Nama Pasien : Ruang :

No. RM :
Tanggal Lahir :
Kelas :
Jenis Kelamin : □ L □ P
Berat Badan/Tinggi Badan : …….. Kg / …….. Cm
Diagnosa Masuk : Kode ICD : Tanggal Masuk RS : Jam :

Penyakit Utama : Kode ICD : Tanggal Keluar RS : Jam :

Penyakit Penyerta : Kode ICD : Rujukan : □Ya □Tidak

Komplikasi : Kode ICD : Lama Rawat : ………… Hr

Tindakan : Kode ICD : Rencana Rawat : ………… Hr*

Dietary Counseling dan Surveillance Kode ICD : *) Sesuai PPK

HARI PENYAKIT
1 2 3 4 5 6 7
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
HARI RAWAT
1 2 3 4 5 6 7

1. ASESMEN AWAL
ASESMEN AWAL Dokter IGD Pasien masuk melalui IGD
MEDIS Dokter Spesialis Pasien masuk melalui RJ
Asesmen klinis:
Nyeri pada payudara
Benjolan pada payudara
Perawat Primer:
Kondisi umum, tingkat kesadaran, Dilanjutkan dengan
ASESMEN AWAL
tanda-tanda vital, saturasi oksigen, asesmen bio, psiko, sosial,
KEPERAWATAN
riwayat alergi, skrining gizi, nyeri, spiritual dan budaya
risiko jatuh, risiko decubitus

Darah lengkap
Faal hemostasis (PPT, APTT, INR)
2. LABORATORIUM Gula darah sewaktu Usia >40 tahun
Fungsi ginjal (ureum, kreatinin) Usia >40 tahun
Serum elektrolit (Na, K, Cl) Usia >40 tahun

USG mammae
3. RADIOLOGI/IMAGING
THORAX AP/PA Usia >40 tahun

5. PEMERIKSAAN
PENUNJANG EKG Usia >40 tahun
LAINNYA

6. KONSULTASI Spesialis Anestesi

7. ASESMEN LANJUTAN
Dokter DPJP Visite rutin
a. ASESMEN MEDIS
Dokter non DPJP/dr. Ruangan Atas Indikasi/ Emergency
b. ASESMEN
Perawat Penanggung Jawab Dilakukan dalam 3 Shift
KEPERAWATAN
c. ASESMEN GIZI Tenaga Gizi (Nutrisionis) Lihat risiko malnutrisi
melalui skrining gizi dan
 mengkaji data
antropometri, biokimia,
fisik/ klinis, riwayat makan
termasuk alergi makanan
serta riwayat personal.
Asesmen dilakukan dalam
waktu 48 jam
Dilanjutkan dengan
Telaah Resep ?
d. ASESMEN intervensi farmasi yang
FARMASI sesuai hasil Telaah dan
Rekonsiliasi Obat
Rekonsiliasi

8. DIAGNOSIS
(i). Penyakit Utama :
Fibroadenoma mammae
(ii). Penyakit Penyerta (Komorbid):
…………..
a. DIAGNOSIS MEDIS
(iii). Komplikasi
Syok
Infeksi
………
Nyeri akut Masalah keperawatan
h. DIAGNOSIS Nyeri kronis yang dijumpai setiap hari.
KEPERAWATAN Dibuat oleh perawat
Kerusakan integritas kulit
penanggung jawab.
Sesuai dengan data
Prediksi suboptimal asupan energy
asesmen, kemungkinan
berkaitan rencana tindakan bedah/
k. DIAGNOSIS GIZI saja ada diagnosis lain
operasi ditandai dengan asupan
atau diagnosis berubah
energy lebih rendah dari kebutuhan
selama perawatan.

Informasi tentang aktivitas yang

dapat dilakukan sesuai dengan
tingkat kondisi pasien
Terapi yang diberikan meliputi
kegunaan obat, dosis, dan efek
samping
9. DISCHARGE Program pendidikan
Menjelaskan gejala kekambuhan
PLANNING pasien dan keluarga
penyakit dan hal yang dilakukan
untuk mengatasi gejala yang muncul
Diet yang dapat dikonsumsi selama
pemulihan kondisi yaitu diet lunak
yang tidak merangsang dan tinggi
energi serta protein

10. EDUKASI TERINTERGRASI

Oleh semua pemberi
asuhan berdasarkan
a. EDUKASI/ Penjelasan Diagnosis, Rencana kebutuhan dan Discharge
INFORMASI MEDIS Terapi, Informed Consent Planning.

