PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WANASARI
Jl. Raya Klampok No. 20 Wanasari Brebes 52252
Telp. (0283) 671968
Email : pusk.wanasari@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS WANASARI

NOMOR : /SK/ I /2023

TENTANG
PENETAPAN INDIKATOR PRIORITAS UNTUK MONITORING
DAN PENILAIAN KINERJA

KEPALA PUSKESMAS WANASARI,

Menimbang : a. bahwa untuk menjamin pelaksana melaksanakan

kegiatan sesuai perencanaan operasional perlu
dilakukan monitoring;
b. bahwa pelaksanaan monitoring dan penilaian kinerja
dilaksanakan berdasarkan indikator prioritas;
c. bahwa Keputusan Kepala Puskesmas Wanasari
nomor……/SK/X/2022 tertanggal Oktober 2022
tentang Penetapan Indikator Prioritas untuk
monitoring dan Penilaian Kinerja perlu dilakukan
perubahan;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a dan b, maka dipandang
perlu menetapkan Keputusan Kepala Puskesmas
Wanasari tentang Penetapan Indikator Prioritas untuk
Monitoring dan Penilaian Kinerja;

Mengingat : 1. Undang–Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang

Pelayanan Publik (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 112);
2. Undang–Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063);
3. Undang–Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang
Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 298);
 2

4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2016

tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 30 Tahun 2022
Tentang Indikator Nasional Mutu Pelayanan
Kesehatan, Tempat Praktik Mandiri Dokter dan
Dokter Gigi, Puskesmas, Pusat Kesehatan
Masyarakat, Rumah Sakit, Laboratorium Kesehatan
dan Unit Transfusi Darah;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 34 Tahun 2022
tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik, Laboratorium
Kesehatan, Unit Transfusi Darah,Tempat Praktik
Mandiri Dokter dan Tempat Praktik Mandiri Dokter
Gigi;
8. Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan
Nomor HK.02.02/I/3991/2022 Tentang Petunjuk
Teknis Survei Akreditasi Pusat Kesehatan
Masyarakat, Klinik, Laboratorium Kesehatan, Unit
Transfusi Darah, Tempat Praktik Mandiri Dokter, Dan
Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
9. Peraturan Bupati Brebes Nomor 011 Tahun 2011
tentang Standar Pelayanan Publik di Lingkungan
Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes;

10. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten

Brebes Nomor 800/2692 Tahun 2016 tentang
Standar Pelayanan Minimal (SPM) Bidang Kesehatan
Kabupaten Brebes;
11. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Brebes Nomor 800/170 Tahun 2017 tentang Jenis
Pelayanan yang disediakan puskesmas ;
12. Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes
Nomor 440/00588/2020 Tahun 2020 mengenai
indikator kinerja;
13. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Brebes Nomor 360.2/06148 Tahun 2020 tentang
Struktur Organisasi Puskesmas di Kabupaten Brebes;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS WANASARI

TENTANG PENETAPAN INDIKATOR PRIORITAS UNTUK
MONITORING DAN PENILAIAN KINERJA.
KESATU : Indikator prioritas untuk monitoring dan penilaian
kinerja sebagaimana tercantum dalam Lampiran
keputusan ini yang merupakan bagian tidak
 3

terpisahkan dari surat keputusan ini.

KEDUA : Monitoring dilakukan oleh Kepala Puskesmas terhadap
penanggung jawab upaya dan penanggung jawab upaya
terhadap pelaksana kegiatan melalui lokakarya mini
bulanan, pertemuan masing–masing upaya, telaah
laporan bulanan dan supervisi Kepala Puskesmas
ataupun penanggung jawab upaya terhadap pelaksana
kegiatan.

KETIGA : Dengan diberlakukannya Surat Keputusan ini,maka

Surat Keputusan Kepala Puskesmas Wanasari Nomor
…../SK/X/2022 tertanggal …. Oktober 2022, tentang
Penetapan Indikator Prioritas untuk Monitoring dan
Penilaian Kinerja dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.

Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan,

KEEMPAT : apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan/ perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Wanasari
Pada tanggal Januari 2023

KEPALA PUSKESMAS WANASARI,

AGUS NAWAWI
 4

LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMAS WANASARI
NOMOR : /SK/ I /2023
TENTANG
PENETAPAN INDIKATOR
PRIORITAS UNTUK
MONITORING DAN MENILAI
KINERJA

PENETAPAN INDIKATOR PRIORITAS UNTUK MONITORING DAN

PENILAIAN KINERJA

A. INDIKATOR INSTRUMEN MONITORING

1. Indikator Input
a. Tenaga/SDM
 Tenaga pelaksana kegiatan sesuai dengan tupoksinya,
 Ada Surat Tugas (SPT) yang berlaku.
b. Keuangan
 Penggunaan keuangan sesuai peruntukannya,
 Penggunaan keuangan sesuai RBA, RPK dan POA,
 Pertanggungjawaban keuangan sesuai dengan ketentuan.
c. Sarana dan prasarana
 Sarana dan prasarana yang digunakan sesuai standar
 Ada rencana pemeliharaan sarana dan prasarana
 Ada bukti pemeliharaan sarana dan prasarana
d. Rencana kerja
 Rencana kerjanya sesuai dengan visi,misi, tujuan dan tata
nilai Puskesmas,
 Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan rencana yang telah
ditetapkan,
2. Indikator Proses
a. Pelaksanaan kegiatan sesuai SOP yang berlaku,
b. Ada bukti pelaksanaan kegiatan,
 5

3. Indikator output
Capaian dibanding dengan target

B. INDIKATOR KINERJA

JENIS STANDAR PELAYANAN MINIMAL

NO
PELAYANAN INDIKATOR TARGET
Administrasi dan Manajemen
I Administrasi 1. Tindak lanjut penyelesaian hasil 90%
dan rapat tinjauan manajemen (RTM)
Manajemen 2. Kelengkapan laporan akuntabilitas 100%
kinerja
3. Ketepatan waktu pengusulan 100%
kenaikan pangkat
4. Ketepatan waktu penyusunan 100%
laporan keuangan
5. Kecepatan waktu pemberian ≤ 2 jam
informasi tentang tagihan pasien
rawat inap/persalinan
II Pelayanan 1. Ketepatan waktu pemeliharaan alat 90 %
Pemeliharaan 2. Peralatan laboratorium dan alat
Puskesmas ukur dalam pelayanan terkalibrasi 100%
Upaya Kesehatan Masyarakat
I Program 1. Ibu hamil yang mendapatkan ANC
Kesehatan minimal 4x sesuai standar (11 T) 92%
Ibu, Anak dan atau ANC Terpadu
keluarga 2. Cakupan Akses Bumil (K1) 100%
Berencana 3. Cakupan Kunjungan Bumil ke-4 84,25%
(K4)
 6

4. Cakupan K6 75%
5. Cakupan Peserta KB Aktif 76%
6. Cakupan Pelayanan nifas (KF1) 85%
7. Cakupan Pelayanan nifas (KF 3) 85%
8. Cakupan Pelayanan nifas (KF 4) 84%
9. Cakupan Persalinan di faskes 95%
terstandar
10. Cakupan Persalinan oleh Tenaga 95%
Kesehatan
11. Cakupan Komplikasi Kebidanan 100%
/Obstetri yang ditangani (PK)
12. Desa yang melakukan kelas bumil 100%
13. Cakupan Deteksi Resti oleh Masy 50%
Program Kes.
Anak 1. Cakupan Kunjungan Neonatal 1 95%
(KN 1)
2. Cakupan Kunjungan Neonatal 94%
lengkap (KN 3)
3. Cakupan Neonatal dengan 100%
komplikasi yang ditangani
4. Cakupan Kunjungan Bayi 95,25%
5. Bayi BBLR tertangani 100%
6. Pelayanan kesehatan balita sesuai 100%
standar
7. Balita di MTBS 100%

