LANGKAH MENYUSUN SKP :

1. Persiapkan PK JPT dan SOTK

> Pilih pendekatan SKP (Kuantitatif atau Kualitatif) -> Kuantitatif untuk target yang dapat diukur secara kuantitas; Kualitatif unt

2. Pindahkan isi pada PK JPT ke dalam sheet SKP JPT sama persis pada kolom kine
*catatan
> SASARAN STRATEGIS pada PK dipindahkan ke kolom RENCANA HASIL KERJA sama persis
> INDIKATOR KINERJA pada PK dipindahkan ke kolom INDIKATOR KINERJA INDIVIDU sama persis
> TARGET pada PK dipindahkan ke kolom TARGET sama persis
> setelah memindahkan seluruh isi PK, maka identifikasi perspektif dari Indikator Kinerja Individu:
a. Penerima Layanan -> apabila Indikator berkaitan dengan kepentingan masyarakat/stake holder
b. Proses Bisnis -> apabila Indikator berkaitan dengan proses untuk mendukung optimalisasi pelayanan yang diberikan
c. Penguatan Internal -> apabila indikator berkaitan dengan pengembangan SDM untuk pencapaian tujuan instansi
d. Anggaran -> apabila indikator berkaitan dengan pengelolaan anggaran instansi
> Perspektif anggaran harus ada pada setiap SKP JPT. Apabila PK belum mengakomodir, maka tambahkam pada Rencana Hasi
> Apabila PK JPT dirasa terlalu umum dan ada pekerjaan yang dilakukan oleh pegawai namun tidak terakomodir pada PK JPT, m
contoh. Penambahan RHK terkait pemberian direktif pimpinan

> Kolom RHK TAMBAHAN diisi apabila terdapat RHK prioritas rendah atau tidak berdampak/berkaitan dengan keseluruhan org
> Kolom PERILAKU KERJA berisi standar perilaku BERAKHLAK yang telah ditetapkan.
Pada sisi kanan, terdapat kolom EKSPETASI KHUSUS PIMPINAN yang diisi apabila atasa langsung pegawai memiliki harapan pe
Kolom EKSPETASI KHUSUS PIMPINAN dapat dikosongkan apabila atasan langsung merasa sudah cukup dengan standar perilak
3. Susun Matriks Peran Hasil
> Lihat struktur organisasi pada SOTK untuk memetakan alur penurunan/intervensi SKP
> Pada kolom paling atas diisi Nama Pejabat Tinggi beserta Jabatan, diikuti dengan semua Indikator Kinerja Individu (IKI) SKP
> Pada kolom vertikal ke bawah, diisi nama pegawai beserta jabatan sesuai dengan tingkatan/alur intervensi (dari JPT hingga k
> Lakukan identifikasi peran/pekerjaan apa yang dapat dilakukan untuk mendukung tercapainya pemenuhan IKI JPT
> Bila terdapat peran/pekerjaan yang dapat menunjang pemenuhan suatu IKI JPT, maka peran/pekerjaan tersebut dirumuskan
> Bila tidak terdapat peran/pekerjaan yang menunjang pemenuhan suatu IKI, maka pada kolom dibawah IKI tersebut ditulis TI
> Setiap IKI JPT harus dibagi hasil sehingga seluruh pegawai hingga ke level pelaksana memiliki peran-hasil yang mendukung p

4. Menyusun SKP setiap pegawai (JA/JF)

> apabila semua IKI telah terbagi habis hingga ke jabatan pelaksana dan semua pegawai telah mendapatkan peran, maka pera
> Kolom RENCANA HASIL KERJA ATASAN YANG DIINTERVENSI diisi dengan RHK atasan langsung yang pegawai intervensi/terk
> peran pegawai pada Matriks Peran Hasil dipindahkan ke kolom RENCANA HASIL KERJA
> Kolom ASPEK di isi sesuai dengan INDIKATOR KINERJA INDIVIDU
> Aspek dapat berupa Kuantitas, Kualitas, Waktu, Biaya
CATATAN
> Tahapan penyusunan 1-4 di ulang hingga penyusunan SKP Pelaksana dan SKP semua pegawai telah tersusun
> Setiap pegawai menyusun lampiran SKP dan pendokumetasian SKP
> Pendokumentasian kinerja dapat dilakukan secara harian, mingguan, bulanan, triwulanan, semesteran, dan/atau tahunan
> Manual Indikator dibuat apabila terdapat pegawai yang belum memahami IKU JPT
> Meskipun JA/JF memiliki PKnya tersendiri, penyusunan SKP JA/JF tetap berpedoman bahwa SKP disusun secara cascading de
> SKP JA/JF sudah tidak mengaitkan dengan butir Angka Kredit
secara kuantitas; Kualitatif untuk target pekerjaan yang dirasa sulit jika diukur secara kuantitas

sama persis pada kolom kinerja UTAMA karena Isi PK merupakan kinerja prioritas tinggi
ayanan yang diberikan
ian tujuan instansi

mbahkam pada Rencana Hasil Kerja terkait dengan anggaran.

ak terakomodir pada PK JPT, maka dapat ditambahkan RHK baru yang sesuai.

kaitan dengan keseluruhan organisasi

pegawai memiliki harapan perilaku tertentu terhadap pegawai

cukup dengan standar perilaku yang telah ditetapkan
 ator Kinerja Individu (IKI) SKP JPT
ur intervensi (dari JPT hingga ke level pelaksana pada suatu bidang/sub bidang)
pemenuhan IKI JPT
pekerjaan tersebut dirumuskan ke dalam bahasa pencapaian
dibawah IKI tersebut ditulis TIDAK ADA PERAN atau beri tanda -/X
eran-hasil yang mendukung pencapaian IKI JPT secara cascading/berjenjang

-> IKI JPT

-> peran pegawai yang dirumuskan dalam bahasa pencapai

-> dirumuskan secara berjenjang dengan mengintervensi R

endapatkan peran, maka peran setiap pegawai pada Matriks Pembagian Peran Hasil tersebut menjadi RHK utama setiap pegawai
g yang pegawai intervensi/terkait
telah tersusun

semesteran, dan/atau tahunan.

P disusun secara cascading dengan mengintervensi RHK atasan langsung

uskan dalam bahasa pencapaian

ang dengan mengintervensi RHK atasan langsungnya (cascading)

tama setiap pegawai

 I. Matriks Peran Hasil JPT Pratama ke Ketua Tim Kerja/JF non ketua Tim yang b
MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL DARI JPT PRATAMA KE KETUA TIM/JF NON KETU
NAMA PEGAWAI JABATAN
XXX ABC

1 JPT / PKUM KEPALA

2 JABATAN ADMINISTRATOR SEKRETARIS

3 JABATAN PENGAWAS KASUBAG. PERENCANAAN DAN KEUANGAN

3.1 JABATAN PELAKSANA PERENCANA AHLI PERTAMA

JABATAN FUNGSIONAL
3.2

3.3
3.4
3.5
3.6
3.7
3.8

4
4.1

4.2
 ketua Tim yang berada dibawah JPT Pratama (MPH 1 tingkat)
UA TIM/JF NON KETUA TIM DI BAWAH JPT
NIP PANGKAT/GOL. RUANG
123 1234
196211191989022002 PEMBINA UTAMA MUDA/ IV.c

