TAHUN 2021

NO INDIKATOR SASARAN TARGET CAPAIAN

Bulan
Tahun 2021
A UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT ESENSIAL SATUAN € % 1 Thn 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
I Promosi Kesehatan
1 Cakupan Desa/Kelurahan Siaga Aktif Mandiri Desa 1000 22% 220 18 18 18 18 18 18 50 158
2 Cakupan Penjaringan kesehatan siswa SD (setingkat) dan SMP (setingkat) Siswa 1000 100% 1000 83 83 83 83 83 83 498
3 Persentase rumah tangga berperilaku hidup bersih dan sehat (PHBS). Rumah Tangga 1000 79% 790 66 66 66 66 66 66 396
II Kesehatan Lingkungan
1 Persentase desa/kelurahan yang melaksanakan STBM desa 1000 100% 1000 83 83 83 83 83 83 498
Persentase tempat umum yang memenuhi syarat kesehatan (Hotel, Taman, 68 68 68 68 68 68
2 TTU 1000 82% 820 408
rekreasi dan tempat hiburan, dll).
3 TPM bersertifikat laik higiene sanitasi Sarana TPM 1000 45% 450 38 38 38 38 38 38 228
4 Cakupan penduduk akes air bersih penduduk 1000 100% 1000 83 83 83 83 83 83 498
5 Cakupan kualitas air minum memenuhi syarat penduduk 1000 100% 1000 83 83 83 83 83 83 498
6 Cakupan Desa ODF Desa 1000 100% 1000 83 83 83 83 83 83 498
7 Cakupan Rumah Sehat Rumah 1000 90% 900 75 75 75 75 75 75 450
III Kesehatan Ibu & Anak dan KB
1 Cakupan deteksi ibu hamil risiko tinggi Bumil risti 1000 20% 200 17 17 17 17 17 17 102
2 Angka kematian nenonatal Neonatal 1000 3,5/1.000 KH 3.5 1 1 1 1 1 1 6

3 Cakupan pelayanan kesehatan ibu hamil sesuai standar pelayanan antenatal Ibu hamil 1000 100% 1000 83 83 83 83 83 83 498

