CLINICAL PATHWAYS

RUMAH SAKIT MARINIR CILANDAK JAKARTA SELATAN

BAYI BARU LAHIR
2015
Nama Pasien: ………………………………… No. Rekam Medis: …………………. Tgl Lahir: ……………… Jam ……………….
Jenis Kelamin: Cara Lahir: Berat Lahir: Panjang Badan: Lingkar Kepala: Nilai Apgar:
…………………….. …………….gram …………..cm ………………cm ……………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 3 hari
Aktivitas Pelayanan R. Rawat Tgl/Jam msk: Tgl/Jam klr: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp):
……………. ……... hari …….. …………. …………..
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3
Diagnosis:
 Utama ……………………………. ………………………….
 Penyerta ……………………………. ………………………….
 Komplikasi ……………………………. ………………………….
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) ……………..
 Konsultasi ……………………………. …………………………. ……………..
Pemeriksaan Penunjang: DTL, Gula Darah Skrining TSH ……………..
Tindakan: Perawatan tali pusat Perawatan tali pusat Perawatan tali pusat
…………………………….. ……………..
Obat obatan: Inj. Vit. K1 1 mg IM atau Vit. K1 2 mg oral - ……………..
Nutrisi: ASI ad libitum ASI ad libitum ASI ad libitum
Mobilisasi:
Hasil (Outcome):
 Kesadaran ……………………………. ………………………….
 Febris (+) / ( -) (+) / ( -) (+) / ( -)
 Sesak (+) / ( -) (+) / ( -) (+) / ( -)
 Sianosis (+) / ( -) (+) / ( -) (+) / ( -)
 Ikterus (+) / ( -) (+) / ( -) (+) / ( -)
Pendidikan/Rencana  Perawatan bayi dan tali  Imunisasi  Kontrol poliklinik
Pemulangan: pusat
 Perawatan mamae
 Tentang ASI
Varians: ……………………………. …………………………….
……………………………….

Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 - CM
…………………………….  Utama ……………………….. ………  Visite/Konsul: Anamnesis 89.0
Nama Dokter:  Penyerta ………..  Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik 89.7
……………………………. ………..  Pemeriksaan mikroskop darah 90.5
Nama Pelaksana  Komplikasi ………..  ASI 99.98
Verifikasi: ………..  Injeksi obat Vitamin K1 99.2
……………………………. ……….. ……..