PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TPUSKESMAS TELUKNAGA
Jl.Raya Kampung Melayu Km.2, Ds Kp. Melayu Timur Kec. Teluknaga – Kab.Tangerang 15510
Telp ( 021) 55933878, Email: puskesmasteluknaga@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS TELUKNAGA
NO :824/ /PKM TLK/2022

TENTANG
PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,
KEPALA PUSKESMAS TELUKNAGA,

Menimbang : a. bahwa kinerja Puskesmas dan strategi pelyanan dan

penyelenggaraan program Puskesmas dianalisis sebagai
bahan untuk perbaikan;
b. bahwa Puskesmas harus melakukan evaluasi terhadap
efektivitas dan efisien penyelenggaraan pelayanan, apakah
sesuai dengan rencana dan dapat memenuhi kebutuhan
dan harapan pengguna pelayanan;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam burtir a dan b, perlu ditetapkan dengan Keputusan
Kepala Puskesmas;

Mengingat : 1. Undang – undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144);
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015
Tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat
Praktik Mandiri Dokter dan Tempat Praktik Mandiri Dokter
Gigi (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor
1049);
3. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan
Reformasi Birokrasi Nomor 17 Tahun 2017 tentang
Pedoman Penilaian Kinerja Unit Penyelenggaraan
Pelayanan Publik;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4 Tahun 2019 Tentang
Standar Teknis Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar Pada
Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 68);
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 31
 Tahun 2019 tentang Sistem Informasi Puskesmas
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43
Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;

MEMUTUSKAN

Menetapka : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG

n PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS DI PUSKESMAS
TELUKNAGA.
: Evaluasi terhadap kinerja dilakukan dengan menggunakan
kesatu indikator yang jelas sebagai dasar perbaikan
penyelenggaraan pelayanan dan perencanaan pada
periode berikutnya. Pencatatan dan pendokumentasian
kegiatan dilakukan sesuai dengan pedoman.
: Surat Keputusan ini berl;aku sejak tanggal ditetepkan dan
Kedua akan ditinjau kembali jika terdapat kekeliruan pada
penetapan ini.

Ditetapkan di : Teluknaga
Pada tanggal : Maret 2022
KEPALA UPT PUSKESMAS TELUKNAGA,

Husna Meiyanti
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA BLUD PUSKESMAS
NOMOR : 824/ /PKM-TLK/2022
TENTANG :PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

DATA INDIKATOR KINERJA PUSKESMAS

A. PENILAIAN CAKUPAN KEGIATAN TAHUN 2022

UKM ( UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT ) ESENSIAL

UKM ( UPAYA
KESEHATAN
MASYARAKAT
) ESENSIAL

UPAYA KES IBU & ANAK, REMAJA, LANSIA

1.
TERMASUK KB

A. KESEHATAN IBU
1,Pelayanan Kesehatan bagi Bumil
100% x jml
sesuai standard, untuk kunjungan Ibu hamil
bumil
lengkap ( K4)
< 10 % (msk
2. Drop out K1 - K4 Ibu hamil
MUTU)
3. Pelayanan persalinan oleh tenaga 100 % X Jml
Ibu bersalin
kesehatan sesuai standard. bulin
100 % X Jml
4, Persalinan di Fasyankes Ibu bersalin
bulin
5. Pelayanan Nifas Lengkap ( Ibu & 100 % x jml
Ibu Nifas
neonatus ) sesuai standard ( KF3 ) bufas
6. Pelayanan dan atau rujukan Ibu hamil 100 % x jml
bumil resti
risiko tinggi / komplikasi bumil resti
B. KESEHATAN BAYI
100% X jml
1. Cakupan Penanganan komplikasi
neonatus resti neonatus
neonatus resiko tinggi
resti
2. Cakupan kunjungan Neonatus ( KN 100% x
neonatus
Lengkap ) Neonatus
C. UPAYA KESEHATAN BALITA
DAN ANAK PRA SEKOLAH
100% x jml
1. Pelayanan kesehatan anak Balita Balita (0-59 bln) balita(0-59
bln)