4 Cakupan pelayanan kesehatan ibu bersalin Ibu bersalin 1000 100% 1000 83 83 83 83 83 83 498
Cakupan pertolongan persalinan oleh tenaga kesehatan yang memiliki
5 Ibu bersalin 1000 100% 1000 83 83 83 83 83 83 498
kompetensi kebidanan.
6 Cakupan kunjungan Ibu hamil K4. Ibu hamil 1000 100% 1000 83 83 83 83 83 83 498
7 Cakupan pelayanan nifas. Ibu nifas 1000 98% 980 82 82 82 82 82 82 492
Kasus komplikasi
8 Cakupan komplikasi kebidanan yang ditangani. 1000 100% 1000 83 83 83 83 83 83 498
kebidanan
9 Pelayanan kesehatan bayi baru lahir bayi 1000 100% 1000 83 83 83 83 83 83 498
10 Cakupan pelayanan anak balita balita 1000 100% 1000 83 83 83 83 83 83 498
11 Angka Kematian Balita (AKaBa) balita 1000 4,95/1.000KH 5.0 1 1 1 1 1 1 6
12 Akseptor KB aktif di Puskesmas (CU) PUS 1000 71% 710 59 59 59 59 59 59 354
13 Akseptor aktif MKJP di Puskesmas PUS 1000 25% 250 21 21 21 21 21 21 126
IV Gizi
1 Persentase balita pendek/ sangat pendek (stunting) anak 1000 18% 180 15 15 15 15 15 15 90
2 Persentase desa bebas rawan gizi. desa 1000 100% 1000 83 83 83 83 83 83 498
3 Cakupan Balita Gizi Buruk mendapat perawatan anak 1000 100% 1000 83 83 83 83 83 83 498
4 Prevalensi balita dengan berat badan rendah / kekurangan gizi anak 1000 17% 170 14 14 14 14 14 14 84
5 Balita (6 – 59 bln) mendapat kapsul vitamin A Balita 1000 100% 1000 83 83 83 83 83 83 498
6 Ibu hamil KEK yang mendapat makanan tambahan bumil KEK 1000 100% 1000 83 83 83 83 83 83 498
7 Ibu hamil yang mendapat 90 tablet tambah darah (TTD) Bumil 1000 100% 1000 83 83 83 83 83 83 498
8 Bayi usia kurang dari 6 bulan yang mendapat ASI Eksklusif Bayi 1000 54% 540 45 45 45 45 45 45 270
9 Bayi baru lahir mendapat Inisiasi Menyusu Dini (IMD) Bayi 1000 55% 550 46 46 46 46 46 46 276
10 Balita (5 – 59 bln) kurus yang mendapat makanan tambahan balita kurus 1000 100% 1000 83 83 83 83 83 83 498
11 Remaja putri yang mendapat tablet tambah darah remaja putri 1000 35% 350 29 29 29 29 29 29 174
12 Balita ditimbang (D/S) Balita 1000 95% 950 79 79 79 79 79 79 474
13 Rumah tangga konsumsi garam beryodium RT 1000 97.50% 975 81 81 81 81 81 81 486
V Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
Persentase orang dengan resiko terinfeksi HIV yang mendapatkan pelayanan 83 83 83 83 83 83
1 orang 1000 100% 1000 498
HIV sesuai standar
Cakupan Desa/ Kelurahan mengalami KLB / Potensi KLB yang dilakukan 83 83 83 83 83 83
2 Desa 1000 100% 1000 498
penyelidikan epidemiologi < 24 jam
3 Persentase bayi mendapat imunisasi dasar lengkap bayi 1000 100% 1000 83 83 83 83 83 83 498
4 Rasio Posbindu Desa 1000 40% 400 33 33 33 33 33 33 198
Wanita usia 30-50 25 25 25 25 25 25
5 Cakupan deteksi Kanker Serviks 1000 30% 300 150
tahun
Persentase jumlah penderita DM usia 15 tahun keatas yang mendapatkan 83 83 83 83 83 83
6 Penderita DM 1000 100% 1000 498
pelayanan kesehatan sesuai standar
7 Persentase ibu hamil mengalami KEK. Ibu hamil 1000 8.75% 88 7 7 7 7 7 7 42
Persentase jumlah penderita hipertensi usia 15 tahun keatas yang 83 83 83 83 83 83
8 Penderita HT 1000 100% 1000 498
mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar
9 Pelayanan kesehatan orang dengan gangguan jiwa (ODGJ) Berat ODGJ 1000 100% 1000 83 83 83 83 83 83 498
Angka kejadian tuberkulosis (insiden semua kasus/ 100.000 penduduk/thn) 200/100.000 17 17 17 17 17 17
10 Penderita TBC 100000 200 102
(CNR = Case Notifikasi Rate ) Penduduk
11 Persentase jumlah orang terduga TBC yang mendapatkan pelayanan TBC Penderita TBC 1000 100% 1000 83 83 83 83 83 83 498
1.9/100.000 1 1 1 1 1 1
12 Tingkat kematian karena tuberkulosis Per 100.000 penduduk Penderita TBC 100000 1.9 6
Penduduk
13 Angka penemuan kasus kusta baru yang ditatalaksana sesuai standar Penderita Kusta 1000 100% 1000 83 83 83 83 83 83 498
23/100.000 192 192 192 192 192 192
14 Angka kesakitan Demam Berdarah Dengue (DBD) Penderita 1000 2300 1152
pddk
Persentase populasi rawan ( WPS, Waria, LSL, Napi dll ), nakes dan Ibu Hamil 58 58 58 58 58 58
15 Populasi rawan 1000 70% 700 348
mendapatkan tes dan pengobatan Hepatitis
16 Cakupan balita pnemonia yang ditangani. anak 1000 45% 450 38 38 38 38 38 38 228
17 Cakupan Desa/ kelurahan Universal Child Immunization (UCI). Desa 1000 100% 1000 83 83 83 83 83 83 498
Persentase orang usia produktif 15-59 tahun yang mendapat pelayanan
18 orang 1000 100% 1000 83 83 83 83 83 83 498
skrining kesehatan sesuai standar
VI Perawatan Kesehatan Masyarakat
1 Kegiatan asuhan keperawatan pada keluarga Keluarga 1000 15% 150 13 13 13 13 13 13 78
2 Kegiatan asuhan keperawatan pada kelompok masyarakat Kelompok 1000 15% 150 13 13 13 13 13 13 78
3 Indeks Keluarga Sehat KK 1000 0.08 80 6 6 6 6 6 6 36

B UPAYA PENGEMBANGAN (menyesuaikan UKM pengembangan di puskesmas)

