SKP - 2022 - SRI NURLELA Revisi Terakhir

LANGKAH MENYUSUN SKP :
1. Persiapkan PK JPT dan SOTK

> Pilih pendekatan SKP (Kuantitatif atau Kualitatif) -> Kuantitatif untuk target yang dapat diukur secara kuantitas; Kualitatif unt
2. Pindahkan isi pada PK JPT ke dalam sheet SKP JPT sama persis pada kolom
*catatan
> SASARAN STRATEGIS pada PK dipindahkan ke kolom RENCANA HASIL KERJA sama persis
> INDIKATOR KINERJA pada PK dipindahkan ke kolom INDIKATOR KINERJA INDIVIDU sama persis
> TARGET pada PK dipindahkan ke kolom TARGET sama persis
> setelah memindahkan seluruh isi PK, maka identifikasi perspektif dari Indikator Kinerja Individu:
a. Penerima Layanan -> apabila Indikator berkaitan dengan kepentingan masyarakat/stake holder
b. Proses Bisnis -> apabila Indikator berkaitan dengan proses untuk mendukung optimalisasi pelayanan yang diberikan
c. Penguatan Internal -> apabila indikator berkaitan dengan pengembangan SDM untuk pencapaian tujuan instansi
d. Anggaran -> apabila indikator berkaitan dengan pengelolaan anggaran instansi
> Perspektif anggaran harus ada pada setiap SKP JPT. Apabila PK belum mengakomodir, maka tambahkam pada Rencana Hasi
> Apabila PK JPT dirasa terlalu umum dan ada pekerjaan yang dilakukan oleh pegawai namun tidak terakomodir pada PK JPT, m
contoh. Penambahan RHK terkait pemberian direktif pimpinan
> Kolom RHK TAMBAHAN diisi apabila terdapat RHK prioritas rendah atau tidak berdampak/berkaitan dengan keseluruhan org
> Kolom PERILAKU KERJA berisi standar perilaku BERAKHLAK yang telah ditetapkan.
Pada sisi kanan, terdapat kolom EKSPETASI KHUSUS PIMPINAN yang diisi apabila atasa langsung pegawai memiliki harapan pe
Kolom EKSPETASI KHUSUS PIMPINAN dapat dikosongkan apabila atasan langsung merasa sudah cukup dengan standar perilak
3. Susun Matriks Peran Hasil
> Lihat struktur organisasi pada SOTK untuk memetakan alur penurunan/intervensi SKP
> Pada kolom paling atas diisi Nama Pejabat Tinggi beserta Jabatan, diikuti dengan semua Indikator Kinerja Individu (IKI) SKP
> Pada kolom vertikal ke bawah, diisi nama pegawai beserta jabatan sesuai dengan tingkatan/alur intervensi (dari JPT hingga k
> Lakukan identifikasi peran/pekerjaan apa yang dapat dilakukan untuk mendukung tercapainya pemenuhan IKI JPT
> Bila terdapat peran/pekerjaan yang dapat menunjang pemenuhan suatu IKI JPT, maka peran/pekerjaan tersebut dirumuskan
> Bila tidak terdapat peran/pekerjaan yang menunjang pemenuhan suatu IKI, maka pada kolom dibawah IKI tersebut ditulis TI
> Setiap IKI JPT harus dibagi hasil sehingga seluruh pegawai hingga ke level pelaksana memiliki peran-hasil yang mendukung p
4. Menyusun SKP setiap pegawai (JA/JF)

> apabila semua IKI telah terbagi habis hingga ke jabatan pelaksana dan semua pegawai telah mendapatkan peran, maka pera
> Kolom RENCANA HASIL KERJA ATASAN YANG DIINTERVENSI diisi dengan RHK atasan langsung yang pegawai intervensi/terk
> peran pegawai pada Matriks Peran Hasil dipindahkan ke kolom RENCANA HASIL KERJA
> Kolom ASPEK di isi sesuai dengan INDIKATOR KINERJA INDIVIDU
> Aspek dapat berupa Kuantitas, Kualitas, Waktu, Biaya
CATATAN
> Tahapan penyusunan 1-4 di ulang hingga penyusunan SKP Pelaksana dan SKP semua pegawai telah tersusun
> Setiap pegawai menyusun lampiran SKP dan pendokumetasian SKP
> Pendokumentasian kinerja dapat dilakukan secara harian, mingguan, bulanan, triwulanan, semesteran, dan/atau tahunan
> Manual Indikator dibuat apabila terdapat pegawai yang belum memahami IKU JPT
> Meskipun JA/JF memiliki PKnya tersendiri, penyusunan SKP JA/JF tetap berpedoman bahwa SKP disusun secara cascading de
> SKP JA/JF sudah tidak mengaitkan dengan butir Angka Kredit
ra kuantitas; Kualitatif untuk target pekerjaan yang dirasa sulit jika diukur secara kuantitas
sama persis pada kolom kinerja UTAMA karena Isi PK merupakan kinerja prioritas tinggi
an yang diberikan
tujuan instansi
ahkam pada Rencana Hasil Kerja terkait dengan anggaran.

erakomodir pada PK JPT, maka dapat ditambahkan RHK baru yang sesuai.
n dengan keseluruhan organisasi
awai memiliki harapan perilaku tertentu terhadap pegawai

up dengan standar perilaku yang telah ditetapkan
Kinerja Individu (IKI) SKP JPT
tervensi (dari JPT hingga ke level pelaksana pada suatu bidang/sub bidang)
menuhan IKI JPT
rjaan tersebut dirumuskan ke dalam bahasa pencapaian
wah IKI tersebut ditulis TIDAK ADA PERAN atau beri tanda -/X
n-hasil yang mendukung pencapaian IKI JPT secara cascading/berjenjang
-> IKI JPT
-> peran pegawai yang dirumuskan dalam bahasa pencap
-> dirumuskan secara berjenjang dengan mengintervensi
apatkan peran, maka peran setiap pegawai pada Matriks Pembagian Peran Hasil tersebut menjadi RHK utama setiap pegawai
ng pegawai intervensi/terkait
esteran, dan/atau tahunan.
susun secara cascading dengan mengintervensi RHK atasan langsung

