No Tanggal Kedatangan Atlet PON /kontingen Tanggal Pemeriksaan NIK Nama Lengkap Jenis Kelamin Umur Alamat Lengkap Sesuai KTP No. Handphone Suhu Tubuh Keluhan/gejala Hasil RDT Malaria Species Parasit Tindak lanjut*
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10