197711152001122004 PEMBINA TK.I / IV.b

198103262003122004 PENATA TK.I / III.d

198501092015032002 PENATA MUDA TK.I / III.b

 UNIT KERJA
XYZ
XXXXXXX Sasaran JPT/PUKM

Indikator JPT/PUKM

XXXXXXX

XXXXXXX

XXXXXXX
 SASARAN KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITA
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FU

DINAS KESEHATAN KOTA DEPOK PERIODE PENIL

NO PEGAWAI YANG DINILAI NO
1 NAMA dr Ni Luh Putu Agustin Ayuningsih 1
2 NIP 198008152014032002 2
3 PANGKAT/GOL. RUANG Penata Tk. I / III d 3
4 JABATAN Dokter Muda 4
5 UNIT KERJA UPTD Puskesmas Sukmajaya 5
HASIL KERJA
RENCANA HASIL KERJA
NO. ATASAN YANG RENCANA HASIL KERJA
DIINTERVENSI
(1) (2) (3)
A. UTAMA
1.1

1.2

1.3

1.4

2
 3 Terselenggaranya manajemen Terwujudnya penyelenggaraan manajemen perkantoran di bidang umum
perkantoran sesuai dengan dan kepegawaian sesuai dengan ketentuan yang berlaku
ketentuan yang berlaku
(penugasan dari Pimpinan dengan
prioritas tinggi)

4 Terlaksananya direktif pimpinan Terwujudnya direktif pimpinan dalam melaksanakan tugas sebagai plt
sesuai target waktu yang Kepala …...........Kota Depok
ditetapkan (penugasan dari
Pimpinan dengan prioritas tinggi)

B. TAMBAHAN
5 Terlaksananya direktif pimpinan Terwujudnya direktif pimpinan dalam melaksanakan tugas sebagai ketua
sesuai target waktu yang gugus penanganan …............
ditetapkan (penugasan dari
Pimpinan dengan prioritas tinggi)

PERILAKU KERJA
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusu
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan
- Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas tinggi Ekspektasi Khusu
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan efisien
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusu
- Membantu orang lain belajar
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusu
- Suka menolong orang lain
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif
5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun
1945, setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah Ekspektasi Khusu
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara -
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusu
6

- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas -

- Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusu
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah -
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama

Pegawai Yang Dinilai

(dr Ni Luh Putu Agustin Ayuningsih)

(198008152014032002)
NERJA PEGAWAI
IL KERJA KUANTITATIF
ASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

PERIODE PENILAIAN: 3 JANUARI SD 31 DESEMBER TAHUN 2022

19
NAMA dr.Zakiah,MKM
NIP 19801025 200604 2 024
PANGKAT/GOL. RUANG Pembina /IV a
JABATAN Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat
UNIT KERJA Dinas Kesehatan Kota Depok

ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET

(4) (5) (6)

Kuantitas Persentase dokumen….................... yang %

tersedia sesuai dengan ketentuan dan
disampaikan tepat waktu

Waktu Waktu pelaksanaan kegiatan bulan

Kuantitas Persentase …...........Tepat Waktu dan Sesuai %
Ketentuan
Waktu Waktu pelaksanaan kegiatan bulan
Kuantitas Persentase Barang Milik Daerah yang %
terpelihara sesuai ketentuan
Waktu Waktu pelaksanaan kegiatan bulan
Kuantitas Persentase Penyediaan …...........sesuai %
ketentuan yang berlaku

Waktu Waktu pelaksanaan kegiatan bulan

Kuantitas Jumlah dokumen …............ Dokumen

Kualitas Persentase peningkatan kualitas pengelolaan %

…............. yang efisien dan akuntabel

Waktu Waktu pelaksanaan kegiatan bulan

 Kuantitas Jumlah dokumen penyelenggaraan manajemen 1 Dokumen
perkantoran di bidang umum dan kepegawaian

Kualitas Tingkat kualitas serta kesesuaian waktu 100%

penyelenggaraan manajemen perkantoran di
bidang umum dan kepegawaian

Kuantitas Jumlah dokumen pelaksanaan tugas sebagai plt 1 Dokumen

Kepala BKPSDM Kota Depok

Kualitas Tingkat kualitas serta kesesuaian waktu 100%

pelaksanaan tugas sebagai plt Kepala BKPSDM
Kota Depok

Kuantitas Jumlah dokumen pelaksanaan tugas sebagai 1 Dokumen

ketua gugus penanganan Covid-19

Kualitas Tingkat kualitas serta kesesuaian waktu 100%

pelaksanaan tugas sebagai ketua gugus
penanganan Covid-19

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

-

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

-

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

-

Depok, 3 Januari 2022

Pejabat Penilai Kinerja

(dr.Zakiah,MKM)
(19801025 200604 2 024)
MENU
 SASARAN KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITA
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FU

XXXXXXXXXXXXXXX PERIODE PENIL

NO PEGAWAI YANG DINILAI NO
1 NAMA xxx 1
2 NIP XXXXXXXXXXXXX 2
3 PANGKAT/GOL. RUANG xxx 3
4 JABATAN XXXXXXXXXXXXX 4
5 UNIT KERJA xxx 5
HASIL KERJA
RENCANA HASIL KERJA
NO. ATASAN YANG RENCANA HASIL KERJA
DIINTERVENSI
(1) (2) (3)
A. UTAMA
1.1

1.2

2.1
2.2

2.3

2.4

2.5
2.6

2.7

2.8

2.9

B. TAMBAHAN
 1 Terwujudnya direktif pimpinan Terwujudnya direktif pimpinan dalam melaksanakan tugas sebagai
dalam melaksanakan tugas anggota gugus penanganan Covid-19
sebagai ketua gugus penanganan
Covid-19

PERILAKU KERJA
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusu
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan
- Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas tinggi Ekspektasi Khusu
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan efisien -
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusu
- Membantu orang lain belajar Menyelesaikan pe
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusu
- Suka menolong orang lain -
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif
5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun
1945, setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah Ekspektasi Khusu
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara -
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusu
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas Menerapkan perk
- Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusu
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah -
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama

Pegawai Yang Dinilai

(xxx)
(XXXXXXXXXXXXX)
NERJA PEGAWAI
IL KERJA KUANTITATIF
ASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

PERIODE PENILAIAN: 3 JANUARI SD 31 DESEMBER TAHUN 2022

PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA xxx
NIP XXXXXXXXXXXXXXXX
PANGKAT/GOL. RUANG xxx
JABATAN XXXXXXXXXXXXXXXX
UNIT KERJA xxx

ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET

(4) (5) (6)

Kuantitas

Kualitas

Waktu

Kuantitas

Kualitas

Waktu

Kuantitas

Kualitas
 Waktu

Kuantitas

Kualitas

Waktu

Kuantitas

Kualitas

Waktu

Kuantitas

Kualitas

Waktu

Kuantitas

Kualitas

Waktu
Kuantitas

Kualitas

Waktu

Kuantitas

Kualitas

Waktu

Kuantitas

Kualitas

Waktu

Kuantitas

Kualitas

Waktu

Kuantitas
 Kuantitas Jumlah laporan pelaksanaan tugas sebagai laporan
anggota gugus penanganan Covid-19

Kualitas dan Tingkat kualitas serta kesesuaian waktu 100%

Waktu pelaksanaan tugas sebagai anggota gugus
penanganan Covid-19

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

-

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Menyelesaikan pekerjaan sesuai standar kualitas dan waktu yang ditetapkan