I Upaya Kesehatan Usia Lanjut 

1 Pembinaan Kelompok usia lanjut sesuai standar kelompok 1000 100% 1000 83 83 83 83 83 83 498
Pemantauan kesehatan pada anggota kelompok usia lanjut yang dibina sesuai 83 83 83 83 83 83
2 Lansia 1000 100% 1000 498
standar
3 Usia 60 tahun ke atas mendapatkan skrining kesehatan sesuai standar Lansia 1000 100% 1000 83 83 83 83 83 83 498
II Kesehatan Tradisional Komplementer 
1 Pembinaan TOGA dan pemanfaatannya pada sasaran masyarakat keluarga 1000 60% 600 50 50 50 50 50 50 300
2 Pembinaan pengobat tradisional yang menggunakan tanaman obat orang 1000 20% 200 17 17 17 17 17 17 102
III Upaya Kesehatan Gigi Sekolah
1 pembinaan kesehatan gigi di TK sekolah 1000 100% 1000 83 83 83 83 83 83 498
2 Pembinaan dan bimbingan sikat gigi masal pada SD/MI sekolah 1000 100% 1000 83 83 83 83 83 83 498
3 Perawatan gigi pada SD/MI sekolah 1000 100% 1000 83 83 83 83 83 83 498
IV Upaya Kesehatan Sekolah/Madrasah
1 Pembinaan UKS/M di Sekolah/ Madrasah sekolah 1000 92% 920 77 77 77 77 77 77 462
2 Guru UKS/M terlatih orang 1000 60% 600 50 50 50 50 50 50 300
3 Sekolah/ Madrasah yang melaksanakan kampanye kesehatan sekolah 1000 60% 600 50 50 50 50 50 50 300
V Kesehatan Indera
Penemuan kasus buta katarak pada usia > 50 tahun orang 1000 1.50% 15 1 1 1 1 1 1 6
VI Kesehatan Kerja dan Olahraga
1 Pos UKK berfungsi baik pos 1000 80% 800 67 67 67 67 67 67 402
Cakupan skrining Pelayanan kesehatan oleh tenaga kesehatan pada pekerja 83 83 83 83 83 83
2 orang 1000 100% 1000 498
di Pos UKK
3 Pembinan kesehatan olahraga pada kelompok masyarakat kelompok 1000 15% 150 13 13 13 13 13 13 78
4 Pemeriksaan kesegaran jasmani anak sekolah orang 1000 100% 1000 83 83 83 83 83 83 498
C UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN
I Rawat Jalan 
1 Kunjungan rawat jalan umum orang 1000 15% 150 13 13 13 13 13 13 78
2 Kunjungan rawat jalan gigi orang 1000 1.50% 15 1 1 1 1 1 1 6
II Rawat Inap 
600 50 50 50 50 50 50
1 BOR Puskesmas tempat tidur hari 1000 60-85% 300
850 71 71 71 71 71 71
2 Hari rawat rata-rata (ALOS) di Puskesmas Tempat Tidur hari 1000 3 hari 3 0 0 1 1 1 0 3
III Pelayanan Kesehatan Dasar Masyarakat Miskin
1 Masyarakat miskin yang mendapatkan pelayanan kesehatan dasar Masyarakat miskin 1000 46% 460 38 38 38 38 38 38
228
2 Pelayanan kesehatan rujukan pasien masyarakat miskin Masyarakat miskin 1000 2.13% 21 1 1 2 2 2 2
IV Jaminan Kesehatan Nasional
1 Penduduk yang memiliki Jaminan Kesehatan Nasioanal (JKN) orang 1000 90% 900 75 75 75 75 75 75 450
D PROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN PENDEKATAN KELUARGA 
 Keluarga dipantau status kesehatannya melalui pendataan KS Keluarga 1000 100% 1000 83 83 83 83 83 83 498
E PELAYANAN KEFARMASIAN 
1 Pasien memperoleh obat sesuai dengan kebutuhan klinis/pengobatan Orang 1000 100% 1000 83 83 83 83 83 83 498
2 Pasien memahami tujuan pengobatan dan mematuhi intruksi pengobatan Orang 1000 100% 1000 83 83 83 83 83 83 498
F PELAYANAN LABORATORIUM
1 Pemeriksaan hemoglobin pada ibu hamil Ibu hamil 1000 100% 1000 83 83 83 83 83 83 498
2 Pemeriksaan sputum TB suspek 1000 100% 1000 83 83 83 83 83 83 498
3 Pemeriksaan urine protein pada ibu hamil Ibu hamil 1000 100% 1000 83 83 83 83 83 83 498
NO INDIKATOR SASARAN TARGET CAKUPAN
CAPAIAN
TAHUN
2021 JML SUB
€ VARIABEL
A UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT ESENSIAL SATUAN % 1 Thn VARIABEL
(V) Smt 1
(SV) Smt 1