kan dalam bahasa pencapaian
g dengan mengintervensi RHK atasan langsungnya (cascading)
tiap pegawai
I. Matriks Peran Hasil JPT Pratama ke Ketua Tim Kerja/JF non ketua Tim yang b
MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL DARI JPT PRATAMA KE KETUA TIM/JF NON KETU
NAMA PEGAWAI JABATAN
XXX ABC
1 JPT / PKUM KEPALA
2 JABATAN ADMINISTRATOR SEKRETARIS
3 JABATAN PENGAWAS KASUBAG. PERENCANAAN DAN KEUANGAN
3.1 JABATAN PELAKSANA PERENCANA AHLI PERTAMA
JABATAN FUNGSIONAL
3.2
3.3
3.4
3.5
3.6
3.7
3.8
4
4.1
4.2
ketua Tim yang berada dibawah JPT Pratama (MPH 1 tingkat)
UA TIM/JF NON KETUA TIM DI BAWAH JPT
NIP PANGKAT/GOL. RUANG
123 1234
196211191989022002 PEMBINA UTAMA MUDA/ IV.c
197711152001122004 PEMBINA TK.I / IV.b
198103262003122004 PENATA TK.I / III.d
198501092015032002 PENATA MUDA TK.I / III.b

UNIT KERJA
XYZ
XXXXXXX Sasaran JPT/PUKM
Indikator JPT/PUKM
XXXXXXX
XXXXXXX
XXXXXXX
SASARAN KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITA
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FU
xxxxxxxxxx PERIODE PENIL

NO PEGAWAI YANG DINILAI NO
1 NAMA xxx 1
2 NIP xxxxx 2
3 PANGKAT/GOL. RUANG xxx 3
4 JABATAN XXXXXXXXXXXXXXXXXXX 4
5 UNIT KERJA xxx 5
HASIL KERJA
RENCANA HASIL KERJA
NO. ATASAN YANG RENCANA HASIL KERJA
DIINTERVENSI
(1) (2) (3)
A. UTAMA
1.1
1.2
1.3
1.4
2
3 Terselenggaranya manajemen Terwujudnya penyelenggaraan manajemen perkantoran di bidang umum
perkantoran sesuai dengan dan kepegawaian sesuai dengan ketentuan yang berlaku
ketentuan yang berlaku
(penugasan dari Pimpinan dengan
prioritas tinggi)
4 Terlaksananya direktif pimpinan Terwujudnya direktif pimpinan dalam melaksanakan tugas sebagai plt
sesuai target waktu yang Kepala …...........Kota Depok
ditetapkan (penugasan dari
Pimpinan dengan prioritas tinggi)
B. TAMBAHAN
5 Terlaksananya direktif pimpinan Terwujudnya direktif pimpinan dalam melaksanakan tugas sebagai ketua
sesuai target waktu yang gugus penanganan …............
PERILAKU KERJA
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusu
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan
- Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas tinggi Ekspektasi Khusu
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan efisien
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusu
- Membantu orang lain belajar
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusu
- Suka menolong orang lain
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif
5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun
1945, setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah Ekspektasi Khusu
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara -
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusu
6
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas -

- Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusu
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah -
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama
Pegawai Yang Dinilai
(xxx)
(xxxxx)
NERJA PEGAWAI
IL KERJA KUANTITATIF
ASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL
PERIODE PENILAIAN: 3 JANUARI SD 31 DESEMBER TAHUN 2022

19
NAMA xxx
NIP xxxxx
PANGKAT/GOL. RUANG xxx
JABATAN KEPALA xxxxxx KOTA DEPOK
UNIT KERJA xxx
ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
(4) (5) (6)
Kuantitas Persentase dokumen….................... yang %

tersedia sesuai dengan ketentuan dan
disampaikan tepat waktu
Waktu Waktu pelaksanaan kegiatan bulan

Kuantitas Persentase …...........Tepat Waktu dan Sesuai %
Ketentuan
Kuantitas Persentase Barang Milik Daerah yang %
terpelihara sesuai ketentuan
Kuantitas Persentase Penyediaan …...........sesuai %
ketentuan yang berlaku
Kuantitas Jumlah dokumen …............ Dokumen
Kualitas Persentase peningkatan kualitas pengelolaan %

…............. yang efisien dan akuntabel

Kuantitas Jumlah dokumen penyelenggaraan manajemen 1 Dokumen
perkantoran di bidang umum dan kepegawaian
Kualitas Tingkat kualitas serta kesesuaian waktu 100%

penyelenggaraan manajemen perkantoran di
bidang umum dan kepegawaian
Kuantitas Jumlah dokumen pelaksanaan tugas sebagai plt 1 Dokumen

Kepala BKPSDM Kota Depok

pelaksanaan tugas sebagai plt Kepala BKPSDM
Kota Depok
Kuantitas Jumlah dokumen pelaksanaan tugas sebagai 1 Dokumen

ketua gugus penanganan Covid-19

pelaksanaan tugas sebagai ketua gugus
penanganan Covid-19
Ekspektasi Khusus Pimpinan:

-

-

-
Depok, 3 Januari 2022

Pejabat Penilai Kinerja
(xxx)
(xxxxx)
MENU
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITA
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FU
XXXXXXXXXXXXXXX PERIODE PENIL