D. UPAYA KESEHATAN ANAK

USIAN PENDIDIKAN DASAR
100% x jml
usia pendidikan usia
1. Pelayanan kesehatan usia pendidikan
dasar ( 7 s.d 15 pendidikan
dasar ( 7 s.d 15 tahun )
tahun ) dasar ( 7 s.d
15 tahun )
E. PELAYANAN KESEHATAN USIA
LANJUT
3. Cakupan kunjungan lansia ≥ 60 100 % x jml
orang
mendapat screning sesuai standard lansia
F.PELAYANAN KELUARGA
BERENCANA
 70 % x jml
1. Akseptor aktif di puskesmas (CU) PUS
PUS
3,5 % x
2. Akseptor MKJPdg komplikasi (msk
Orang akseptor
MUTU )
aktip MKJP
0,2%
3. Akseptor MKJP dg kegagalan (msk
Orang akseptor
MUTU )
aktip MKJP
UPAYA PROMOSI A. Penyuluhan Perilaku Hidup Bersih
2
KESEHATAN dan Sehat pada :
75% x jml
1. Tatanan Rumah Tangga Rumah
KK
2. Tatanan Institusi Pendidikan 75% x jml
Sekolah
( Sekolah ) sekolah
75% x jml
3. Tatanan Institusi Kesehatan Sarkes
sarkes
4. Tatanan TTU Prioritas Promkes
( Tempat Ibadah/Pasar Tradisional dan
Pasar modern ( Mall )/Tempat 75% x jml
Lokasi
Rekreasi/Sarana Olah TTU
Raga/Terminal/Bandara/Pelabuhan/Hote
l)
75% x jml
5. Tatanan Tempat kerja Institusi
institusi
B. Jumlah Rumah Tangga yg PHBS
65% x 210
Jumlah Rumah Tangga yg
Rumah Tangga rumah
melaksanakan 10 Indikator PHBS
tangga /Desa
C. Mendorong terbentuknya Upaya
Kesehatan Bersumber Masyarakat
80% x jml
1. Posyandu Purnama dan Mandiri Posyandu
posyandu
D. Penyuluhan Kelompok
Penyuluhan Napza di Masyarakat 15% x jml
Penyuluhan
( kelompok ) penyuluh
E. UPAYA KESEHATAN SEKOLAH
5,5% x
Jumlah
1. Cakupan Dokter Kecil Orang
Siswa SD
Kls 1 s/d 6
100 % x Jml
2. Penbinaan Sekolah Sekolah Sekolah
Sekolah
KESEHATAN
3 A. PENYEHATAN AIR
LINGKUNGAN
1. Pemeriksaan sarana air 60%X jml
minum( perpipaan, sumur gali, sumur Sarana sarana air
pompa, Mata Air, DAM ) minum
B. HYGIENE DAN SANITASI
MAKANAN DAN MINUMAN
1. TPM yang memenuhi syarat 75 % x
Sarana
kesehatan sarana TPM
2, Depot Air Minum ( DAM ) yang 50 % x
Sarana
memenuhi syarat kesehatan sarana DAM
C. PENGAWASAN SANITASI TTU
1. Inspeksi sanitasi dan Pembinaan
TTU Prioritas Kesling ( Sekolah, Sarana
Kesehatan Perkantoran, Tempat
75%X jml
Ibadah/Pasar Tradisional dan Pasar Sarana
sarana TTU
modern ( Mall )/Tempat
Rekreasi/Sarana Olah
Raga/Terminal/Bandara/Pelabuhan/Hote
 l / TPM )
D. PENYEHATAN LINGKUNGAN
PEMUKIMAN
1,Rumah Sehat 70%X jml
Rumah
Rumah
2. Pembinaan kader kesling Kegiatan 2 x / th / desa
3. Jumlah desa STBM (sudah
25% x
melaksanakan STBM 5 Pilar dan Desa
jumlah desa
memiliki rencana kerja masyarakat)
Keluarga/ 75% x
4, Akses sanitasi ( Jamban Sehat )
Rumah Tangga jumlah KK
5. Pelayanan Klinik Sanitasi Kegiatan 1 x / Minggu
6. Data By name by addres KK yang masih
Buang air besar sembarangan / BABs 100 % X Jml.
(Open Defication) KK KK
4 UPAYA A. PERBAIKAN GIZI KELUARGA
PERBAIKAN GIZI
KELUARGA 1. Pemberian Kapsul vitamin A (dosis Balita (12 s/d 59 90 % x jml
