1

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KLUWUT
Jl. Raya Kluwut-Bulakamba, Bulakamba-Brebes 52253
Telepon (0283) 87018
Email : puskesmas_kluwut@yahoo.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KLUWUT

NOMOR TAHUN 2023

TENTANG
PENILAIAN KINERJA

KEPALA PUSKESMAS KLUWUT,

Menimbang : a. bahwa untuk menjamin pelaksana melaksanakan

kegiatan sesuai perencanaan operasional dan
dilaksanakan secara bertanggung jawab perlu
dilakukan penilaian kinerja;
a. bahwa Keputusan Kepala Puskesmas Kluwut Nomor
037/SK/XII/2017 tentang Penilaian Kinerja perlu
disesuaikan dengan perubahan peraturan perundang
– undangan serta pergeseran personalia;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a dan b, maka dipandang
perlu menetapkan Penilaian Kinerja dengan
Keputusan Kepala Puskesmas Kluwut;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang

Pelayanan Publik (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 112);
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063);
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang
Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 298);
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 tahun 2016
tentang Pedoman Manajemen Puskesmas (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2016 nomor 1423);
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019
 2

Tentang Puskesmas (Berita Negara Republik Indonesia

Tahun 2019 Nomor 1335);
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 34 Tahun 2022
tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik, Laboratorium
Kesehatan, Unit Transfusi Darah, Tempat Praktik
Mandiri Dokter dan Tempat Praktik Mandiri Dokter
Gigi (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2022
Nomor 1207);
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2016
tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan;
8. Indikator Penilaian Kinerja Puskesmas Tahun 2018-
2022 Edisi Revisi;

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KLUWUT TENTANG

PENILAIAN KINERJA.
KESATU : Penilaian Kinerja dilaksanakan terhadap:
a. Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP) dilakukan 1 (satu)
tahun sekali;
b. Penilaian Uraian Tugas Pegawai/Sasaran Kerja
Pegawai (SKP) dilakukan 6 (enam) bulan sekali; dan
c. Penilaian Kinerja Akuntabilitas Penanggung jawab
Upaya, Program dan Pelayanan dilakukan setahun
sekali.
KEDUA : Penilaian kinerja dilaksanakan oleh Kepala Puskesmas
terhadap penanggung jawab upaya, Penanggung jawab
upaya terhadap penanggung jawab program/pelayanan.

KETIGA : Hasil penilaian kinerja dianalisa dan dilakukan

perbaikan untuk peningkatan kinerja baik administrasi
dan manajemen, UKM maupun UKP.
KEEMPAT : Pada saat Keputusan Kepala Puskesmas ini berlaku,
Keputusan Kepala Puskesmas Nomor 037/SK/XII/2017,
dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.
KELIMA : Segala biaya yang dikeluarkan sebagai akibat
pelaksanaan surat keputusan ini dibebankan pada
anggaran Puskesmas Kluwut.
KELIMA : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan,
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Kluwut
Pada tanggal : Januari 2023

KEPALA PUSKESMAS KLUWUT,

 3

MOH FUAD

LAMPIRAN
KEPTUSAN KEPALA PUSKESMAS
KLUWUT
NOMOR TAHUN 2023
TENTANG
PENILAIAN KINERJA

PENETAPAN INDIKATOR PENILAIAN KINERJA DI PUSKESMAS

A. INDIKATOR INSTRUMEN MONITORING

1. Indikator Input
a. Tenaga /SDM
 Tenaga pelaksana kegiatan sesuai dengan tupoksinya,
 Ada SOP yang berlaku.
b. Keuangan
 Pengunaan keuangan sesuai RPK, POA dan RBA
 Pertanggungjawaban keuangan sesuai dengan ketentuan.
c. Sarana dan prasaran
 Sarana dan prasarana yang digunakan sesuai standar
 Ada rencana pemeliharaan sarana dan prasarana
 Ada bukti pemeliharaan sarana dan prasarana
d. Rencana kerja
 Rencana kerjanya ssuai dengan visi, misi, tujuan, tata nilai
seta Renstra Puskesmas,
 Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan rencana yang telah
ditetapkan,
2. Indikator Proses
a. Pelaksanaan kegiatan sesuai SOP yang berlaku,
b. Ada bukti pelaksanaan kegiatan
3. Indikator output
Capaian dibandung dengan target

