PANDUAN PRAKTEK KLINIS

TATA LAKSANA KASUS

RSUD KH. MUHAMMAD THOHIR

TUBERKULOSIS PARU
1. Definisi Penyakit yang disebabkan oleh infeksi Mycobacterium tuberculosis
complex. Penularan terjadi melalui udara (airborne spreading) dari
droplet infeksi. Sumber infeksi adalah penderita TB paru yang
membatukkan dahaknya, dimana pada pemeriksaan hapusan dahak
umumnya ditemukan BTA positif. Batuk akan menghasilakan droplet
infeksi ( droplet nuclei ). Pada sekali batuk dikeluarkan 3000 droplet.
Penularan umumnya terjadi dalam ruangan dengan ventilasi kurang.
Sinar matahari dapat membunuh kuman dengan cepat, sedang pada
ruangan gelap kuman dapat hidup . Risiko penularan infeksi akan lebih
tinggi pada BTA (+) dibanding BTA (-).
Penyakit tuberkulosis merupakan penyakit menahun, bahkan dapat
seumur hidup. Setalah seseorang terinfeksi kuman tuberkulosis, hampir
90% penderita secara klinis tidak sakit, hanya didapatkan test
tuberkulin positif, 10% akan sakit. Penderita yang sakit, bila tanpa
pengobatan, setelah 5 tahun, 50% penderita TB paru akan mati, 25%
sehat dengan pertahanan tubuh yang baik dan 25 % menjadi kronik dan
infeksius.
2. Anamnesis Hasil Anamnesis (Subjective)
1. Gejala respiratorik:
- Batuk berdahak ≥ 2 minggu.
- Batuk disertai dahak, dapat bercampur darah atau batuk darah.
- Sesak napas
- Nyeri dada atau pleuritic chest pain
2. Gejala sistemik:
- Demam
- Gejala sistemik lain adalah malaise, berkeringat malam, nafsu
makan menurun, berat badan menurun.
3. Pemeriksaan Fisik Hasil Pemeriksaan Fisik dan Pemeriksaan Penunjang (Objective)
Pemeriksaan Fisik
1. Demam (pada umumnya subfebris, walaupun bisa juga tinggi sekali)
2. Respirasi meningkat, berat badan menurun (BMI pada umumnya
<18,5).
3. Pada auskultasi terdengar suara napas bronkhial/amforik/ronkhi
basah/suara napas melemah di apex paru, tergantung luas, jenis lesi
dan kondisi pasien.
4. Pada pleuritis TB, tergantung banyaknya cairan di rongga pleura.
Pada perkusi redup atau pekak, auskultasi suara nafas melemah
sampai tidak terdengar pada sisi yang ada cairan
5. Pada limfadenitis TB, terlihat kelenjar getah bening, tersering di
daerah leher, kadang di ketiak.
4. Pemeriksaan Laboratorium klinik:
Penunjang Darah rutin,differential counting (limfositosis/monositosis),LED I
(meningkat),SGOT/SGPT,Ureum/Creatinin.

Pemeriksaan Bakteriologik:
Kuman TB (Bakteri Tahan Asam/ BTA) atau kultur kuman dari spesimen
sputum/ dahak sewaktu-pagi-sewaktu (pada awal sebelum terapi,
setelah fase awal, akhir pengobatan). Untuk TB non paru, spesimen
dapat diambil dari bilas lambung, cairan serebrospinal, cairan pleura
ataupun biopsi jaringan.
Interpretasi pemeriksaan mikroskopis dibaca dengan skala IUATLD
(rekomendasi WHO).
Skala IUATLD (International Union Against Tuberculosis and Lung
Disease) :
- Tidak ditemukan BTA dalam 100 lapang pandang, disebut negatif
- Ditemukan 1-9 BTA dalam 100 lapang pandang, ditulis jumlah kuman
yang ditemukan
- Ditemukan 10-99 BTA dalam 100 lapang pandang disebut + (1+)
- Ditemukan 1-10 BTA dalam 1 lapang pandang, disebut ++ (2+)
- Ditemukan >10 BTA dalam 1 lapang pandang, disebut +++ (3+)