1 NAMA xxx 1
2 NIP XXXXXXXXXXXXX 2
3 PANGKAT/GOL. RUANG xxx 3
4 JABATAN XXXXXXXXXXXXX 4
5 UNIT KERJA xxx 5
HASIL KERJA
RENCANA HASIL KERJA
DIINTERVENSI
(1) (2) (3)
A. UTAMA
1.1
1.2
2.1
2.2
2.3
2.4
2.5
2.6
2.7
2.8
2.9
B. TAMBAHAN
1 Terwujudnya direktif pimpinan Terwujudnya direktif pimpinan dalam melaksanakan tugas sebagai
dalam melaksanakan tugas anggota gugus penanganan Covid-19
sebagai ketua gugus penanganan
Covid-19
PERILAKU KERJA
2 Akuntabel
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan efisien -
3 Kompeten
- Membantu orang lain belajar Menyelesaikan pe
4 Harmonis
- Suka menolong orang lain -
5 Loyal
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara -
6 Adaptif
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas Menerapkan perk
7 Kolaboratif
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah -
(xxx)
(XXXXXXXXXXXXX)
NERJA PEGAWAI
IL KERJA KUANTITATIF
ASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA xxx
NIP XXXXXXXXXXXXXXXX
PANGKAT/GOL. RUANG xxx
JABATAN XXXXXXXXXXXXXXXX
UNIT KERJA xxx
(4) (5) (6)
Kuantitas
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Kuantitas Jumlah laporan pelaksanaan tugas sebagai laporan
anggota gugus penanganan Covid-19
Kualitas dan Tingkat kualitas serta kesesuaian waktu 100%

Waktu pelaksanaan tugas sebagai anggota gugus
penanganan Covid-19

-

Menyelesaikan pekerjaan sesuai standar kualitas dan waktu yang ditetapkan

-

-

Menerapkan perkembangan teknologi dalam pelaksanaan tugas

-

(xxx)
(XXXXXXXXXXXXXXXX)
MENU
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANT
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT
DINAS KESEHATAN PERIODE PENIL

1 NAMA Sri Nurlela, A.Md.A.K.
2 NIP 198810222020122006
3 PANGKAT/GOL. RUANG Pengatur, II/c
4 JABATAN Pranata Laboratorium Kesehatan Pelaksana
5 UNIT KERJA UPTD Puskesmas Sukmajaya
HASIL KERJA
RENCANA HASIL KERJA
DIINTERVENSI
(1) (2) (3)
A. UTAMA
1.1 Terlaksananya derajat kesehatan Terlaksananya pengambilan spesimen/sampel dengan tindakan sederhana
masyarakat
1.2 Terlaksananya pemeriksaan laboratorium kesehatan sesuai dengan

Standar persyaratan Analitik pemeriksaan
1.3 Terlaksananya verifikasi, evaluasi dan laporan hasil pemeriksaan

laboratorium kesehatan
1.6 Terlaksananya Pemantapan Mutu Eksternal pemeriksaan laboratorium

kesehatan
2 Terlaksananya direktif pimpinan Terwujudnya direktif pimpinan dalam Membantu Meningkatkan Kinerja
sesuai target waktu yang UPTD Puskesmas sebagai Koordinator Laboratorium
B. TAMBAHAN
PERILAKU KERJA
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan Terlaksananya Pe
2 Akuntabel
2
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan efisien Terlaksananya Pe
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan tinggi
3 Kompeten
- Membantu orang lain belajar Terlaksananya Pe
4 Harmonis
- Suka menolong orang lain Terlaksananya Pe
5 Loyal
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara Terlaksananya Pe
- Menjaga rahasia jabatan dan negara nama baik sebaga
6 Adaptif
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas Terlaksananya Pe
7 Kolaboratif
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah Terlaksananya Pe
Sri Nurlela, A.Md.A.K.

NIP.198810222020122006
N KINERJA PEGAWAI
HASIL KERJA KUANTITATIF
TRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

NAMA dr. Zakiah, MKM
NIP 198010252006042024
PANGKAT/GOL. RUANG Pembina, IV/a
JABATAN Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat
UNIT KERJA Dinas Kesehatan
(4) (5) (6)
Kuantitas Jumlah Pasien yang dilakukan pengambilan 1000 - 1500 Pasien

spesimen/sampel
Kuantitas Jumlah pemeriksaan yang dilakukan dalam kurun 3000 - 4000 Pemeriksaan
waktu 1 tahun
Kuantitas Jumlah hasil laboratorium yang dikeluarkan dan 3000 - 4000 Hasil
diberikan kepada pasien dalam kurun waktu 1
tahun
Kuantitas Mengikuti Pemantapan Mutu Eksternal yang 2 Sertifikat

diselengarakan oleh Penyelenggara
Kualitas Keseuaian dengan nilai PME bernilai baik > 90%
Waktu Ketepatan waktu pengerjaan PME dan Pelaporan Tepat Wakttu

PME
Kuantitas Jumlah laporan realisasai kegiatan laboratorium 12 Laporan

Terlaksananya Pelayanan Laboratorium sesuai dengan SOP dan berorientasi kepada pasien
Terlaksananya Pelayanan Laboratorium yang akuntabel, bertanggungjawab ,cermat, disiplin dan berintegritas
tinggi

Terlaksananya Pelayanan Laboratorium yang kompeten, mau mengikuti pelatihan dan seminar

Terlaksananya Pelayanan Laboratorium yang harmonis

Terlaksananya Pelayanan Laboratorium yang loyal terhadap UUD 1945, setia kepada NKRI dan menjaga
nama baik sebagai ASN dan dapat menjaga rahasia jabatan dan rahasia negara

Terlaksananya Pelayanan Laboratorium yang adaptif,cepat menyesuaikan diri,berinovasi,kreatif dan proaktif

Terlaksananya Pelayanan Laboratorium yang kolaboratif dan bermanfaat bagi masyarakat

dr. Zakiah, MKM

NIP.198010252006042024
MENU
MENU
LAMPIRAN SASARAN KINERJA PEGAWAI
PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN PELAKSANA
PERIODE PENILAIAN:
DINAS KESEHATAN 03 JANUARI SD 31 DESEMBER TAHUN 2022
DUKUNGAN SUMBER DAYA
1 Dibutuhkan dukungan pimpinan untuk mensupport pencapaian hasil kerja
2 Dibutuhkan sarana dan prasana yang mensupport mobilitas
SKEMA PERTANGGUNGJAWABAN
1 Laporan bulanan terkait progres peningkatan pelayanan laboratorium akan disampaikan setiap bulan
2 Laporan bulanan terkait progres peningkatan …... akan disampaikan setiap bulan
3 Laporan bulanan terkait progres peningkatan ….. akan disampaikan setiap bulan
KONSEKUENSI
Dipertimbangkan untuk mendapatkan promosi jika tingkat ….. mengalami peningkatan signifikan
1
dibandingkan tahun sebelumnya
Diprioritaskan untuk mengikuti pelatihan pengembangan kompetensi pegawai pada bidang yang diminati
2
jika 80% target kinerja terpenuhi
3 Apabila laporan tidak dibuat, maka dapat dilakukan pemotongan tunjangan kinerja sebesar 1%

