SK Penetapan Indikator, Monitoring Dan Evaluasi Revisi 23

PEMERINTAH KOTA DEPOK
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUKMAJAYA
Jl. Arjuna Raya No 1 Kel. Mekarjaya Kec. Sukmajaya
Telp/Fax: (021) 77824908 - 29503579; E-mail: uptdpkmsukmajaya@gmail.com
KOTA KOTA DEPOK 1641111
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SUKMAJAYA

NOMOR : 440/019/KPTS/PKM-SKJ/V/2022
TENTANG
PENETAPAN INDIKATOR MUTU, MONITORING DAN EVALUASI PENILAIAN MUTU DI
KEPALA UPTD PUSKESMAS SUKMAJAYA,
Menimbang : a. bahwa sebagai dasar penilaian penyelenggaraan

pelayanan perlu disusun indikator-indikator meliputi
indikator-indikator manajemen, UKM dan UKP yang jelas
dan efektif;
b. bahwa indikator sebagaimana dimaksud butir a
dipergunakan sebagai instrumen monitoring dan evaluasi
penilaian kinerja;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a, b, dan c
perlu ditetapkan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas
Sukmajaya tentang Penetapan Indikator, Monitoring dan
Evaluasi Penilaian Kinerja;
Mengingat 1. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 15 Tahun
1999 tentang Pembentukan Kotamadya Daerah Tingkat II
Cilegon dan Kotamadya Daerah Tingkat II Depok
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999
Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 3828);
2. Undang- Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek
Kedokteran ( Lembaran Negara Republik Indonesia tahun
2004 Nomor 116,Tambahan Lemabaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4431 );
3. Undang- Undang Nomor 25 Tahun 2009 Tentang
Pelayanan Publik ( Lembaran Negara Republik Indonesia
tahun 2009 Nomor 112,Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5038 );
Kesehatan ( Lembaran Negara Republik Indonesia tahun
2009 Nomor 144,Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063 );
Pembentukan Peraturan Perundang-undangan
( Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2011 Nomor
82,Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5234 );
Perubahan Kedua atas Undang – Undang Nomor 23
Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah ( Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679 );
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
46 Tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas,Klinik
Pratama,Tempat Praktik Mandiri Dokter dan Dokter Gigi
44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Pusat
Kesehatan Masyarakat;
11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
39 Tahun 2017 tentang Pedoman Program Indonesia
Sehat Dengan Pendekatan Keluarga.
27 tahun 2017 tentang Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi;
52 tahun 2018 tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja
di Fasilitas Pelayanan Kesehatan;
43 Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
14. Peraturan Walikota Depok Nomor 52 Tahun 2019, tentang
Perubahan atas Peraturan Walikota Depok Nomor 82
Tahun 2016 Tentang Kedudukan ,Susunan
Organisasi,Tugas dan Fungsi Serta Tata Kerja Dinas
Kesehatan;
15. Peraturan Walikota Depok Nomor 53 Tahun 2019, tentang
Pembentukan,Organisasi dan Tata Kerja Unit Pelaksana
Teknis Dinas Pusat Kesehatan Masyarakat pada Dinas
Kesehatan Kota Depok;
16. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Depok Nomor
440/00/2/KPTS/MAPK/I/2022 Tentang Indikator Kinerja
Puskesmas Tahun 2022;
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Menetapkan indikator–indikator mutu administrasi dan
manajemen, UKM dan UKP sebagaimana Lampiran I dalam
keputusan ini.
KEDUA : Indikator mutu dijelaskan dalam lampiran II terkait profil mutu
UPTD Puskesmas Sukmajaya
KETIGA : Monitoring terhadap indikator kinerja telah ditetapkan dan
evaluasi pada tiap upaya / pelayanan puskesmas dilakukan
secara periodik setiap bulanan, tribulanan, semesteran dan
tahunan.
KEEMPAT : Mekanisme monitoring dan evaluasi kinerja melalui :
- Lokakarya mini bulanan dan tribulanan
- Supervisi
- Audit Internal
- Rapat Tinjauan Manajemen
- Pembinaan penanggung jawab upaya program terhadap
pelaksana program
- Telaah laporan bulanan, tribulanan, semesteran dan tahunan.
KELIMA : Hasil monitoring terhadap indikator kinerja sebagaimana
dimaksud diktum kedua, meliputi penilaian kinerja puskesmas,
Capaian SPM ,Sasaran Kinerja Pegawai (SKP) , Hasil Audit
Internal dan evaluasi pelaksanaan program peningkatan mutu.
KEEENAM : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya
Ditetapkan : di Depok
Pada tanggal : 01 Februari 2023
KEPALA UPTD PUSKESMAS SUKMAJAYA

KOTA DEPOK,
drg. ANITA RACHMAWATI

Pembina Utama Muda
NIP 197206222000122004
LAMPIRAN I KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SUKMAJAYA
NOMOR : 440/019/KPTS/PKM-SKJ/V/2023
TANGGAL : 09 Mei 2022
PENETAPAN INDIKATOR, MONITORING DAN EVALUASI PENILAIAN MUTU DI

I. INDIKATOR NASIONAL MUTU

NO PROGRAM / INDIKATOR TARGET
KEGIATAN
1 PPI Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung 100 %
Diri ( APD )
2 PPI Kepatuhan melakukan kebersihan >85 %
tangan
3 Keselamatan Pasien Kepatuhan melakukan Identifikasi 100 %
Pasien
4 TB Keberhasilan Pengobatan pasien 90 %
TB SO
5 KIA Pelayanan ANC sesuai standart 100 %
6 Survei Kepuasan Kepuasan Pengguna Layanan >76.61
Pelanggan
II. INDIKATOR MUTU PRIORITAS PUSKESMAS

NO INDIKATOR TARGET
1 Semua Ibu Hamil K1 dan K5 yang ANC di Puskesmas 100

Sukmajaya dilakukan pemeriksaan oleh dokter dan
dilakukan USG
III. INDIKATOR MUTU PELAYANAN KLINIS

NO INDIKATOR URAIAN TARGET (%)
1 Pendaftaran dan Penemuan Rekam medis 100

Rekam Medik
Identitas pasien baru terisi lengkap dalam 100

Rekam Medis
Waktu penyediaan Rekam Medis 100
pelayanan rawat jalan <10 menit
2 Pemeriksaaan Umum Waktu tatap muka dokter dan pasien tanpa 100
disertai pemeriksaan penunjang < 10 menit
3 Ruang Pemeriksaan Waktu tatap muka dokter dan pasien tanpa 100
Lansia disertai pemeriksaan penunjang < 10 menit
4 Ruang Tindakan dan Emergency Respon Time ( waktu tanggap 100
Kegawatdaruratan pelayanan gawat darurat < 5 menit )
5 Ruang Kesehatan Gigi Kelengkapan Pengisian Odontogram 100
dan Mulut pasien gigi kunjungan baru Ruang
Pelayanan Gigi
6 Ruang Pelayanan KIA Ibu Hamil KEK mendapatkan konsultasi 100
gizi saat ANC
7 Laboratorium Jumlah seluruh pengambilan darah vena 100
yang berhasil satu kali penusukan
8 Farmasi Waktu tunggu obat non racikan < 8 menit 100
Obat kadaluarsa di loket 0% 90
IV. INDIKATOR MUTU UKM

NO INDIKATOR TARGET
1 Ibu Hamil Resti di wilayah Kel. Mekarjaya dan Kel. Tirtajaya 100%
dilakukan kunjungan rumah minimal 1 kali dalam masa
kehamilan
V. INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN

No Sasaran Keselamatan Pasien Indikator Target
1 Mengidentifikasi pasien dengan Kepatuhan pelaksanaan SOP 100 %

benar Identifikasi
2 Meningkatkan komunikasi yang Pelaksanaan penyampaian hasil 100 %
efektif pemeriksaan laboratorium yang
kritis pada dokter atau dokter gigi
3 Meningkatkan keamanan obat- Tidak terjadi kesalahan pemberian 100 %
obatan yang harus diwaspadai obat LASA
4 Memastikan lokasi pembedahan Pengisian kelengkapan monitoring 100%

yang benar, prosedur yang benar, pemberian anestesi dan laporan
pembedahan pada pasien yang pembedahan di ruang kesehatan
benar gigi dan mulut dan ruang tindakan
5 Mengurangi risiko infeksi akibat  Pelaksanaan enam langkah 100 %
perawatan kesehatan cuci tangan.
 Penggunaan APD.
 Pemberian masker pada
pasien batuk dan TB.
6 Mengurangi risiko cedera pasien Identifikasi pasien jatuh dengan 100 %
akibat terjatuh Skala Morse
VI. ADMINISTRASI MANAJEMEN

ADMINISTRASI TARGET
INDIKATOR
MANAJEMEN
Semua Dokter ,Bidan dan Perawat di UPTD
Peningkatan
Puskesmas Sukmajaya sudah mengikuti 75
Kompetensi SDM
Pelatihan PONED
Pada tanggal : 01 Februari 2023

Pembina Utama Muda
NIP 197206222000122004
LAMPIRAN II KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SUKMAJAYA
NOMOR : 440/189/KPTS/PKM-SKJ/II/2023
TANGGAL : 01 Februari 2023
PROFIL INDIKATOR MUTU UPTD PUSKESMAS SUKMAJAYA
I. PROFIL INDIKATOR NASIONAL MUTU
A. KEPATUHAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI ( APD )

Judul Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri ( APD )
Dasar Pemikiran 1. Peraturan Menteri Kesehatan No. 11 Tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien pada pasal 5 ayat 5 mengamanatkan bahwa
setiap fasilitas Kesehatan harus mengurangi resiko infeksi akibat
perawatan Kesehatan
2. Peraturan Menteri Kesehatan No. 27 tahun 2017 tentang PPI di
fasilitas Kesehatan pasal 3 ayat 1 setiap Fasilitas pelayanan
Kesehatan harus melaksanakan program PPI
3. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. HK.01.07/Menkes/413/2020
tentang Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Coronavirus
Disease 2019 ( Covid 19 )
4. Petunjuk Teknis Alat Pelindung Diri ( APD ) dalam menghadapi wabah
Covid 19 ( Dirjen Yankes tahun 2020 )
5. Pedoman Teknis Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di fasilitas
Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama ( Dirjen Yankes tahun 2020 )
6. FKTP harus memperhatikan kepatuhan pemberi pelayanan dalam
menggunakan APD sesuai dengan prosedur
Dimensi mutu Keselamatan dan Efektivitas
Tujuan 1. Mengukur kepatuhan petugas FKTP dalam menggunakan APD
2. menjamin Keselamatan petugas dan pengguna layanan dengan cara
mengurangi risiko infeksi
Definisi operasional 1. Alat Pelindung Diri adalah perangkat alat yang dirancang sebagai
penghalang terhadap penetrasi zat,Partikel padat,cair atau udara
untuk melindungi pemakainya dari cedera atau penyebaran infeksi
atau penyakit
2. APD digunakan sesuai dengan indikasi dan jenis paparan
3. Indikasi penggunaan APD adalah saat melakukan Tindakan yang
memungkinkan tubuh atau membrane mukosa terkena atau
terpercik darah atau cairan tubuh atau kemungkinan pasien
terkontaminasi dari petugas
4. Kepatuhan penggunaan APD adalah kepatuhan petugas kesehatan
dalam menggunakan APD sesuai inidkasi dan paparan
5. Penilaian Kepatuhan Penggunaan APD adalah penilaian yang
dilakukan terhadap petugas Kesehatan dalam menggunakan APD
saat melakukan Tindakan atau prosedur pelayanan kesehatan
Jenis Indikator Proses
Satuan Pengukuran Persentase ( % )
Numerator Jumlah petugas Kesehatan yang menggunakan APD sesuai indikasi dan
paparan dalam satu periode pengamatan
Denominator Jumlah petugas Kesehatan diamati dalam menggunakan APD dalam satu
periode tertentu
Target Pencapaian 100 %
Kriteria Kriteria Inklusi :
- Semua petugas yang terindikasi harus menggunakan APD
Kriteria Ekslusi :
- Tidak ada
Formula Jumlah petugas Kesehatan yang menggunakan APD sesuai indikasi dan
paparan dalam satu periode pengamatan
X 100% = …. %
Jumlah petugas Kesehatan diamati dalam menggunakan APD dalam satu
periode tertentu
Desain pengumpulan Survei harian
data
Sumber data Sumber data Primer yaitu melalui observasi
Instrumen Formulir Observasi
Pengambilan Data
Besar sampel Sampel dihitung sesuai dengan kaidah statistik
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Periode Pelaporan 1 bulan
data
Periode Analisis data 1 bulan
Penyajian data - Tabel
- Grafik
- Run Chart
Penanggung jawab Koordinator Tim PPI
B. KEPATUHAN MELAKUKAN KEBERSIHAN TANGAN