Pengisian formulir
informasi dan edukasi
terintegrasi oleh pasien
Diet pra dan pasca bedah. Tinggi
b. EDUKASI & dan/atau keluarga
energi dan tinggi protein selama
KONSELING GIZI pemulihan
Edukasi gizi dilakukan saat
awal/ setelah pasien
operasi
c. EDUKASI
KEPERAWATAN Meningkatkan kepatuhan
Tanda-tanda infeksi, Diet Selama
Perawatan, Edukasi Persiapan pasien
 Operasi
Informasi Obat
d. EDUKASI FARMASI meminum/menggunakan
Konseling Obat obat
PENGISIAN FORMULIR
INFORMASI DAN Lembar Edukasi Terintegrasi
EDUKASI TERINTEGRASI

11. TATALAKSANA/INTERVENSI
I. TATALAKSANA/ INTERVENSI MEDIS
a.TINDAKAN Eksisi
Tergantung nilai saturasi
b.OKSIGENASI Nasal kanul/Simple mask
oksigen
RL/NaCl 0,9%/Asering
c.CAIRAN INFUS RD5 1000 cc
D5 1000 cc
(i). Antibiotik
Cefazolin inj 2 gr (IV) 30 menit
sebelum operasi
Cefadroksil 2x500 mg (PO) Obat pulang

(ii). Anti nyeri

Ketorolak inj 3x30 mg (IV), atau
Tramadol drip 3x100 mg (IV)
Asam mefenamat 3x500 mg (PO) Obat pulang

(iii). Gastric protector

Ranitidine inj 2x50 mg (IV), atau
f. OBAT-OBATAN Omeprazole inj 1x40 mg (IV)

(iv). Anti emetik

Ondansentron inj 3x4 mg (IV), atau
Metoclopramide inj 3x10 mg (IV)

(v). Obat anestesi

Bupivacaine (Regivell)
Marcain
Atracurium
Sedacum
Propofol
Fentanil
II. TATA LAKSANA/INTERVENSI KEPERAWATAN
NIC: 1400 Manajemen Nyeri
NIC: 3660 Perawatan Luka
NIC: 6540 Kontrol Infeksi
NIC: 4190 Pemasangan Infus
a. TATA
LAKSANA/INTERVENSI NIC: 2314 Kolaborasi Obat IV Mengacu pada NIC
KEPERAWATAN NIC: 309 Persiapan Operasi:
Edukasi, Persiapan fisik: mandi,
peenyiapan organ, enema, ganti
pakaian, pelepasan perhiasan,
persetujuan tindakan
Bentuk makanan,
b. TATA Diet pasca bedah. Diet TETP (Tinggi kebutuhan zat gizi
LAKSANA/INTERVENSI Energi Tinggi Protein) selama disesuaikan dengan
GIZI pemulihan kondisi klinis secara
bertahap
Monitoring interaksi obat
c. TATA Dilanjutkan dengan
Monitoring efek samping obat
LAKSANA/INTERVENSI intervensi farmasi sesuai
Monitoring terapi obat
FARMASI hasil monitoring
Rekomendasi kepada DPJP
 Minum sedikit-sedikit bila
12. DIET/NUTRISI bising usus (+), bila tidak
Nasi
ada keluhan makan biasa

STANDING ORDER
1. Persiapan puasa
14. PERSIAPAN Makan terakhir jam …..
OPERASI Minum terakhir jam ….. Aff DC di hari kedua (sore)
2. Pemasangan DC
3. Pemberian obat pre operasi

13. MONITORING
Monitoring luka operasi Asesmen ulang dan review
a. Dokter DPJP
Monitoring perdarahan verifikasi rencana asuhan
Monitoring tanda vital
Monitoring penurunan skala nyeri
pasien
Monitoring perdarahan
c. Perawat Mengacu pada NOC
Monitoring luka dan tanda infeksi
Monitoring implementasi mandiri
teknik relaksasi untuk menurunkan
nyeri
Pemeriksaan BU 8 jam
h. Dokter ruangan Monitoring bising usus
setelah operasi
Monitoring asupan makanan
i. Gizi Mengacu pada IDNT
Monitoring antropometri
Monitoring interaksi obat
k. Farmasi Monitoring efek samping obat
Pemantauan terapi obat

Tirah baring posisi semifowler

14. MOBILISASI/ Mobilisasi duduk Tahap mobilisasi sesuai
REHABILITASI Mobilisasi berdiri kondisi
Mobilisasi jalan

15. OUTCOME/HASIL
a. MEDIS Luka operasi kering dan bersih
Skala nyeri ≤2
b. KEPERAWATAN Pemenuhan kebutuhan daily living Dilakukan dalam 3 shift
terpenuhi
Asupan makanan ≥80% Status gizi berdasarkan
d. GIZI antropometri, biokimia,
Optimalisasi asupan makanan
fisik/ klinis
Terapi obat sesuai indikasi Meningkatkan kualitas
f. FARMASI
Obat rasional hidup pasien

Tidak ada keluhan di abdomen Status pasien/tanda vital

16. KRITERIA PULANG
Mobilisasi jalan sesuai dengan PPK

Resume medis dan keperawatan Pasien membawa Resume

17. RENCANA PULANG/
Penjelasan diberikan sesuai dengan Perawatan/ Surat Rujukan/
EDUKASI PELAYANAN
keadaan umum pasien Surat Kontrol/ Homecare
LANJUTAN
Surat pengantar kontrol saat pulang

18. VARIAN
 …………………., ___ / ___ / ___

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab Pelaksana Verivikasi

( ) ( ) ( )

Keterangan :
Yang harus dilakukan
Bisa atau tidak dilakukan
√ Bila sudah dilakukan