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

-

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

-

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Menerapkan perkembangan teknologi dalam pelaksanaan tugas

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

-

Depok, 3 Januari 2022

Pejabat Penilai Kinerja

(xxx)
(XXXXXXXXXXXXXXXX)
MENU
 SASARAN KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITA
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FU

DINAS KESEHATAN KOTA DEPOK PERIODE PENIL

NO PEGAWAI YANG DINILAI NO
1 NAMA dr. Berlina Alvintasari 1
2 NIP 19871206 201403 2 001 2
3 PANGKAT/GOL. RUANG Penata Tk.1 / III d 3
4 JABATAN Dokter Muda 4
5 UNIT KERJA UPTD Puskesmas Sukmajaya 5
HASIL KERJA
RENCANA HASIL KERJA
NO. ATASAN YANG RENCANA HASIL KERJA
DIINTERVENSI
(1) (2) (3)
A. UTAMA
1 Terlaksananya peningkatan Terlaksananya pelayanan medik umum konsul pertama dan pembuatan
derajat kesehatan masyarakat catatan medik pasien rawat jalan sesuai standart

Terlaksananya tindakan USG terbatas pada ibu hamil oleh dokter umum
sesuai standart

Terlaksananya tindakan darurat medik / P3K tingkat sedang oleh dokter

umum sesuai standart

Terlaksananya pemeliharaan kesehatan ibu sesuai standart

Terlaksananya pelayanan Imunisasi sesuai standart

Terlaksananya penyuluhan medik sesuai standart

Terlaksananya kunjungan (visite) pasien rawat inap PONED dan TFC

serta pembuatan catatan medik pasien rawat inap sesuai standart

Terlaksananya konsultasi dari luar dan keluar sesuai standart

Terlaksananya konsultasi dari dalam dan ke dalam sesuai standart

Terlaksananya kegiatan pengujian kesehatan individu sesuai standart

 Terlaksananya pelayanan dan pembinaan calon jamaah haji sesuai
standart

Terlaksananya kegiatan penanggulangan wabah covid 19 sesuai standart

2 Terlaksananya direktif pimpinan Terlaksananya pembinaan koordinator pelayanan UKM essensial dan
sesuai target waktu yang keperawatan kesehatan masyarakat melalui rapat bulanan UKM sesuai
ditetapkan (penugasan dari standart
Pimpinan dengan prioritas tinggi)

Terlaksananya pelaporan pelayanan Manajemen Terpadu Balita Sakit

sesuai standart

Terlaksananya pelaporan pelayanan kesehatan orang dengan risiko

terinfeksi HIV sesuai standart

Terlaksananya supervisi bidang kesehatan pelayanan UKM esensial dan

keperawatan kesehatan masyarakat sesuai standart

B. TAMBAHAN
PERILAKU KERJA
1 Berorientasi pelayanan
Ekspektasi Khusu
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan Terlaksananya Pe
- Melakukan perbaikan tiada henti berorientasi kepad
2 Akuntabel
Ekspektasi Khusu
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas tinggi
Terlaksananya Pe
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan efisien bertanggungjawab
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
Ekspektasi Khusu
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah
- Membantu orang lain belajar Terlaksananya Pe
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik pelatihan dan sem
4 Harmonis
Ekspektasi Khusu
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya
- Suka menolong orang lain Terlaksananya Pe
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif
5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun Ekspektasi Khusu
1945, setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara Terlaksananya Pe
setia kepada NKR
rahasia negara
5

Terlaksananya Pe
- Menjaga rahasia jabatan dan negara setia kepada NKR
rahasia negara

6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusu
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas Terlaksananya Pe
- Bertindak proaktif diri, berinovasi, k
7 Kolaboratif
Ekspektasi Khusu
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah Terlaksananya Pe
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama bagi masyarakat

Pegawai Yang Dinilai

dr. Berlina Alvintasari

NIP.19871206 201403 2 001
NERJA PEGAWAI
IL KERJA KUANTITATIF
ASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

PERIODE PENILAIAN: 03 JANUARI SD 31 DESEMBER TAHUN 2022

PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA dr.Zakiah,MKM
NIP 19801025 200604 2 024
PANGKAT/GOL. RUANG Pembina /IV a
JABATAN Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat
UNIT KERJA Dinas Kesehatan Kota Depok

ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET

(4) (5) (6)

Kuantitas Jumlah pelayanan medik umum konsul pertama 7680 Pasien

pasien dan pembuatan catatan medik pasien
rawat jalan dilaksanakan sesuai standart

Kuantitas Jumlah tindakan USG terbatas pada ibu hamil 60 pasien

oleh dokter umum dilaksanakan sesuai standart

Kuantitas Jumlah tindakan darurat medik / P3K tingkat 12 pasien

sedang dilaksanakan sesuai standart

Kuantitas Jumlah pemeliharaan kesehatan ibu melalui 120 pasien

ANC ibu hamil dilaksanakan sesuai standart

Kuantitas Jumlah pelayanan imunisasi dilaksanakan 100 pasien

sesuai standart
Kuantitas Jumlah penyuluhan medik dilaksanakan sesuai 2 laporan
standart
Kuantitas Jumlah kunjungan ( visite ) pasien rawat inap 24 pasien
PONED dan TFC serta pembuatan catatan
medik pasien rawat inap yang sudah
dilaksanakan sesuai standart

Kuantitas Jumlah konsultasi dari luar dan keluar 600 kasus

dilaksanakan sesuai standart
Kuantitas Jumlah konsultasi dari dalam dan kedalam 240 kasus
dilaksanakan sesuai standart
Kuantitas Jumlah kegiatan pengujian kesehatan individu 100 pasien
dilaksanakan sesuai standart
 Kuantitas jumlah pelayanan dan pembinaan calon jamaah 80 pasien
haji dilaksanakan sesuai standart

Kuantitas Jumlah kegiatan penanggulangan wabah covid 50 pasien

19 dilaksanakan sesuai standart
Kuantitas jumlah laporan rapat bulanan UKM essensial 12 laporan
dan keperawatan kesehatan masyarakat
dilaksanakan setiap buian sesuai standart

Kuantitas jumlah pelaporan bulanan pelayanan 12 laporan

Manajemen Terpadu Balita Sakit sesuai standart

Kuantitas Jumlah pelaporan bulanan pelayanan Kesehatan 12 laporan

orang dengan risiko terinfeksi HIV sesuai
standart

Kuantitas jumlah supervisi bidang kesehatan pelayanan 17 Laporan

UKM esensial dan keperawatan kesehatan
masyarakat dilaksanakan sesuai standart

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Terlaksananya Pelayanan medik, UKP,UKM, dan peningkatan mutu sesuai dengan SOP dan
berorientasi kepada pasien

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Terlaksananya Pelayanan medik, UKP,UKM, dan peningkatan mutu yang akuntabel,
bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas tinggi

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Terlaksananya Pelayanan medik, UKP,UKM, dan peningkatan mutu yang kompeten, mau mengikuti
pelatihan dan seminar

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Terlaksananya Pelayanan medik, UKP,UKM, dan peningkatan mutu yang harmonis