I Promosi Kesehatan 57
1 Cakupan Desa/Kelurahan Siaga Aktif Mandiri Desa 1000 22% 220 158 72
2 Cakupan Penjaringan kesehatan siswa SD (setingkat) dan SMP (setingkat) Siswa 1000 100% 1000 498 50
3 Persentase rumah tangga berperilaku hidup bersih dan sehat (PHBS). Rumah Tangga 1000 79% 790 396 50
II Kesehatan Lingkungan 50
1 Persentase desa/kelurahan yang melaksanakan STBM desa 1000 100% 1000 498 50
Persentase tempat umum yang memenuhi syarat kesehatan (Hotel, Taman,
2 TTU 1000 82% 820 408 50
rekreasi dan tempat hiburan, dll).
3 TPM bersertifikat laik higiene sanitasi Sarana TPM 1000 45% 450 228 51
4 Cakupan penduduk akes air bersih penduduk 1000 100% 1000 498 50
5 Cakupan kualitas air minum memenuhi syarat penduduk 1000 100% 1000 498 50
6 Cakupan Desa ODF Desa 1000 100% 1000 498 50
7 Cakupan Rumah Sehat Rumah 1000 90% 900 450 50
III Kesehatan Ibu & Anak dan KB 53
1 Cakupan deteksi ibu hamil risiko tinggi Bumil risti 1000 20% 200 102 51
2 Angka kematian nenonatal Neonatal 1000 3,5/1.000 KH 3.5 6 58
3 Cakupan pelayanan kesehatan ibu hamil sesuai standar pelayanan antenatal Ibu hamil 1000 100% 1000 498 50
4 Cakupan pelayanan kesehatan ibu bersalin Ibu bersalin 1000 100% 1000 498 50
Cakupan pertolongan persalinan oleh tenaga kesehatan yang memiliki
5 Ibu bersalin 1000 100% 1000 498 50
kompetensi kebidanan.
6 Cakupan kunjungan Ibu hamil K4. Ibu hamil 1000 100% 1000 498 50
7 Cakupan pelayanan nifas. Ibu nifas 1000 98% 980 492 50
Kasus komplikasi
8 Cakupan komplikasi kebidanan yang ditangani. 1000 100% 1000 498 50
kebidanan
9 Pelayanan kesehatan bayi baru lahir bayi 1000 100% 1000 498 50
10 Cakupan pelayanan anak balita balita 1000 100% 1000 498 50
11 Angka Kematian Balita (AKaBa) balita 1000 4,95/1.000KH 5.0 6 83
12 Akseptor KB aktif di Puskesmas (CU) PUS 1000 71% 710 354 50
13 Akseptor aktif MKJP di Puskesmas PUS 1000 25% 250 126 50
IV Gizi 50
1 Persentase balita pendek/ sangat pendek (stunting) anak 1000 18% 180 90 50
2 Persentase desa bebas rawan gizi. desa 1000 100% 1000 498 50
3 Cakupan Balita Gizi Buruk mendapat perawatan anak 1000 100% 1000 498 50
4 Prevalensi balita dengan berat badan rendah / kekurangan gizi anak 1000 17% 170 84 49
5 Balita (6 – 59 bln) mendapat kapsul vitamin A Balita 1000 100% 1000 498 50
6 Ibu hamil KEK yang mendapat makanan tambahan bumil KEK 1000 100% 1000 498 50
7 Ibu hamil yang mendapat 90 tablet tambah darah (TTD) Bumil 1000 100% 1000 498 50
8 Bayi usia kurang dari 6 bulan yang mendapat ASI Eksklusif Bayi 1000 54% 540 270 50
9 Bayi baru lahir mendapat Inisiasi Menyusu Dini (IMD) Bayi 1000 55% 550 276 50
10 Balita (5 – 59 bln) kurus yang mendapat makanan tambahan balita kurus 1000 100% 1000 498 50
11 Remaja putri yang mendapat tablet tambah darah remaja putri 1000 35% 350 174 50
12 Balita ditimbang (D/S) Balita 1000 95% 950 474 50
13 Rumah tangga konsumsi garam beryodium RT 1000 97.50% 975 486 50
V Pencegahan dan Pengendalian Penyakit 57
Persentase orang dengan resiko terinfeksi HIV yang mendapatkan pelayanan
1 orang 1000 100% 1000 498 50
HIV sesuai standar
Cakupan Desa/ Kelurahan mengalami KLB / Potensi KLB yang dilakukan
2 Desa 1000 100% 1000 498 50
penyelidikan epidemiologi < 24 jam
3 Persentase bayi mendapat imunisasi dasar lengkap bayi 1000 100% 1000 498 50
4 Rasio Posbindu Desa 1000 40% 400 198 50
Wanita usia 30-50
5 Cakupan deteksi Kanker Serviks 1000 30% 300 150 50
tahun
Persentase jumlah penderita DM usia 15 tahun keatas yang mendapatkan
6 Penderita DM 1000 100% 1000 498 50
pelayanan kesehatan sesuai standar
7 Persentase ibu hamil mengalami KEK. Ibu hamil 1000 8.75% 88 42 48
Persentase jumlah penderita hipertensi usia 15 tahun keatas yang
8 Penderita HT 1000 100% 1000 498 50
mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar
9 Pelayanan kesehatan orang dengan gangguan jiwa (ODGJ) Berat ODGJ 1000 100% 1000 498 50
Angka kejadian tuberkulosis (insiden semua kasus/ 100.000 penduduk/thn) 200/100.000