II Program Gizi 1. Prevalensi anak balita BB rendah 1,18%

2. Prevalensi balita stunting 10,52
3. Bayi 0-6 bulan mendapat ASI 86%
Ekslusif
4. Cakupan penimbangan 0-59 bulan 76,75%
di Posyandu (D/S)
5. Cakupan keluarga sadar Gizi 60%
6. Cakupan Balita Gizi Buruk 100%
mendapat penanganan
7. Cakupan Balita Gizi Buruk 100%
mendapat perawatan
 7

8. Prevalensi Balita Gizi Buruk

0,37%
9. Cakupan rumah tangga /desa
dengan garam beryodium baik 60%
10. Balita yang naik berat badannya
N/D 88,75%
11. Balita yang naik berat mempunyai
buku KIA (K/S) 100%
12. Balita yang naik berat badannya
sebagai keberhasilan program N/S 88,75%
13. Bayi baru lahir mendapat IMD
14. Cakupan Remaja Putri dapat TTD 84,5%
15. Bayi 6-11 bulan mendapat vit A 68%
16. Balita 12-59 bulan mendapat 99,95%
Vitamin A 98,5%
17. Cakupan ibu nifas dapat vit A 2
kapsul dan TTD 42 89,75%
18. Rumah tangga yang menggunakan
garam beryodium 60%
19. Ibu Hamil mendapat FE 90 tablet
20. Penjaringan Kesehatan 84%
100%
III Program 1. Cakupan Desa Universal Child 100%
Pencegahan Immunization (UCI)
dan 2. Cakupan Imunisasi Dasar Lengkap 100%
Pengendalian 3. Angka Notifikasi Kasus TB(CNR)
Penyakit 4. Angka Keberhasilan Pengobatan TB 100%
(SR) 90%
5. Angka penemuan pasien baru TB
BTA positif (CDR) 90%
6. Angka Kematian TB
7. CDR Kusta 1%
0,5 per
10.000
8. Prevalensi Rate Kusta penddk
<1 per
10.000
 8

penddk
9. Angka Kesakitan (IR) DBD/100.000 <14,5%
penduduk
10. Angka Kematian DBD (CFR) < 1%
11. Angka Bebas Jentik (ABJ) 95%
12. Cakupan penderita DBD yang 100%
ditangani
13. AFP Rate <2 per
100.000
penddk
usia <5
tahun
14. Cakupan penemuan HIV/AIDS yang 100%
tertangani
IV Program 1. Cakupan Inspeksi Tempat-tempat 90%
Kesehatan Umum (TTU) memenuhi syarat
Lingkungan 2. Cakupan akses air minum 100%
3. Cakupan pengawasan dan 69%
pemantauan tempat pengelolaan
makanan/minuman (TPM)
memenuhi syarat
4. Cakupan akses jamban 100%
5. Pengelolaan sampah memenuhi 52%
syarat
6. Pengelolaan limbah memenuhi 51%
syarat
7. Puskesmas ramah lingkungan 76%
8. Desa melaksanakan STBM 100%
V Program 1. Penjaringan Anak Sekolah 100%
Promosi 2. Proporsi Rumah Tangga Sehat 60 %
3. Institusi Pendidikan yang 70%
Kesehatan
memenuhi 15 Indikator PHBS
Institusi Pendidikan
4. TTU yang memenuhi 6 indikator 65%
PHBS ( Klasifikasi IV )
5. pondok pesantren yang memenuhi 65%
16 - 18 indikator PHBS Pondok
Pesantren ( Klasifikasi IV )
6. Kegiatan Intervensi pada Kelompok 100%
 9