Pegawai yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja
Sri Nurlela, A.Md.A.K. dr. Zakiah, MKM

NIP.198810222020122006 NIP.198010252006042024
MANUAL INDIKATOR
SKP PEJABAT PIMPINAN TINGGI DAN PIMPINAN UNIT KERJA MANDIRI
BKPSDM KOTA DEPOK PERIODE PENILAIAN: 01 JANUARI SD 31 DESEMBER TAHUN 2022

RENCANA HASIL
KERJA Meningkatnya Implementasi Reformasi Birokrasi Kota untuk Penataan Sistem Manajemen SDM Aparatur
UKURAN
KEBERHASILAN/
INDIKATOR KINERJA Indeks NSPK (Norma, Standar, Prosedur dan Kriteria) Manajemen ASN
TUJUAN
DESKRIPSI Definsi
Indeks NSPK Manajemen ASN terdiri dari Norma, Standar, Prosedur dan Kriteria yang harus ditingkatkan sehingga mendukung
tercapainya Reformasi Birokrasi pada BKPSDM Kota Depok
Formula (opsional bagi pendekatan hasil kerja kualitatif)
SATUAN PENGUKURAN
(opsional bagi pendekatan
hasil kerja kualitatif)
KUALITATIF DAN ( X ) Outcome ( ) Outcome Antara ( ) Outcome kendali rendah

TINGKAT KENDALI
SUMBER DATA Laporan pemenuhan Indeks NSPK
PERIODE PELAPORAN ( ) Bulanan ( ) Triwulanan ( ) Semesteran
CATATAN WAJIB DIBACA :

Manual indikator wajib dibuat jika indikator kinerja individu pada perjanjian kinerja belum dapat
dipahami oleh seluruh Pegawai.
MENU
DIRI
UARI SD 31 DESEMBER TAHUN 2022
men SDM Aparatur
g harus ditingkatkan sehingga mendukung
Outcome kendali rendah
(X) Tahunan
n kinerja belum dapat

RENCANA AKSI
PERIODE PENILAIAN:
DINAS KESEHATAN KOTA DEPOK PERIODE PENILAIAN: 03 JANUARI SD 31 DESEMBER TAHUN 2022
NO PEGAWAI YANG DINILAI NO PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA Sri Nurlela, A.Md.A.K. 1 NAMA dr. Zakiah, MKM
2 NIP 198810222020122006 2 NIP 198010252006042024
3 PANGKAT/GOL.
3 PANGKAT/GOL. Pengatur, II/c RUANG Pembina, IV/a
RUANG
4 JABATAN Pranata Laboratorium Kesehatan Pelaksana 4 JABATAN Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat
5 UNIT KERJA UPTD Puskesmas Sukmajaya 5 UNIT KERJA Dinas Kesehatan
HASIL KERJA
1 Rencana Hasil Kerja Rencana Aksi: Realisasi dan Bukti Dukungan:
Terlaksananya pengambilan spesimen/sampel dengan
tindakan sederhana Melakukan persiapan kegiatan laboratorium
1 1
kesehatan sesuai standar pra analitik
1.2 Rencana Hasil Kerja Realisasi dan Bukti Dukungan:

Rencana Aksi:
Terlaksananya pemeriksaan laboratorium kesehatan
sesuai dengan Standar persyaratan Analitik pemeriksaan Melakukan Pemeriksaan dengan alat hitung sel
1 otomatis sesuai dengan permintaan dokter dan 1
dilakukan sesuai SOP
Melakukan Pemeriksaan kimia klinik sesuai

2 dengan permintaan dokter dan dilakukan 2
sesuai SOP
Melakukan pemeriksaan Tes Cepat Molekuler
sesuai permintaan pada SITB (formulir TB 05)
3 dilakukan sesuai SOP 3
Melakukan Pemeriksaan laboratorium secara

4 aglutinasi sesuai dengan permintaan dokter dan 4
dilakukan sesuai SOP
Melakukan Pemeriksaan laboratorium dengan
5 metode cepat sesuai dengan permintaan dokter 5
dan dilakukan sesuai SOP
1.3 Rencana Hasil Kerja Rencana Aksi: Realisasi dan Bukti Dukungan:
Terlaksananya verifikasi, evaluasi dan laporan hasil
pemeriksaan laboratorium kesehatan Menginput hasil pemeriksaan pada register
1 1
laboratorium
2 Memferifikasi dan validasi hasil pemeriksaan 2
Mencetak hasil dan memberikan hasil kepada

3 3
pasien
1.4 Rencana Hasil Kerja Rencana Aksi: Realisasi dan Bukti Dukungan:
Terlaksananya Pemantapan Mutu Eksternal
pemeriksaan laboratorium kesehatan Melakukan pemantapan mutu internal yang
1 1
dilakukan setiap memulai pemeriksaan
Melaksanakan pemantapan Mutu Eksternal

2 sesuai dengan ketentuan yang diberikan 2
penyelengara
2 Rencana Hasil Kerja Rencana Aksi: Realisasi dan Bukti Dukungan:

Terwujudnya direktif pimpinan dalam Membantu
Meningkatkan Kinerja UPTD Puskesmas sebagai Merencanakan kebutuhan reagensia dan
Koordinator Laboratorium BMHP Laboratorium kemudian melakukan
1 usulan pengadaan, pembelian dan Non 1
pembelian sesuai dengan kebutuhan dan
standar
Membuat laporan laboratorium setiap bulan