10 Penderita TBC 100000 200 102 196
(CNR = Case Notifikasi Rate ) Penduduk
11 Persentase jumlah orang terduga TBC yang mendapatkan pelayanan TBC Penderita TBC 1000 100% 1000 498 50
1.9/100.000
12 Tingkat kematian karena tuberkulosis Per 100.000 penduduk Penderita TBC 100000 1.9 6 32
Penduduk
13 Angka penemuan kasus kusta baru yang ditatalaksana sesuai standar Penderita Kusta 1000 100% 1000 498 50
23/100.000
14 Angka kesakitan Demam Berdarah Dengue (DBD) Penderita 1000 2300 1152 50
pddk
Persentase populasi rawan ( WPS, Waria, LSL, Napi dll ), nakes dan Ibu Hamil
15 Populasi rawan 1000 70% 700 348 50
mendapatkan tes dan pengobatan Hepatitis
16 Cakupan balita pnemonia yang ditangani. anak 1000 45% 450 228 51
17 Cakupan Desa/ kelurahan Universal Child Immunization (UCI). Desa 1000 100% 1000 498 50
Persentase orang usia produktif 15-59 tahun yang mendapat pelayanan
18 orang 1000 100% 1000 498 50
skrining kesehatan sesuai standar
VI Perawatan Kesehatan Masyarakat 50
1 Kegiatan asuhan keperawatan pada keluarga Keluarga 1000 15% 150 78 52
2 Kegiatan asuhan keperawatan pada kelompok masyarakat Kelompok 1000 15% 150 78 52
3 Indeks Keluarga Sehat KK 1000 0.08 80 36 45
B UPAYA PENGEMBANGAN (menyesuaikan UKM pengembangan di puskesmas)
I Upaya Kesehatan Usia Lanjut  50
1 Pembinaan Kelompok usia lanjut sesuai standar kelompok 1000 100% 1000 498 50
Pemantauan kesehatan pada anggota kelompok usia lanjut yang dibina sesuai
2 Lansia 1000 100% 1000 498 50
standar
3 Usia 60 tahun ke atas mendapatkan skrining kesehatan sesuai standar Lansia 1000 100% 1000 498 50
II Kesehatan Tradisional Komplementer  50.5
1 Pembinaan TOGA dan pemanfaatannya pada sasaran masyarakat keluarga 1000 60% 600 300 50
2 Pembinaan pengobat tradisional yang menggunakan tanaman obat orang 1000 20% 200 102 51
III Upaya Kesehatan Gigi Sekolah 50
1 pembinaan kesehatan gigi di TK sekolah 1000 100% 1000 498 50
2 Pembinaan dan bimbingan sikat gigi masal pada SD/MI sekolah 1000 100% 1000 498 50
 3 Perawatan gigi pada SD/MI sekolah 1000 100% 1000 498 50
IV Upaya Kesehatan Sekolah/Madrasah 50
1 Pembinaan UKS/M di Sekolah/ Madrasah sekolah 1000 92% 920 462 50
2 Guru UKS/M terlatih orang 1000 60% 600 300 50
3 Sekolah/ Madrasah yang melaksanakan kampanye kesehatan sekolah 1000 60% 600 300 50
V Kesehatan Indera 40
Penemuan kasus buta katarak pada usia > 50 tahun orang 1000 1.50% 15 6 40
VI Kesehatan Kerja dan Olahraga 50
1 Pos UKK berfungsi baik pos 1000 80% 800 402 50
Cakupan skrining Pelayanan kesehatan oleh tenaga kesehatan pada pekerja
2 orang 1000 100% 1000 498 50
di Pos UKK
3 Pembinan kesehatan olahraga pada kelompok masyarakat kelompok 1000 15% 150 78 52
4 Pemeriksaan kesegaran jasmani anak sekolah orang 1000 100% 1000 498 50
C UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN 43
I Rawat Jalan  46
1 Kunjungan rawat jalan umum orang 1000 15% 150 78 52
2 Kunjungan rawat jalan gigi orang 1000 1.50% 15 6 40
II Rawat Inap  50
600 50
1 BOR Puskesmas tempat tidur hari 1000 60-85% 300
850 0
2 Hari rawat rata-rata (ALOS) di Puskesmas Tempat Tidur hari 1000 3 hari 3 3 100
III Pelayanan Kesehatan Dasar Masyarakat Miskin 25
1 Masyarakat miskin yang mendapatkan pelayanan kesehatan dasar Masyarakat miskin 1000 46% 460 228 50
2 Pelayanan kesehatan rujukan pasien masyarakat miskin Masyarakat miskin 1000 2.13% 21 0 0
IV Jaminan Kesehatan Nasional 50
1 Penduduk yang memiliki Jaminan Kesehatan Nasioanal (JKN) orang 1000 90% 900 450 50
D PROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN PENDEKATAN KELUARGA  50
Keluarga dipantau status kesehatannya melalui pendataan KS Keluarga 1000 100% 1000 498 50
E PELAYANAN KEFARMASIAN  50
1 Pasien memperoleh obat sesuai dengan kebutuhan klinis/pengobatan Orang 1000 100% 1000 498 50
2 Pasien memahami tujuan pengobatan dan mematuhi intruksi pengobatan Orang 1000 100% 1000 498 50