200.000 SI) pada balita 2 x/ th ) balita
2. Pemberian tablet besi ( Fe 3/90 ) pada 100 % x jml
Ibu hamil
Ibu hamil bumil
3. Pemberian PMT pemulihan balita gizi 100 % x jml
Balita
buruk pada gakin ( BB/TB ) blt gizbur
80 % x jml
4. Balita naik berat badannya ( N/D ) Balita balita
ditimbang
< 7.5% (msk
5. Balita bawah garis merah Balita
MUTU)
60% x jml
6. Bayi mendapat ASI ekslusif Bayi
bayi 0-6 bln
90 % x jml
7. Desa dengan garam beryodium baik Desa
Desa
90 % x jml
8. Pemberian vit A pd bufas Bufas
bufas
100% x jml
9. Balita gizi buruk mendapat perawatan
Balita GiBur balita gizi
( RJ dn RI )(BB/TB)
buruk
10. Balita yg ditimbang di posyandu 80 %x jml
Balita
( D/S ) balita
80 % Remaja
11. Pemberian Tablet tambah darah putri (siswi
Siswi
pada remaja putri (SMA sederajat) SMA kls 1-
3)
12. Bumil KEK yang mendapatkan 75 % Bumil
Bumil
PMT KEK Riil
13. Prosentase penderita stunting usia 0 < 15 %
s.d 2 tahun yang ditemukan dibulan 0 s.d 2 tahun ( masuk
penimbangan balita ( bulan 2 dan 8 ) Mutu )
5 A. UPAYA A.TB PARU
PENCEGAHAN 100%(54% x
DAN 1. Cakupan pelayanan Kesehatan Orang
Orang Beban
PENGENDALIAN Terduga TB
Kasus)
PENYAKIT
2. Cakupan Penemuan dan Pengobatan 100% x Jml
MENULAR Orang
Kasus (Total Coverage) Beban Kasus
95% x jml
Pasien TB
3. Angka Kelengkapan Pengobatan Paru semua
Orang
(succes Rate) kasus
(Setahun
Sebelumnya)
B.KUSTA
1. Pengobatan penderita kusta (RFT) 90 % x jml
Orang
untuk pasien PB ( 6-9 bln ) pdrt (1 th
 sebelumnya)
90 % x jml
2. Pengobatan penderita kusta (RFT)
Orang pdrt (2 th
untuk pasien MB (12 - 18 bln)
sebelumnya)
90 % x jml
3. Pemeriksaan kontak serumah
Orang anggota
penderita
serumah
C.DIARE
10 % x
1. Penemuan kasus diare semua umur di
Orang 270/1000xjm
Puskesmas dan kader
l pddk
2. Kasus Diare ditangani oleh
100% x jml
Puskesmas dan kader dengan oral Orang
kasus
rehidrasi
20
3.Penemuan Kasus Diare pada Balita Balita %x843/1000
x balita
D.ISPA
4,12 % x 10
1. Penemuan kasus pnemonia oleh
Balita % Jml
Puskesmas
Penddk
E. DEMAM BERDARAH DENGUE
(DBD)
(25rmh/
kasus) radius
1. Cakupan Penyelidikan Epidemiologi
rumah 100m kanan
(PE) (Berdasar kasus DBD)
kiri depan
belakang
95% dari jml
2. Angka Bebas jentik ( ABJ ) dalam yg diperiksa
rumah
setahun dari rumah yang diperiksa dalam 1
tahun
3. Penanganan penderita DBD sesuai Orang 100% Jml
standart ( KDRS & Dx DBD ) Penderita
DBD
F. PENCEGAHAN &
PENANGGULANGAN IMS DAN
HIV/AIDS
1. Kasus IMS yang ditemukan dan 100% x jml
orang
ditangani kasus
2. Cakupan pemeriksaan HIV terhadap
100% x jml
tersangka / resti ( TB,Bumil,Waria, Resti
Resti
Panasun,IMS )
G. PENCEGAHAN &
PENANGGULANGAN FILARIASIS
& SCHISTOSOMIASIS
100% x jml
1. Kasus filariasis yang ditangani orang
kasus
2. Pemberian Obat Pencegahan masal 100% Usia
Usia 1-12 Tahun
Penyakit Kecacingan Tahap 1 dan 2 1-12 Tahun
H. Hepatitis
100 % x
