Nama Pasien

No. RM
Jenis Kelamin
Tanggal Lahir
Tanggal masuk RS
Tanggal keluar RS
Diagnosa Masuk RS / Kode ICD
Penyakit Utama / Kode ICD
Penyakit Penyerta / Kode ICD
Tindakan / Kode ICD
Rujuk Ya / Tidak

HARI PENYAKIT

KEGIATAN URAIAN KEGIATAN

HARI RAWAT
1 2 3 4 5
1. ASESMEN AWAL
Dokter IGD
a. ASESMEN AWAL MEDIS
Dokter Spesialis

Perawat primer: Kondisi umum, tingkat

kesadaran, TTV, riw. Alergi, skrining gizi,
b. ASESMEN AWAL KEPERAWATAN nyeri, status fungsional (bartel index,
risiko jatuh, risiko dekubitus, kebutuhan
edukasi dan budaya)

a. hematologi rutin
b. BT/CT
2. LABORATORIUM c. GDS
d. fungsi hati
e. fungsi ginjal
3. RADIOLOGI / IMAGING a. thorax AP
b.
a. Penyakit dalam
4. KONSULTASI b. anestesi
c.
5. ASESMEN LANJUTAN
DPJP
a. ASESMEN MEDIS
dokter jaga ruangan
b. Asesmen keperawatan perawat penanggung jawab
c. Asesmen Gizi tenaga gizi
d. asesmen farmasi telaah resep
 rekonsiliasi obat
6. DIAGNOSIS
a. Diagnosis Medis soft tissue tumor

a. informasi tentang aktivitas yang dapat

dilakukan sesuai dengan tingkat kondisi
pasien

b. terapi yang diberikan meliputi

7. DISCHARGE PLANNING kegunaan obat, dosis, dan efek samping

c. diet yang dapat dikonsumsi selama

a. Edukasi/informasi medis
b. Edukasi gizi
c. Edukasi keperawatan
pemulihan kondisi yaitu diet lunak, tinggi
karbohidrat dan protein
d. anjuran untuk istirahat
8. EDUKASI TERINTEGRASI
a. penjelasan diagnosis
b. rencana terapi
c. informed consent
diet pra dan pasca bedah. Makan cair,
saring, lunak, biasa secara bertahap
setelah operasi
a. kemampuan melakukan ADL secara
mandiri
b. manajemen nyeri
c.tanda-tanda infeksi
d. diet selama perawatan
e. teknik meredakan mual

informasi obat
d. Edukasi farmasi

konseling obat
*pengisian formulir informasi dan edukasi lembar edukasi terintegrasi
terintegrasi

9. TERAPI MEDIKAMENTOSA (cairan, obat)

a. ceftriaxone
a. INJEKSI b. ketorolac
c.
a. RL
b. CAIRAN INFUS b.
c.
a. ciprofloxacin
c. OBAT ORAL b. dexketoprofen
c.
10. TATALAKSANA/INTERVENSI
 a. eksisi
a. TLI medis b.
c.
b. TLI keperawatan
11. MONITORING & EVALUASI (MONITORING
PERKEMBANGAN PASIEN)
a. Dokter DPJP
12. MOBILISASI/REHABILITASI
a. Medis
b. keperawatan
c. fisioterapi
13. OUTCOME/HASIL
a. nyeri hilang
a. medis
b.
b. keperawatan
c. gizi asupan makanan >80%
optimalisasi status gizi

d. farmasi terapi obat sesuai indikasi

obat rasional

tanda vital stabil normal

14. KRITERIA PULANG
(khusus)
a. resume medis dan keperawatan

15. RENCANA PULANG/EDUKASI PELAYANAN LAN b. penjelasan diberikan sesuai dengan

kondisi pasien
c. surat pengantar kontrol
HARI PENYAKIT

KETERANGAN
HARI RAWAT
6

pasien masuk via IGD

pasien masuk via rajal

dilanjutkan dengan asesmen

bio-psiko-sosial, spiritual,
budaya

kondisi tertentu

kondisi tertentu

visite harian/follow up
atas indikasi/emergency
dilakukan dalam 3 shift
program pendidikan pasien dan
keluarga

oleh semua pemberi asuhan

berdasarkan kebutuhan dan
discharge planning

pengisian formulir konseling dan

edukasi

meningkatkan kepatuhan pasien

menggunakan/meminum obat

varian

varian

varian
status gizi berdasarkan
antropometri, biokimia,
fisik/klinis
meningkatkan kualitas hidup
pasien

status pasien/tanda vital sesuai

PPK
varian

pasien membawa resume

perawatan/ surat rujukan/ surat
kontrol/ homecare saat pulang