Pemeriksaan Radiologik
Pemeriksaan standar ialah foto toraks PA. Pemeriksaan lain atas
indikasi: foto lateral, top-lordotik, oblik, CT-Scan. Pada pemeriksaan
 foto toraks, tuberkulosis dapat memberi gambaran bermacam-macam
bentuk (multiform). Gambaran radiologi yang dicurigai sebagai lesi TB
aktif :
- Bayangan berawan / nodular di segmen apikal dan posterior lobus
atas paru dan segmen superior lobus bawah
- Kaviti, terutama lebih dari satu, dikelilingi oleh bayangan opak
berawan atau nodular
- Bayangan bercak milier
- Efusi pleura unilateral (umumnya) atau bilateral (jarang)
Gambaran radiologik yang dicurigai lesi TB inaktif
- Fibrotik
- Kalsifikasi
- Schwarte atau penebalan pleura
5. Kriteria Diagnosis Penegakan Diagnosis (Assessment)
Diagnosis pasti TB
Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang (sputum untuk dewasa, tes tuberkulin pada
anak).
Kriteria Diagnosis
Berdasarkan International Standards for Tuberculosis Care (ISTC)
Standar Diagnosis
a. Semua pasien dengan batuk produktif yang yang berlangsung
selama ≥ 2 minggu yang tidak jelas penyebabnya, harus dievaluasi
untuk TB.
b. Semua pasien (dewasa, dewasa muda, dan anak yang mampu
mengeluarkan dahak) yang diduga menderita TB, harus diperiksa
mikroskopis spesimen sputum/ dahak 3 kali salah satu diantaranya
adalah spesimen pagi.
c. Semua pasien dengan gambaran foto toraks tersangka TB, harus
diperiksa mikrobiologi dahak.
d. Diagnosis dapat ditegakkan walaupun apus dahak negatif
berdasarkan kriteria berikut:
1. Minimal 3 kali hasil pemeriksaan dahak negatif (termasuk
pemeriksaan sputum pagi hari), sementara gambaran foto toraks
sesuai TB.
2. Kurangnya respon terhadap terapi antibiotik spektrum luas (periksa
kultur sputum jika memungkinkan), atau pasien diduga terinfeksi
 HIV (evaluasi Diagnosis tuberkulosis harus dipercepat).
e. Diagnosis TB intratorasik (seperti TB paru, pleura, dan kelenjar limfe
mediastinal atau hilar) pada anak:
1. Keadaan klinis (+), walaupun apus sputum (-).
2. Foto toraks sesuai gambaran TB.
3. Riwayat paparan terhadap kasus infeksi TB.
4. Bukti adanya infeksi TB (tes tuberkulin positif > 10 mm setelah 48-
72 jam).

6. Diagnosis Tuberkulosis paru

7. Diagnosis Banding 1. Pneumonia
2. Bronkiektasis
3. Bronkiolitis
4. Tumor paru
8. Penatalaksana Rencana Penatalaksanaan Komprehensif (Plan)
an Penatalaksanaan
Tujuan pengobatan
a. Menyembuhkan, mempertahankan kualitas hidup dan
produktifitas pasien.
b. Mencegah kematian akibat TB aktif atau efek lanjutan.
c. Mencegah kekambuhan TB.
d. Mengurangi penularan TB kepada orang lain.
e. Mencegah kejadian dan penularan TB resisten obat.

Prinsip-prinsip terapi
a. Praktisi harus memastikan bahwa obat-obatan tersebut digunakan
sampai terapi selesai.
b. Semua pasien (termasuk pasien dengan infeksi HIV) yang
tidak pernah diterapi sebelumnya harus mendapat terapi Obat Anti
TB (OAT) lini pertama sesuai ISTC
1. Fase Awal selama 2 bulan, terdiri dari: Isoniazid,
Rifampisin, Pirazinamid, dan Etambutol.
2. Fase lanjutan selama 4 bulan, terdiri dari: Isoniazid dan
Rifampisin
3. Dosis OAT yang digunakan harus sesuai dengan Terapi
rekomendasi internasional, sangat dianjurkan untuk
penggunaan Kombinasi Dosis Tetap (KDT/fixed-dose
combination/ FDC) yang terdiri dari 2 tablet (INH dan RIF),
3 tablet (INH, RIF dan PZA) dan 4 tablet (INH, RIF, PZA,
 EMB).
Tabel 2. Dosis Obat TB Rekomendasi dosis dalam mg/kgBB
Obat Harian 3x seminggu
INH* 5(4-6) max 300mg/hr 10(8-12) max 900 mg/dosis
RIF 10 (8-12) max 600 mg/hr 10 (8-12) max 600 mg/dosis
PZA 25 (20-30) max 1600 35 (30-40) max 2400 mg/dosis
mg/hr
EMB 15 (15-20) max 1600 30 (25-35) max 2400 mg/dosis
mg/hr
9. Edukasi Penjelasan tentang penyakit
Cara batuk yang benar
Cara minum obat yang benar
Prognosis penyakit
Komplikasi penyakit
Memakai masker
Ventilasi di rumah
Tindakan yang akan dilakukan
10. Prognosis Ad vitam : Dubia ad bonam
Ad sanam : Dubia ad bonam
Ad fungsionam : Dubia ad bonam
11.Penelaah Kritis

12. Indikator Medis 1. Tidak ada hemoptisis

2. RR< 20 X/menit
3. Intake baik

13. Referensi 1. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Tuberkulosis: pedoman diagnosis

dan penatalaksaan di Indonesia
2. Braunwald, E. Fauci, A.S. Kasper, D.L. Hauser, S.L. et al.Mycobacterial
disease: Tuberculosis. Harrisson’s: Principle of Internal Medicine. 17th
Ed. New York: McGraw Hill Companies. 2009: hal. 1006 - 1020.
3. Pedoman Nasional Pengendalian Tuberkulosis. Direktorat Jenderal
Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan. 2011.
4. Tuberculosis Coalition for Technical Assistance. International Standards
for TuberculosisCare (ISTC). 2ndEd. Tuberculosis Coalition for Technical
Assistance. The Hague. 2009.
5. Zulkifli, A. Asril, B. Tuberkulosis paru. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.
Ed.5. Jakarta: Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam. 2009: hal. 2230 –
2239.