2 2
dan dilaporkan kepada Kepala Puskesmas

dr. Zakiah, MKM
NIP.198010252006042024
MENU
SI
LAIAN: 03 JANUARI SD 31 DESEMBER TAHUN 2022

dr. Zakiah, MKM
198010252006042024
Pembina, IV/a
Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat
Dinas Kesehatan
Realisasi dan Bukti Dukungan:
Data tercatat pada register laboratorium sebanyak 1454 pasien yang

dilakukan pengambilan spesimen/sampel dengan tindakan sederhana
Data tercatat 3879 pemeriksaan dalam buku register laboratorium

Data yang tercatat pada register laboratorium sebanyak 3319 pasien yang
diberikan hasil pemeriksaan
Data pada register Quality control
2 Sertifikat PME
Rencana Usulan Kebutuhan Bahan Kimia dan BMHP Tahun 2022
laporan realisasi kegiatan laboratorium sebanyak 12 Laporan

dr. Zakiah, MKM
NIP.198010252006042024
HASIL EVALUASI KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL
PERIODE: TAHUN 2022

DINAS KESEHATAN PERIODE PENILAIAN: 03 JANUARI SD 31 DESEMBER TAHUN 2022
NO. PEGAWAI YANG DINILAI NO. PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA Sri Nurlela, A.Md.A.K. 1 NAMA dr. Zakiah, MKM
2 NIP 198810222020122006 2 NIP 198010252006042024
3 PANGKAT/GOL. RUANG Pengatur, II/c 3 PANGKAT/GOL. RUANG Pembina, IV/a
4 JABATAN Pranata Laboratorium Kesehatan Pelaksana 4 JABATAN Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat
5 UNIT KERJA UPTD Puskesmas Sukmajaya 5 INSTANSI Dinas Kesehatan
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI*
BAIK
POLA DISTRIBUSI:
12
10
8
6
4
2 Microsoft Office User:
Diisi dengan umpan balik sesuai dengan
0 permasalahan atau apresiasi kepada pegawai atas
0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5
realisasi hasil kerja. Umpan balik dapat berupa narasi,
simbol atau keterangan lainnya dan disertai dengan
HASIL KERJA bukti dukung yang relevan
RENCANA HASIL KERJA
UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
NO. PIMPINAN YANG RENCANA HASIL KERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET REALISASI BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
DIINTERVENSI
(1) (2) (3) (4) (6) (7)
A. UTAMA
1 Terlaksananya derajat Terlaksananya pengambilan Kuantitas Jumlah Pasien yang dilakukan pengambilan 1000 - 1500 Pasien Jumlah pasien yang dilakukan pengambilan spesimen/sampel dengan Pimpinan: sesuai ekspektasi
kesehatan masyarakat spesimen/sampel dengan spesimen/sampel tindakan sederhana tercatat dalam register laboratorium sebanyak 1454
tindakan sederhana pasien sesuai target
1.2 Terlaksananya pemeriksaan Kuantitas Jumlah pemeriksaan yang dilakukan dalam kurun 3000 - 4000 Pemeriksaan Jumlah pemeriksaan laboratorium yang dilakukan dalam kurun waktu Pimpinan: sesuai ekspektasi
laboratorium kesehatan sesuai waktu 1 tahun 1 tahun tercatat dalam register laboratorium sebanyak 3879
dengan Standar persyaratan pemeriksaan sesuai target
Analitik pemeriksaan
1.3 Terlaksananya verifikasi, Kuantitas Jumlah hasil laboratorium yang dikeluarkan dan 3000 - 4000 Hasil Jumlah hasil yang diberikan ke pasien dalam kurun waktu 1 tahun Pimpinan: sesuai ekspektasi
evaluasi dan laporan hasil diberikan kepada pasien dalam kurun waktu 1 tercatat dalam register laboratorium sebanyak 3319 hasil sesuai target
pemeriksaan laboratorium tahun
kesehatan
1.6 Terlaksananya Pemantapan Mutu Kuantitas Mengikuti Pemantapan Mutu Eksternal yang 2 Sertifikat Telah mengikuti Pemantapan Mutu Eksternal yang diselenggarakan Pimpinan: sesuai ekspektasi
Eksternal pemeriksaan diselengarakan oleh Penyelenggara oleh Laboratorium Kesehatan Provinsi Jawa Barat sebanyak 2 siklus
laboratorium kesehatan dengan hasil kesesuaian dengan nilai PME Baik 90% dan
dilaksanakan dengan tepat waktu mendapat 2 Sertifikat PME sesuai
Waktu Keseuaian dengan nilai PME bernilai baik > 90% target
Kualitas Ketepatan waktu pengerjaan PME dan Pelaporan Tepat Wakttu
PME
2 Terlaksananya direktif Terwujudnya direktif pimpinan Kuantitas Jumlah laporan realisasai kegiatan laboratorium 12 Laporan Jumlah laporan realisasi kegiatan laboratorium sebanyak 12 Laporan Pimpinan: sesuai ekspektasi
pimpinan sesuai target waktu dalam Membantu Meningkatkan dilaksanakan tepat waktu
yang ditetapkan (penugasan Kinerja UPTD Puskesmas
dari Pimpinan dengan prioritas sebagai Koordinator
tinggi) Laboratorium
B. TAMBAHAN
RATING HASIL KERJA*
SESUAI EKSPEKTASI
UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
PERILAKU KERJA
BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan: Pimpinan: sesuai ekspektasi
Terlaksananya Pelayanan Laboratorium sesuai dengan SOP dan berorientasi kepada pasien

2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas tinggi Ekspektasi Khusus Pimpinan: Pimpinan: sesuai ekspektasi
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan efisien Terlaksananya Pelayanan Laboratorium yang akuntabel, bertanggungjawab,cermat,disiplin dan berintegritas
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan tinggi
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusus Pimpinan: Pimpinan: sesuai ekspektasi
Terlaksananya Pelayanan Laboratorium yang kompeten,mau mengikuti pelatihan dan seminar
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan: Pimpinan: sesuai ekspektasi
Terlaksananya Pelayanan Laboratorium yang harmonis