F PELAYANAN LABORATORIUM 50
1 Pemeriksaan hemoglobin pada ibu hamil Ibu hamil 1000 100% 1000 498 50
2 Pemeriksaan sputum TB suspek 1000 100% 1000 498 50
3 Pemeriksaan urine protein pada ibu hamil Ibu hamil 1000 100% 1000 498 50
LAMPIRAN 4.
REKAPITULASI PERHITUNGAN CAKUPAN PELAYANAN KESEHATAN
KINERJA UPT PUSKESMAS XXX
TAHUN 2021

Puskesmas :
Kabupaten / Kota : Cilacap
Tahun :

NO KOMPONEN KEGIATAN

A UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT ESENSIAL

1 Promosi Kesehatan
2 Kesehatan Lingkungan
3 Kesehatan Ibu & Anak dan KB
4 Gizi
5 Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
6 Perawatan Kesehatan Masyarakat
B UPAYA PENGEMBANGAN (menyesuaikan UKM pengembangan di puskesmas)
1 Upaya Kesehatan Usia Lanjut 
2 Kesehatan Tradisional Komplementer 
3 Upaya Kesehatan Gigi Sekolah
4 Upaya Kesehatan Sekolah/Madrasah
5 Kesehatan Indera
6 Kesehatan Kerja dan Olahraga
C 12 UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN
D 13 PROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN PENDEKATAN KELUARGA 
E 14 PELAYANAN KEFARMASIAN 
F 15 PELAYANAN LABORATORIUM
JUMLAH
NILAI RATA-RATA

Hasil rata-rata dikelompokkan menjadi :

Baik = > 91 %
Cukup = 81 - 90 %
Kurang = ≤ 80%

34
SEHATAN

HASIL CAKUPAN
(%)

57
50
53
50
57
50

50
51
50
50
40
50
43
50
50
50
800
50
KURANG

35
LAMPIRAN 2.
DRAFT PENILAIAN PELAKSANAAN MANAJEMEN PUSKESMAS
UPT PUSKESMAS XXX
TAHUN 2021

SKALA
NO JENIS VARIABEL NILAI HASIL
NILAI 0 NILAI 4 NILAI 7 NILAI 10
1 2 3 4 5 6 7
A MANAJEMEN UMUM PUSKESMAS
1 Mempunyai Rencana Kerja Lima Tahunan Tidak punya Punya 10
2 Ada RUK, disusun berdasarkan Rencana Lima Tahunan Tidak menyusun Ya, beberapa ada Ya, sebagian ada Ya, seluruhnya ada 10
dan melalui analisis situasi dan perumusan masalah analisa dan analisa dan analisa dan
perumusan perumusan perumusan

3 Menyusun RPK secara terinci dan lengkap Tidak menyusun Ya, terinci sebagian Ya, terinci sebagian Ya, terinci semuanya 10
kecil besar
4 Melaksanakan Mini Lokakarya bulanan Tidak melaksanakan < 5 kali/ tahun 5-8 kali/ tahun 9-12 kali/ tahun 10
5 Melaksanakan Mini Lokakarya tribulanan (lintas sektoral) Tidak melaksanakan < 2 kali/ tahun 2-3 kali/ tahun 4 kali/ tahun 10

6 Membuat Penilaian Kinerja Puskesmas tahun sebelumnya Tidak membuat Membuat tapi tidak Membuat dan Membuat, 10
dan mengirimkan ke Dinas Kesehatan dan mendapat mengirimkan mengirimkan tetapi mengirimkan dan
feetback dari Dinas Kesehatan tidak mendapat mendapat feedback
feedback