Judul Kepatuhan melakukan Kebersihan Tangan
setiap fasilitas Kesehatan harus mengurangi resiko infeksi akibat
perawatan Kesehatan
2. Peraturan Menteri Kesehatan No. 27 tahun 2017 tentang PPI di
fasilitas Kesehatan pasal 3 ayat 1 setiap Fasilitas pelayanan
Kesehatan harus melaksanakan program PPI
3. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. HK.01.07/Menkes/413/2020
tentang Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Coronavirus
Disease 2019 ( Covid 19 )
4. Petunjuk Teknis Alat Pelindung Diri ( APD ) dalam menghadapi
wabah Covid 19 ( Dirjen Yankes tahun 2020 )
5. Pedoman Teknis Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di fasilitas
menggunakan APD sesuai dengan prosedur
Tujuan 1. Mengukur kepatuhan petugas FKTP dalam melakukan kebersihan
tangan
2. menjamin Keselamatan petugas dan pengguna layanan dengan cara
mengurangi risiko infeksi
Definisi operasional 1. Kebersihan tangan dilakukan dengan cara mencuci tangan dengan
sabun dan air mengalir bila tangan jelas kotor atau terkena cairan
tubuh atau menggunakan alcohol ( alcohol based handsrub ) bila
tangan tidak tampak kotor
2. Kebersihan tangan dilakukan dengan 5 indikasi menurut WHO dan 5
indikasi sesuai dengan Keputusan Menteri Kesehatan tentang
Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Coronavirus Disease 2019
(Covid-19)
3. Indikasi kebersihan tangan adalah :
- sebelum kontak dengan pasien
- sebelum Tindakan aseptic
- setelah kontak dengan darah atau cairan tubuh
- setelah kontak pasien
- setelah kontak dengan lingkungan sekitar pasien
4. Kebersihan tangan dilakukan dengan cara 6 langkah menurut WHO.
5. Kepatuhan melakukan kebersihan tangan adalah kepatuhan petugas
kesehatan dalam melakukan cuci tangan sesuai indikasi dan
paparan
6. Penilaian Kepatuhan Kebersihan Tangan adalah penilaian yang
dilakukan terhadap petugas Kesehatan dalam melakukan kebersihan
tangan sesuai dengan indikasi dan paparan yang terdiri dari :
a) Sebelum kontak dengan pasien, yaitu sebelum menyentuh
pasien (permukaan tubuh atau pakaian pasien).
b) Sesudah kontak dengan pasien yaitu setelah menyentuh
pasien (permukaan tubuh atau pakaian pasien ).
c) Sebelum melakukan prosedur aseptik contoh: Pemasangan
intra vena kateter (infus), perawatan luka, pemasangan
kateter urin, suctioning, pemberian suntikan dan lain lain
d) Setelah bersentuhan dengan cairan tubuh pasien seperti
muntah, darah, nanah, urin, feces, produksi drain, dan setelah
melepas sarung tangan
e) Setelah bersentuhan dengan lingkungan pasien
meliputi: menyentuh tempat tidur pasien, linen
yang terpasang di tempat tidur, alat-alat di sekitar
pasien atau peralatan lain yang digunakan pasien,
kertas/lembar untuk menulis yang ada di sekitar
pasien.
f) Melepas sarung tangan steril
g) Melepas APD
h) Setelah kontak dengan permukaan benda mati dan objek
termasuk peralatan medis
i) Setelah melepaskan sarung tangan steril.
j) Sebelum menangani obat-obatan atau menyiapkan makanan
7. Pemberi pelayanan kesehatan yang dinilai adalah semua tenaga
medis dan tenaga kesehatan yang bertugas di ruang
pelayanan/perawatan pasien serta tenaga penunjang yang bekerja
Numerator Jumlah peluang kebersihan tangan yang
dilakukan sesuai indikasi dalam satu periode pengamatan
Denominator Jumlah peluang kebersihan tangan yang
seharusnya dilakukan dalam satu periode
pengamatan/observasi.dalam satu periode tertentu
Target Pencapaian >85 %
- Seluruh tenaga medis dan tenaga kesehatan yang
bertugas di ruang pelayanan/ perawatan pasien serta
tenaga penunjang yang bekerja sebagai cleaning
service, pemulasaran jenazah, sopir ambulan, dan
tenaga penunjang yang kontak erat dengan
pasien/spesimen yang akan di observasi
Kriteria Ekslusi :
- Tidak ada
Formula Jumlah peluang kebersihan tangan yang
dilakukan sesuai indikasi dalam satu periode pengamatan
X100% = ….. %
Jumlah peluang kebersihan tangan yang

seharusnya dilakukan dalam satu periode
pengamatan/observasi.
data
Instrumen Formulir Observasi Kepatuhan Kebersihan Tangan
Pengambilan Data
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
data
- Grafik
- Run Chart
Penanggung jawab Koordinator Tim PPI
C. KEPATUHAN MELAKUKAN IDENTIFKASI PASIEN

Judul Kepatuhan melakukan Identifikasi Pasien
setiap fasilitas Kesehatan harus menjamin pelaksanaan asuhan
pasien lebih aman melalui upaya assesmen resiko,identifikasi dan
pengelolaan resiko
2. Pedoman Keselamatan Pasien dan manajemen Resiko di fasilitas
3. Keselamatan Pasien adalah suatu sistem yang membuat asuhan
pasien lebih aman, meliputi asesmen risiko, identifikasi dan
pengelolaan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden,
kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya, serta
implementasi solusi untukmeminimalkan timbulnya risiko dan
mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil (PMK 11 tahun 2017 tentang Keselamatan
Pasien ).
melakukan identifikasi sesuai dengan prosedur
Tujuan 1. Mengukur kepatuhan petugas FKTP dalam melakukan identifikasi
pasien
2. Menjamin Keselamatan pengguna layanan dan mengurangi risiko
terjadinya insiden
Definisi operasional 1. Penilaian Kepatuhan melakukan identifkasi pasien adalah penilaian
yang dilakukan terhadap petugas Kesehatan dalam melakukan
identifkasi pasien yang datang berkunjung untuk mendapatkan
layanan kesehatan di Fasilitas kesehatan
2. Kepatuhan melakukan identifikasi pasien adalah kepatuhan petugas
kesehatan dalam melakukan identifikasi terhadap seluruh pengguna
layanan
3. Pengguna layanan adalah pasien, keluarga,
sasaran, kelompok masyarakat dan lintas sektor
4. Ketepatan identifikasi pengguna layanan merupakan sasaran
keselamatan pasien yang pertama. Ketepatan identifikasi menjadi
sangat penting untuk menjamin keselamatan Pengguna Layanan
selama proses pelayanan dan mencegah insiden keselamatan
pengguna layanan.
5. Identifikasi pengguna layanan secara benar adalah proses
mencocokkan identitas pengguna layanan dengan menggunakan
minimal dua dari tiga identitas yang tidak pernah berubah. Misalnya
nama, tanggal lahir, nomor rekam medik, NIK sesuai dengan yang
ditetapkan di Puskesmas
6. Untuk menjamin ketepatan identifikasi pengguna layanan maka
diperlukan indikator yang mengukur dan memonitor tingkat
kepatuhan pemberi pelayanan dalam melakukan proses identifikasi.
Sehingga pemberi pelayanan akan menjadikan identifikasi sebagai
proses rutin dalam
proses pelayanan.
7. Proses identifikasi pengguna layanan oleh petugas
dilakukan dengan mencocokkan antara identitas yang
tertera di dokumen dengan hasil klarifikasi pada
pengguna layanan secara visual dan atau verbal.
8. Peluang adalah indikasi dilakukan identifikasi
pengguna layanan secara benar
pada saat :
a. Pendaftaran
b. Sebelum tindakan
c. Penyerahan hasil laboratorium
d. Penyerahan obat
Numerator Jumlah prosentase kepatuhan petugas melakukan identifikasi
sesuai prosedur
Denominator Jumlah petugas yang diamati dalam melakukan identifikasi pasien dalam
satu periode tertentu
- Semua petugas yang terindikasi harus melakukan identifikasi pasien
yang berkunjung ke fasilitas kesehatan
Kriteria Ekslusi :
- Tidak ada
Formula Jumlah Semua petugas yang terindikasi harus melakukan identifikasi pasien
yang berkunjung ke fasilitas kesehatan
X100% = ….. %
Jumlah petugas Kesehatan diamati dalam melakukan identifikasi pasien

dalam satu periode tertentu
data
Instrumen Formulir Observasi
Pengambilan Data
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
data
- Grafik
- Run Chart
Penanggung jawab Koordinator Tim Keselamatan Pasien
D. KEBERHASILAN PENGOBATAN PASIEN TB SO
Judul Keberhasilan Pengobatan pasien TB SO
Penanggulangan TBC pada pasal 12 ayat 2 mengamanatkan
bahwa Tata laksana kasus TB sebagaimana dalam PMK di atas
terdiri atas:
a. pengobatan dan penanganan efek samping di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan;
b. pengawasan kepatuhan menelan obat;
c. pemantauan kemajuan pengobatan dan hasil pengobatan;
dan/atau
d. pelacakan kasus mangkir.
2. Peraturan Presiden Nomor 67 Tahun 2021 tentang
Penanggulangan Tuberculosis pada pasal 8 ayat 1
mengamanatkan tentang Peningkatan akses layanan TBC yang
bermutu dan berpihak pada pasien dilakukan melalui:
a. penyediaan layanan yang bermutu dalam penatalaksanaan TBC
yang diselenggarakan oleh Fasilitas Pelayanan Kesehatan di
wilayahnya;
b. optimalisasi jejaring layanan TBC di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan milik pemerintah dan swasta;
c. pelaksanaan sistem rujukan pasien TBC mengikuti alur layanan
TBC yang ditetapkan oleh Pemerintah Daerah;
d. pemenuhan dan penjaminan mutu obat yang digunakan untuk
pengobatan TBC;
e. pembinaan teknis dan supervisi layanan TBC untuk Fasilitas
Pelayanan Kesehatan dilaksanakan oleh Pemerintah Daerah
secara berjenjang;
f. penyediaan sanatorium untuk pasien TBC
3. FKTP harus memperhatikan penyediaan layanan penanggulangan
TBC yang bernutu dengan melakukan penguatan komitmen lintas
program dan lintas sektor
Dimensi mutu Efisien, Efektif, Tepat Waktu
Tujuan 1. Mengukur kepatuhan pasien dalam melakukan pengobatan TBC
2. Menjamin pemenuhan dan mutu obat yang akan diberikan untuk
pengobatan TBC
Definisi operasional 1. Tuberkulosis yang selanjutnya disebut TBC adalah penyakit
menular yang disebabkan oleh Mycobacteium tuberculosis, yang
dapat menyerang paru dan organ lainnya.
2. TB Sensitif Obat (SO) adalah penderita TB yang berdasarkan hasil
pemeriksaan uji kepekaan atau Tes Cepat Mikroskopis (TCM)
menunjukan hasil masih sensitif terhadap obat anti tuberculosis
(OAT) lini 1 (pertama)
3. Eliminasi TBC adalah pengurangan terhadap TBC secara
berkesinambungan guna menekan angka penyakit serendah
mungkin agar tidak menjadi masalah kesehatan.
4. Penanggulangan TBC adalah segala upaya kesehatan yang
mengutamakan aspek promotif dan preventif tanpa mengabaikan
aspek kuratif dan rehabilitatif untuk melindungi kesehatan
masyarakat, menurunkan angka kesakitan, kecacatan atau
kematian, memutuskan penularan, mencegah resistensi obat TBC,
dan mengurangi dampak negatif yang ditimbulkan akibat TBC.
5. Angka keberhasilan pengobatan pasien TB adalah angka yang
menunjukkan persentase semua pasien TB yang sembuh dan
pengobatan lengkap diantara semua pasien TB yang diobati dan
dilaporkan sesuai dengan periodisasi waktu pengobatan TB.
Angka inimerupakan penjumlahan dari angka kesembuhan
semuakasus dan angka pengobatan lengkap semua kasus
yangmenggambarkan kualitas pengobatan TB.
6. Fasilitas Pelayanan Kesehatan adalah suatu alat dan atau tempat
yang digunakan untuk menyelenggarakan upaya pelayanan
kesehatan, baik promotif, preventif, kuratif maupun rehabilitatif
yang dilakukan oleh pemerintah pusat, pemerintah daerah,
dan/atau masyarakat.
Numerator Jumlah semua pasien TB SO yang sembuh dan
pengobatan lengkap pada tahun berjalan di wilayah kerja
Puskesmas
Denominator Jumlah semua kasus TB SO yang diobati pada tahun berjalan
di wilayah kerja Puskesmas
- Semua pasien terdiagnosa TB yang berkunjung ke fasilitas
kesehatan
Kriteria Ekslusi :
- Pasien TB RO
- Pasien TB pindahan yang tidak dilengkapi dengan TBC.09 dan
hasil pengobatan pasien TB pindahan dengan TB.10
- Pasien TB dengan hasil positif pada bulan ke 5 atau
bulan ke 6
Formula Jumlah semua pasien TB SO yang sembuh dan
Pengobatan lengkap pada tahun berjalan di wilayah kerja
Puskesmas
X100% = ….. %
Jumlah semua kasus TB SO yang diobati pada tahun berjalan

di wilayah kerja Puskesmas
Desain pengumpulan Retrospektif
data
Sumber data Formulir :
TB.01, TB.03, TB.04, TB.05, TB.06, TB.09 dan TB.10
Instrumen Pengambilan Data sekunder
Data
Besar sampel Populasi
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Periode Pelaporan data 1 bulan
- Grafik
- Run Chart
Penanggung jawab Koordinator Program TB
E. PELAYANAN ANC SESUAI STANDAR

