TTV
(baseline) / 4 jam
b. Kode NIC (413) : TTV
(baseline) / 4 jam
c.

d.
aaa. TLI KEPERAWATAN
e.

f.

g.

h.

bbb. TLI GIZI Diet makanan sehat

ccc. TLI FARMASI Rekomendasi Kepada DPJP

11. MONITORING & EVALUASI (Monitor Perkembangan Pasien)

Asesmen Ulang & Review
a. Dokter DPJP
Verifikasi Rencana Asuhan
qqq.Kode NOC (0802) :
Tanda-Tanda vital
dalam batas normal

b. KEPERAWATAN rrr.

sss.

ttt.

Monitoring asupan makan

Monitoring antropometri
c. GIZI
Monitoring biokimia
Monitoring fisik / klinis
terkait gizi
Monitoring interaksi obat
Monitoring efek samping
d. FARMASI obat
Pemantauan terapi obat
12. MOBILISASI / REHABILITASI
a. Medis
b. Keperawatan

c. Fisioterapi

13. OUTOME/HASIL

a. Medis
b. Keperawatan

Asupan makanan ≥ 80 %

c. Gizi Ketepatan pemberian diet

Ketepatan waktu pemberian
makan
Terapi obat sesuai indikasi
d. FARMASI
Obat rasional

14. KRITERIA PULANG Sesuai NOC

Resume medis dan
keperawatan
15. RENCANA PULANG /
EDUKASI Penjelasan diberikan sesuai
PELAYANAN dengan keadaan umum
LANJUTAN pasien
Surat pengantar kontrol

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab Pelaksana Verivikasi

(____________________) (__________________) (______________)

Keterangan :
Yang harus dilakukan
Bisa atau tidak
√ Bila sudah dilakukan
 CLINICAL PATHWAY
DIARE AKUT RINGAN - SEDANG
Rumah Sakit Kelas C

No. RM :
Nama Pasien : BB :
Jenis Kelamin : TB :
Umur / Tanggal : Tgl. Masuk : Jam :
Lahir :
Diagnosa Masuk : Tgl. Keluar : Jam :
RS :
Penyakit Utama : Kode ICD : Lama hari rawat: hari
Penyakit Penyerta: Kode ICD : Rencana rawat :
Komplikasi : Kode ICD : R.rawat/Kelas : /
Tindakan : Kode ICD : Rujukan : Ya / Tidak
Kode ICD :

HARI PENYAKIT
1 2 3 4 5 6 7
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
HARI RAWAT
1 2 3 4 5 6 7
1. ASESMEN AWAL

ll. ASESMEN AWAL Dokter IGD

MEDIS Dokter Spesialis
Perawat Primer:
Kondisi umum, tingkat
kesadaran, tanda-tanda
vital, riwayat alergi,
mm. ASESMEN AWAL
skrining gizi, nyeri, status
KEPERAWATAN
fungsional: bartel index,
risiko jatuh, risiko
decubitus, kebutuhan
edukasi dan budaya.
Darah Lengkap

Widal Test
2. LABORATORIUM Ig G Ig M

SGOT / SGPT

Rumpeled Test

3. RADIOLOGI/IMAGING Photo Torax AP/Lat

DPJP
4. KONSULTASI
Dokter non DPJP

5. ASESMEN LANJUTAN

ccc. ASESMEN MEDIS Dokter DPJP

 Perawat Penanggung
ddd. ASESMEN
Jawab, asesmen bio, psiko,
KEPERAWATAN
sosial, spiritual, budaya
Tenaga gizi (Nutrisionis
eee. ASESMEN GIZI
dictisien)
Telaah Resep
d. ASESMEN FARMASI
Rekonsiliasi Obat

6. DIAGNOSIS

a. DIAGNOSIS MEDIS Diare Akut Ringan - Sedang

d. DIAGNOSIS a. 00013 Diare

KEPERAWATAN t. 00013 Diare

Jadwal kontrol ulang

Identifikasi kebutuhan
7. DISCHARGE dirumah
PLANNING Informasi pemberian obat di
rumah
Pola hidup bersih dan sehat

8. EDUKASI TERINTEGRASI

Penjelasan Diagnosis
uuu. EDUKASI/
Rencana terapi
INFORMASI MEDIS
Informed Concent
vvv. EDUKASI &
Diet dengan makanan sehat
KONSELING GIZI
a. Penurunan Kecemasan

www. EDUKASI b. Manajemen Nyeri

KEPERAWATAN
e. Tanda-tanda infeksi

f. Tirah Baring

Informasi Obat
xxx. EDUKASI FARMASI
Konseling Obat
PENGISIAN FORMULIR
Lembar Edukasi
INFORMASI DAN
Terintegrasi
EDUKASI TERINTEGRASI
9. TERAPI/ MEDIKAMENTOSA
Inj. Ceftriaxone /
cefotaxime 1 gr / 12 jam
Inj. Novalgin 1000 mg / 8
jam
ccc. INJEKSI
Inj. Ranitidin 25 mg / 12
jam
Inj. Ondansentron 4 mg / 8
jam
ddd. CAIRAN INFUS Cairan kritaloid

eee. OBAT ORAL

10. TATA LAKSANA/INTERVENSI

Menggunakan O2
a. TLI MEDIS Menempatkan di ruang
isolasi
a. Kode NIC (413) : TTV
(baseline) / 4 jam
b. Kode NIC (413) : TTV
(baseline) / 4 jam
c.

d.
ddd. TLI KEPERAWATAN
e.

f.

g.

h.

eee. TLI GIZI Diet makanan sehat

fff. TLI FARMASI Rekomendasi Kepada DPJP

11. MONITORING & EVALUASI (Monitor Perkembangan Pasien)

Asesmen Ulang & Review
a. Dokter DPJP
Verifikasi Rencana Asuhan
uuu.Kode NOC (0802) :
Tanda-Tanda vital
dalam batas normal

b. KEPERAWATAN vvv.

www.

xxx.

Monitoring asupan makan

Monitoring antropometri
c. GIZI
Monitoring biokimia
Monitoring fisik / klinis
terkait gizi
Monitoring interaksi obat
Monitoring efek samping
d. FARMASI obat
Pemantauan terapi obat
12. MOBILISASI / REHABILITASI
a. Medis
b. Keperawatan

c. Fisioterapi

13. OUTOME/HASIL

a. Medis
b. Keperawatan

Asupan makanan ≥ 80 %

c. Gizi Ketepatan pemberian diet

Ketepatan waktu pemberian
makan
Terapi obat sesuai indikasi
d. FARMASI
Obat rasional

14. KRITERIA PULANG Sesuai NOC

Resume medis dan
keperawatan
15. RENCANA PULANG /
EDUKASI Penjelasan diberikan sesuai
PELAYANAN dengan keadaan umum
LANJUTAN pasien
Surat pengantar kontrol

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab Pelaksana Verivikasi

(____________________) (__________________) (______________)

Keterangan :
Yang harus dilakukan
Bisa atau tidak
√ Bila sudah dilakukan