Rumah tangga
7. Kegiatan Intervensi pada institusi
Pendidikan 100%
8. Kegiatan Intervensi pada Pondok
Pesantren 100%
9. Posyandu purnama dan mandiri
10. Posbindu 54%
11. Penyuluhan Napza 100%
12. Desa Siaga Aktif 24%
13. Desa Siaga Aktif Mandiri 97%
14. Pembinaan Desa Siaga 14 %
15. Promosi Kesehatan untuk program 100%
prioritas didalam gedung 100%
puskesmas dan jaringan nya
( sasaran masyarakat )
16. Promosi kesehatan untuk program 100%
prioritas melalui pemberdayaan
masyarakat dibidang kesehatan
( kegiatan diluar gedung
Puskesmas )
17. Pembinaan tingkat erkembangan 55%
Poskestran
18. Poskestren Aktif 30%
19. Pembinaan tingkat erkembangan 60%
Pos UKK
VI Program 1. Presentase kasus prioritas 100%
Keperawatan ditemukan secara dini
Kesehatan 2. Persentase kasus prioritas 100%
Masyarakat mendapat tindak lanjut
VII Program 1. Cakupan pelayanan kesehatan 84%
Kesehatan lansia
Lansia 2. PMT Lansia 100%
3. Posyandu Lansia 100%
VIII Program PTM 1. Jumlah Posbindu yang aktif 1
posbindu/
desa
Jaringan pelayanan Puskesmas dan jejaring fasilitas pelayanan
kesehatan
I Pelayanan 1. Cakupan pelayanan kesehatan 100%
Kesehatan rujukan pasien masyarakat miskin
Rujukan
Upaya Kesehatan Perseorangan
II Gawat 1. Kemampuan petugas menangani 100%
 10

darurat life saving anak dan dewasa

2. Ketersediaan tim penanggulangan
bencana Satu tim
3. Waktu tanggap pelayanan petugas
di gawat darurat 5 menit
terlayani
setelah
pasien
4. Kepuasan pelanggan datang
≥ 70%
III Rawat Jalan 1. Dokter pemberi pelayanan di 60%
Ruang Pemeriksaan Umum ditangani
dokter
2. Waktu tunggu di rawat jalan :
a. Pendaftaran pasien ≤ 10 menit
b. Pelayanan Umum ≤ 10 menit
c. Pelayanan Farmasi racikan ≤ 10 menit
d. Kepuasan pelanggan ≥ 70%

IV Persalinan 1. Pemberi pelayanan persalinan a. Dokter

normal umum
terlatih
b. Bidan
terlatih
2. Kepuasan Pelanggan ≥ 70%
V Laboratorium 1. Waktu tunggu pelayanan ≤ 80 menit
laboratorium
2. Tidak ada kesalahan pemberian 100%
hasil pemeriksaan laboratorium
3. Kepuasan Pelanggan ≥ 70%
 11

VI Farmasi 1. Waktu tunggu pelayanan Obat ≤ 5 menit

Non Racikan
2. Waktu tunggu pelayanan Obat ≤ 10 menit
Racikan
3. Tidak ada kejadian kesalahan 90%
pemberian obat
4. Kepuasan Pelanggan ≥ 70%
VII Gizi 1. Ketepatan waktu pemberian ≥ 70%
makanan kepada pasien
2. Konseling Gizi ≥ 70%
VIII Rekam Medik 1. Kelengkapan pengisian rekam 100%
medik
2. Kelengkapan Informed Concent 100%
IX Pengelolaan Pengelolaan limbah padat infeksius 80%
Limbah sesuai dengan aturan
X Ambulance Waktu pelayanan ambulance 24 jam
XI Pencegahan Tersedia APD di setiap unit 60%
dan pelayanan
Pengendalian
Infeksi (PPI)
XII Keamanan Tidak ada barang Puskesmas dan 100%
pasien yang hilang

Ditetapkan di Wanasari
Pada tanggal, Januari 2023

KEPALA PUSKESMAS WANASARI,

AGUS NAWAWI