1. Cakupan Ibu Hamil yang dideteksi Sasaran Ibu
Ibu Hamil
Hepatitis B Hamil
Puskesmas
2. Pemantauan Ibu Hamil dan Ibu Bayi Usia 9-12 100% x
Hbsag Reaktif Bulan Jumlah bayi
lahir dan ibu
reaktif
hepetitis
yang
dipantau dan
diperiksa
Hbsag
 I. Survailen
1. Discarded rate campak- rubela ≥ 2/ 2/ 100.000
Orang
100.000 penduduk penduduk
2/ 100.000
2. Non Polio AFP minimal 2 per
Orang penduduk <
100.000 penduduk usia < 15 tahun
15 tahun
15/ Kasus
3. Tracing kontak erat Pasien
Orang Positip
terkonfirmasi Covid-19
Covid-19
I. PELAYANAN IMUNISASI
100 % x jml
1. Imunisasi HB0 < 24 jam bayi 0 - 11 bln
bayi
100 % x jml
2. Imunisasi BCG bayi 0 - 11 bln
bayi
100 % x jml
3. Imunisasi DPT-HB HIB ( Pentabio ) bayi 0 - 11 bln
bayi - SI
100% x jml
4 Imunisasi Polio 4 bayi 0 - 11 bln
bayi - SI
100% x jml
5. Imunisasi MR pada Bayi bayi 0 - 11 bln
bayi - SI
<5% (msk
6. DO DPT HB HIB-MR bayi 0 - 11 bln
MUTU)
100% anak
7. Imunisasi DT kelas 1 SD anak
kls 1 SD
100%anak
8. Imunisasi TD kelas 2 anak
kls 2 SD
100% x jml
9. Imunisasi TT2 + pd bumil bumil
bumil
100% x bay
10. Imunisasi IPV ( Polio Suntik ) bayi umur 4 bln
SI
95% x bayi
11. Imunisasi Booster DPT HB HIB bayi 12-24 bln
12-24 bln
95% x bayi
12. Imunisasi Booster MR bayi 12-24 bln
12-24 bln
Anak SD Kls 2/ 100% Anak
13. Imunisasi TD kelas 2 SD
Sederajat kls 2 SD
Anak SD Kls 5/ 100% Anak
14. Imunisasi TD kelas 5 SD
Sederajat kls 5 SD
100% x Jml
15. Imunisasi TT2 + pd bumil bumil
bumil
B. UPAYA PTM ( PENYAKIT TIDAK
PENCEGAHAN MENULAR )
DAN 100 % x jml
1. Cakupan Pelayanan Kesehatan Usia
PENGENDALIAN Orang Pddk usia 15
produktif ( 15- 59 ) tahun
PENYAKIT - 59 th
TIDAK MENULAR 100 % x
(30,1 % x
2. Cakupan Pelayanan Kesehatan
Orang Jumlah Usia
Penderita Hipertensi
penduduk 15
tahun keatas)
100 % x
( 1,8 % x
3. Cakupan Pelayanan Kesehatan Jumlah Usia
Orang
Penderita Diabetes Melitus penduduk 15
tahun
keatas )
20 % x (80%
4. Cakupan Pelayanan IVA Orang Usia WUS
30- 50 tahun)
ODGJ
0,13 % x
1. Cakupan Pelayanan Kesehatan pada
Orang jumlah
orang dengan Gangguan Jiwa Berat
penduduk
 jml yg di
skrining
GME x
2. Cakupan Pelayanan Kesehatan Orang
Orang 100%
dengan Masalah kejiwaan (ODMK)
/estimasi
(20% x jml
usia 15 th)
100 % x
3. Cakupan Pelayanan ODGJ Orang Jumlah
ODGJ
4. Cakupan Desa Siaga Sehat Jiwa 1 Puskesmas
Desa
(DSSJ) 1 DSSJ
UKM
( UPAYA
KESEHAT
AN
MASYARA
KAT )
PENGEMB
ANGAN
UKM
( UPAYA
KESEHAT
AN
II
MASYARA
KAT )
PENGEMB
ANGAN
UPAYA KESEHATAN TRADISIONAL
1
KESEHATAN ( KESTRAD )
TRADISIONA 1
1. Pembinaan Asuhan Mandiri di
L (KESTRAD) Kelompok Kelompok /
Kelompok atau Masyarakat
Pkm
2. Pembinaan Penyehat Tradisonal yang 100 % X Jml
menggunakan Ramuan Sarana Hatra
3. Pembinaan Penyehat Tradisonal 100 % X Jml
dengan ketrampilan Sarana Hatra
4. Cakupan Yankestradkom Puskesmas 10 % X Jml
& Jaringannya Sarana Penduduk