Judul Pelayanan ANC sesuai standart
Dasar Pemikiran 1. Peraturan Menteri Kesehatan No21 Tahun 2021 tentang
Penyelenggaraan pelayanan kesehatan masa sebelum hamil,
masa hamil, persalinan, dan masa sesudah melahirkan, pelayanan
kontrasepsi, dan pelayanan kesehatan seksual pada pasal 2
mengamanatkan bahwa Pengaturan penyelenggaraan Pelayanan
Kesehatan Masa Sebelum Hamil, Masa Hamil, Persalinan, dan
Masa Sesudah Melahirkan, Pelayanan Kontrasepsi, dan Pelayanan
Kesehatan Seksual bertujuan untuk mengurangi angka kesakitan
dan angka kematian ibu dan bayi baru lahir dengan:
a. menyiapkan kesehatan remaja, calon pengantin, dan/atau
pasangan usia subur pada masa sebelum hamil;
b. menjamin kesehatan ibu sehingga mampu melahirkan generasi
yang sehat dan berkualitas;
c. menjamin tercapainya kualitas hidup dan pemenuhan hak-hak
reproduksi;
d. menjamin kualitas Pelayanan Kontrasepsi;
e. mempertahankan dan meningkatkan kualitas pelayanan
kesehatan ibu dan bayi baru lahir.
2. Pelayanan Kesehatan Masa Sebelum Hamil, Masa Hamil,
Persalinan, dan Masa Sesudah Melahirkan, Pelayanan
Kontrasepsi, dan Pelayanan Kesehatan Seksual diselenggarakan
dengan pendekatan promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif
yang dilaksanakan secara menyeluruh terpadu dan
berkesinambungan.
3. Pelayanan Kesehatan Masa Hamil bertujuan untuk memenuhi hak
setiap ibu hamil memperoleh pelayanan kesehatan yang
berkualitas sehingga mampu menjalani kehamilan dengan sehat,
bersalin dengan selamat, dan melahirkan bayi yang sehat dan
berkualitas.
4. Manajemen pelayanan kesehatan reproduksi terpadu di FKTP
merupakan pengelolaan kegiatan pelayanan kesehatan dengan
pendekatan yang mengintegrasikan semua pelayanan kesehatan
dalam lingkup kesehatan reproduksi yang meliputi kesehatan ibu
dan anak, keluarga berencana, kesehatan reproduksi remaja,
pencegahan dan penanggulangan infeksi menular seksual
termasuk HIV-AIDS dan hepatitis B, dan pelayanan kesehatan
reproduksi lainnya.
Dimensi mutu Kesinambungan pelayanan ,Efektivitas dan berorientasi pada pengguna
layanan
Tujuan 1. Penurunan angka kematian ibu dan angka kematian bayi
2. Mengukur kepatuhan pasien dalam melakukan pemeriksaan
kehamilan
3. Mengetahui komplikasi kehamilan secara dini
Definisi operasional 1. Pelayanan Kesehatan Masa Sebelum Hamil adalah setiap
kegiatan dan/atau serangkaian kegiatan yang ditujukan pada
perempuan sejak saat remaja hingga saat sebelum hamil dalam
rangka menyiapkan perempuan menjadi hamil sehat.
2. Pelayanan Kesehatan Masa Hamil adalah setiap kegiatan
dan/atau serangkaian kegiatan yang dilakukan sejak terjadinya
masa konsepsi hingga melahirkan.
3. Pelayanan Kesehatan Persalinan adalah setiap kegiatan dan/atau
serangkaian kegiatan yang ditujukan pada ibu sejak dimulainya
persalinan hingga 6 (enam) jam sesudah melahirkan.
4. Pelayanan Kesehatan Masa Sesudah Melahirkan adalah setiap
kegiatan dan/atau serangkaian kegiatan yang ditujukan pada ibu
selama masa nifas dan pelayanan yang mendukung bayi yang
dilahirkannya sampai berusia 2 (dua) tahun.
5. Fasilitas Pelayanan Kesehatan adalah suatu alat dan/atau tempat
yang dilakukan oleh pemerintah, pemerintah daerah, dan/atau
masyarakat.
6. Standar kuantitas adalah kunjungan 6 kali selama periode
kehamilan (K4) terdiri dari:
a. 2 (satu) kali kunjungan sedini mungkin pada trimester ke-1
(satu)/ 0-12 minggu,
b. 1 (satu) kali kunjungan pada trimester ke-2 (dua)/ > 13-28
minggu
c. 3 (dua) kali kunjungan pada trimester ke-3 (tiga)/ 29 - 40
minggu-sampai dengan kelahiran
7. Standar kualitas yaitu pelayanan antenatal yang memenuhi
10 T meliputi :
a. Timbang Berat badan dan tinggi badan
b. Ukur tekanan darah
c. Nilai status gizi (ukur LILA)
d. Ukur tinggi fundus uteri (setelah kehamilan 24 minggu)
e. Tentukan presentasi janin dan denyut jantung janin
f. Skrining status imunisasi dan berikan suntikan tetanus
toksoid (TT) bila diperlukan
g. Beri Tablet Tambah Darah (TTD)
h. Pemeriksaan laboratorium meliputi :
- Golongan Darah
- Kadar Hemoglobin
- Gluko-Protein Urin
i. Pemeriksaan HIV (Indikator SPM)
j. Tatalaksana
k. Temu Wicara/Konseling
Numerator Persentase Jumlah ibu hamil bersalin yang telah endapatkan pelayanan
ANC terpadu lengkap sesuai standart pada tahun berjalan
Denominator Persentas Jumlah ibu hamil bersalin di wilayah kerja Puskesmas pada
tahun berjalan
Kriteria Kriteria Inklusi : Seluruh ibu hamil bersalin di wilayah kerja Puskesmas
pada tahun berjalan
Kriteria Ekslusi :
1. Ibu hamil dengan K1 bukan di Trimester 1
2. Ibu hamil yang pindah domisili (drop out)
3. Ibu hamil yang tidak menyelesaikan masa kehamilan (abortus)
4. Ibu hamil pindahan yang tidak memiliki catatan riwayat kehamilan
lengkap
5. Ibu hamil meninggal sebelum bersalin
Formula Jumlah ibu bersalin yang telah mendapatkan pelayanan ANC terpadu
lengkap sesuai standart pada tahun berjalan
X100% = ….. %
Jumlah ibu hamil bersalin di wilayah kerja Puskesmas pada tahun

berjalan
data
Sumber data bersali Kohort ibu, kartu ibu, PWS KIA, Buku Register ibu
Instrumen Pengambilan Data Sekunder
Data
Besar sampel Jumlah ibu hamil bersalin di wilayah kerja Puskesmas pada tahun
berjalan
Frekuensi Pengumpulan 1 bulan
Data
- Grafik
- Run Chart
Penanggung jawab Koordinator Program KIA
F. KEPUASAN PENGGUNA LAYANAN

Judul Kepuasan Penggunaan Layanan
Dasar Pemikiran 1. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan
Reformasi Birokrasi mengenai Pedoman Penyusunan Survei
Kepuasan Masyarakat Unit Penyelenggara Pelayanan Publik
2. Peraturan Menteri Kesehatan tentang Puskesmas
Dimensi mutu Berorientasi pada pengguna layanan
Tujuan Mengukur tingkat kepuasan masyarakat sebagai pengguna layanan dan
meningkatkan kualitas penyelenggaraan pelayanan publik
Definisi operasional 1. Kepuasan masyarakat/pengguna layanan adalah hasil pendapat
dan penilaian masyarakat terhadap kinerja pelayanan yang
diberikan aparatur penyelenggara pelayanan
2. Pengguna layanan puskesmas adalah pasien, keluarga,
masyarakat, kelompok masyarakat, lintas sektor, yang
menerima pelayanan dari Puskesmas.
3. Pelayanan publik adalah segala kegiatan pelayanan yang
dilaksanakan oleh penyelenggara pelayanan publik sebagai upaya
pemenuhan kebutuhan penerima pelayanan , maupun dalam
rangka pelaksanaan ketentuan peraturan perundang-undangan.
4. Penerima pelayanan publik adalah orang, masyarakat, lembaga
instansi pemerintah dan dunia usaha, yang menerima pelayanan
dari aparatur penyelenggara pelayanan publik.
5. Responden adalah penerima pelayanan publik yang pada saat
pencacahan sedang berada di lokasi unit pelayanan, atau yang
pernah menerima pelayanan dari aparatur penyelenggara
pelayanan, baik Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) maupun
Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)
6. Besaran sampel ditentukan dengan menggunakan tabel sampel
dari Krejcie and Morgan
7. Unsur pelayanan adalah faktor atau aspek yang terdapat dalam
penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat sebagai
variabel penyusunan survei kepuasan masyarakat untuk
mengetahui kinerja unit pelayanan.
8. Survei Kepuasan Masyarakat adalah kegiatan pengukuran secara
komprehensif tentang tingkat kepuasan masyarakat terhadap
kualitas layanan yang diberikan oleh penyelenggara pelayanan
publik.
9. Indeks Kepuasan Masyarakat adalah hasil pengukuran dari
kegiatan Survei Kepuasan Masyarakat berupa angka. Angka
ditetapkan dengan skala 1 (satu) sampai dengan 4 (empat).
10. Unsur Survei Kepuasaan Masyarakat adalah unsur-unsur yang
menjadi indikator pengukuran kepuasan masyarakat terhadap
penyelenggaraan pelayanan publik.
11. Survei periodik adalah survei yang dilakukan oleh pemberi layanan
secara berkala setiap 3 (tiga) bulanan (triwulan), atau 6 (enam)
bulan (semester) atau minimal 1 (tahun) sekali.
12. Unsur SKM dalam peraturan ini meliput
a. Persyaratan
Persyaratan adalah syarat yang harus dipenuhi dalam
pengurusan suatu jenis pelayanan, baik persyaratan teknis
maupun administratif.
b. Sistem, Mekanisme, dan Prosedur
Prosedur adalah tata cara pelayanan yang
dibakukan bagi pemberi dan penerima pelayanan,
termasuk pengaduan.
c. Waktu Penyelesaian.
Waktu Penyelesaian adalah jangka waktu yang diperlukan untuk
menyelesaikan seluruh proses pelayanan dari setiap jenis
pelayanan.
d. Biaya/Tarif.
Biaya/Tarif adalah ongkos yang dikenakan kepada penerima
layanan dalam mengurus dan/atau memperoleh pelayanan dari
penyelenggara yang besarnya ditetapkan berdasarkan
kesepakatan antara penyelenggara dan masyarakat.
e. Produk Spesifikasi Jenis Pelayanan.
Produk spesifikasi jenis pelayanan adalah hasil pelayanan
yang diberikan dan diterima sesuai dengan ketentuan yang telah
ditetapkan. Produk pelayanan ini merupakan hasil dari
setiap spesifikasi jenis pelayanan.
f. Kompetensi Pelaksana.
Kompetensi Pelaksana adalah kemampuan yang harus dimiliki
oleh pelaksana meliputi pengetahuan, keahlian,keterampilan,dan
pengalaman.
g. Perilaku Pelaksana.
Perilaku Pelaksana adalah sikap petugas dalam memberikan
pelayanan.
h. Penanganan Pengaduan, Saran dan Masukan.
P d d k d l h
Jenis Indikator Output
Satuan Pengukuran Indeks
Numerator Sesuai dengan PERMEN PAN & RB
Denominator Sesuai dengan PERMEN PAN & RB
Target Pencapaian >76.61
- Semua pengguna layanan Puskesmas baik UKM maupun UKP
Kriteria Ekslusi :
- Tidak Ada
Formula Sesuai dengan metodologi survei kepuasan masyarakat berdasarkan
PERMEN PAN & R
Desain pengumpulan Survei
data
Sumber data Hasil Survei
Instrumen Pengambilan Sesuai dengan survei kepuasan masyarakat berdasarkan PERMEN PAN &
Data RB
Besar sampel Penentuan sampel dihitung dengan menggunakan tabel sampei dari
Krejcie and Morgan
Frekuensi Pengumpulan 1 semester
Data
Periode Pelaporan data 1 semester
Periode Analisis data 1 semester
- Grafik
- Run Chart
Penanggung jawab Koordinator Tim SKM
II. INDIKATOR MUTU PRIORITAS PUSKESMAS

No Indikator Target
1 Semua Ibu Hamil K1 dan K5 yang ANC di Puskesmas Sukmajaya 100%
dilakukan pemeriksaan oleh dokter dan dilakukan USG
1. SEMUA IBU HAMIL K1 DAN K5 YANG ANC DI PUSKESMAS SUKMAJAYA DILAKUKAN

