Nama Pasien

No. RM
Jenis Kelamin
Tanggal Lahir
Tanggal masuk RS
Tanggal keluar RS
Diagnosa Masuk RS / Kode ICD
Penyakit Utama / Kode ICD
Penyakit Penyerta / Kode ICD
Tindakan / Kode ICD
Rujuk Ya / Tidak

HARI PENYAKIT

KEGIATAN URAIAN KEGIATAN

HARI RAWAT
1 2 3 4 5
1. ASESMEN AWAL
Dokter IGD
a. ASESMEN AWAL MEDIS
Dokter Spesialis

Perawat primer: Kondisi umum, tingkat

kesadaran, TTV, riw. Alergi, skrining gizi,
b. ASESMEN AWAL KEPERAWATAN nyeri, status fungsional (bartel index,
risiko jatuh, risiko dekubitus, kebutuhan
edukasi dan budaya)

a. hematologi rutin
b. GDS
2. LABORATORIUM
c. fungsi hati
d. fungsi ginjal
3. RADIOLOGI / IMAGING a.
b.
a.
4. KONSULTASI b.
c.
5. ASESMEN LANJUTAN
DPJP
a. ASESMEN MEDIS
dokter jaga ruangan
b. Asesmen keperawatan perawat penanggung jawab
c. Asesmen Gizi tenaga gizi
d. asesmen farmasi telaah resep
rekonsiliasi obat
 6. DIAGNOSIS
a. Diagnosis Medis dispepsia
b. diagnosis keperawatan

prediksi suboptimal asupan energi

a. Diagnosis gizi berkaitan dengan kondisi penyakit

a. informasi tentang aktivitas yang dapat

dilakukan sesuai dengan tingkat kondisi
pasien

b. terapi yang diberikan meliputi

kegunaan obat, dosis, dan efek samping
7. DISCHARGE PLANNING
c. diet yang dapat dikonsumsi selama
pemulihan kondisi yaitu diet lunak

d. anjuran untuk istirahat

8. EDUKASI TERINTEGRASI
a. penjelasan diagnosis
a. Edukasi/informasi medis b. rencana terapi
c. informed consent
diet sesuai dengan kondisi penyakit
b. Edukasi gizi pasien
a. kemampuan melakukan ADL secara
mandiri
b. manajemen nyeri
c. Edukasi keperawatan
c.tanda-tanda infeksi
d. diet selama perawatan
e. teknik meredakan mual
informasi obat

d. Edukasi farmasi
konseling obat

*pengisian formulir informasi dan edukasi lembar edukasi terintegrasi

terintegrasi

9. TERAPI MEDIKAMENTOSA (cairan, obat)

a. rantidin
a. INJEKSI b. ODR
c.
a. RL
b. CAIRAN INFUS
b. CAIRAN INFUS b.
c.
a. domperidone
c. OBAT ORAL b. lansoprazole
c.
10. TATALAKSANA/INTERVENSI
a.
a. TLI medis b.
c.
b. TLI keperawatan
11. MONITORING & EVALUASI (MONITORING
PERKEMBANGAN PASIEN)
a. Dokter DPJP
12. MOBILISASI/REHABILITASI
a. Medis
b. keperawatan
c. fisioterapi
13. OUTCOME/HASIL
a. keluhan berkurang
a. medis
b.
b. keperawatan
c. gizi asupan makanan >80%
optimalisasi status gizi
d. farmasi terapi obat sesuai indikasi

obat rasional

tanda vital stabil normal

14. KRITERIA PULANG
(khusus)
a. resume medis dan keperawatan

15. RENCANA PULANG/EDUKASI PELAYANAN LAN b. penjelasan diberikan sesuai dengan

kondisi pasien
c. surat pengantar kontrol
HARI PENYAKIT

KETERANGAN
HARI RAWAT
6

pasien masuk via IGD

pasien masuk via rajal

dilanjutkan dengan asesmen

bio-psiko-sosial, spiritual,
budaya

visite harian/follow up
atas indikasi/emergency
dilakukan dalam 3 shif
sesuai dengan data asesmen,
kemungkinan saja ada diagnosis
lain atau diagnosis berubah
selama perawatan

program pendidikan pasien dan

keluarga

oleh semua pemberi asuhan

berdasarkan kebutuhan dan
discharge planning

pengisian formulir konseling dan

edukasi

meningkatkan kepatuhan pasien

menggunakan/meminum obat

varian
varian

varian

status gizi berdasarkan

antropometri, biokimia,
fisik/klinis
meningkatkan kualitas hidup
pasien

status pasien/tanda vital sesuai

PPK
varian

pasien membawa resume

perawatan/ surat rujukan/ surat
kontrol/ homecare saat pulang