2 UPAYA GANGGUAN INDERA

KESEHATAN FUNGSIONAL
MATA 100 % x
(PENCEGAH 1. Deteksi Dini kasus Katarak Orang jumlah kasus
AN katarak
KEBUTAAN) Jumlah yang
dideteksi/
Sasaran
(40% dari
populasi) x
2. Deteksi Gangguan Penglihatan Orang 100%

3 UPAYA KESEHATAN TELINGA

KESEHATAN (PENCEGAHAN GGN
TELINGA PENDENGARAN)
(PENCEGAH Jumlah yang
AN GGN dideteksi/
PENDENGAR Sasaran
1. Deteksi Gangguan Ketulian Orang
AN) (40% dari
populasi) x
100%
 UPAYA PENCEGAHAN DAN
4 PENCEGAHA PENANGGULANGAN PENYAKIT
N DAN GIGI
PENANGGUL 1. Pembinaan kesehatan gigi di 100% x Jml
Posyandu
ANGAN posyandu posyandu
PENYAKIT 100% x Jml
GIGI 2. Pembinaan kesehatan gigi pada TK TK
TK
3. Pembinaan dan bimbingan sikat gigi 100% x Jml
SD/MI
masal pada SD / MI SD/MI
4. Penjaringan kesehatan gigi pada SD / 100 % x Jml
SD/MI
MI SD/MI
100% x Jml
5. Murid SD/MI yang mendapat
murid SD yg
perawatan kesehatan gigi (hasil Orang
perlu
penjarimgan)
perawatan
(perbandinga
6. Gigi tetap yang dicabut n
Orang tambal/cabut
≥ 1 ) (msk
7. Gigi tetap yang ditambal permanen
MUTU)
5 UPAYA KESEHATAN OLAH RAGA
KESEHATAN 1. Pemeriksaan kesehatan jasmani dan 25 % x Jml
OLAH RAGA Sekolah
kebugaran anak SD/MI SD/MI
2. Pembinaan kelompok potensial / 50 % x Klp.
Kelompok
klub, dalam kes. Olh raga OlGa
80 % x
3. Pemeriksaan kesehatan jasmani dan
Orang Calon
kebugaran calon jamaah haji
Jamaah Haji

6 UPAYA BINA BINA KESEHATAN KERJA

KESEHATAN 25 % x jml
pos UKK dg
Pekerja 10
1. Pos UKK yang dibentuk UKK org
2. Jumlah Perusahaan yg dilakukan
10 % x Jml
pembinaan GP2SP (Gerakan Pekerja Perusahaan
Perusahaan
Perempuan Sehat Produktif)
80 % jumlah
3. Pelayanan kesehatan oleh tenaga
Orang/ Pekerja pekerja pos
kesehatan pada pekerja di pos UKK
ukk

UKP
( UPAYA
KESEHAT
III
AN
PERORAN
GAN )
1 UPAYA
PENGOBATA
PENGOBATAN RAWAT JALAN
N RAWAT
JALAN
1. Kunjungan Rawat Jalan Umum 15% x jml
(kunjungan Baru) Orang penduduk
2. Kunjungan Rawat Jalan Gigi 4% x jml
(kunjungan baru) Orang penduduk

UPAYA
PENGOBATA
2 PENGOBATAN RAWAT INAP
N RAWAT
INAP
1. BOR Puskesmas RI dengan TT % 60 % x BOR
2. Hari rawat rata-rata (ALOS) Hari 3 Hari
3. Asuhan Keperawatan Individu pd Orang 100 % x Jml
 pasien RI Pasien

PELAYAN
AN
IV
KEFARMA
SIAN
1 UPAYA
PELAYANAN PELAYANAN KEFARMASIAN ( msk
KEFARMASI MUTU )
AN
1. Persentase penggunaan Anti Biotik < 20%
pada pasien ISPA Non Pneumoni %
(Mutu)
2. Persentase penggunaan Anti Biotik <8%
pada pasien Diare Non spesifik %
(Mutu)
3. Persentase penggunaan Injeksi pada <1%
%
pasien Myalgia (Mutu)
PELAYAN
AN
V
PERKESM
AS
1 UPAYA
PERAWATA PERAWATAN KESEHATAN
N MASYARAKAT (PERKESMAS)
KESEHATAN
MASYARAK 82 % x (2,66
AT 1. Kegiatan asuhan keperawatan pada
Keluarga % x Jml KK
(PERKESMA keluarga
Miskin)
S)
4x / Tahun /
2. Jumlah kunjungan ke keluarga binaan KK Binaan KK Binaan
3. Jumlah kasus yang ditangani Kasus 20% Kasus
4. Jumlah keluarga dengan tingkat 70 % x Jml
KK Binaan
kemandirian KM 3 & 4 KK Binaan