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Terlaksananya Pelayanan medik, UKP,UKM, dan peningkatan mutu yang loyal terhadap UUD 1945,
setia kepada NKRI dan menjaga nama baik sebagai ASN dan dapat menjaga rahasia jabatan dan
rahasia negara
Terlaksananya Pelayanan medik, UKP,UKM, dan peningkatan mutu yang loyal terhadap UUD 1945,
setia kepada NKRI dan menjaga nama baik sebagai ASN dan dapat menjaga rahasia jabatan dan
rahasia negara

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Terlaksananya Pelayanan medik, UKP,UKM, dan peningkatan mutu yang adaptif, cepat menyesuaikan
diri, berinovasi, kreatif dan proaktif

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Terlaksananya Pelayanan medik, UKP,UKM, dan peningkatan mutu yang kolaboratif dan bermanfaat
bagi masyarakat

Depok, 03 Januari 2022

Pejabat Penilai Kinerja

dr.Zakiah,MKM
NIP.19801025 200604 2 024
MENU
 MENU
LAMPIRAN SASARAN KINERJA PEGAWAI
ANALISIS KEPEGAWAIAN PELAKSANA

PERIODE PENILAIAN:
DINAS KESEHATAN KOTA DEPOK 03 JANUARI SD 31 DESEMBER TAHUN 2022
DUKUNGAN SUMBER DAYA
1 Dibutuhkan dukungan pimpinan untuk mensupport pencapaian hasl kerja
2 Dibutuhkan sarana dan prasana yang mensupport mobilitas
SKEMA PERTANGGUNGJAWABAN

1 Laporan bulanan terkait progres peningkatan ….... akan disampaikan setiap bulan

2 Laporan bulanan terkait progres peningkatan …... akan disampaikan setiap bulan

3 Laporan bulanan terkait progres peningkatan ….. akan disampaikan setiap bulan
KONSEKUENSI
Dipertimbangkan untuk mendapatkan promosi jika tingkat ….. mengalami peningkatan signifikan
1
dibandingkan tahun sebelumnya
Diprioritaskan untuk mengikuti pelatihan pengembangan kompetensi pegawai pada bidang yang diminati
2
jika 80% target kinerja terpenuhi

3 Apabila laporan tidak dibuat, maka dapat dilakukan pemotongan tunjangan kinerja sebesar 1%

Depok, 03 Januari 2022

Pegawai yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

(dr. Berlina Alvintasari) (dr. Zakiah, MKM)

(NIP. 19871206 201403 2 001) (NIP. 19801025 200604 2 024 )
 MANUAL INDIKATOR
SKP PEJABAT PIMPINAN TINGGI DAN PIMPINAN UNIT KERJA MANDIRI

BKPSDM KOTA DEPOK PERIODE PENILAIAN: 01 JANUARI SD 31 DESEMBER TAHUN 2022

RENCANA HASIL
KERJA Meningkatnya Implementasi Reformasi Birokrasi Kota untuk Penataan Sistem Manajemen SDM Aparatur
UKURAN
KEBERHASILAN/
INDIKATOR KINERJA Indeks NSPK (Norma, Standar, Prosedur dan Kriteria) Manajemen ASN
TUJUAN
DESKRIPSI Definsi
Indeks NSPK Manajemen ASN terdiri dari Norma, Standar, Prosedur dan Kriteria yang harus ditingkatkan sehingga mendukung
tercapainya Reformasi Birokrasi pada BKPSDM Kota Depok
Formula (opsional bagi pendekatan hasil kerja kualitatif)

SATUAN PENGUKURAN
(opsional bagi pendekatan
hasil kerja kualitatif)

KUALITATIF DAN ( X ) Outcome ( ) Outcome Antara ( ) Outcome kendali rendah

TINGKAT KENDALI
SUMBER DATA Laporan pemenuhan Indeks NSPK
PERIODE PELAPORAN ( ) Bulanan ( ) Triwulanan ( ) Semesteran

CATATAN WAJIB DIBACA :

Manual indikator wajib dibuat jika indikator kinerja individu pada perjanjian kinerja belum dapat
dipahami oleh seluruh Pegawai.
 MENU
DIRI

UARI SD 31 DESEMBER TAHUN 2022

men SDM Aparatur

g harus ditingkatkan sehingga mendukung

Outcome kendali rendah

(X) Tahunan

n kinerja belum dapat

 RENCANA AKSI

DINAS KESEHATAN KOTA DEPOK PERIODE PENILAIAN: 03 JANUARI SD 31 DESEMBER TAHUN 2022
NO PEGAWAI YANG DINILAI NO PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA dr. Berlina Alvintasari 1 NAMA dr.Zakiah,MKM
2 NIP 198712062014032001 2 NIP 19801025 200604 2 024
3 PANGKAT/GOL.
3 PANGKAT/GOL. Penata Tk. 1 / III d RUANG Pembina /IV a
RUANG
4 JABATAN Dokter Muda 4 JABATAN Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat
5 UNIT KERJA UPTD Puskesmas Sukmajaya 5 UNIT KERJA Dinas Kesehatan Kota Depok
HASIL KERJA
1 Rencana Hasil Kerja Rencana Aksi: Realisasi dan Bukti Dukungan:
Terlaksananya pelayanan medik umum konsul pertama 1 membuat catatan pemeriksaan pasien dalam 1
pasien rawat jalan dan pembuatan catatan medik sesuai rekam medis
standart

2 Rencana Hasil Kerja Rencana Aksi: Realisasi dan Bukti Dukungan:

Terlaksananya tindakan USG terbatas pada ibu hamil 1 membuat laporan tindakan USG terbatas pada 1
oleh dokter umum sesuai standart ibu hamil trimester 1 dan trimester 3 pada
rekam medis

2 membuat laporan tindakan USG terbatas pada 2

ibu hamil trimester 1 dan trimester 3 pada
buku KIA
3 Rencana Hasil Kerja Rencana Aksi: Realisasi dan Bukti Dukungan:
Terlaksananya tindakan darurat medik / P3K tingkat 1 membuat informed concent tindakan darurat 1
sedang oleh dokter umum sesuai standart medik/p3k pada Rekam Medis
2 membuat laporan tindakan darurat medik/p3k 2
pada Rekam Medis
4 Rencana Hasil Kerja Rencana Aksi: Realisasi dan Bukti Dukungan:
Terlaksananya pemeliharaan kesehatan ibu sesuai 1 membuat catatan pelayanan ANC ibu hamil 1
standart pada rekam medis

5 Rencana Hasil Kerja Rencana Aksi: Realisasi dan Bukti Dukungan:

 Terlaksananya pelayanan Imunisasi sesuai standart
6 Rencana Hasil Kerja
Terlaksananya penyuluhan medik sesuai standart
1 membuat catatan pelayanan imunisasi BIAS 1
dan BIAN pada laporan kegiatan harian (surat
tugas, sppd, laporan kegiatan, foto)
Rencana Aksi: Realisasi dan Bukti Dukungan:
1 membuat laporan penyuluhan (surat tugas, 1
daftar hadir, laporan kegiatan, foto)

7 Rencana Hasil Kerja Rencana Aksi: Realisasi dan Bukti Dukungan:

Terlaksananya kunjungan (visite) pasien rawat inap 1 membuat laporan kunjungan (visite) pasien 1
PONED dan TFC serta pembuatan catatan medik pasien rawat inap pada Rekam Medis
rawat inap sesuai standart

