Anda di halaman 1dari 2

Logo RS CLINICAL PATHWAYS

Nama RS
PREEKLAMSIA BERAT (PEB)
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
………………………………………………… ….. …..Kg ….. cm …………………………….
…..
Diagnosis Awal: PREEKLAMSIA BERAT Kode ICD 10 : O14 Rencana rawat : 3 hari
(PEB)
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan ……………. ………………. ………………. ……... hari …….. …………. ……………
HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR HR HR
10 11 12
HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS ..
Diagnosis:
 Penyakit Utama PEB PEB PEB
 Penyakit Penyerta (+/-) (+/-) (+/-)
 Komplikasi (+/-) (+/-) (+/-)
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter (+/-) (+/-) (+/-) …………..
 Konsultasi (+/-) (+/-) (+/-) …………..
Pemeriksaan Penunjang:
 DL (+/-) (+/-) (+/-) …………..
 CT/BT (+/-) (+/-) (+/-)
 GDS
 HBsAg (+/-) (+/-) (+/-)
 SGOT/SGPT (+/-) - -
 Ureum/Kreatinin
 Proteinuria ≥ +2 (+/-) (+/-) (+/-)
(+/-) (+/-) (+/-)
(+/-) (+/-) (+/-)
Tindakan: …………..
 IVFD … cc/24 jam
 Pasang kateter tetap
 USG obstetrik
(opsional)
 PPN/SC

Obat obatan:
 Loading dose : MgSO4 ……………
40% 4 gr iv pelan (+/-) - - …
 Maintenance dose : ……………
MgSO4 40% 6 gr drips (+/-) - - …
iv dalam RL 500 cc, 28 ……………
tpm (sampai 24 jam …
post partum)
 Antihipertensi bila (+/-) (+/-) (+/-)
TDD ≥ 110 mmHg
 Amoxicillin 500 mg (+/-) (+/-) (+/-)
3x1
 Asam mefenamat 500 (+/-) (+/-) (+/-)
mg 3x1
 Roborantia 1x1 (+/-) (+/-) (+/-)

Nutrisi: TKTP (+/-) (+/-) (+/-) …………..


Mobilisasi: berta aktif aktif …………..
hap
Hasil (Outcome):
 Keluhan subyektif (+/-) (+/-) (+/-)
 TD (+/-) (+/-) (+/-)
 Proteinuria (+/-) (+/-) (+/-)
Pendidikan/Rencana Penje Konseling
Pemulangan: 3 hari lasan KB, Kontrol
meng poliklinik
enai obgin, tgl,
peny jam, dokter
akit
Varians:
Jumlah Biaya …………..
Perawat (PPJP) Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
……………………
 Utama PEB O14  IVFD … cc/24 jam 99.2
 Penyerta ……………………… ………..  Pasang kateter tetap
Dokter ………………………. ………..  USG obstetri 88.78
Penanggung ……………………… ………..  PPN/SC 74.1
Jawab Pasien  Komplika ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
(DPJP): si
............................. ………………………. ………..  ……………………………………… ……………….
……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
Verifikator: ………………………. ………..  ……………………………………… ……………….

1
…………………… ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….

Anda mungkin juga menyukai