Nama RS
PREEKLAMSIA BERAT (PEB)
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
………………………………………………… ….. …..Kg ….. cm …………………………….
…..
Diagnosis Awal: PREEKLAMSIA BERAT Kode ICD 10 : O14 Rencana rawat : 3 hari
(PEB)
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan ……………. ………………. ………………. ……... hari …….. …………. ……………
HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR HR HR
10 11 12
HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS ..
Diagnosis:
Penyakit Utama PEB PEB PEB
Penyakit Penyerta (+/-) (+/-) (+/-)
Komplikasi (+/-) (+/-) (+/-)
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter (+/-) (+/-) (+/-) …………..
Konsultasi (+/-) (+/-) (+/-) …………..
Pemeriksaan Penunjang:
DL (+/-) (+/-) (+/-) …………..
CT/BT (+/-) (+/-) (+/-)
GDS
HBsAg (+/-) (+/-) (+/-)
SGOT/SGPT (+/-) - -
Ureum/Kreatinin
Proteinuria ≥ +2 (+/-) (+/-) (+/-)
(+/-) (+/-) (+/-)
(+/-) (+/-) (+/-)
Tindakan: …………..
IVFD … cc/24 jam
Pasang kateter tetap
USG obstetrik
(opsional)
PPN/SC
Obat obatan:
Loading dose : MgSO4 ……………
40% 4 gr iv pelan (+/-) - - …
Maintenance dose : ……………
MgSO4 40% 6 gr drips (+/-) - - …
iv dalam RL 500 cc, 28 ……………
tpm (sampai 24 jam …
post partum)
Antihipertensi bila (+/-) (+/-) (+/-)
TDD ≥ 110 mmHg
Amoxicillin 500 mg (+/-) (+/-) (+/-)
3x1
Asam mefenamat 500 (+/-) (+/-) (+/-)
mg 3x1
Roborantia 1x1 (+/-) (+/-) (+/-)
1
…………………… ……………………… ……….. ……………………………………… ……………….