8 Rencana Hasil Kerja Rencana Aksi: Realisasi dan Bukti Dukungan:

Terlaksananya konsultasi dari luar dan keluar sesuai 1 membuat catatan konsultasi dari luar dan 1
standart keluar dalam Rekam Medis

9 Rencana Hasil Kerja Rencana Aksi: Realisasi dan Bukti Dukungan:

Terlaksananya konsultasi dari dalam dan ke dalam 1 membuat catatan konsultasi dari dalam dan ke 1
sesuai standart dalam pada Rekam Medis

10 Rencana Hasil Kerja Rencana Aksi: Realisasi dan Bukti Dukungan:

Terlaksananya kegiatan pengujian kesehatan individu 1 membuat catatan pengujian kesehatan individu 1
sesuai standart pada lembar surat sehat

11 Rencana Hasil Kerja Rencana Aksi: Realisasi dan Bukti Dukungan:

Terlaksananya pelayanan dan pembinaan calon jamaah 1 melakukan pemeriksaan kesehatan/MCU calon 1
haji sesuai standart jamaah haji dan dicatat dalam rekam medis
dan siskohat
12 Rencana Hasil Kerja Rencana Aksi: Realisasi dan Bukti Dukungan:
Terlaksananya kegiatan penanggulangan wabah covid 1 melakukan pemantauan covid 19 melalui WA 1
19 sesuai standart

13 Rencana Hasil Kerja Rencana Aksi : Realisasi dan Bukti Dukungan:

Terlaksananya pembinaan koordinator pelayanan UKM 1 membuat laporan pembinaan setiap bulan 1
essensial dan keperawatan kesehatan masyarakat berupa dokumentasi kegiatan (undangan,
melalui rapat bulanan UKM sesuai standart daftar hadir, laporan kegiatan dan foto)
 Terlaksananya pembinaan koordinator pelayanan UKM 1 membuat laporan pembinaan setiap bulan 1
essensial dan keperawatan kesehatan masyarakat berupa dokumentasi kegiatan (undangan,
melalui rapat bulanan UKM sesuai standart daftar hadir, laporan kegiatan dan foto)

14 Rencana Hasil Kerja Rencana Aksi: Realisasi dan Bukti Dukungan:

Terlaksananya pelaporan pelayanan Manajemen 1 melaporkan pelayanan MTBS pada PKP 1
Terpadu Balita Sakit sesuai standart puskesmas dan laporan bulanan MTBS MTBM

15 Rencana Hasil Kerja Rencana Aksi: Realisasi dan Bukti Dukungan:

1 melaporkan pelayanan VCT dan PITC pada 1
PKP puskesmas dan laporan bulanan HIV
16 Rencana Hasil Kerja Rencana Aksi: Realisasi dan Bukti Dukungan:
1 membuat laporan supervisi berupa 1
dokumentasi kegiatan (surat tugas, bukti
visum, laporan kegiatan, foto) dan mengisi
lembar laporan supervisi

Depok, 2 Januari 2023

Pejabat Penilai Kinerja

dr.Zakiah,MKM
NIP.19801025 200604 2 024
 MENU
SI

LAIAN: 03 JANUARI SD 31 DESEMBER TAHUN 2022

PEJABAT PENILAI KINERJA
dr.Zakiah,MKM
19801025 200604 2 024
Pembina /IV a
Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat
Dinas Kesehatan Kota Depok

Realisasi dan Bukti Dukungan:

Tersedianya Rekam Medis yang terisi sesuai dengan hasil pemeriksaan
pasien sebanyak 7659 pasien

Realisasi dan Bukti Dukungan:

Tersedianya Rekam Medis yang terisi sesuai dengan tindakan USG
sebanyak 62 pasien

Tersedianya pencatatan pada Buku KIA pelayanan tindakan USG terbatas

sebanyak 62 pasien

Realisasi dan Bukti Dukungan:

Tersedianya lembar informed concent tindakan darurat medik sebanyak 11
pasien
Tersedianya Rekam Medis yang terisi sesuai dengan tindakan darurat
medik/p3k sebanyak 11 pasien
Realisasi dan Bukti Dukungan:
Tersedianya Rekam Medis yang terisi sesuai dengan pelayanan ANC ibu
hamil sebanyak 122 pasien

Realisasi dan Bukti Dukungan:

 tersedianya laporan kegiatan pelayanan Imunisasi sebanyak 98 pasien

Realisasi dan Bukti Dukungan:

tersedianya dokumentasi kegiatan (surat tugas, daftar hadir, laporan
kegiatan, foto) sebanyak 2 laporan

Realisasi dan Bukti Dukungan:

tersedianya Rekam Medis yang terisi sesuai dengan pelayanan rawat inap
sebanyak 22 pasien

Realisasi dan Bukti Dukungan:

Tersedianya Rekam Medis yang terisi sesuai dengan pelayanan konsultasi
dari luar dan keluar sebanyak 610 kasus

Realisasi dan Bukti Dukungan:

Tersedianya Rekam Medis yang terisi sesuai dengan pelayanan konsultasi
internal sebanyak 220 kasus

Realisasi dan Bukti Dukungan:

tersedianya Lembar surat sehat yang terisi sesuai dengan pelayanan
sebanyak 105 pasien

Realisasi dan Bukti Dukungan:

tersedianya rekam medis yang terisi sesuai pelayanan pemeriksaan
kesehatan calon jamaah haji sebanyak 80 pasien

Realisasi dan Bukti Dukungan:

tersedianya laporan harian pemantauan covid 19 pada wa grup pemantauan
covid 19 tirtajaya sebanyak 60 pasien

Realisasi dan Bukti Dukungan:

tersedianya laporan kegiatan pembinaan UKM essensial dan keperawatan
kesehatan masyarakat sebanyak 12 laporan
 tersedianya laporan kegiatan pembinaan UKM essensial dan keperawatan
kesehatan masyarakat sebanyak 12 laporan

Realisasi dan Bukti Dukungan:

tersedianya laporan PKP, Laporan bulanan MTBS MTBM sebanyak 12
laporan

Realisasi dan Bukti Dukungan:

tersedianya laporan bulanan HIV pada PKP dan SIHA sebanyak 12 laporan

Realisasi dan Bukti Dukungan:

tersedianya laporan supervisi pelayanan UKM essensial dan keperawatan
kesehatan masyarakat sebanyak 16 laporan

Depok, 2 Januari 2023

Pejabat Penilai Kinerja

dr.Zakiah,MKM
NIP.19801025 200604 2 024
 HASIL EVALUASI KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

PERIODE: TAHUN 2022

DINAS KESEHATAN KOTA DEPOK PERIODE PENILAIAN: 03 JANUARI SD 31 DESEMBER TAHUN 2022
NO. PEGAWAI YANG DINILAI NO. PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA dr. Berlina Alvintasari 1 NAMA dr.Zakiah,MKM
2 NIP 19871206 201403 2 001 2 NIP 19801025 200604 2 024
3 PANGKAT/GOL. RUANG Penata Tk. I / III d 3 PANGKAT/GOL. RUANG Pembina /IV a
4 JABATAN Dokter Muda 4 JABATAN Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat
5 UNIT KERJA UPTD Puskesmas Sukmajaya 5 INSTANSI Dinas Kesehatan Kota Depok
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI*
BAIK
POLA DISTRIBUSI:
12
10
8
6
4
2
0
0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5

