CLINICAL PATHWAYS

RUMAH SAKIT EMCTANGERANG

TUBERKULOSIS PARU
2015
Nama Pasien: ………………………… Umur:………… Berat Badan:…..kg Tinggi Badan: …..cm No. Rekam Medis:………….
Diagnosis Awal: ……………………… Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 5 hari
R. Rawat Tgl/Jam msk: Tgl/Jam klr: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp):
Aktivitas Pelayanan ……………. ……... hari …….. …………. …………..
HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR 10
HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS…..
Diagnosis:

Penyakit Utama ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……...……...

Penyakit Penyerta ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……...……...

Komplikasi ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……...……...
Asessmen Klinis:

Pemeriksaan dokter (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) ……………….

Konsultasi ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……………….
Pemeriksaan Penunjang:

DTL, Urin, Feses

AGD, Gula Darah dan
Elektrolit

Tes Mt ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………..

Foto toraks PA ………………. ………………. ………………. ………………. ……………….

Tindakan: IVFD:…cc/hr ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……...……...
Obat obatan:

INH 1 x ….mg

Rifampisin 1 x …mg ……………

Pirazinamid 2 x … mg …………………..
Nutrisi: ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……...……...
Mobilisasi: ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……...……...
Hasil (Outcome):

Kesadaran ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……...……...

Febris (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -)

Defisit neurologis (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -)
Pendidikan/R. Pemulangan: Penjelasan Penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik
Varians: ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……...……...

Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 - CM
 
Utama Tuberkulosis Paru A 16 Visite/Konsul Anamnesis & P F 89.0 dan 89.7
 
Nama Dokter: Penyerta ……….. Pemeriksaan mikroskop darah 90.5

………………………….. ……….. AGD, Gula Darah dan elektrolit
 
Nama Pelaksana Komplikasi ……….. Pemasangan IVFD 99.2

Verifikasi: ……….. Foto toraks PA 87.44
…………………………..