PEMERIKSAAN OLEH DOKTER DAN DILAKUKAN USG
Judul Semua ibu hamil K1 dan K5 yang ANC di Puskesmas
Sukmajaya dilakukan pemeriksaan oleh dokter dan
dilakukan USG
masa hamil, persalinan, dan masa sesudah melahirkan,
pelayanan kontrasepsi, dan pelayanan kesehatan seksual pada
pasal 2 mengamanatkan bahwa Pengaturan penyelenggaraan
Pelayanan Kesehatan Masa Sebelum Hamil, Masa Hamil,
Kontrasepsi, dan Pelayanan Kesehatan Seksual bertujuan untuk
mengurangi angka kesakitan dan angka kematian ibu dan bayi
baru lahir dengan:
a. menyiapkan kesehatan remaja, calon pengantin, dan/atau
pasangan usia subur pada masa sebelum hamil;
b. menjamin kesehatan ibu sehingga mampu melahirkan
generasi yang sehat dan berkualitas;
c. menjamin tercapainya kualitas hidup dan pemenuhan hak-
hak reproduksi;
d. menjamin kualitas Pelayanan Kontrasepsi;
e. mempertahankan dan meningkatkan kualitas pelayanan
kesehatan ibu dan bayi baru lahir.
2. Pelayanan Kesehatan Masa Sebelum Hamil, Masa Hamil,
Kontrasepsi, dan Pelayanan Kesehatan Seksual
diselenggarakan dengan pendekatan promotif, preventif, kuratif,
dan rehabilitatif yang dilaksanakan secara menyeluruh terpadu
dan berkesinambungan.
3. Pelayanan Kesehatan Masa Hamil bertujuan untuk memenuhi
hak setiap ibu hamil memperoleh pelayanan kesehatan yang
berkualitas sehingga mampu menjalani kehamilan dengan
sehat, bersalin dengan selamat, dan melahirkan bayi yang sehat
dan berkualitas.
4. Manajemen pelayanan kesehatan reproduksi terpadu di FKTP
merupakan pengelolaan kegiatan pelayanan kesehatan dengan
pendekatan yang mengintegrasikan semua pelayanan
kesehatan dalam lingkup kesehatan reproduksi yang meliputi
kesehatan ibu dan anak, keluarga berencana, kesehatan
reproduksi remaja, pencegahan dan penanggulangan infeksi
menular seksual termasuk HIV-AIDS dan hepatitis B, dan
pelayanan kesehatan reproduksi lainnya.
Dimensi mutu Kesinambungan pelayanan ,Efektivitas dan berorientasi pada
pengguna layanan
Tujuan 1. Penurunan angka kematian ibu dan angka kematian bayi
2. Mengukur kepatuhan pasien dalam melakukan pemeriksaan
kehamilan
3. Mengetahui komplikasi kehamilan secara dini
Definisi operasional 1. Pelayanan Kesehatan Masa Sebelum Hamil adalah setiap
kegiatan dan/atau serangkaian kegiatan yang ditujukan pada
perempuan sejak saat remaja hingga saat sebelum hamil dalam
rangka menyiapkan perempuan menjadi hamil sehat.
2. Pelayanan Kesehatan Masa Hamil adalah setiap kegiatan
dan/atau serangkaian kegiatan yang dilakukan sejak terjadinya
masa konsepsi hingga melahirkan.
3. Pelayanan Kesehatan Persalinan adalah setiap kegiatan dan/atau
serangkaian kegiatan yang ditujukan pada ibu sejak dimulainya
persalinan hingga 6 (enam) jam sesudah melahirkan.
4. Pelayanan Kesehatan Masa Sesudah Melahirkan adalah setiap
kegiatan dan/atau serangkaian kegiatan yang ditujukan pada ibu
selama masa nifas dan pelayanan yang mendukung bayi yang
dilahirkannya sampai berusia 2 (dua) tahun.
5. Fasilitas Pelayanan Kesehatan adalah suatu alat dan/atau tempat
yang dilakukan oleh pemerintah, pemerintah daerah, dan/atau
masyarakat.
6. Standar kuantitas adalah kunjungan 6 kali selama periode
kehamilan (K4) terdiri dari:
a. 2 (satu) kali kunjungan sedini mungkin pada trimester
ke-1 (satu)/ 0-12 minggu,
b. 1 (satu) kali kunjungan pada trimester ke-2 (dua)/ > 13
-28 minggu
c. 3 (dua) kali kunjungan pada trimester ke-3 (tiga)/ 29 -
40 minggu-sampai dengan kelahiran
7. Standar kualitas yaitu pelayanan antenatal yang memenuhi
10 T meliputi :
a) Timbang Berat badan dan tinggi badan
b) Ukur tekanan darah
c) Nilai status gizi (ukur LILA)
d) Ukur tinggi fundus uteri (setelah kehamilan 24
minggu)
e) Tentukan presentasi janin dan denyut jantung janin
f) Skrining status imunisasi dan berikan suntikan tetanus
toksoid (TT) bila diperlukan.
g) Beri tablet tambah darah
h) Pemeriksaan laboratorium meliputi:
i) Golongan darah
j) Kadar Hemoglobin
k) Gluko-Protein urin
l) Pemeriksaan HIV (Indikator SPM)
m) Tatalaksana
n) Temu wicara/ konseling
Satuan Pengukuran Prosentase ( % )
Numerator Prosen Jumlah ibu hamil K1 dan K5 yang telah mendapatkan
pelayanan ANC terpadu lengkap sesuai standart pada tahun
berjalan
Denominator Jumlah ibu hamil di wilayah kerja Puskesmas pada tahun berjalan
Target Pencapaian 100%
- Seluruh ibu hamil di wilayah kerja Puskesmas pada tahun berjalan
Kriteria Ekslusi :
3. Ibu hamil yang pindah domisili (drop out)
4. Ibu hamil yang tidak menyelesaikan masa kehamilan
(abortus)
5. Ibu hamil pindahan yang tidak memiliki catatan riwayat
kehamilan lengkap
6. Ibu hamil meninggal sebelum bersalin
Formula Jumlah ibu hamil K1 dan k5 yang telah mendapatkan pelayanna
ANC lengkap sesuai standart pada tahun berjalan
X100% = ….. %
Jumlah ibu hamil di wilayah kerja Puskesmas pada tahun berjalan

data
Sumber data Jumlah ibu hamil Kohort Ibu, Kartu Ibu, PWS KIA, Buku Register Ibu
Instrumen Pengambilan Data Sekunder
Data
Besar sampel Jumlah ibu hamil yang berada di wilayah kerja Puskesmas
Frekuensi Pengumpulan 1 bulan
Data
- Grafik
- Run Chart
III. INDIKATOR MUTU PELAYANAN KLINIS PUSKESMAS
A. PELAYANAN PENDAFTARAN DAN REKAM MEDIS

No Jenis Pelayanan Indikator Target
A.1 Pelayanan Identitas Pasien Baru terisi lengkap 100%
Pendaftaran dan dalam Rekam Medis
Rekam Medis Penemuan Rekam Medis 100%
Waktu penyediaan Rekam Medis 100%
pelayanan rawat jalan <10 menit
a. IDENTITAS PASIEN BARU TERISI LENGKAP DALAM REKAM MEDIS

Judul Identitas Pasien Baru terisi lengkap dalam Rekam Medik
Dasar Pemikiran 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor
269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 11 tahun
2017 tentang keselamatan pasien
Dimensi mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab petugas kesehatan dalam kelengkapan
informasi rekam medik
Definisi operasional 1. Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen
tentang identitas pasien,pemeriksaan ,pengobatan,tindakan dan
pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
2. Perekam Medis adalah seorang yang telah lulus pendidikan Rekam
Medis dan Informasi Kesehatan sesuai ketentuan peraturan
perundang undangan.
3. Rekam medik harus dibuat secara tertulis,lengkap dan jelas atau
secara elektronik.
4. Isi Rekam Medis rawat Jalan pada sarana pelayanan kesehatan
sekurang-kurangnya memuat :
a. identitas pasien
b. tanggal dan waktu
c. hasil anamnesis ,mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan
riwayat penyakit pasien
d. hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
e. diagnosis
f. rencana penatalaksanaan
g. pengobatan dan / atau Tindakan
h. pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
i. untuk pasien khusus gigi ,dilengkapi dengan odontogram klinik
j. Persetujuan Tindakan jika diperlukan
5. Rekam Medis harus dibuat segera dan dilengkapi setelah pasien
menerima pelayanan
Numerator Jumlah rekam medik pasien baru yang sudah diisi lengkap di bagian
identitasnya dalam periode tertentu
Denominator Jumlah seluruh rekam medik pasien yang berkunjung dalam periode
tertentu
- Pasien baru yang datang berkunjung ke Puskesmas Sukmajaya
dalam periode tertentu
Kriteria Ekslusi :
Tidak ada
Formula Jumlah rekam medik pasien baru yang sudah diisi lengkap di bagian
identitasnya dalam periode tertentu
X 100% = …%
Jumlah seluruh rekam medik pasien yang berkunjung dalam periode

tertentu
Desain Pengumpulan Survei Harian
data
Sumber data RM
Instrumen Observasi
Pengambilan data
Besar Sampel Sampel dihitung sesuai dengan kaidah statistik
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode pengumpulan 1 bulan
data
Periode analisis data 1 bulan
- Grafik
- Run Chart
Penanggung jawab Koordinator Rekam Medis
b. PENEMUAN REKAM MEDIS

Judul Penemuan Rekam Medis
Dasar Pemikiran 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 11
tahun 2017 tentang keselamatan pasien
2. Merupakan satu indikator keselamatan pasien yaitu penemuan
Rekam Medis sesuai dengan identitas pasien ( tidak adanya
rekam medis yang hilang )
Dimensi mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab petugas bagian Rekam Medis dalam
mengatur aliran rekam medis
perundang undangan.
secara elektronik.
4. Isi Rekam Medis rawat Jalan pada sarana pelayanan kesehatan
a. identitas pasien
c. hasil anamnesis ,mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan
riwayat penyakit pasien
e. diagnosis
i. untuk pasien khusus gigi ,dilengkapi dengan odontogram klinik
menerima pelayanan
6. Rekam medis pada sarana pelayanan kesehatan non rumah sakit
wajib disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 2 (dua)
tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat.
Numerator Jumlah rekam medik yang dikembalikan dalam periode tertentu
Denominator Jumlah seluruh rekam medik pasien yang berkunjung dalam periode
tertentu
- Rekam Medis yang dikeluarkan dalam periode tertentu
Kriteria Ekslusi :
Tidak ada
Formula Jumlah rekam medik yang dikembalikan dalam periode tertentu
X 100% = …%
Jumlah seluruh rekam medik pasien yang berkunjung dalam periode

tertentu
Desain Pengumpulan data Survei Harian
Sumber data RM
Instrumen Pengambilan Observasi
data
Frekuensi pengumpulan 1 bulan
data
data
- Grafik
- Run Chart
Penanggung jawab Koordinator Rekam Medis
c. WAKTU PENYEDIAAN REKAM MEDIK PELAYANAN RAWAT JALAN <10 MENIT

Judul Waktu penyediaan Rekam Medis pelayanan rawat jalan <10 menit
Dasar Pemikiran 1. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor
129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah
Sakit
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor
269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis
2017 tentang keselamatan pasien
Dimensi mutu Kesinambungan pelayanan ,efektivitas dan kenyamanan
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab petugas kesehatan dalam mengatur aliran
rekam medis
perundang undangan.
secara elektronik.
4. Waktu penyediaan dokumen rekam medik dimulai dari pasien
mendaftar sampai rekam medis disediakan/ditemukan oleh petugas.
5.Isi Rekam Medis rawat Jalan pada sarana pelayanan kesehatan
a. identitas pasien
c. hasil anamnesis ,mencakup sekurang-kurangnya keluhan
dan riwayat penyakit pasien
e. diagnosis
i. untuk pasien khusus gigi ,dilengkapi dengan odontogram
klinik
menerima pelayanan
Numerator Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis rawat jalan yang diamati
Denominator Jumlah keseluruhan penyediaan rekam medis yang diamati dalam periode
tertentu
Tidak ada
Kriteria Ekslusi :
Tidak ada
Formula Waktu penyediaan rekam medis sampel rawat jalan yang diamati dalam
periode tertentu X 100% = …%
Jumlah keseluruhan sampel penyediaan rekam medis yang diamati dalam

periode tertentu
data
Sumber data RM
Instrumen Observasi
Pengambilan data
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
data
- Grafik
- Run Chart
Penanggung jawab Koordinator Rekam Medik
B. RUANG PELAYANAN UMUM

1 Ruang Pelayanan Waktu tatap muka dokter dan pasien 100%
Umum tanpa disertai pemeriksaan penunjang
< 10 menit
1. WAKTU TATAP MUKA DOKTER DAN PASIEN TANPA DISERTAI PEMERIKSAAN

PENUNJANG < 10 MENIT
Judul Waktu tatap muka dokter dan pasien tanpa disertai pemeriksaan penunjang
< 10 menit
Dasar Pemikiran 1. Panduan Kompensasi Dokter dan Jasa Medik PB IDI tahun 2008
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 30 tahun 2022
tentang Indikator Nasional Mutu Pelayanan Kesehatan tempat praktik
mandiri dokter dan dokter gigi, klinik, pusat kesehatan masyarakat,
rumah sakit, laboratorium kesehatan, dan unit transfusi darah
Dimensi mutu Efektif, keselamatan, berorientasi kepada pasien dan efisien
Tujuan 1. Meningkatkan kepuasan pengguna layanan
2. Mengetahui kisaran waktu tatap muka antara dokter dan pasien
Definisi operasional 1. Waktu tatap muka antara dokter dengan pasien bervariasi sesuai
kondisi dan kebutuhan pasien.
2. Waktu yang moderat berada pada kisaran 8-15 menit atau sekitar 4
pasien dalam satu jam
Satuan Pengukuran < 10 menit / bulan
Numerator Jumlah pasien yang diukur waktu yang dibutuhkan untuk tatap muka
dengan dokter dalam periode tertentu
Denominator Jumlah pasien ruang pelayanan umum usia 15 – 59 tahun yang diamati
- Pasien berusia 15 – 59 tahun yang datang berkunjung ke Puskesmas
Sukmajaya dalam periode tertentu
Kriteria Ekslusi :
Tidak ada
Formula Jumlah pasien yang diukur waktu yang dibutuhkan untuk tatap muka
X 100% = …%
Jumlah pasien ruang pelayanan umum usia 15 – 59 tahun yang diamati
data
Sumber data RM
Instrumen Observasi
Pengambilan data
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
data
- Grafik
- Run Chart
Penanggung jawab Penanggung Jawab Ruang Pelayanan Umum
C. RUANG PELAYANAN LANSIA

1 Ruang Pelayanan Waktu tatap muka dokter dan pasien 100%
Lansia tanpa disertai pemeriksaan penunjang
< 10 menit
1. WAKTU TATAP MUKA DOKTER DAN PASIEN TANPA DISERTAI PEMERIKSAAN