HASIL KERJA
RENCANA HASIL KERJA
RENCANA HASIL REALISASI BERDASARKAN UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
NO. PIMPINAN YANG ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
KERJA BUKTI DUKUNG BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
DIINTERVENSI
(1) (2) (3) (4) (6) (7)
A. UTAMA Microsoft Office User:
1.1 Terlaksananya peningkatan Terlaksananya pelayanan Kuantitas Jumlah pelayanan medik umum konsul pertama 7680 pasien Jumlah pelayanan medik umum Pimpinan: J sesuai ekspektasi Diisi dengan umpan balik sesua
derajat kesehatan masyarakat medik umum konsul dan pembuatan catatan medik pasien rawat jalan konsul pertama dan pembuatan catatan permasalahan atau apresiasi ke
pertama pasien rawat dilaksanakan sesuai standart medik pasien rawat jalan dilaksanakan realisasi hasil kerja. Umpan ba
jalan dan pembuatan sesuai standart yang sudah narasi, simbol atau keterangan
catatan medik sesuai dilaksanakan sebanyak 7659 pasien dengan bukti dukung yang rele
standart

1.2 Terlaksananya tindakan Kuantitas
USG terbatas pada ibu
hamil oleh dokter umum
sesuai standart
Jumlah tindakan USG terbatas pada ibu hamil
oleh dokter umum dilaksanakan sesuai standart
60 pasien Jumlah tindakan USG terbatas pada Pimpinan: J sesuai ekspektasi
ibu hamil oleh dokter umum
dilaksanakan sesuai standart yang
sudah dilaksanakan sebanyak 62
pasien

1.3 Terlaksananya tindakan Kuantitas Jumlah tindakan darurat medik / P3K tingkat 12 pasien Jumlah tindakan darurat medik / P3K Pimpinan: J sesuai ekspektasi
darurat medik / P3K sedang dilaksanakan sesuai standart tingkat sedang dilaksanakan sesuai
tingkat sedang oleh standart yang sudah dilaksanakan
dokter umum sesuai sebanyak 11 pasien
standart
1.4 Terlaksananya Kuantitas Jumlah pemeliharaan kesehatan ibu melalui 120 pasien Jumlah pemeliharaan kesehatan ibu Pimpinan: J sesuai ekspektasi
pemeliharaan kesehatan ANC ibu hamil dilaksanakan sesuai standart melalui ANC ibu hamil dilaksanakan
ibu sesuai standart sesuai standart yang sudah
dilaksanakan sebanyak 122 pasien

1.5 Terlaksananya pelayanan Kuantitas Jumlah pelayanan imunisasi dilaksanakan sesuai 100 pasien Jumlah pelayanan imunisasi Pimpinan: J sesuai ekspektasi
Imunisasi sesuai standart standart dilaksanakan sesuai standart yang
sudah dilaksanakan sebanyak 98
pasien

1.6 Terlaksananya Kuantitas Jumlah penyuluhan medik dilaksanakan sesuai 2 laporan Jumlah penyuluhan medik Pimpinan: J sesuai ekspektasi
penyuluhan medik sesuai standart dilaksanakan sesuai standart yang
standart sudah dilaksanakan sebanyak 2
laporan
1.7 Terlaksananya kunjungan Kuantitas Jumlah kunjungan ( visite ) pasien rawat inap 24 pasien Jumlah kunjungan ( visite ) pasien Pimpinan: J sesuai ekspektasi
(visite) pasien rawat inap PONED dan TFC serta pembuatan catatan rawat inap PONED dan TFC serta
PONED dan TFC serta medik pasien rawat inap yang sudah pembuatan catatan medik pasien rawat
pembuatan catatan medik dilaksanakan sesuai standart inap yang sudah dilaksanakan sesuai
pasien rawat inap sesuai standart yang sudah dilaksanakan
standart sebanyak 22 pasien

1.8 Waktu
Terlaksananya konsultasi Kuantitas Ketepatan
Jumlah Waktu dan
konsultasi dariSesuai Ketentuan
luar dan keluar 600 kasus Jumlah konsultasi dari luar dan keluar Pimpinan:
Pimpinan: J👍 /sesuai
👍 👍 / ekspektasi
(-.-) di atas ekspektasi/ sesua
dari luar dan keluar sesuai dilaksanakan sesuai standart dilaksanakan sesuai standart yang ekspektasi/ dibawah ekspektasi
standart sudah dilaksanakan sebanyak 610
kasus

1.9 Terlaksananya konsultasi Kuantitas Jumlah konsultasi dari dalam dan kedalam 240 kasus Jumlah konsultasi dari dalam dan Pimpinan: J sesuai ekspektasi
dari dalam dan ke dalam dilaksanakan sesuai standart kedalam dilaksanakan sesuai standart
sesuai standart yang sudah dilaksanakan sebanyak
220 kasus

1.10 Terlaksananya kegiatan Kuantitas Jumlah kegiatan pengujian kesehatan individu 100 pasien Jumlah kegiatan pengujian kesehatan Pimpinan: J sesuai ekspektasi
pengujian kesehatan dilaksanakan sesuai standart individu dilaksanakan sesuai standart
individu sesuai standart yang sudah dilaksanakan sebanyak
105 pasien

1.11 Terlaksananya pelayanan Kuantitas jumlah pelayanan dan pembinaan 80 pasien jumlah pelayanan dan pembinaan Pimpinan: J sesuai ekspektasi
dan pembinaan calon calon jamaah haji dilaksanakan sesuai calon jamaah haji dilaksanakan sesuai
jamaah haji sesuai standart standart yang sudah dilaksanakan
standart sebanyak 80 pasien

1.12 Terlaksananya kegiatan Kuantitas Jumlah kegiatan penanggulangan wabah covid 50 pasien Jumlah kegiatan penanggulangan Pimpinan: J sesuai ekspektasi
penanggulangan wabah 19 dilaksanakan sesuai standart wabah covid 19 dilaksanakan sesuai
covid 19 sesuai standart standart yang sudah dilaksanakan
sebanyak 60 pasien
 2.1 Terlaksananya direktif
pimpinan sesuai target waktu
yang ditetapkan (penugasan
dari Pimpinan dengan prioritas
tinggi)
Terlaksananya pembinaan Kuantitas jumlah laporan rapat bulanan UKM essensial 12 laporan jumlah laporan rapat bulanan UKM Pimpinan: J sesuai ekspektasi
koordinator pelayanan dan keperawatan kesehatan masyarakat essensial dan keperawatan kesehatan
UKM essensial dan dilaksanakan setiap buian sesuai standart masyarakat dilaksanakan setiap buian
keperawatan kesehatan sesuai standart yang sudah dikerjakan
masyarakat melalui rapat sebanyak 12 laporan
bulanan UKM sesuai
standart

2.2 Terlaksananya pelaporan Kuantitas jumlah pelaporan bulanan pelayanan Manajemen 12 laporan jumlah pelaporan bulanan pelayanan Pimpinan: J sesuai ekspektasi
pelayanan Manajemen Terpadu Balita Sakit sesuai standart Manajemen Terpadu Balita Sakit
Terpadu Balita Sakit sesuai standart yang sudah dikerjakan
sesuai standart sebanyak 12 laporan