No Jenis Pelayanan Standar Pelayanan Minimal

Indikator Nilai
Administrasi dan Manajemen
I Administrasi dan 1. Tindak lanjut penyelesaian 80%
Manajemen hasil rapat tinjauan
manajemen (RTM)
2. Kelengkapan laporan 100%
 4

akuntabilitas kinerja
3. Ketepatan waktu 100%
pengusulan kenaikan
pangkat
4. Ketepatan penyusunan 100%
laporan keuangan
5. Kecepatan waktu < 2 jam
pemberian informasi
tentang tagihan pasien
rawat inap / persalinan

II Pelayanan 1. Ketepatan waktu 60%

Pemeliharaan pemeliharan alat
Puskesmas 2. Peralatan laboratorium 100%
dam alat ukur dalam
pelayanan terkalibrasi

Upata Kesehatan Masyarakat

I Program 1. Cakupan Akses Bumil 100%
Kesehatan Ibu, (K1)
Anak dan 2. Cakupan Kunjungan 100%
Keluarga Bumil ke-4 (K4)
Berencana 3. Cakupan Deteksi Resti 100%
oleh Nakes dan
Masyarakat
4. Cakupan Kunjungan 100%
Neonatal 1 (KN 1)
5. Cakupan Kunjungan 100%
Neonatal 3 (KN 3)
6. Cakupan persalinan oleh 100%
nakes yang memiliki
kompetensi kebidanan
7. Cakupan komplikasi 100%
kebidanan / obsterti yang
ditangani
8. Cakupan neonatal 100%
dengan komplikasi yang
ditangani 100%
9. Cakupan pelayanan nifas
lengkap 100%
10. Cakupan kunjungan bayi 100%
11. Cakupan pelayanan anak
balita 100%
12. Cakupan peserta KB aktif

II Program Gizi 1. Cakupan balita gizi buruk 100%

 5

mendapat perawatan
2. Balita yang naik berat 100%
badannya N/D
3. Balita 6-59 bulan 100%
mendapat vitamin 5
4. Cakupoan pemberian MP- 100%
ASI pada anak usia 6-24
bulan keluarga miskin
5. Bayi 0-6 bulan mendapat
ASI Eklusif 100%
6. Ibu hamil mendapat FE 90
tablet
7. Rumah tangga yang 100%
menggunakan garam
beryodium 100%
8. Bumil KEK mendapat PMT
9. Remaja putri dapat TTD
10. Balita gizi kurang 100%
mendapatkan PMT 50%
100%

III Program 1. Cakupan desa / kelurahan 100%

Pencegahan dan universal child
Penanggulangan immunizatin (UCI)
Penyakit 2. Imunisasi dasar lengkap 95%
3. Angka notifikasi kasus TB 100%
(CNR)
4. Angka keberhasilan 100%
pengobatan TB (SR)
5. Angka penemuan pasien 100%
baru TB BTA positif / CDR
6. Angka kematian TB 1%
7. CDR Kusta 0,5 per
10.000
penduduk