B MANAJEMEN SUMBERDAYA
7 Dilakukan inventarisasi sarana dan prasarana di Tidak dilakukan Dilakukan 10
Puskesmas
8 Mencatat penerimaan dan pengeluaran obat di setiap Tidak dilakukan Ya, beberapa unit Ya, sebagian besar unit Ya, di seluruh unit 10
unit pelayanan
9 Ada struktur Organisasi Tidak ada Ada 10
10 Ada pembagian tugas dan tanggungjawab tenaga Tidak ada Ada, beberapa Ada, sebagian besar Ada 10
puskesmas pegawai pegawai
11 Dilakukan evaluasi kinerja tenaga Puskesmas Tidak dilaksanakan Dilaksanakan 10

13 Membuat rencana kerja bulanan bagi setiap petugas tidak dilakukan Ada, beberapa Ada, sebagian besar Ada, semua 10
sesuai dengan tugas, wewenang, dan tanggung jawab pegawai pegawai pegawai

12 Membuat penilaian SKP tepat waktu Tidak dilakukan Ada, beberapa Ada, sebagian besar Ada, semua 10
pegawai pegawai pegawai
C MANAJEMEN KEUANGAN
13 Membuat surat pertanggungjawaban atas dana yang Tidak dilakukan Ya, tidak tentu Ya, setiap tiga bulan Ya, setiap bulan 10
dikelola
14 Kepala Puskesmas melakukan pemeriksaan keuangan Tidak dilakukan Dilakukan 10
secara berkala tiga bulan sekali
D MANAJEMEN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
15 Ditetapkan Tim pemberdayaan Kesehatan Masyarakat Tidak ditetapkan Ditetapkan 10

16 Melibatkan lintas sektoral, mitra dan masyarakat Tidak ya, tidak tentu ya, kadang-kadang ya, selalu 10
dalam pelaksanaan program-program kesehatan melibatkan
E MANAJEMEN DATA DAN INFORMASI
17 Ditetapkan SK Tim Sistem Informasi Puskesmas Tidak ditetapkan Ditetapkan 10
18 Memanfaatkan Sistem Informasi Manajemen Tidak Ya, tidak tentu Ya, kadang-kadang Ya, selalu 10
Puskesmas (Simpus)

G MANAJEMEN MUTU
19 Drop out pelayanan ANC (K1-K4) > 20% 11-20% < 10% 10
20 Pesalinan oleh Tenaga Kesehatan di Faskes < 70% 70-79% > 80% 10
21 Penanganan Komplikasi Obstetri/ risiko tinggi < 4% 4-4,9% > 5% 10
22 Error rate pemeriksaan BTA > 10% 6-10% < 5% 10
23 Kepatuhan terhadap standar ANC < 50% 51-80% 81-100% 10
24 Kepatuhan terhadap standar pemeriksaan TB Paru < 50% 51-80% 81-100% 10
25 Kepatuhan terhadap standar pemeriksaan HIV < 50% 51-80% 81-100% 10
26 Tingkat kepuasan pasien terhadap pelayanan < 50% 51-80% 81-100% 10
Puskesmas
27 Kontak komunikasi peserta JKN per bulan < 150‰ 150-249‰ ≥ 250‰ 10
28 Rujukan rawat jalan kasus non spesialistik per bulan ≥ 5% 1- 4% < 1% 10

29 Kunjungan Prolanis per bulan <50% 50-89% ≥ 90% 10

32
 3 Menyusun RPK secara terinci dan lengkap Tidak menyusun Ya, terinci sebagian Ya, terinci sebagian Ya, terinci semuanya 10
kecil besar
30 Indeks Keluarga Sehat (IKS) < 0.50 0.50-0.80 > 0.80 10
31 Puskesmas ramah lingkungan < 40% 40-60% 60-75% ≥ 76% 10

JUMLAH 320

NILAI MANAJEMEN 10.3

Catatan perhitungan :
Mengisi pada kolom nilai hasil sesuai dengan kondisi manajemen dengan nilai yang sesuai pada skala penilaian
Hasil akhir adalah rata-rata dari penjumlahan nilai hasil variabel manajemen
Hasil rata-rata dikelompokkan menjadi :
Baik = ≥ 8,5
Cukup = 5,5 - 8,4
Kurang = < 5,5

33
LAMPIRAN 5.
FORMAT SWOT
IDENTIFIKASI FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KEGIATAN
KINERJA UPT PUSKESMAS …………..
TAHUN ………………

NO VARIABEL PENILAIAN KEKUATAN KELEMAHAN PELUANG ANCAMAN

1 Sumber daya
Tenaga SDM Puskesmas Beberapa tenaga Mengoptimalkan Tidak sesuai dengan
mulai menghargai profesional tenaga yang ada, tupoksi sehingga
kinerja dan prinsip mempunyai tugas perlu adanya kinerja kurang
profesionalisme rangkap (cth : rangkap pengadaan tenaga maksimal
tugas sebagai accounting
bendahara /
penanggung jawab
program)