PENUNJANG < 10 MENIT
Judul Waktu tatap muka dokter dan pasien tanpa disertai pemeriksaan
penunjang < 10 menit
Dasar Pemikiran 1. Panduan Kompensasi Dokter dan Jasa Medik PB IDI tahun 2008
2022 tentang Indikator Nasional Mutu Pelayanan Kesehatan tempat
praktik mandiri dokter dan dokter gigi, klinik, pusat kesehatan
masyarakat, rumah sakit, laboratorium kesehatan, dan unit
transfusi darah
Dimensi mutu Efektif, keselamatan, berorientasi kepada pasien, efisien dan terintegrasi
Tujuan 1. Meningkatkan kepuasan pengguna layanan
2. Mengetahui kisaran waktu tatap muka antara dokter dan pasien
Definisi operasional 1. Waktu tatap muka antara dokter dengan pasien bervariasi sesuai
kondisi dan kebutuhan pasien.
2. Waktu yang moderat berada pada kisaran 8-15 menit atau sekitar 4
pasien dalam satu jam
Satuan Pengukuran < 10 menit / bulan
Numerator Jumlah pasien yang diukur waktu yang dibutuhkan untuk tatap muka
Denominator Jumlah pasien ruang pelayanan lansia berusia > 60 tahun yang datang
berkunjung dalam periode tertentu
- Pasien lansia berusia >60 tahun yang datang berkunjung ke
Puskesmas Sukmajaya dalam periode tertentu
Kriteria Ekslusi :
Tidak ada
Formula Jumlah pasien yang diukur waktu yang dibutuhkan untuk tatap muka
X 100% = …%
Jumlah pasien ruang pelayanan lansia berusia > 60 tahun yang datang
berkunjung dalam periode tertentu
data
Sumber data RM
Instrumen Observasi
Pengambilan data
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
data
- Grafik
- Run Chart
Penanggung jawab Penanggung Jawab Ruang Pelayanan Lansia
D. RUANG PELAYANAN KIA

1 RUANG Melakukan konsultasi Ibu hamil KEK kepada 100 %
PELAYANAN KIA Petugas Gizi
- KB
1. MELAKUKAN KONSULTASI IBU HAMIL KEK KEPADA PETUGAS GIZI

Judul Melakukan konsultasi Ibu hamil KEK kepada Petugas Gizi
Penyelenggaraan pelayanan kesehatan masa sebelum
hamil, masa hamil, persalinan, dan masa sesudah
melahirkan, pelayanan kontrasepsi, dan pelayanan
kesehatan seksual pada pasal 2 mengamanatkan bahwa
Pengaturan penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan Masa
Sebelum Hamil, Masa Hamil, Persalinan, dan Masa
Sesudah Melahirkan, Pelayanan Kontrasepsi, dan
Pelayanan Kesehatan Seksual bertujuan untuk
mengurangi angka kesakitan dan angka kematian ibu dan
bayi baru lahir dengan:
i. menyiapkan kesehatan remaja, calon pengantin,
dan/atau pasangan usia subur pada masa sebelum
hamil;
ii. menjamin kesehatan ibu sehingga mampu melahirkan
iii. menjamin tercapainya kualitas hidup dan pemenuhan
hak-hak reproduksi;
iv. menjamin kualitas Pelayanan Kontrasepsi; dan e.
mempertahankan dan meningkatkan kualitas
pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru lahir
2. Kekurangan energi protein (KEK) adalah kondisi yang
sebaiknya dihindari pada masa kehamilan. Tak hanya
mengganggu kesehatan ibu, pertumbuhan bayi di dalam
kandungan juga rentan bermasalah bila ibu hamil
mengalami KEK
3. Kehamilan merupakan suatu proses faali yang menjadi
awal kehidupan generasi penerus. Salah satu kebutuhan
esensial untuk proses reproduksi sehat adalah
terpenuhinya kebutuhan energi, protein, karbohidrat,
vitamin, dan mineral serta serat. Kurangnya asupan zat
gizi makro (karbohidrat, protein, dan lemak) maupun zat
gizi mikro (asam folat, zat besi, seng, kalsium, iodium, dan
lain-lain) dapat menimbulkan masalah gizi dan kesehatan
pada ibu dan bayinya. Ibu hamil sehat dengan status gizi
baik:
a. LiLA ≥ 23,5 cm.
b. IMT Pra hamil (18,5 - 25,0).
c. Selama hamil, kenaikan BB sesuai usia kehamilan.
d. Kadar Hb normal > 11 gr/dL
e. Tekanan darah Normal (Sistol < 120 mmHg dan
Diastol < 80 mmHg).
f. Gula darah urine negatif.
g. Protein urine negatif.
Dimensi mutu Kesinambungan pelayanan, efektifitas, dan keselamatan
Tujuan Tergambarnya keterpaduan lintas program dari petugas
kesehatan KIA dalam melakukan konsultasi Ibu Hamil KEK ke
petugas gizi
Definisi operasional 1. ANC adalah Pemeriksaan kehamilan yang terstandar dan
berkualitas
2. Pengertian KEK pada ibu hamil menurut WHO adalah
kondisi seseorang yang memiliki nilai Indeks masa
Tubuh ( BMI ) kurang dari 18,5. WHO menentukan
standar nilai BMI 18,5, 17,0, dan 16,0 sebagai kekurangan
energi kronis ringan, sedang, dan berat.
3. Timbulnya KEK pada ibu hamil disebabkan karena dalam
jangka waktu yang lama asupan energi (karbohidrat dan
lemak) tidak mencukupi kebutuhan tubuh.
4. Penapisan ibu hamil risiko KEK dilakukan dengan
pengukuran Lingkar Lengan Atas (LiLA). Apabila LiLA <
23,5 cm maka ibu hamil berisiko KEK. Untuk memastikan
KEK pada ibu hamil digunakan Indeks Massa Tubuh
(IMT) pada Trimester I. Jika IMT pada Trimester I < 18,5
maka ibu hamil didiagnosa KEK. Apabila IMT trimester I
tidak diketahui karena ibu hamil melakukan ANC di
Trimester II atau III, serta diketahui data BB dan TB
sebelum hamil dapat digunakan IMT Pra hamil.
Numerator Jumlah Ibu Hamil KEK yang melakukan konsultasi le petugas
gizi dalam periode tertentu
Denominator Jumlah Ibu Hamil yang berkunjung ke Ruang Pelayanan KIA
- Seluruh ibu hamil yang berkunjung ke
puskesmas pada waktu 1 bulan
Kriteria Eksklusi :
Tidak Ada
Formula Jumlah Ibu Hamil KEK yang melakukan konsultasi ke petugas
gizi dalam periode tertentu
X 100% = ….. %
Jumlah Ibu Hamil yang berkunjung ke Ruang Pelayanan KIA

Desain Pengumpulam Retrospektif
Data
Sumber Data RM
Besar Sampel Sampel Dihitung sesuai dengan kaidah statistik
Frekuensi pengumpulan 1 Bulan
data
Periode Pelaporan Data 1 Bulan
Penyajian Data - Tabel
- Grafik
- Run Chart
E. PELAYANAN GAWAT DARURAT
1 Pelayanan gawat Emergency Respon Time ( waktu 100%
darurat tanggap Pelayanan Gawat Darurat < 5
menit
1. EMERGENCY RESPON TIME ( WAKTU TANGGAP PELAYANAN DARURAT < 5 MENIT )

Judul Emergency Respon Time ( waktu tanggap Pelayanan Gawat
Darurat < 5 menit )
Dasar Pemikiran 1. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
856/Menkes/SK/IX/2009 tentang Standart Instalasi
Gawat darurat di Rumah sakit
19 tahun 2016 tentang Sistem Penanggulangan Gawat
Darurat Terpadu
Dimensi mutu Efektivitas, Kesinambungan layanan
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab petugas kesehatan dalam
memberikan pelayanan gawat darurat secara cepat dan tepat
Definisi operasional 1. Gawat Darurat adalah keadaan klinis pasien yang
membutuhkan tindakan medis segera untuk
penyelamatan nyawa dan pencegahan kecacatan.
2. Pelayanan Gawat Darurat adalah tindakan medis yang
dibutuhkan oleh Korban/Pasien Gawat Darurat dalam
waktu segera untuk menyelamatkan nyawa dan
pencegahan kecacatan.
3. Korban/Pasien Gawat Darurat adalah orang yang berada
dalam ancaman kematian dan kecacatan yang
memerlukan tindakan medis segera.
4. Response Time atau waktu tanggap adalah kecepatan
waktu penanganan yang dimulai dari pasien datang ke
IGD sampai pasien mendapatkan tindakan awal akibat
masalah kesehatan yang dialami.
Numerator Jumlah pasien IGD yang diukur waktu yg dibutuhkan sejak
pasien tiba di IGD,Triage sampai mendapat pelayanan Dokter
IGD dalam 1 bulan
Denominator Jumlah pasien IGD yg datang dalam 1 bulan
- Seluruh pasien gawat darurat yang
berkunjung ke puskesmas pada periode
tertentu
Kriteria Eksklusi :
Tidak Ada
Formula Jumlah pasien IGD yang diukur Emergency Respon Time dalam
periode tertentu
X 100% = …. %
Jumlah pasien IGD yg datang dalam 1 bulan

Desain Pengumpulam Survei harian
Data
Sumber Data Observasi langsung
data
- Grafik
- Run Chart
Penanggung jawab Koordinator IGD
F. RUANG PELAYANAN GIGI

1 RUANG Kelengkapan pengisian odontogram pasien 100 %
PELAYANAN GIGI gigi Kunjungan baru poli gigi
1. KELENGKAPAN PENGISIAN ODONTOGRAM PASIEN GIGI KUNJUNGAN DASAR

LENGKAP
Judul Kelengkapan pengisian odontogram pasien gigi Kunjungan baru
poli gigi
Dasar Pemikiran 1. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 89
Tahun 2015 tentang Upaya Kesehatan Gigi dan Mulut;
2. Kesehatan gigi dan mulut merupakan bagian integral dari
kesehatan tubuh secara keseluruhan, sehingga
pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut penting dilakukan;
Dimensi mutu Efektivitas, Kesinambungan layanan dan keselamatan
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab petugas kesehatan gigi dalam
memberikan pelayanan Kesehatan gigi secara tepat.
Definisi operasional 1. Kesehatan Gigi dan Mulut adalah keadaan sehat dari jaringan
keras dan jaringan lunak gigi serta unsur-unsur yang
berhubungan dalam rongga mulut, yang memungkinkan individu
makan, berbicara dan berinteraksi sosial tanpa disfungsi,
gangguan estetik, dan ketidaknyamanan karena adanya
penyakit, penyimpangan oklusi dan kehilangan gigi sehingga
mampu hidup produktif secara sosial dan ekonomi.
2. Upaya Kesehatan Gigi dan Mulut adalah setiap kegiatan
dan/atau serangkaian kegiatan yang dilakukan secara terpadu,
terintegrasi dan berkesinambungan untuk memelihara dan
meningkatkan derajat kesehatan gigi dan mulut masyarakat
dalam bentuk peningkatan kesehatan, pencegahan penyakit,
pengobatan penyakit dan pemulihan kesehatan oleh pemerintah
dan/atau masyarakat.
3. Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut adalah setiap
penyelenggaraan Upaya Kesehatan Gigi dan Mulut yang
dilakukan untuk meningkatkan kesehatan gigi dan mulut,
mencegah dan menyembuhkan penyakit serta memulihkan
kesehatan gigi dan mulut perorangan, keluarga, kelompok atau
masyarakat secara paripurna, terpadu dan berkualitas.
4. Odontogram, memuat pemeriksaan seluruh gigi dan mulut yang
dapat memberikan gambaran keadaan gigi dan mulut. Data
odontogram dapat menjadi tolak ukur apakah suatu wilayah
tersebut telah berhasil dalam mengupayakan kesehatan gigi
dan mulut di masyarakat sekitar. (Odonto Dental Journal. vol 6.
No 1. Juli 2019). data odontogram berfungsi juga untuk
kesinambungan informasi.
Numerator Jumlah Odontogram pasien gigi kunjungan baru terisi lengkap
dalam kurun waktu 1bulan
Denominator Jumlah pasien gigi kunjungan baru dalam kurun waktu 1 bulan
- Seluruh pasien gigi yang berkunjung ke
puskesmas pada kurun waktu 1 bulan
Kriteria Eksklusi :
Tidak Ada
Formula Jumlah Odontogram pasien gigi kunjungan baru terisi lengkap
dalam kurun waktu 1bulan bulan
X 100% = …. %
Jumlah pasien gigi kunjungan baru dalam kurun waktu 1 bulan

Desain Pengumpulam Survei harian
Data
Sumber Data Observasi langsung
Frekuensi 1 Bulan
pengumpulan data
- Grafik
- Run Chart
Penanggung Jawab Koordinator Ruang Pelayanan Gigi
G. LABORATORIUM
1 Pelayanan Pengambilan darah vena berhasil dlm satu kali 100 %
laboratorium Penusukan
1. PENGAMBILAN DARAH VENA BERHASIL DLM SATU KALI PENUSUKAN