PELAYAN
AN
VI
LABORAT
ORIUM
1 UPAYA
PEMERIKSA
AN PEMERIKSAAN LABORATORIUM
LABORATOR
IUM
100% x Jml
1. Pemeriksaan Hemoglobin pd bumil Bumil K1
2. Pemeriksaan Darah trombosit 100% x Jml
Orang
tersangka DBD kasus
100% x jml
3. Pemeriksaan test kehamilan Bumil K1 murni
100% x jml
Penemuan
4. Pemeriksaan sputum TB Orang kasus
5. Pemeriksaan Urine Protein pada ibu 100% x jml
hamil Bumil K4
100 % x Jml
6. Pemeriksaan HIV pada Bumil Bumil K1
100 % x Jml
7. Pemeriksaan HBSAg Bumil K1

B. PENILAIAN MANAJEMEN PUSKESMAS

 SKALA NILAI
NO JENIS VARIABEL
NILAI 0 NILAI 4 NILAI 7 NILAI 10 HASIL
1 2 3 4 5 6 7
A. Manajemen Umum Puskesmas
Mempunyai Rencana Lima
1 Tidak punya Punya
Tahunan

Ada RUK disusun Ya, Ya,

Ya, Beberapa
berdasarkan Rencana Lima Sebagian Seluruhnya
Tidak ada analisa
2 Tahunan dan melalui ada analisa ada analisa
Menyusun dan
analisis situasi dan dan dan
perumusan
perumusan masalah perumusan perumusan
Ya, Terinci Ya, Terinci Ya, Terinci
Menyusun RPK secara Tidak
3 sebagian sebagian sebagian
terinci & lengkap Menyusun
kecil besar kecil

Melaksanakan mini Tidak 5 - 8 Kali / 9 - 12 Kali /

4 < 5 Kali / Th
lokakarya bulanan melaksanakan Th Th

Melaksanakan
Tidak 2-3 Kali /
5 minilokakarya tribulanan 2 Kali / Th 4 Kali / Th
melaksanakan Th
(lintas sektoral)

Membuat ,
Membuat
Membuat penilaian kinerja mengirimkan
dan
di tahun sebelumnya, dan
Membuat mengirim
mengirimkan ke Dinas Tidak mendapat
6 tetapi tidak kan tetapi
Kesehatan kab/Kota dan membuat feedback dari
mengirimkan tidak
mendapat feedback dari Dinas
mendapat
Dinas Kesehatan kab/Kota Kesehatan
feedback
Kab/Kota
B. Manajemen Sumber Daya
1 Ada struktur organisasi Tidak ada Ada
Daftar Urut Kepangkatan Sebagian Sebagian Semuanya
2 Tidak ada
(DUK) (<50% ) (50-80 %) (100%)
Sebagian Sebagian Semuanya
3 Daftar Nominatif Pegawai Tidak ada (<50% ) (50-80 %) (100%)

Ada Rekap Daftar Hadir

(Finger Print) tiap bulan Sebagian Sebagian Semuanya
4 Tidak ada
yang ditandatangani oleh (<50% ) (50-80 %) (100%)
Kepala Puskesmas

Buku kendali kenaikan Sebagian Sebagian Semuanya

5 Tidak ada
pangkat (<50% ) (50-80 %) (100%)

Buku kendali kenaikan gaji Sebagian Sebagian Semuanya

6 Tidak ada
berkala (<50% ) (50-80 %) (100%)

Buku Kendali cuti Sebagian Sebagian Semuanya

7 Tidak ada
karyawan (<50% ) (50-80 %) (100%)
Buku pelanggaran disiplin Sebagian Sebagian Semuanya
8 Tidak ada
Karyawan (<50% ) (50-80 %) (100%)

Buku pengendali Diklat / Sebagian Sebagian Semuanya

9 Tidak ada
Pelatihan (<50% ) (50-80 %) (100%)

File Kepegawaian setiap

karyawan dalam bentuk Sebagian Sebagian Semuanya
10 Tidak ada
hard copy dan soft copy (<50% ) (50-80 %) (100%)
(PDF)
 Membuat uraian tugas dan
Sebagian Sebagian Semuanya
11 Tanggung jawab / Tupoksi Tidak ada (<50% ) (50-80 %) (100%)
setiap karyawan
Membuat rencana kerja
bulanan / Jadwal bagi
setiap karyawan sesuai Sebagian Sebagian Semuanya
12 Tidak ada
dengan Tupoksi, (<50% ) (50-80 %) (100%)
Wewenang dan Tanggung
jawabnya
Membuat Penilaian Kinerja
Sebagian Sebagian Semuanya
13 Pegawai setiap karyawan Tidak ada (<50% ) (50-80 %) (100%)
tepat waktu
Membuat Visum kegiatan Sebagian Sebagian Semuanya
14 Tidak ada
harian setiap karyawan (<50% ) (50-80 %) (100%)