Profesional dan Pengetahuan dan Perlu adanya Pencapain kinerja

memiliki kinerja yang ketrampilan SDM pelatihan tidak tercapai
baik masih kurang

Memiliki jumlah Beberapa SDM belum Masyarakat bersedia Kegiatan yang bersifat
tenaga kesehatan memiliki status diberi pelayanan promotif dan preventif
cukup banyak kepegawaian yang kesehatan kurang mendapatkan
jelas, distribusi tenaga perhatian
tidak merata dan
terperangkap tugas-
tugas rutin yang
bersifat kuratif

Tenaga profesional Belum ada tenaga Dengan tenaga SDM Laporan tidak tepat
puskesmas belum rekam medis, tenaga yang ada waktu, hasil kinerja
sesuai permekes no kesehatan masyarakat mengoptimalkan kurang maksimal
75 tahun 2014 dan apoteker. Tenaga program
kesehatan lingkungan
masih berstatus
wiyata bakti dan
tenaga gizi berstatus
magang.

Biaya Memiliki sumber Pengelolaan Dana Dengan dana Bila sudah tidak ada
dana operasioal JKN, belum dikerjakan oleh operasional dapat dana operasional dari
BOK tenaga ahli meningkatkan kualitas BOK, kegiatan program
pelayanan tidak terlaksana / tidak
maksimal

Alat Pengadaan alat dari Jenis peralatan yang Ada alokasi dana dari Pemeliharaan alat-alat
droping Pemerintah didroping, ada yang JKN kurang maksimal shg
dan dana operasional tidak sesuai dengan dapat menyebabkan
JKN kebutuhan resiko terjadinya
kesalahan dalam
memberikan
pelayanan

35
 Obat Pengadaan obat dari Obat yang didroping Ada alokasi dana dari Obat tidak terpakai
droping Pemerintah ada beberapa yang JKN (Operasional dan kadaluarsa
dan dana operasional tidak sesuai , kurang Obat)
JKN memenuhi ,
kebutuhan puskesmas

Sarana kesehatan Sarana kesehatan Didirikan didaerah Sebagai puskesmas Ada klinik swasta yag
cukup lengkap rawan banjir rujukan memberian pelayaan
yang sama, pelayanan
kesehatan swasta
lebih profesional ,
bermutu & bernuansa
profit

Ada ambulance Rusak sedang Usulan pengadaan Pelayanan rujukan

terkendala
PUSTU Belum memenuhi Sebagai jejaring Pelayanan tidak
standar puskesmas maksimal
PKD Belum memenuhi Sebagai jejaring Tenaga kesehatan
standar puskesmas dalam tidak selalu di tempat
memberikan
pelayanan dasar di
desa

Posyandu Kurang adanya meningkatkan Petugas tidak datang

motivasi petugas kerjasama lintas
sektoral

2 Lingkungan
Fisik Lokasi puskesmas Bila hujan deras Dengan mudah dapat Puskesmas terletak di
cukup strategis kebanjiran dijangkau oleh pusat kota sehingga
karena didekat masyarakat dan dapat sulit untuk dilakukan
stasiun KA, pasar dan diakses dengan pengembangan
di pinggir jalan raya mudah mengunakan
tranportasi umum

Non fisik Masing-masing SDM Beban kerja pelaksana SDM dapat Pelayanan promotif
sudah punya Tupoksi program belum memberikan dan preventif kurang
yang jelas terdistribusi secara pelayanan yang maksimal karena
merata optimal sesuai terfokus pelayanan
dengan tupoksi nya kuratif

Masyarakat Tingkat pemahaman Program kegiatan Kegiatan program bisa

mendukung masyarakat masih dapat berjalan karena terkendala dengan
keberadaan variatif mendapat dukungan tingkat pemahaman
puskesmas masyarakat baik yang variatif
secara fisik maupun
non fisik

3 Perencanaan Perencanaan sesuai Program kegiatan Tidak semua

kebutuhan Kurangnya dapat berjalan dan kebutuhan terpenuhi
pengetahuan dalam meningkatkan
menyusun pelayanan
perencanaan yang baik
dan benar
4 Pelaksanaan Dukungan Dinas Kadang belum sesuai Meningkatkan SDM masih terbatas
Kesehatan Kabupaten usulan atau rencana kunjungan
kegiatan

5 Evaluasi Hasil kinerja Belum semua Target kinerja Hasil kinerja tidak
terpantau memenuhi target terpenuhi sesuai standar

36
37
0-30 10
31-60 20
61-90 30
91-120 40
121-150 50
151-180 60
181-210 70
211-240 80
241-299 90
300-425 100