5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, setia kepada Negara Kesatuan Ekspektasi Khusus Pimpinan: Pimpinan: sesuai ekspektasi
Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara Terlaksananya Pelayanan laboratoriumyang loyal terhadap UUD 1945, setia kepada NKRI dan menjaga
- Menjaga rahasia jabatan dan negara nama baik sebagai ASN dan dapat menjaga rahasia jabatan dan rahasia negara
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan: Pimpinan: sesuai ekspektasi
Terlaksananya Pelayanan Laboratorium yang adaptif,cepat menyesuaikan diri,berinovasi,kreatif dan proaktif
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan: Pimpinan: sesuai ekspektasi
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah Terlaksananya Pelayanan Laboratorium yang kolaboratif dan bermanfaat bagi masyarakat
RATING PERILAKU KERJA*
SESUAI EKSPEKTASI
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI*
BAIK

dr. Zakiah, MKM

NIP.198010252006042024
DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI
PERIODE: TAHUN 2022

PERIODE PENILAIAN:
DINAS KESEHATAN KOTA DEPOK
03 JANUARI SD 31 DESEMBER TAHUN 2022
1. PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA : Sri Nurlela, A.Md.A.K.
NIP : 198810222020122006
PANGKAT/GOL. RUANG : Pengatur, II/c
JABATAN : Pranata Laboratorium Kesehatan Pelaksana
UNIT KERJA : UPTD Puskesmas Sukmajaya
2. PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : dr. Zakiah, MKM
NIP : 198010252006042024
PANGKAT/GOL. RUANG : Pembina, IV/a
JABATAN : Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat
UNIT KERJA : Dinas Kesehatan
3. ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : dr. Rani Martina
NIP : 196503071991032005
PANGKAT/GOL. RUANG : Pembina Tk. I, IV/b
JABATAN : Sekretaris Dinas
UNIT KERJA : Dinas Kesehatan
4. EVALUASI KINERJA
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI : BAIK
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : BAIK
5. CATATAN/REKOMENDASI
Depok, 2 Januari 2023 Depok, 2 Januari 2023

7. Pegawai yang Dinilai 6. Pejabat Penilai Kinerja
Sri Nurlela, A.Md.A.K. dr. Zakiah, MKM

NIP.198810222020122006 NIP.198010252006042024
PENDEKATAN HASIL KERJA KUALITATIF
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNG
(NAMA INSTANSI) PERIODE PENILAIAN:

1 NAMA NAMA PEGAWAI YANG DINILAI 1
2 NIP NIP PEGAWAI YANG DINILAI 2
3 PANGKAT/GOL. RUANG PANGKAT/GOL. RUANG PEGAWAI YANG DINILAI 3
4 JABATAN JABATAN PEGAWAI YANG DINILAI 4
5 UNIT KERJA UNIT KERJA PEGAWAI YANG DINILAI 5
HASIL KERJA
A. UTAMA
1 (Hasil yang diharapkan disertai dengan Jabatan Pimpinan/ Tim Kerja yang memberikan penugasan)
Ukuran keberhasilan/ indikator kinerja individu dan Target:
B. TAMBAHAN
2 Hasil yang diharapkan disertai dengan Jabatan Pimpinan/ Tim Kerja yang memberikan penugasan)
PERILAKU KERJA
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpi
2 Akuntabel
Ekspektasi Khusus Pimpi
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas tinggi
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan
efisien
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusus Pimpi
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpi
5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia
Tahun 1945, setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah Ekspektasi Khusus Pimpi
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpi
6

7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpi
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah
(NAMA PEGAWAI YANG DINILAI)

(NIP PEGAWAI YANG DINILAI)
N KINERJA PEGAWAI
HASIL KERJA KUALITATIF
TRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL
PERIODE PENILAIAN: …... JANUARI SD ….... DESEMBER TAHUN 20XX

NAMA NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA
NIP NIP PEJABAT PENILAI KINERJA
PANGKAT/GOL. RUANG PANGKAT/GOL. RUANG PEJABAT PENILAI KINERJA
JABATAN JABATAN PEJABAT PENILAI KINERJA
UNIT KERJA UNIT KERJA PEJABAT PENILAI KINERJA
penugasan)
penugasan)

(tempat, tanggal, bulan, tahun)

(NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA)

(NIP PEJABAT PENILAI KINERJA)
REKAMAN INFORMASI UMPAN BALIK BERKELANJ
PERIODE: TRIWULAN I/II/III/IV-AKHIR*

(NAMA INSTANSI) PERIODE PENILAIAN: …
HASIL KERJA REALISASI BERDASA
A. UTAMA BUKTI DUKUNG
1 (Hasil yang diharapkan)
REALISASI BERDASA
B. TAMBAHAN
BUKTI DUKUNG
PERILAKU KERJA
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpina
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas
tinggi
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan Ekspektasi Khusus Pimpina
efisien
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusus Pimpina
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpina
5 Loyal
Tahun 1945, setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah Ekspektasi Khusus Pimpina
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpina
6

7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpina
(NAMA PEGAWAI YANG DINILAI)

