PEMBERITAHUAN PENDERITA TERSANGKA DEMAM KepadaYth :

BERDARAH DENGUE
PEMERINTAH KAB/KOTA :............................
PROVINSI JAWA TENGAH
(Dikirimkan dalam 24 Jam)
R.S :……………………………………………………………….

DInas Kesehatan/Kabupaten :
………………………
Di …………………

Bersama ini kami beritahukan bahwa kami merawat/ memeriksa pasien:

Nama :
Umur/ Jenis Kelamin :
Nama Orang tua :
Alamat Rumah :
Tgl mulai sakit :
Tgl masuk rumah sakit:
Perawatan :

KEADAAN PENDERITA SAAT INI: HIDUP/ MENINGGAL

I. KLINIS Nyeri Kepala : Ya / Tidak

Demam Ya / Tidak Nyeri Otot/Sendi Ya / Tidak
Manifestasi Perdarahan (Uji + / - Mual/Muntah + / -
tornikuet, Petekie) Lemas + / -
Hepatomegali + / - Ruam + / -
Syok / Gelisah + / - Hipotensi + / -

II. HASIL LABORATORIUM Tgl Tgl Tgl III. KLINIS LAIN

. ........ ........ ........ (Alternatif akumulasi cairan)
Sebelum Saat Konva- Jika tidak ditemukan hemokonsentrasi
Diagnosa Diagns lesen
Trombosit Efusi Pleura + / - / Tdk dilakukan
Hemoglobin Ascites + / - / Tdk dilakukan
Hematokrit Hipoproteinemia + / - / Tdk dilakukan
Hematokrit
Hematokrit
IgM Dengue + / - / Tdk dilakukan
IgG Dengue + / - / Tdk dilakukan
Ns 1 Ag Dengue + / - / Tdk dilakukan

DIAGNOSIS
Demam Dengue Demam Berdarah Dengue Sindrom Syok Dengue

………………………., …………………. 20 …
NB : Diagnosa DBD ditegakkan bila Terjadi Leakege/ a.n.Direktur RS.
Perembesan Plasma. Bagian/ Bangsal : …………………………………..
Dokter yang merawat

(………………………………………………………)
Tembusan:
KepadaYth.
KepalaPuskesmas: …………………………………………
CARA PERHITUNGAN UNTUK MENENTUKAN NILAI HT > 20 %
ADALAH SBB :
Cara 1 :
a) Pasien Masuk sebagai tersangka DBD (< 4 hari demam,

Hematokrit masih normal)

Hemokonsentrasi = HT tertinggi – HT awal masuk x 100 %

HT tertinggi

Cara 2 :
b) Pasien masuk sudah tegak Diagnosa DBD (biasanya > 4

hari sakit, HT sudah tinggi)

Hemokonsentrasi = HT tertinggi – HT Konvalesen x 100 %

HT tertinggi