Ada SK Pembagian tugas

15 dan tanggungjawab tenaga Tidak ada Ada
Puskesmas

Pembuatan Daftar Usulan

Penetapan Angka Kredit
Tidak Sebagian Sebagian Semuanya
16 (DUPAK) Bagi Pegawai
dilaksanakan (<50% ) (50-80 %) (100%)
Jabatan Fungsional
Tertentu (JFT)

Membuat Perjanjian
Tidak Sebagian Sebagian Semuanya
17 Kinerja Setiap Karyawan
dilaksanakan (<50% ) (50-80 %) (100%)
Pada Awal Tahun

C. Manajemen Keuangan dan BMN/BMD

Kas Operasional /
Tidak Ya, tidak Ya, setiap Ya, setiap
1 Pengeluaran pada
dilakukan tentu 3 bulan bulan
SIMRAL/ SIPD BIRU

Buku Kas Retribusi / Tidak Ya, tidak Ya, setiap Ya, setiap
2
Pendapatan dilakukan tentu 3 bulan bulan

Pencatatan Bukti Tidak Ya, tidak Ya, setiap Ya, setiap

3
Pelayanan dilakukan tentu 3 bulan bulan

Kepala Puskesmas
Tidak Ya, tidak Ya, setiap Ya, setiap
4 melakukan pemeriksaan
dilakukan tentu 3 bulan bulan
keuangan secara berkala

Pembuatan perencanaan
operasional Puskesmas / Tidak Ya, tidak Ya, setiap Ya, setiap
5
NPD ( Nota Pencairan dilakukan tentu 3 bulan bulan
Dana )
 Pertanggung jawaban
keuangan Puskesmas
Tidak Ya, tidak Ya, setiap Ya, setiap
6 (SP3BP / Surat Permintaan
dilakukan tentu 3 bulan bulan
Pengesahan Pendapatan
Belanja Pembiayaan)

Menyusun laporan
Tidak
7 keuangan yang terdiri dari Ada
dilakukan
7 laporan keuangan

Menyusun Rencana
Tidak Ya, 1x
8 Kebutuhan Barang Milik
dilakukan Setahun
Daeran (RKBMD)

Menyusun Rencana
Kebutuhan Pemeliharaan Tidak Ya, 1x
9
Barang Milik Daerah dilakukan Setahun
(RKPBMD)

Memperbaharui /
Mengupdate Data Pada
Tidak Ya, tidak Ya, setiap Ya, setiap
10 Aplikasi Sistem Informasi
dilakukan tentu 3 bulan bulan
Barang Milik Daerah
(ATISISBADA)

Memperbaharui /
Tidak Ya, tidak Ya, setiap Ya, setiap
11 Mengupdate Data Pada
dilakukan tentu 3 bulan bulan
Aplikasi Persediaan

Melakukan Penatausahaan
Tidak
12 Barang Milik Daerah Ada
dilakukan
(BMD) secara Lengkap

D. Manajemen Pemberdayaan Masyarakat

Pelaksanaan kegiatan SMD
1 Tidak Ada Ada
(Survei Mawas Diri)
Pelaksanaan kegiatan
2 MMD (Musyawarah Tidak Ada Ada
Masyarakat Desa)

Ada kegiatan yang

3 Tidak Ada Ada
melibatkan masyarakat

E Manajemen Data dan Informasi

Ditetapkan Tim Sistem Tidak
1
Informasi Puskesmas ditetapkan
Membuat data pencapaian / Sebagian Sebagian Semuanya
2 Tidak ada
cakupan kegiatan (<50% ) (50-80 %) (100%)
Membuat dan mengirimkan
6-9x/ 10 - 12x /
3 laporan bulanan ke Tidak ada < 6x / tahun
tahun tahun
Kabupaten/Kota tepat
 waktu
Membuat data 10 besar 6-9x/ 10 - 12x /
4 Tidak ada < 6 x / tahun
penyakit setiap bulan tahun tahun
Menggunakan Aplikasi 6-9x/ 10 - 12x /
5 Tidak ada < 6 x / tahun
SIKDA tahun tahun