8. Pravelensi Rate Kusta <1 per

10.000
penduduk

9. Anggka kesakitan (IR) <14,5%

DBD/100.000 penduduk
10. Angka kematian DBD <1%
(CFR) 95%
11. Angka Bebas Jentik (ABJ) 100%
12. Cakupan penderita DBD
yang ditangani > 2 per
13. AFP Rate 100.000
 6

penduduk
usia <15
tahun

100%
14. Cakupan penemuan
HIV/AIDS yang tertangani

IV Program 1. Cakupan inspeksi tempat- 81%

Kesehatan tempat umum (TTU)
Lingkungan memenuhi syarat
2. Cakupan akses air minum 81%
3. Cakupan pengawasan dan 62%
pemantauan tempat
pengolahan makanan /
minuman (TPM)
memenuhi syarat
4. Cakupan akses jamban 78%
5. Pengolahan sampah 50%
memenuhi syarat
6. Pengolahan limbah 51%
memenuhi syarat
7. Puskesmas Ramah 76%
Lingkungan
8. Desa melaksanakan STBM 100%

V Program Promosi 1. Cakupan desa siaga aktif 100%

Kesehatan 2. Penjaringan anak sekolah 100%
3. Proporsi rumah tangga 75%
sehat

VI Program 1. Presentase kasus prioritas 100%

Keperawatan ditemukan secara dini
Kesehatan 2. Presentase kasus prioritas 100%
Masayarakat mendapat tindak lanjut
keperawatan di rumah

VII Program 1. Cakupan pekayanan 100%

kesehatan lansia kesehatan lansia

VII Program PTM 1. Jumlah posbindu aktif 100%

I jarigan pelayanan
puskesmas dan
jejaring fasilitas
pelayanan
kesehatan
 7

Upaya Kesehatan Perorangan

I Gawat Darurat 1. Kemampuan petugas 100%
menagnani life saving anak
dan dewasa
2. Ketersediaan tim Satu tim
penanggulangan bencana
3. Waktu tanggap pelayanan 5 menit
petugas di Gawat Darurat terlayani
setelah
pasien
datang

> 70%
4. Kepuasan pelanggan

II Rawat Jalan 1. Dokter pemberi pelayanan 60%

di Ruang Pemeriksaan ditangani
Umum dokter
2. Waktu tunggu di rawat
jalan :
a. Pendaftaran pasien < 10 menit
b. Pelayanan umum < 10 menit
c. Pelayanan farmasi < 10 menit
racikan
3. Kepuasan pelanggan > 70%

III Rawat Inap 1. Pemberian pelayanan di a. Dokter

Rawat Inap umum
b. Perawat
/ bidan
D3

2. Jam visit dokter 1x / hari

3. Tidak ada kejadian pasien 100%

jatuh yang berkaibat
kecacatan / kematian
4. Kepuasan pelangggan > 70%

IV Persalinan 1. Pemberian pelayanan a. Dokter

perwsalinan normal umum
terlatih
b. Bidan
terlatih

2. Kepuasan pelanggan > 70%

 8

V Laboratorium 1. Waktu tunggu pelayanan < 80 menit

laboratorium
2. Tidak ada keselahan 100%
pemberian hasil
pemeriksaan laboratorium
3. Kepuasan pelanggan > 70%

VI Farmasi 1. Waktu tunggu pelayanan < 5 menit

obat non racikan

2. Waktu tunggu pelayanan < 10 menit

obat racikan
3. Tidak ada kejadian 90%
kesalahan pemberian obat
4. Kepuasan pelanggan > 70%

VII Gizi 1. Ketepatan waktu > 70%

pemberian makanan
kepada pasien
2. Konseling gizi > 70%

VII Rekam Medik 1. Kelengkapan pengisian 100%

I rekam medik
2. Kelengkapan Informed 100%
Concent

IX Pengolahan Pengolahan limbah padat 80%

Limbah infeksius sesuai dengan
aturan

X Ambulance Waktu pelayanan 24 jam

ambulance

XI Pencegahan dan Tersedia APD disetiap unit 60%

Pengendalian pelayanan
Infeksi (PII)

XII Keamanan Tidak ada barang 100%

Puskesmas dan Pasien
Hilang

Ditetapkan di : Kluwut
Pada tanggal : 11 Januari 2018
KEPALA PUSKESMAS KLUWUT,
9

dr. MOH FUAD