Judul Pengambilan darah vena berhasil dlm satu kali Penusukan
Dasar Pemikiran 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
37 tahun 2012 tentang Penyelenggaraan Laboraturium
Pusat Kesehatan Masyarakat
2. Laboratorium Puskesmas diselenggarakan berdasarkan
kondisi dan permasalahan kesehatan masyarakat
setempat dengan tetap berprinsip pada pelayanan secara
holistik, komprehensif, dan terpadu dalam rangka
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat yang
setinggi-tingginya.
3. Pelayanan laboratorium klinik merupakan bagian integral
dari pelayanan kesehatan yang diperlukan untuk
menegakkan diagnosis, dengan menetapkan penyebab
penyakit, menunjang sistem kewaspadaan dini,
monitoring pengobatan, pemeliharaan kesehatan, dan
pencegahan timbulnya penyakit;
Dimensi mutu Efektivitas, Kesinambungan layanan
Tujuan Meningkatkan keterampilan petugas dalam mengambil darah
vena
Definisi operasional 1. Laboratorium Puskesmas adalah sarana pelayanan
kesehatan di Puskesmas yang melaksanakan
pengukuran, penetapan, dan pengujian terhadap bahan
yang berasal dari manusia untuk penentuan jenis
penyakit, penyebaran penyakit, kondisi kesehatan, atau
faktor yang dapat berpengaruh pada kesehatan
perorangan dan masyarakat
2. Pengambilan spesimen harus dilaksanakan dengan cara
yang benar, agar spesimen tersebut mewakili keadaan
yang sebenarnya. Teknik pengambilan untuk beberapa
spesimen yang sering diperiksa.
a. Darah Vena (dengan cara plebotomi/menggunakan
tabung vakum)
1) Posisi pasien duduk atau berbaring dengan posisi
lengan pasien harus lurus, jangan
membengkokkan siku. Pilih lengan yang banyak
melakukan aktivitas.
2) Pasien diminta untuk mengepalkan tangan
3) Pasang "torniquet"± 10 cm di atas lipat siku
4) Pilih bagian vena mediana cubiti
5) Bersihkan kulit pada bagian yang akan diambil
darahnya dengan alkohol 70% dan biarkan kering
untuk mencegah terjadinya hemolisis dan rasa
terbakar. Kulit yang sudah dibersihkan jangan
dipegang lagi.
6) Tusuk bagian vena tadi dengan jarum, lubang
jarum menghadap ke atas dengan sudut
kemiringan antara jarum dan kulit 15 derajat, tekan
tabung vakum sehingga darah terisap ke dalam
tabung. Bila jarum berhasil masuk vena, akan
terlihat darah masuk dalam semprit. Selanjutnya
lepas torniquet dan pasien diminta lepaskan
kepalan tangan.
7) Biarkan darah mengalir ke dalam tabung sampai
selesai. Apabila dibutuhkan darah dengan
antikoagulan yang berbeda dan volume yang lebih
banyak, digunakan tabung vakum yang lain.
8) Tarik jarum dan letakkan kapas alkohol 70 % pada
bekas tusukan untuk menekan bagian tersebut
selama ± 2 menit. Setelah darah berhenti, plester
bagian ini selama ± 15 menit.
9) Tabung vakum yang berisi darah dibolak-balik
kurang lebih 5 kali agar bercampur dengan
antikoagulan.
3. Kesalahan-kesalahan dalam pengambilan darah vena:
a. Mengenakan torniquet terlalu lama dan terlalu keras
sehingga mengakibatkan terjadinya hemokonsentrasi.
b. Kulit yang ditusuk masih basah oleh alkohol.
c. Jarum dilepaskan sebelum tabung vakum terisi penuh,
sehingga mengakibatkan masuknya udara ke dalam
tabung dan merusak sel darah merah.
d. Mengocok tabung vakum dapat mengakibatkan
hemolisis
Numerator Jumlah pengambilan darah vena yang berhasil satu kali
tusuk dalam kurun waktu 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh pengambilan darah vena di laboratorium
dalam waktu 1 bulan
- Jumlah seluruh pengambilan darah vena di
laboratorium dalam waktu 1 bulan
Kriteria Eksklusi :
Tidak Ada
Formula Jumlah pengambilan darah vena yang berhasil satu kali
tusuk dalam kurun waktu 1 bulan
X 100% = …. %
Jumlah seluruh pengambilan darah vena di laboratorium

dalam waktu 1 bulan
Desain Pengumpulam Survei Harian
Data
Sumber Data - Register Laboraturium
- RM
data
- Grafik
- Run Chart
Penanggung Jawab Koordinator Laboraturium
H. PELAYANAN FARMASI
Jenis Pelayanan Indikator Target
No
1 Pelayanan Waktu tunggu obat non racikan < 8 menit ≤ 8 menit
Farmasi Obat Kadaluarsa di loket obat 0%
a. WAKTU TUNGGU OBAT NON RACIKAN < 8 MENIT

Judul Waktu tunggu obat non racikan ≤ 8 menit
Dasar Pemikiran 1. Permenkes 74 tahun 2016 tentang Standar Pelayanan
Kefarmasian di Puskesmas
2. Pengaturan Standar Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas
bertujuan untuk:
a. meningkatkan mutu pelayanan kefarmasian;
b. menjamin kepastian hukum bagi tenaga kefarmasian;
dan
c. melindungi pasien dan masyarakat dari penggunaan
Obat yang tidak rasional dalam rangka keselamatan
pasien (patient safety).
Dimensi mutu efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
Definisi operasional 1. Pelayanan Kefarmasian adalah suatu pelayanan langsung
dan bertanggung jawab kepada pasien yang berkaitan
dengan Sediaan Farmasi dengan maksud mencapai hasil
yang pasti untuk meningkatkan mutu kehidupan pasien.
2. Standar Pelayanan Kefarmasian adalah tolok ukur yang
dipergunakan sebagai pedoman bagi tenaga kefarmasian
dalam menyelenggarakan pelayanan kefarmasian.
bertujuan untuk:
- meningkatkan mutu pelayanan kefarmasian;
- menjamin kepastian hukum bagi tenaga kefarmasian;
- melindungi pasien dan masyarakat dari penggunaan Obat
yang tidak rasional dalam rangka keselamatan pasien
(patient safety).
4. Obat adalah bahan atau paduan bahan, termasuk produk
biologi yang digunakan untuk mempengaruhi atau
menyelidiki sistem fisiologi atau keadaan patologi dalam
rangka penetapan diagnosis, pencegahan, penyembuhan,
pemulihan, peningkatan kesehatan dan kontrasepsi, untuk
manusia.
5. Waktu tunggu resep standart adalah tenggang waktu mulai
petugas menerima resep sampai dengan petugas
menyerahkan obat jadi .
Satuan Pengukuran < 8 menit
Numerator Jumlah pasien pengguna farmasi yang waktu tunggu resep obat
non racikannya diamati dalam kurun waktu 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien pengguna farmasi yang diamati dalam
kurun waktu 1 bulan
- Jumlah seluruh pasien pengguna farmasi yang diamati
dalam kurun waktu 1 bulan
Kriteria Eksklusi :
Tidak Ada
Formula Jumlah pasien pengguna farmasi yang waktu tunggu resep obat
non racikannya diamati dalam kurun waktu 1 bulan
X 100% = …. %
Jumlah seluruh pasien pengguna farmasi yang diamati dalam
kurun waktu 1 bulan
Data
Sumber Data Sumber Data Primer melalui Observasi
data
Periode analisis data 1 Bulan
- Grafik
- Run Chart
Penanggung Jawab Koordinator Farmasi
b. OBAT KADALUARSA DI LOKET OBAT 0 %
Judul Obat Kadaluarsa di Loket obat 0 %
Dasar Pemikiran 1. Permenkes 74 tahun 2016 tentang Standar Pelayanan
Kefarmasian di Puskesmas
bertujuan untuk:
a. meningkatkan mutu pelayanan kefarmasian;
b. menjamin kepastian hukum bagi tenaga kefarmasian;
c. melindungi pasien dan masyarakat dari penggunaan
Obat yang tidak rasional dalam rangka keselamatan
pasien (patient safety).
Dimensi mutu efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
Definisi operasional 1. Pelayanan Kefarmasian adalah suatu pelayanan langsung dan
bertanggung jawab kepada pasien yang berkaitan dengan
Sediaan Farmasi dengan maksud mencapai hasil yang pasti
untuk meningkatkan mutu kehidupan pasien.
2. Standar Pelayanan Kefarmasian adalah tolok ukur yang
dipergunakan sebagai pedoman bagi tenaga kefarmasian dalam
menyelenggarakan pelayanan kefarmasian.
bertujuan untuk:
- meningkatkan mutu pelayanan kefarmasian;
- menjamin kepastian hukum bagi tenaga kefarmasian;
- melindungi pasien dan masyarakat dari penggunaan Obat
yang tidak rasional dalam rangka keselamatan pasien
(patient safety).
4. Obat adalah bahan atau paduan bahan, termasuk produk biologi
yang digunakan untuk mempengaruhi atau menyelidiki sistem
fisiologi atau keadaan patologi dalam rangka penetapan
diagnosis, pencegahan, penyembuhan, pemulihan, peningkatan
kesehatan dan kontrasepsi, untuk manusia.
5. Waktu tunggu resep standart adalah tenggang waktu mulai
petugas menerima resep sampai dengan petugas menyerahkan
obat jadi .
Satuan Pengukuran Prosentase
Numerator Jumlah obat kadaluarsa yang ada di loket Farmasi dalam kurun
waktu 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh obat yang terdapat di loket farmasi yang diamati
- Jumlah obat kadaluarsa dalam kurun waktu 1 bulan
Kriteria Eksklusi :
Tidak Ada
Formula Jumlah obat kadaluarsa yang ada di loket Farmasi dalam kurun
waktu 1 bulan
X 100% = …. %
Jumlah seluruh obat yang terdapat di loket farmasi yang diamati

Data
Sumber Data Sumber Data Primer melalui Observasi
data
Periode analisis data 1 Bulan
- Grafik
- Run Chart
Penanggung Jawab Koordinator Farmasi
IV. INDIKATOR MUTU UKM
1. IBU HAMIL RESTI DI WILAYAH KEL. MEKARJAYA DAN KEL. TIRTAJAYA

DILAKUKAN KUNJUNGAN RUMAH MINIMAL 1 KALI DALAM MASA KEHAMILAN
Judul Ibu Hamil Resti di wilayah Kel. Mekarjaya dan Kel. Tirtajaya
dilakukan kunjungan rumah minimal 1 kali dalam masa
kehamilan
masa hamil, persalinan, dan masa sesudah melahirkan,
pelayanan kontrasepsi, dan pelayanan kesehatan seksual
pada pasal 2 mengamanatkan bahwa Pengaturan
penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan Masa Sebelum
Hamil, Masa Hamil, Persalinan, dan Masa Sesudah
Melahirkan, Pelayanan Kontrasepsi, dan Pelayanan
Kesehatan Seksual bertujuan untuk mengurangi angka
kesakitan dan angka kematian ibu dan bayi baru lahir dengan:
i. menyiapkan kesehatan remaja, calon pengantin,
dan/atau pasangan usia subur pada masa sebelum
hamil;
ii. menjamin kesehatan ibu sehingga mampu melahirkan
iii. menjamin tercapainya kualitas hidup dan pemenuhan
hak-hak reproduksi;
iv. menjamin kualitas Pelayanan Kontrasepsi; dan e.
mempertahankan dan meningkatkan kualitas
pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru lahir
2. Kehamilan merupakan suatu proses faali yang menjadi awal
kehidupan generasi penerus. Salah satu kebutuhan esensial
untuk proses reproduksi sehat adalah terpenuhinya
kebutuhan energi, protein, karbohidrat, vitamin, dan mineral
serta serat. Kurangnya asupan zat gizi makro (karbohidrat,
protein, dan lemak) maupun zat gizi mikro (asam folat, zat
besi, seng, kalsium, iodium, dan lain-lain) dapat menimbulkan
masalah gizi dan kesehatan pada ibu dan bayinya. Ibu hamil
sehat dengan status gizi baik:
a. LiLA ≥ 23,5 cm.
b. IMT Pra hamil (18,5 - 25,0).
c. Selama hamil, kenaikan BB sesuai usia kehamilan.
d. Kadar Hb normal > 11 gr/dL
e. Tekanan darah Normal (Sistol < 120 mmHg dan Diastol
< 80 mmHg).
f. Gula darah urine negatif.
g. Protein urine negatif.
3. Kehamilan Resiko Tinggi adalah kehamilan yang
menyebabkan terjadinya bahaya dan komplikasi yang lebih
besar baik terhadap ibu maupun terhadap janin yang
dikandungnya selama mas a kehamilan, persalinan, ataupun
nifas bila dibandingkan dengan kehamilan persalinan dan
nifas normal.
Dimensi mutu Kesinambungan pelayanan, efektifitas, dan keselamatan
Tujuan Melakukan pencegahan dan pengawasan terjadinya komplikasi
dari Kehamilan resiko tinggi
Definisi operasional 1. ANC adalah Pemeriksaan kehamilan yang terstandar dan
berkualitas
2. Kehamilan Resiko Tinggi adalah kehamilan yang
menyebabkan terjadinya bahaya dan komplikasi yang lebih
besar baik terhadap ibu maupun terhadap janin yang
dikandungnya selama mas a kehamilan, persalinan, ataupun
nifas bila dibandingkan dengan kehamilan persalinan dan
nifas normal.
3. Terdapat beberapa faktor risiko pada kehamilan yang
merupakan penyebab tidak langsung kematian pada ibu,
yaitu empat terlalu; terlalu tua, terlalu muda, terlalu sering dan
terlalu banyak. Selain itu terdapat kondisi – kondisi yang
menyebabkan ibu hamil tergolong sebagai kehamilan risiko
tinggi, yaitu; ibu hamil dengan anemia dan malnutrisi, ibu
hamil dengan penyakit penyerta, adanya 12 riwayat buruk
pada kehamilan dan persalinan yang lalu, ibu hamil dengan
tinggi badan kurang dari 145 cm, dan kehamilan yang tidak
dikehendaki.
4. Keperawatan Kesehatan Masyarakat yang selanjutnya
disebut Perkesmas adalah suatu bidang dalam keperawatan
yang merupakan perpaduan antara keperawatan dan
kesehatan masyarakat dengan mengutamakan pelayanan
promotif dan preventif yang berkesinambungan tanpa
mengabaikan pelayanan kuratif dan rehabilitatif secara
menyeluruh dan terpadu, ditujukan kepada individu, keluarga,
kelompok, dan masyarakat, melalui proses keperawatan
untuk meningkatkan fungsi kehidupan manusia secara
optimal sehingga mandiri dalam upaya kesehatannya.
Numerator Jumlah Ibu Hamil Resiko Tinggi di Kelurahan Mekarjaya dan
Kelurahan Tirtajaya yang dikunjungi dalam periode tertentu
Denominator Jumlah Seluruh Ibu Hamil Resiko Tinggi yang ada di Kelurahan
Mekarjaya dan Kelurahan Tirtajaya dalam periode tertentu
- Seluruh Ibu Hamil Resiko Tinggi yang ada di
Kelurahan Mekarjaya dan Kelurahan Tirtajaya dalam
periode tertentu
Kriteria Eksklusi :
- Tidak Ada
Formula Jumlah Ibu Hamil Resiko Tinggi di Kelurahan Mekarjaya dan
Kelurahan Tirtajaya yang dikunjungi dalam periode tertentu
X 100% = ….. %
Jumlah Seluruh Ibu Hamil Resiko Tinggi yang ada di Kelurahan