(NIP PEGAWAI YANG DINILAI)
*) pilih salah satu periode

SI UMPAN BALIK BERKELANJUTAN Microsoft Office User:
HASIL KERJA KUALITATIF Permenpan 6 hlm. 69-70
1. Merupakan komponen da
IWULAN I/II/III/IV-AKHIR* 2. Digunakan sebagai bahan
Kinerja dalam memberikan
PERIODE PENILAIAN: …... JANUARI SD ….... DESEMBER TAHUN 20XX 3. Dapat dilakukan secara t
PEJABAT PENILAI KINERJA langsung menggunakan me
NAMA NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA 4. Berbentuk umpan balik te
NIP NIP PEJABAT PENILAI KINERJA balik insidentil yang disesua
PANGKAT/GOL. RUANG PANGKAT/GOL. RUANG PEJABAT PENILAI KINERJA 5. Pimpinan wajib member
dapat juga memberikan um
JABATAN JABATAN PEJABAT PENILAI KINERJA 6. Rekan kerja setingkat, pe
UNIT KERJA UNIT KERJA PEJABAT PENILAI KINERJA lain berkaitan dengan kinerj
REALISASI BERDASARKAN UMPAN BALIK BERKELANJUTAN BERDASARKAN umpan balik terjadwal maup
BUKTI DUKUNG BUKTI DUKUNG 7. Bersifat 2 arah yaitu berd
balik atau berdasarkan perm
umpan balik
8. Untuk mencegah kegaga
telah dilakukan penyesuaian
REALISASI BERDASARKAN UMPAN BALIK BERKELANJUTAN BERDASARKAN daya atau pembinaan kinerj
BUKTI DUKUNG BUKTI DUKUNG menunjukkan kemajuan kin
mengambil alih rencana has
memberikan catatan sebaga
pegawai
UMPAN BALIK BERKELANJUTAN BERDASARKAN

BUKTI DUKUNG



Microsoft Office User:
Permenpan 6 hlm. 69-70
1. Merupakan komponen dalam pengelolaan kinerja pegawai
2. Digunakan sebagai bahan pertimbangan Pejabat Penilai
Kinerja dalam memberikan evaluasi kinerja Pegawai
3. Dapat dilakukan secara tatap muka langsung atau tidak
langsung menggunakan media tertentu
4. Berbentuk umpan balik terjadwal/rutin dan atau umpan
balik insidentil yang disesuaikan dengan kebutuhan pegawai
5. Pimpinan wajib memberikan umpan balik terjadwal dan
dapat juga memberikan umpan balik insidentil
6. Rekan kerja setingkat, pegawai di bawahnya atau pihak
lain berkaitan dengan kinerja pegawai dapat memberikan
umpan balik terjadwal maupun yang bersifat insidentil
7. Bersifat 2 arah yaitu berdasarkan inisiatif pemberi umpan
balik atau berdasarkan permintaan pegawai untuk mendapat
umpan balik
8. Untuk mencegah kegagalan kinerja organisasi, dalam hal
telah dilakukan penyesuaian ekspektasi, dukungan sumber
daya atau pembinaan kinerja namun pegawai tetap tidak
menunjukkan kemajuan kinerja, maka Pimpinan dapat
mengambil alih rencana hasil kerja pegawai dengan
memberikan catatan sebagai pertimbangan evaluasi kinerja
pegawai
REKAMAN INFORMASI UMPAN BALIK BERKELANJ
PERIODE: TRIWULAN I/II/III/IV-AKHIR*

(NAMA INSTANSI) PERIODE PENILAIAN: …
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI*
ISTIMEWA/ BAIK/ BUTUH PERBAIKAN/ KURANG/ SANGAT KURANG
POLA DISTRIBUSI:
(diisi dengan gambar pola distribusi)
HASIL KERJA REALISASI BERDASA
A. UTAMA BUKTI DUKUNG
REALISASI BERDASA
B. TAMBAHAN
BUKTI DUKUNG
RATING HASIL KERJA*

DI BAWAH EKSPEKTASI
PERILAKU KERJA
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpina
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas
tinggi
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan Ekspektasi Khusus Pimpina
efisien
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusus Pimpina
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpina
5 Loyal
Tahun 1945, setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah Ekspektasi Khusus Pimpina
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpina
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpina
RATING PERILAKU KERJA*
DI BAWAH EKSPEKTASI
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI*
SANGAT KURANG
*) pilih salah satu periode

SI UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
HASIL KERJA KUALITATIF
IWULAN I/II/III/IV-AKHIR*
PERIODE PENILAIAN: …... JANUARI SD ….... DESEMBER TAHUN 20XX
NAMA NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA
NIP NIP PEJABAT PENILAI KINERJA
PANGKAT/GOL. RUANG PANGKAT/GOL. RUANG PEJABAT PENILAI KINERJA
JABATAN JABATAN PEJABAT PENILAI KINERJA
UNIT KERJA UNIT KERJA PEJABAT PENILAI KINERJA
REALISASI BERDASARKAN UMPAN BALIK BERKELANJUTAN BERDASARKAN

BUKTI DUKUNG BUKTI DUKUNG
REALISASI BERDASARKAN UMPAN BALIK BERKELANJUTAN BERDASARKAN

BUKTI DUKUNG BUKTI DUKUNG
UMPAN BALIK BERKELANJUTAN BERDASARKAN

BUKTI DUKUNG



Istimewa Baik Butuh Perbaikan
Kategori Pola Distribusi Kategori Pola Distribusi Kategori Pola Distribusi
Sangat Kurang 0 Sangat Kurang 2 Sangat Kurang 3
Kurang/Misconduct 1 Kurang/Misconduct 3 Kurang/Misconduct 4
Butuh Perbaikan 3 Butuh Perbaikan 6 Butuh Perbaikan 10
Baik 7 Baik 11 Baik 4
Sangat Baik 13 Sangat Baik 2 Sangat Baik 3
Jumlah 24 Jumlah 24 Jumlah 24
14 12 12
12 10 10
10 8 8
8 6 6
6
4 4
4
2 2
2
0 0 0
0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5
Kurang/Misconduct Sangat Kurang
Kategori Pola Distribusi Kategori Pola Distribusi
Sangat Kurang 2 Sangat Kurang 13
Kurang/Misconduct 11 Kurang/Misconduct 7
Butuh Perbaikan 6 Butuh Perbaikan 3
Baik 3 Baik 1
Sangat Baik 2 Sangat Baik 0
Jumlah 24 Jumlah 24
12 14
12
10
10
8
8
6 6
4 4
2 2
0 0
0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5
Hasil Kerja Perilaku Kerja
Di Atas Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Di Atas EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Sesuai EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Di Bawah EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di Atas EkspektasiSesuai Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Sesuai EkspektasiSesuai Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di Bawah EkspektasiSesuai Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Di Atas EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Sesuai EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Di Bawah EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Di Atas EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di Atas EkspektasiSesuai Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Di Atas EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Sesuai EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Sesuai EkspektasiSesuai Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Sesuai EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Di Bawah EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di Bawah EkspektasiSesuai Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Di Bawah EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
HASIL KERJA
Di Atas KURANG/MISS
BAIK SANGAT BAIK
Ekspektasi CONDUCT
Sesuai KURANG/MISS
BAIK BAIK
Ekspektasi CONDUCT
Di Bawah BUTUH BUTUH