F Manajemen Program
Dilakukan inventarisasi Tidak 1Kali /
1 1Kali / Th 1Kali / Bln
peralatan di puskesmas dilakukan Smst
Memperbaharui /
Mengupdate data Sarpras
Tidak 4 Kali /
2 pada Aplikasi Sarana 1Kali / Smst 1Kali / Bln
dilakukan Tahun
Prasarana dan Alat
Kesehatan (ASPAK)
Pencapaian Kelengkapan
75 % - 85
3 Alat Kesehatan pada Data < 75 % > 85 %
%
ASPAK
Pencapaian Kelengkapan
Prasarana (Air, Listrik,
IPAL TPS Limbah Medis
70 % - 75
4 termasuk Ijinnya, < 70 % > 75 %
%
Ambulance, Kendaraan
PusLing, Generator Set)
pada Data ASPAK
Jumlah Ruang Pelayanan
80 % - 90
5 terhadap pelayanan yang < 80 % > 90 %
%
di lakukan
Tidak 1Kali / 2 Kali
6 Pemeliharaan Ipal
dilakukan Tahun /Tahun
Ada daftar kartu inventaris
7 ruangan / sarana di Tidak ada Ada
Puskesmas
80 % - 90
8 Kalibrasi Alat Kesehatan Tidak ada < 80 % > 90 %
%
Mencatat penerimaan dan Ya, Ya,
Tidak Ya, beberapa
9 pengeluaran obat di setiap sebagian diseluruh
dilakukan unit
unit pelayanan besar unit unit
Membuat kartu stok untuk
Tidak Sebagian (< 50 Sebagian Semuanya
10 setiap jenis obat / bahan di
dilakukan %) (50-80 % ) (100%)
gudang obat secara rutin
Menerapkan FIFO dan Tidak Sebagian (< 50 Sebagian Semuanya
11
FEFO dilakukan %) (50-80 % ) (100%)
Membuat SBBK Obat ke Tidak Sebagian (< 50 Sebagian Semuanya
12
masing-masing Unit dilakukan %) (50-80 % ) (100%)
Penataan obat secara Tidak Sebagian (< 50 Sebagian Semuanya
13
Alfabetis / Kelas Therapi dilakukan %) (50-80 % ) (100%)
Perencanaan program
Ya,
disusun berdasarkan Ya,
Ya, beberapa sebagian
Rencana Lima Tahunan, Tidak seluruhnya
14 ada analisa ada
RUK, RPK, dan melalui menyususn ada analisa
perumusan analisa
analisis situasi dan perumusan
perumusan
perumusan masalah
G Manajemen Mutu
CAPAIAN NILAI
NO JENIS VARIABEL NILAI 4 NILAI 7 NILAI 10
PKM HASIL
Drop Out Pelayanan ANC
1 > 20 % 10 % - 20 % < 10 %
(K1-K4)
2 Persalinan oleh nakes 70 % - 79 % 80% - 89 % ≥ 90 %
Penanganan komplikasi
3 60 % - 69 % 70 % - 79 % ≥ 80 %
obstetri / risiko tinggi
4 Error rate pemeriksaan ≥5% >0%-4% 0%
 BTA
5 Balita BGM > 2% 1 %- 2% < 1%
Drop Out ( DO )
6 > 10 % 5% - 10% <5%
DPTHB1-Campak
Penilaian kepatuhan 81 % -
7 < 50 % 51 % - 80 %
terhadap standar ANC 100 %
Penilaian kepatuhan
81 % -
8 terhadap standar < 50 % 51 % - 80 %
100 %
pemeriksaan TB
Tingkat Kepuasan Pasien
81 % -
9 Terhadap Pelayanan < 50 % 51 % - 80 %
100 %
Puskesmas
10 Skala Rasio Tambal Cabut < 0,5 % 0,5 % - 0,99 % ≥1
Akseptor MKJP dg
11 >5% 3,5 % - 5 % < 3,5 %
komplikasi
Akseptor MKJP dg
12 >1% 0,2 % - 1 % < 0,2 %
kegagalan
Angka cacat Tk.II pd
13 >5% ≤5% 0
Penderita kusta
Persentase penggunaan
14 Anti Biotik pada pasien >50% 20% - 50% < 20%
ISPA Non Pneumoni
Persentase penggunaan
15 Anti Biotik pada pasien > 20% 8% - 20% < 8%
Diare Non spesifik
Persentase penggunaan
16 Injeksi pada pasien > 5% 1% - 5% < 1%
Myalgia
Prosentase penderita
stunting usia 0 s.d 2 tahun
17 yang ditemukan dibulan > 20% 10 % - 20 % < 10 %
penimbangan balita
( bulan 2 dan 8 )

KEPALA UPT PUSKESMAS TELUKNAGA

Husna Meiyanti