Mekarjaya dan Kelurahan Tirtajaya dalam periode tertentu
Desain Pengumpulam Data Retrospektif
Sumber Data Observasi
data
- Grafik
- Run Chart
V. INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN
a. Sasaran 1 : Ketepatan Identifikasi Pasien
Judul Indikator Tidak terjadi kesalahan identifikasi pasien dengan menggunakan 2
(dua) identitas.

Puskesmas
2. Peraturan Menteri Kesehatan No. 11 Tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien
3. Identifikai pasien bermanfaat agar pasien mendapatkan
standar pelayanan dan pengobatan yang benar dan tepat
sesuai kebutuhan medis.
4. Identifikasi pasien dapat menghindari terjadinya kesalahan
media atau kejadian yang tidak diharapkan yang dapat
mengenai diri pasien.
Dimensi Mutu Keselamatan dan keamanan pasien (Safe)
Tujuan Tergambarnya upaya puskesmas dalam menjaga keselamatan

pasien, khususnya dalam proses pemberian layanan kesehatan
berupa ketepatan dalam melakukan identifkasi pasien.
Definisi Operasional Prosedur identifikasi pasien adalah kegiatan menanyakan 2 (dua)
identitas yaitu nama, umur atau tanggal lahir sebagai acuan dalam
mencocokkan identitas pasien sebelum tindakan dilakukan seperti
sebelum memberikan obat, sebelum mengambil sampel
laboratorium, sebelum melakukan prosedur tindakan keperawatan
kemudian mencocokkan dengan status rekam medik.
Satuan Pengukuran Persentase
Numerator (pembilang) Jumlah pemberian layanan kesehatan yang dilakukan prosedur
identifikasi pasien dengan tepat dan benar selama 1 bulan.
Denominator (penyebut) Jumlah keseluruhan pasien di ruang (poli) puskesmas.

Kriteria: Kriteria Inklusi :
Seluruh pasien yang mendapatkan pelayanan kesehatan di tiap
ruang / poli perawatan.
Kriteria Ekslusi : Tidak ada
Formula jumlah pasien yang dilakukan identifikasi dengan benar

x 100%
jumlah pasien keseluruhan
Desain Pengumpulan Concurrent (Survei harian)

Data
Sumber Data Hasil observasi / pengamatan
Instrumen Pengambilan Form penilaian ketepatan identifikasi pasien
Data
Besar Sampel Total sampling.
Frekuensi Pengumpulan Harian
Data
Periode Pelaporan Data Bulanan, Triwulanan, Tahunan

Periode Analisis Data Bulanan, Triwulanan, Tahunan
Penyajian Data Tabel

Control chart Run chart
Penanggung Jawab Penanggung jawab Keselamatan Pasien
b. Sasaran 2 : Peningkatan Komunikasi Efektif

Judul Indikator Kepatuhan melaksanakan SBAR dan TBK dalam pelaporan kasus
melalui telpon di rawat inap.

Puskesmas
Keselamatan Pasien
3. Komunikasi yang dilakukan oleh tenaga kesehatan sangat
penting dalam meningkatkan mutu pelayanan kesehatan yang
profesional serta sebagai indikator keselamatan pasien
dalam pelayanan kesehatan. Informasi yang tidak akurat
mengakibatkan kesalahan bahkan kegagalan dalam sistem
pelayanan.
4. Komunikasi SBAR direkomendasikan sebagai sarana untuk
menghindari komunikasi yang tidak jelas antar profesional
perawatan kesehatan demi meningkatkan keselamatan
pasien.
Dimensi Mutu Keselamatan, Efektif

Tujuan 1. Mengukur kepatuhan petugas Puskesmas dalam upaya
meningkatkan komunikasi yang efektif antar petugag melalui
metode SBAR dan TBK.
2. Meningkatkan komunikasi efektif melalui metode SBAR dan
TBK saat melakukan komunikais verbal/lisan melalui telpon,
dimana komunikasi langsung tidak dapat dilakukan.
Definisi Operasional 1. Komunikasi SBAR adalah kerangka teknik komunikasi yang
disediakan untuk petugas kesehatan dalam menyampaikan
keadaan pasien. Komponen SBAR meliputi S (situation), B
(background), A (Assesment) dan R (Recommendation).
2. Penerapan metode komunikasi SBAR harus diikuti dengan
teknik TBK agar tidak terjadi kesalahan informasi.
3. TBK adalah teknik komunikasi lisan menggunakan telpon
dengan menulis, membaca ulang dan melakukan konfirmasi
pesan yang diterima olehn pemberi pesan.
T : menuliskan pesan yang disampaikan oleh pemberi pesan
pada lembar konsultasi atau pada rekam medis.
B : membaca kembali pesan yang sudah ditulis oleh pemberi

pesan. Selesai membacakan pesan, penerima pesan
mengingatkan pemberi pesan untuk melakukan konformasi.
Jika instruksi terkait dengan obat LASA, maka lakukan
pengejaan dengan alpabet Indonesia.
K : konformasi instruksi oleh si pemberi pesan dengan jawaban

“Ya atau Oke” bila sesuai dengan istruksi yang diberikan
sebelumnya.
4. Proporsi komunikasi verbal/lisan melalui telpon yang dilakukan

dengan menggunakan metode SBAR dan TBK secara benar,
dengan pengukuran :
a. Pelaporan pelayanan/pemberian informasi lisan melalui telpon
menggunakan SBAR.
b. Pemberian perintah pelayanan secara lisan/ verbal mellaui
telpon dilakukan dengan metode TBK.
c. Pemberi perintah pelayanan melakukan konfirmasi langsung
dengan menggunakan tandatangan dalam waktu 1x24 jam.
d. SBAR diisi dengan lengkap dan benar.
Numerator (pembilang) Jumlah pasien yang dilakukan komunikasi SBAR via telpon tepat
dan benar selama 1 bulan.
Denominator (penyebut) Jumlah keseluruhan pasien yang dilakukan komunikasi SBAR

dengan benar dan tepat di rawat inap puskesmas.

Kriteria: Kriteria Inklusi:
Semua pasien yang terindikasi menggunakan komunikasi via
telpon atau tidak langsung
Kriteria Eksklusi:
Pasien yang tidak dilakukan komunikasi via telpon.
Formula jml px yang dilakukan komunikasi SBAR dengan benar

x 100%
jml keseluruhan px yang dilakukan komunikasi SBAR

Data
Sumber Data Sumber data sekunder yaitu rekam medis pasien.
Instrumen Pengambilan Form SBAR
Data
Besar Sampel Total Sampling
Data

Penanggung Jawab Penanggung jawab Keselamatan pasien
c. Sasaran 3 : Peningkatan Keamanan Obat Yang Perlu Diwaspadai (High Alert)
Judul Indikator Kepatuhan petugas dalam melakukan penandaan obat-obatan yang

perlu diwaspadai (High Alert) dan obat LASA oleh farmasi
Puskesmas
Keselamatan Pasien
3. Obat high alert adalah obat yang harus diwaspadai karena
sering menyebebkan terjadinya kejadian serius ( sentinel
event) dan obat yang berisiko tinggi menyebabkan reaksi obat
yang tidak diinginkan yang dapat membahayakan keselamatan
pasien.
4. Obat-obat high alert ini harus dikelola dengan penanganan
khusus baik dari segi penyimpanan dan pelayanannya kepada
pasien. Sehingga dapat mengurangi kejadian yang tidak
diinginkan dan tercipta peningkatan kualitas mutu dan
keselamatan pasien.
Dimensi Mutu Keselamatan

pasien dengan cara melakukan penandaan obat yang diwaspadai
dan obat-obat LASA.
Definisi Operasional Obat yang perlu diwaspadai (high alert) adalah sejumlah obat-
obatan yang memiliki resiko tinggi menyebabkan bahaya yang besar
pada pasien jika tidak digunakan secara tepat.
Sedangkan LASA (Look Alike Sound Alike) yaitu obat yang memiliki
kemasan yang terlihat sama dan terdengar sama dalam
pengucapannya saat terdengar.
Numerator (pembilang) Jumlah jenis obat-obat yang perlu diwaspadai dan obat-obatan
LASA yang diberikan penandaan di ruang farmasi
Denominator (penyebut) Jumlah keseluruhan jenis obat-obat yang perlu diwaspadai dan obat
-obatan LASA yang tersedia di ruang farmasi

Semua obat-obatan yang ada di ruang farmasi yang tergolong obat
High Alert dan LASA.
Kriteria Eksklusi:
Tidak ada
Formula jumlah obat high aler dan LASA yang diberi penandaan
x 100%
jumlah keseluruhan jenis obat high alert dan LASA

Data
Sumber Data Observasi
Instrumen Pengambilan Formulir observasi
Data
Besar Sampel Total Sampling
Data

Penanggung Jawab Penanggung Jawab Keselamatan Pasien
d. Sasaran 4: Kepastian Tepat-Lokasi, Tepat-Prosedur, Tepat-Pasien Operasi
Judul Indikator Kepatuhan petugas terhadap SOP tindakan.

Puskesmas
Keselamatan Pasien
3. Keberhasilan pelayanan kesehatan bergantung pada kualitas
mutu pelayanan dan keselamatan pasien yang diberikan oleh
pemberi layanan.
4. Salah satu upaya menjaga keselamatan pasien adalah dengan
menerapkan Standar Operasional Prosedur (SOP) dalam setiap
tindakan perawatan.
Dimensi Mutu Keselamatan (Safe)

pasien dan mengetahui tingkat kepatuhan petugas terhadap
pelaksanaan SOP tindakan di tiap ruangan.
Definisi Operasional Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah suatu pedoman atau
acuan dalam melaksanakan suatu tindakan sesuai dengan tata kerja
prosedural.

Numerator Jumlah pasien yang mendapatkan tindakan sesuai SOP dalam 1
(pembilang) bulan.
Denominator Jumlah keseluruhan pasien di ruang (poli) puskesmas.

(penyebut)
Target Pencapaian 100%.
Semua tindakan pelayanan kesehatan di tiap ruangan.
Kriteria eksklusi : Tidak ada
Formula jumlah pasien yang mendapatkan tindakan sesuai SOP
x 100%
jumlah pasien keseluruhan
Desain Pengumpulan Observasi

Data
Sumber Data Daftar tilik penilaian SOP.
Instrumen Data sekunder
Pengambilan Data
Besar Sampel Populasi
Frekuensi Harian
Pengumpulan Data
Periode Pelaporan Bulanan, Triwulanan, Tahunan
Data

e. Sasaran 5 : Pengurangan Resiko Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan
Judul Indikator Kepatuhan petugas melakukan cuci tangan dalam 5 momen cuci
tangan

Keselamatan Pasien
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi.
3. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.01.07/ Menkes/ 413/
2020 tentang Pedoman Pencegahan dan Pengendalian
Coronavirus Disease 2019 (Covid-19)
4. Puskesmas harus memperhatikan kepatuhan seluruh pemberi
pelayanan dalam melakukan cuci tangan sesuai dengan
ketentuan WHO.