SANGAT KURANG
Ekspektasi PERBAIKAN PERBAIKAN
Di Bawah
Sesuai Ekspektasi Di Atas Ekspektasi
Ekspektasi
Hasil
SANGAT BAIK
BAIK
BUTUH PERBAIKAN
BAIK
BAIK
BUTUH PERBAIKAN
KURANG/MISS CONDUCT
KURANG/MISS CONDUCT
SANGAT KURANG
SANGAT BAIK
BAIK
KURANG/MISS CONDUCT
BAIK
BAIK
KURANG/MISS CONDUCT
BUTUH PERBAIKAN
BUTUH PERBAIKAN
SANGAT KURANG
PERILAKU
KERJA
DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI
PERIODE: TRIWULAN I/II/III/IV*

PERIODE PENILAIAN:
(NAMA INSTANSI)
….. JANUARI SD …. DESEMBER 202X
1. PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA : NAMA PEGAWAI YANG DINILAI
NIP : NIP PEGAWAI YANG DINILAI
PANGKAT/GOL. RUANG : PANGKAT/GOL. RUANG PEGAWAI YANG DINILAI
JABATAN : JABATAN PEGAWAI YANG DINILAI
UNIT KERJA : UNIT KERJA PEGAWAI YANG DINILAI
2. PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA
NIP : NIP PEJABAT PENILAI KINERJA
PANGKAT/GOL. RUANG : PANGKAT/GOL. RUANG PEJABAT PENILAI KINERJA
JABATAN : JABATAN PEJABAT PENILAI KINERJA
UNIT KERJA : INSTANSI PEJABAT PENILAI KINERJA
3. ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : NAMA ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NIP : NIP ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
PANGKAT/GOL. RUANG : PANGKAT/GOL. RUANG ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
JABATAN : JABATAN ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
UNIT KERJA : UNIT KERJA ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
4. EVALUASI KINERJA
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI :
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI :
5. CATATAN/REKOMENDASI
(Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun) (Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun)

7. Pegawai yang Dinilai 6. Pejabat Penilai Kinerja
(NAMA PEGAWAI YANG DINILAI) (NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA)

(NIP PEGAWAI YANG DINILAI) (NIP PEJABAT PENILAI KINERJA)
8. Pejabat Penilai Kinerja
(NAMA ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA)

(NIP ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA)
*DIBUAT APABILA TERJADI KEBERATAN ATAS HASIL EVALUASI KINERJA PEGAWAI

SKP - 2022 - SRI NURLELA Revisi Terakhir

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SKP - 2022 - SRI NURLELA Revisi Terakhir

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LANGKAH MENYUSUN SKP :

1. Persiapkan PK JPT dan SOTK

4. Menyusun SKP setiap pegawai (JA/JF)

ahkam pada Rencana Hasil Kerja terkait dengan anggaran.

n dengan keseluruhan organisasi

awai memiliki harapan perilaku tertentu terhadap pegawai

-> IKI JPT

-> peran pegawai yang dirumuskan dalam bahasa pencap

-> dirumuskan secara berjenjang dengan mengintervensi

susun secara cascading dengan mengintervensi RHK atasan langsung

g dengan mengintervensi RHK atasan langsungnya (cascading)

1 JPT / PKUM KEPALA

2 JABATAN ADMINISTRATOR SEKRETARIS

3 JABATAN PENGAWAS KASUBAG. PERENCANAAN DAN KEUANGAN

3.1 JABATAN PELAKSANA PERENCANA AHLI PERTAMA

197711152001122004 PEMBINA TK.I / IV.b

198103262003122004 PENATA TK.I / III.d

198501092015032002 PENATA MUDA TK.I / III.b

xxxxxxxxxx PERIODE PENIL

- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas -

Pegawai Yang Dinilai

PERIODE PENILAIAN: 3 JANUARI SD 31 DESEMBER TAHUN 2022

ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET

(4) (5) (6)

Kuantitas Persentase dokumen….................... yang %

Waktu Waktu pelaksanaan kegiatan bulan

Waktu Waktu pelaksanaan kegiatan bulan

Kuantitas Jumlah dokumen …............ Dokumen

Kualitas Persentase peningkatan kualitas pengelolaan %

Waktu Waktu pelaksanaan kegiatan bulan

Kualitas Tingkat kualitas serta kesesuaian waktu 100%

Kuantitas Jumlah dokumen pelaksanaan tugas sebagai plt 1 Dokumen

Kualitas Tingkat kualitas serta kesesuaian waktu 100%

Kuantitas Jumlah dokumen pelaksanaan tugas sebagai 1 Dokumen

Kualitas Tingkat kualitas serta kesesuaian waktu 100%

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Depok, 3 Januari 2022

XXXXXXXXXXXXXXX PERIODE PENIL

Pegawai Yang Dinilai

PERIODE PENILAIAN: 3 JANUARI SD 31 DESEMBER TAHUN 2022

ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET

(4) (5) (6)

Kualitas dan Tingkat kualitas serta kesesuaian waktu 100%

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Depok, 3 Januari 2022

DINAS KESEHATAN PERIODE PENIL

1.2 Terlaksananya pemeriksaan laboratorium kesehatan sesuai dengan

1.3 Terlaksananya verifikasi, evaluasi dan laporan hasil pemeriksaan

1.6 Terlaksananya Pemantapan Mutu Eksternal pemeriksaan laboratorium

Pegawai Yang Dinilai

Sri Nurlela, A.Md.A.K.