Tujuan Mengukur kepatuhan pemberi layanan kesehatan sebagai dasar
untuk memperbaiki dan meningkatkan kepatuhan agar dapat
menjamin keselamatan pasien dengan cara mengurangi risiko
infeksi yang terkait pelayanan kesehatan.
Definisi Operasional 1. Kebersihan tangan dilakukan dengan mencuci tangan
menggunakan sabun dan air mengalir bila tangan jelas kotor
atau terkena cairan tubuh, atau menggunakan alkohol (alcohol-
based handrubs) bila tangan tidak tampak kotor.
2. Kebersihan tangan dilakukan dengan 5 indikasi (Five moments)
menurut WHO dan 5 indikasi sesuai dengan Keputusan Menteri
Kesehatan tentang Pedoman Pencegahan dan Pengendalian
Coronavirus Disease 2019 (Covid-19)
3. Kebersihan tangan dilakukan dengan cara 6 langkah menurut
WHO.
4. Penilaian kepatuhan kebersihan tangan adalah penilaian
kepatuhan terhadap petugas yang melakukan kebersihan tangan
sesuai dengan indikasi yang terdiri dari :
a. Sebelum kontak dengan pasien, yaitu sebelum menyentuh
pasien (permukaan tubuh atau pakaian pasien).
b. Sesudah kontak dengan pasien yaitu setelah menyentuh
pasien (permukaan tubuh atau pakaian pasien ).
c. Sebelum melakukan prosedur aseptik contoh:
Pemasangan intra vena kateter (infus), perawatan luka,
pemasangan kateter urin, suctioning, pemberian suntikan
dan lain lain
d. Setelah bersentuhan dengan cairan tubuh pasien seperti
muntah, darah, nanah, urin, feces, produksi drain, dan
setelah melepas sarung tangan
e. Setelah bersentuhan dengan lingkungan pasien meliputi:
menyentuh tempat tidur pasien, linen yang terpasang di
tempat tidur, alat-alat di sekitar pasien atau peralatan lain
yang digunakan pasien, kertas/lembar untuk menulis yang
ada di sekitar pasien.
f. Melepas sarung tangan steril
g. Melepas APD
h. Setelah kontak dengan permukaan benda mati dan objek
termasuk peralatan medis
i. Setelah melepaskan sarung tangan steril.
j. Sebelum menangani obat-obatan atau menyiapkan
makanan.
5. Pemberi pelayanan kesehatan yang dinilai adalah semua tenaga
medis dan tenaga kesehatan yang bertugas di ruang
pelayanan/perawatan pasien serta tenaga penunjang yang
bekerja sebagai cleaning service, pemulasaran jenazah, sopir
ambulan, dan tenaga penunjang yang kontak erat dengan pasien
/ spesimen.
6. Observer adalah orang yang paham dan memiliki kompetensi
untuk melakukan penilaian kepatuhan kebersihan tangan
dengan metode dan tool yang telah ditentukan.
7. Pengamatan dilakukan selama maksimal 15 menit dalam satu
periode pengamatan
8. Peluang adalah indikasi kebersihan tangan dalam 15 menit
periode pengamatan.
Numerator (pembilang) Jumlah peluang kebersihan tangan yang dilakukan sesuai indikasi
Denominator Jumlah peluang kebersihan tangan yang seharusnya dilakukan
(penyebut) dalam satu periode pengamatan/observasi.
Target Pencapaian ≥ 85%
Kriteria: Kriteria Inklusi :
Seluruh tenaga medis dan tenaga kesehatan yang bertugas di ruang
pelayanan/ perawatan pasien serta tenaga penunjang yang bekerja
sebagai cleaning service, pemulasaran jenazah, sopir ambulan, dan
tenaga penunjang yang kontak erat dengan pasien/spesimen yang
akan di observasi
Kriteria Ekslusi :
Tidak ada
Formula Jumlah peluang kebersihan tangan yang dilakukan sesuai indikasi
x 100%
Jumlah peluang kebersihan tangan yang seharusnya dilakukan
dalam
satu periode pengamatan/observasi
Data
Sumber Data Hasil observasi
Instrumen Formulir Kepatuhan Kebersihan Tangan
Pengambilan Data
Frekuensi Harian
Pengumpulan Data

f. Sasaran 6 : Pengurangan Resiko Pasien Jatuh
Judul Indikator Kepatuhan dalam skrining pengkajian resiko jatuh pada pasien
rawat inap

Puskesmas
Keselamatan Pasien
3. Pasien jatuh yang terjadi selama perawatan di puskesmas
dapat menyebabkan serius bahkan berpotensi mengancam
kehidupan bagi banyak pasien. Upaya untuk mengurangi
kejadian pasien jatuh adalah dengan mengembangkan pola
pengkajian pasien resiko jatuh selama perawatan di
puskesmas.
Tujuan Tergambarnya pelayanan kesehatan Puskesmas yang aman bagi
pasien dengan menjamin peningkatan keselamatan berupa
pengurangan resiko jatuh pasien di puskesmas.
Definisi Operasional 1. Pasien resiko jatuh adalah pasien yang berisiko untuk jatuh
yang umumnya disebabkan oleh faktor lingkungan dan faktor
fisiologis yang dapat berakibat cedera.
2. Pengkajian resiko jatuh dilakukan pada pasien di UGD dan rawat
inap.
3. Form pengkajian resiko jatuh menggunakan skala Humpty-
Dumpty untuk anak, skala Morse untuk dewasa (18-55 th) dan
skala Modified Stratify-Sydney Scoring untuk pasein lansia (>56
th).
4. Jumlah pasien jatuh adalah jumlah pasien jatuh selama dirawat
atau mendapatkan pelayanan kesehatan baik akibat jatuh dari
tempat tidur, kamar mandi dsb yang berakibat kecacatan atau
kematian.
5. Yang melakukan pengkajian resiko jatuh adalah perawat jaga di
puskesmas.

Numerator (pembilang) Jumlah pasien rawat jalan yang dilakukan pengkajian resiko jatuh
dalam sebulan
Denominator (penyebut) Jumlah keseluruhan pasien di rawat jalan dalam 1 bulan

Semua pasien di UGD dan rawat jalan Puskesmas.
Kriteria Eksklusi:
Pengunjung, staf/ karyawan, perawat jaga.
Formula

Data
Sumber Data Rekam medis
Instrumen Pengambilan Menggunakan form pengkajian resiko jatuh.
Data
Sampel dihitung sesuai dengan kaidah statistik
Besar Sampel
Frekuensi Pengumpulan Triwulanan, semesteran, Tahunan
Data
Periode Pelaporan Data Triwulanan, semesteran, Tahunan
Periode Analisis Data Triwulanan, semesteran, Tahunan

Penanggung Jawab Penanggung Jawab Keselamatan Pasien
VI. INDIKATOR MUTU ADMEN
Judul Indikator Semua Dokter ,Bidan dan Perawat di UPTD Puskesmas Sukmajaya
sudah mengikuti Pelatihan PONED

Puskesmas
Keselamatan Pasien
3. Pengembangan kompetensi ASN selanjutnya diatur lebih lanjut
melalui Peraturan Lembaga Administrasi Negara (PerLAN)
Nomor 5 Tahun 2018 tentang Pengembangan Kompetensi
Pegawai Aparatur Sipil Negara (ASN)
Tujuan Tergambarnya pelayanan kesehatan Puskesmas yang berkualitas
bagi pasien dengan melakukan peningkatan kompetensi serta
kualitas SDM di UPTD Puskesmas Sukmajaya
Definisi Operasional 1. Kompetensi adalah suatu kemampuan untuk melaksanakan atau

melakukan suatu pekerjaan atau tugas yang dilandasi atas
keterampilan dan pengetahuan serta didukung oleh sikap kerja
yang dituntut oleh pekerjaan tersebut.
2. Pada dasarnya usaha peningkatan kualitas SDM sebagai
program pengembangan SDM harus dilaksanakan secara
konsisten dan berkesinambungan. Organisasi pada dasarnya
wajib untuk memberdayakan karyawannya melalui program
pengembangan SDM ini, karena karyawan merupakan kumpulan
manusia sebagai makhluk sosial yang mempunyai berbagai
kebutuhan dan keinginan, termasuk ingin maju dan ingin
mengembangkan diri

Numerator (pembilang) Jumlah seluruh Dokter ,Bidan dan Perawat di UPTD Puskesmas
Sukmajaya sudah mengikuti Pelatihan PONED dalam periode
tertentu
Denominator (penyebut) Jumlah seluruh Dokter ,Bidan dan Perawat di UPTD Puskesmas
Sukmajaya
Semua Dokter ,Bidan dan Perawat di UPTD Puskesmas Sukmajaya.
Kriteria Eksklusi:
Pengunjung, staf/ karyawan, perawat jaga.
Formula Jumlah seluruh Dokter ,Bidan dan Perawat di UPTD Puskesmas
Sukmajaya sudah mengikuti Pelatihan PONED dalam periode
tertentu
X 100 %
Jumlah seluruh Dokter ,Bidan dan Perawat di UPTD Puskesmas
Sukmajaya
Desain Pengumpulan Survei Bulanan
Data
Sumber Data Data Kepegawaian
Instrumen Pengambilan Observasi dan Pencatatan data kepegawaian
Data
Sampel dihitung sesuai dengan kaidah statistik
Besar Sampel
Frekuensi Pengumpulan Triwulanan, semesteran, Tahunan
Data
Periode Pelaporan Data Triwulanan, semesteran, Tahunan
Periode Analisis Data Triwulanan, semesteran, Tahunan

Penanggung Jawab Penanggung Jawab Mutu Admen
Pada tanggal : 09 Mei 2022

Pembina Utama Muda
NIP 197206222000122004

SK Penetapan Indikator, Monitoring Dan Evaluasi Revisi 23

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SK Penetapan Indikator, Monitoring Dan Evaluasi Revisi 23

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KOTA DEPOK

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SUKMAJAYA

KEPALA UPTD PUSKESMAS SUKMAJAYA,

Menimbang : a. bahwa sebagai dasar penilaian penyelenggaraan

KEPALA UPTD PUSKESMAS SUKMAJAYA

drg. ANITA RACHMAWATI

PENETAPAN INDIKATOR, MONITORING DAN EVALUASI PENILAIAN MUTU DI

I. INDIKATOR NASIONAL MUTU

II. INDIKATOR MUTU PRIORITAS PUSKESMAS

1 Semua Ibu Hamil K1 dan K5 yang ANC di Puskesmas 100

III. INDIKATOR MUTU PELAYANAN KLINIS

1 Pendaftaran dan Penemuan Rekam medis 100

Identitas pasien baru terisi lengkap dalam 100

Obat kadaluarsa di loket 0% 90

IV. INDIKATOR MUTU UKM

V. INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN

1 Mengidentifikasi pasien dengan Kepatuhan pelaksanaan SOP 100 %

4 Memastikan lokasi pembedahan Pengisian kelengkapan monitoring 100%

VI. ADMINISTRASI MANAJEMEN

drg. ANITA RACHMAWATI

PROFIL INDIKATOR MUTU UPTD PUSKESMAS SUKMAJAYA

I. PROFIL INDIKATOR NASIONAL MUTU

A. KEPATUHAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI ( APD )

B. KEPATUHAN MELAKUKAN KEBERSIHAN TANGAN

Jumlah peluang kebersihan tangan yang

C. KEPATUHAN MELAKUKAN IDENTIFKASI PASIEN

Jumlah petugas Kesehatan diamati dalam melakukan identifikasi pasien

Jumlah semua kasus TB SO yang diobati pada tahun berjalan

E. PELAYANAN ANC SESUAI STANDAR

Jumlah ibu hamil bersalin di wilayah kerja Puskesmas pada tahun

F. KEPUASAN PENGGUNA LAYANAN

II. INDIKATOR MUTU PRIORITAS PUSKESMAS

1. SEMUA IBU HAMIL K1 DAN K5 YANG ANC DI PUSKESMAS SUKMAJAYA DILAKUKAN

Jumlah ibu hamil di wilayah kerja Puskesmas pada tahun berjalan

III. INDIKATOR MUTU PELAYANAN KLINIS PUSKESMAS

A. PELAYANAN PENDAFTARAN DAN REKAM MEDIS

a. IDENTITAS PASIEN BARU TERISI LENGKAP DALAM REKAM MEDIS

Jumlah seluruh rekam medik pasien yang berkunjung dalam periode

b. PENEMUAN REKAM MEDIS

Jumlah seluruh rekam medik pasien yang berkunjung dalam periode

c. WAKTU PENYEDIAAN REKAM MEDIK PELAYANAN RAWAT JALAN <10 MENIT

Jumlah keseluruhan sampel penyediaan rekam medis yang diamati dalam

B. RUANG PELAYANAN UMUM

1. WAKTU TATAP MUKA DOKTER DAN PASIEN TANPA DISERTAI PEMERIKSAAN

C. RUANG PELAYANAN LANSIA

1. WAKTU TATAP MUKA DOKTER DAN PASIEN TANPA DISERTAI PEMERIKSAAN

D. RUANG PELAYANAN KIA

1. MELAKUKAN KONSULTASI IBU HAMIL KEK KEPADA PETUGAS GIZI

Jumlah Ibu Hamil yang berkunjung ke Ruang Pelayanan KIA

1. EMERGENCY RESPON TIME ( WAKTU TANGGAP PELAYANAN DARURAT < 5 MENIT )

Jumlah pasien IGD yg datang dalam 1 bulan

F. RUANG PELAYANAN GIGI

1. KELENGKAPAN PENGISIAN ODONTOGRAM PASIEN GIGI KUNJUNGAN DASAR

Jumlah pasien gigi kunjungan baru dalam kurun waktu 1 bulan

1. PENGAMBILAN DARAH VENA BERHASIL DLM SATU KALI PENUSUKAN

Jumlah seluruh pengambilan darah vena di laboratorium

a. WAKTU TUNGGU OBAT NON RACIKAN < 8 MENIT

Jumlah seluruh obat yang terdapat di loket farmasi yang diamati

IV. INDIKATOR MUTU UKM

1. IBU HAMIL RESTI DI WILAYAH KEL. MEKARJAYA DAN KEL. TIRTAJAYA

Jumlah Seluruh Ibu Hamil Resiko Tinggi yang ada di Kelurahan

Dasar Pemikiran 1. Peraturan Menteri Kesehatan No. 46 Tahun 2019 tentang