2.3 Terlaksananya pelaporan Kuantitas Jumlah pelaporan bulanan pelayanan Kesehatan 12 laporan Jumlah pelaporan bulanan pelayanan Pimpinan: J sesuai ekspektasi
pelayanan kesehatan orang dengan risiko terinfeksi HIV sesuai Kesehatan orang dengan risiko
orang dengan risiko standart terinfeksi HIV sesuai standart yang
terinfeksi HIV sesuai sudah dikerjakan sebanyak 12 laporan
standart

2.4 Terlaksananya supervisi Kuantitas jumlah supervisi bidang kesehatan pelayanan 17 laporan jumlah supervisi bidang kesehatan Pimpinan: J sesuai ekspektasi
bidang kesehatan UKM esensial dan keperawatan kesehatan pelayanan UKM esensial dan
pelayanan UKM esensial masyarakat dilaksanakan sesuai standart keperawatan kesehatan masyarakat
dan keperawatan dilaksanakan sesuai standart yang
kesehatan masyarakat sudah dikerjakan sebanyak 16 laporan
sesuai standart

B. TAMBAHAN
RATING HASIL KERJA*
SESUAI EKSPEKTASI
UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
PERILAKU KERJA
BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan: Pimpinan: J sesuai ekspektasi
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan Terlaksananya Pelayanan medik, UKP,UKM, dan
peningkatan mutu sesuai dengan SOP dan berorientasi
- Melakukan perbaikan tiada henti kepada pasien
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas tinggi Ekspektasi Khusus Pimpinan: Pimpinan: J sesuai ekspektasi
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan efisien Terlaksananya Pelayanan medik, UKP,UKM, dan
peningkatan mutu yang akuntabel, bertanggungjawab,
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan cermat, disiplin dan berintegritas tinggi
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusus Pimpinan: Pimpinan: J sesuai ekspektasi
Terlaksananya Pelayanan medik, UKP,UKM, dan
- Membantu orang lain belajar peningkatan mutu yang kompeten, mau mengikuti pelatihan
dan seminar
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan: Pimpinan: J sesuai ekspektasi
- Suka menolong orang lain Terlaksananya Pelayanan medik, UKP,UKM, dan
peningkatan mutu yang harmonis
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif
5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, setia kepada Negara Ekspektasi Khusus Pimpinan: Pimpinan: J sesuai ekspektasi
Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah
Terlaksananya Pelayanan medik, UKP,UKM, dan
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara peningkatan mutu yang loyal terhadap UUD 1945, setia
kepada NKRI dan menjaga nama baik sebagai ASN dan
dapat menjaga rahasia jabatan dan rahasia negara
- Menjaga rahasia jabatan dan negara

6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan: Pimpinan: J sesuai ekspektasi
Terlaksananya Pelayanan medik, UKP,UKM, dan
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas
peningkatan mutu yang adaptif, cepat menyesuaikan diri,
berinovasi, kreatif dan proaktif
- Bertindak proaktif

7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan: Pimpinan: J sesuai ekspektasi
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah Terlaksananya Pelayanan medik, UKP,UKM, dan
peningkatan mutu yang kolaboratif dan bermanfaat bagi
masyarakat
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama
RATING PERILAKU KERJA*
SESUAI EKSPEKTASI
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI*
BAIK

Depok, 02 Januari 2023

Pejabat Penilai Kinerja

dr.Zakiah,MKM
NIP.19801025 200604 2 024
 DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI

PERIODE: TAHUN 2022

PERIODE PENILAIAN:
DINAS KESEHATAN KOTA DEPOK
03 JANUARI SD 31 DESEMBER TAHUN 2022
1. PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA : dr. Berlina Alvintasari
NIP : 198712062014032001
PANGKAT/GOL. RUANG : Penata Tk. I / III d
JABATAN : Dokter Muda
UNIT KERJA : UPTD Puskesmas Sukmajaya
2. PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : dr.Zakiah,MKM
NIP : 19801025 200604 2 024
PANGKAT/GOL. RUANG : Pembina /IV a
JABATAN : Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat
UNIT KERJA : Dinas Kesehatan Kota Depok
3. ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : dr. Mary Liziawaty
NIP : 19740305 200501 2 010
PANGKAT/GOL. RUANG : Pembina Tk. I, IV/b
JABATAN : Kepala Dinas Kesehatan
UNIT KERJA : Dinas Kesehatan Kota depok
4. EVALUASI KINERJA
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI : BAIK
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : BAIK
5. CATATAN/REKOMENDASI

Depok, 2 Januari 2023 Depok, 2 Januari 2023

7. Pegawai yang Dinilai 6. Pejabat Penilai Kinerja

dr. Berlina Alvintasari dr.Zakiah,MKM

NIP.198712062014032001 NIP.19801025 200604 2 024
 SASARAN KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUALITATIF
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNG

(NAMA INSTANSI) PERIODE PENILAIAN:

NO PEGAWAI YANG DINILAI NO
1 NAMA dr Ni Luh Putu Agustin Ayuningsih
2 NIP 198008152014032002
3 PANGKAT/GOL. RUANG Penata Tk. I / III d
4 JABATAN Dokter Muda
5 UNIT KERJA UPTD Puskesmas Sukmajaya
HASIL KERJA
A. UTAMA
1 (Hasil yang diharapkan disertai dengan Jabatan Pimpinan/ Tim Kerja yang memberikan penugasan)
Ukuran keberhasilan/ indikator kinerja individu dan Target:

B. TAMBAHAN
2 Hasil yang diharapkan disertai dengan Jabatan Pimpinan/ Tim Kerja yang memberikan penugasan)
Ukuran keberhasilan/ indikator kinerja individu dan Target:

PERILAKU KERJA
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpi
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan
- Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
Ekspektasi Khusus Pimpi
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas tinggi
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan
efisien
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusus Pimpi
- Membantu orang lain belajar
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpi
- Suka menolong orang lain
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif
5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia
Tahun 1945, setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah Ekspektasi Khusus Pimpi
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpi
6

- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas

- Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpi
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama

Pegawai Yang Dinilai

(dr Ni Luh Putu Agustin Ayuningsih)

(198008152014032002)
N KINERJA PEGAWAI
HASIL KERJA KUALITATIF
TRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

PERIODE PENILAIAN: …... JANUARI SD ….... DESEMBER TAHUN 20XX

PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA dr.Zakiah,MKM
NIP 19801025 200604 2 024
PANGKAT/GOL. RUANG Pembina /IV a
JABATAN Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat
UNIT KERJA Dinas Kesehatan Kota Depok

penugasan)

penugasan)

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

(tempat, tanggal, bulan, tahun)

Pejabat Penilai Kinerja

(dr.Zakiah,MKM)
(19801025 200604 2 024)
 REKAMAN INFORMASI UMPAN BALIK BERKELANJ
PENDEKATAN HASIL KERJA KUALITATIF

PERIODE: TRIWULAN I/II/III/IV-AKHIR*

(NAMA INSTANSI) PERIODE PENILAIAN: …
NO PEGAWAI YANG DINILAI NO
1 NAMA dr Ni Luh Putu Agustin Ayuningsih 1
2 NIP 198008152014032002 2
3 PANGKAT/GOL. RUANG Penata Tk. I / III d 3
4 JABATAN Dokter Muda 4
5 UNIT KERJA UPTD Puskesmas Sukmajaya 5
HASIL KERJA REALISASI BERDASA
A. UTAMA BUKTI DUKUNG
1 (Hasil yang diharapkan)
Ukuran keberhasilan/ indikator kinerja individu dan Target:

REALISASI BERDASA
B. TAMBAHAN
BUKTI DUKUNG
2 (Hasil yang diharapkan)
Ukuran keberhasilan/ indikator kinerja individu dan Target:

PERILAKU KERJA
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpina
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan
- Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas
tinggi
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan Ekspektasi Khusus Pimpina
efisien
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusus Pimpina
- Membantu orang lain belajar
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpina
- Suka menolong orang lain
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif
5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia
Tahun 1945, setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah Ekspektasi Khusus Pimpina
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpina
 6

- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas

- Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpina
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama

Pegawai Yang Dinilai

(dr Ni Luh Putu Agustin Ayuningsih)

(198008152014032002)

*) pilih salah satu periode

SI UMPAN BALIK BERKELANJUTAN Microsoft Office User:
HASIL KERJA KUALITATIF Permenpan 6 hlm. 69-70
1. Merupakan komponen da
IWULAN I/II/III/IV-AKHIR* 2. Digunakan sebagai bahan
Kinerja dalam memberikan
PERIODE PENILAIAN: …... JANUARI SD ….... DESEMBER TAHUN 20XX 3. Dapat dilakukan secara t
PEJABAT PENILAI KINERJA langsung menggunakan me
NAMA dr.Zakiah,MKM 4. Berbentuk umpan balik te
NIP 19801025 200604 2 024 balik insidentil yang disesua
PANGKAT/GOL. RUANG Pembina /IV a 5. Pimpinan wajib member
dapat juga memberikan um
JABATAN Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat 6. Rekan kerja setingkat, pe
UNIT KERJA Dinas Kesehatan Kota Depok lain berkaitan dengan kinerj
REALISASI BERDASARKAN UMPAN BALIK BERKELANJUTAN BERDASARKAN umpan balik terjadwal maup
BUKTI DUKUNG BUKTI DUKUNG 7. Bersifat 2 arah yaitu berd
balik atau berdasarkan perm
umpan balik
8. Untuk mencegah kegaga
telah dilakukan penyesuaian
REALISASI BERDASARKAN UMPAN BALIK BERKELANJUTAN BERDASARKAN daya atau pembinaan kinerj
BUKTI DUKUNG BUKTI DUKUNG menunjukkan kemajuan kin
mengambil alih rencana has
memberikan catatan sebaga
pegawai

UMPAN BALIK BERKELANJUTAN BERDASARKAN

BUKTI DUKUNG

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

(tempat, tanggal, bulan, tahun)

Pejabat Penilai Kinerja

(dr.Zakiah,MKM)
(19801025 200604 2 024)
Microsoft Office User:
Permenpan 6 hlm. 69-70
1. Merupakan komponen dalam pengelolaan kinerja pegawai
2. Digunakan sebagai bahan pertimbangan Pejabat Penilai
Kinerja dalam memberikan evaluasi kinerja Pegawai
3. Dapat dilakukan secara tatap muka langsung atau tidak
langsung menggunakan media tertentu
4. Berbentuk umpan balik terjadwal/rutin dan atau umpan
balik insidentil yang disesuaikan dengan kebutuhan pegawai
5. Pimpinan wajib memberikan umpan balik terjadwal dan
dapat juga memberikan umpan balik insidentil
6. Rekan kerja setingkat, pegawai di bawahnya atau pihak
lain berkaitan dengan kinerja pegawai dapat memberikan
umpan balik terjadwal maupun yang bersifat insidentil
7. Bersifat 2 arah yaitu berdasarkan inisiatif pemberi umpan
balik atau berdasarkan permintaan pegawai untuk mendapat
umpan balik
8. Untuk mencegah kegagalan kinerja organisasi, dalam hal
telah dilakukan penyesuaian ekspektasi, dukungan sumber
daya atau pembinaan kinerja namun pegawai tetap tidak
menunjukkan kemajuan kinerja, maka Pimpinan dapat
mengambil alih rencana hasil kerja pegawai dengan
memberikan catatan sebagai pertimbangan evaluasi kinerja
pegawai
 REKAMAN INFORMASI UMPAN BALIK BERKELANJ
PENDEKATAN HASIL KERJA KUALITATIF

PERIODE: TRIWULAN I/II/III/IV-AKHIR*

(NAMA INSTANSI) PERIODE PENILAIAN: …
NO PEGAWAI YANG DINILAI NO
1 NAMA NAMA PEGAWAI YANG DINILAI 1
2 NIP NIP PEGAWAI YANG DINILAI 2
3 PANGKAT/GOL. RUANG PANGKAT/GOL. RUANG PEGAWAI YANG DINILAI 3
4 JABATAN JABATAN PEGAWAI YANG DINILAI 4
5 UNIT KERJA UNIT KERJA PEGAWAI YANG DINILAI 5
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI*
ISTIMEWA/ BAIK/ BUTUH PERBAIKAN/ KURANG/ SANGAT KURANG
POLA DISTRIBUSI:
(diisi dengan gambar pola distribusi)
HASIL KERJA REALISASI BERDASA
A. UTAMA BUKTI DUKUNG
1 (Hasil yang diharapkan)
Ukuran keberhasilan/ indikator kinerja individu dan Target:

REALISASI BERDASA
B. TAMBAHAN
BUKTI DUKUNG
2 (Hasil yang diharapkan)
Ukuran keberhasilan/ indikator kinerja individu dan Target:

RATING HASIL KERJA*

DI BAWAH EKSPEKTASI

PERILAKU KERJA

1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpina
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan
- Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas
tinggi
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan Ekspektasi Khusus Pimpina
efisien
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusus Pimpina
- Membantu orang lain belajar
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpina
- Suka menolong orang lain
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif
 5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia
Tahun 1945, setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah Ekspektasi Khusus Pimpina
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpina
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas
- Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpina
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama
RATING PERILAKU KERJA*
DI BAWAH EKSPEKTASI
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI*
SANGAT KURANG

*) pilih salah satu periode

SI UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
HASIL KERJA KUALITATIF

IWULAN I/II/III/IV-AKHIR*
PERIODE PENILAIAN: …... JANUARI SD ….... DESEMBER TAHUN 20XX
PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA
NIP NIP PEJABAT PENILAI KINERJA
PANGKAT/GOL. RUANG PANGKAT/GOL. RUANG PEJABAT PENILAI KINERJA
JABATAN JABATAN PEJABAT PENILAI KINERJA
UNIT KERJA UNIT KERJA PEJABAT PENILAI KINERJA

REALISASI BERDASARKAN UMPAN BALIK BERKELANJUTAN BERDASARKAN

BUKTI DUKUNG BUKTI DUKUNG

REALISASI BERDASARKAN UMPAN BALIK BERKELANJUTAN BERDASARKAN

BUKTI DUKUNG BUKTI DUKUNG

UMPAN BALIK BERKELANJUTAN BERDASARKAN

BUKTI DUKUNG

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

(tempat, tanggal, bulan, tahun)

Pejabat Penilai Kinerja

(NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA)

(NIP PEJABAT PENILAI KINERJA)
 Istimewa Baik Butuh Perbaikan
Kategori Pola Distribusi Kategori Pola Distribusi Kategori Pola Distribusi
Sangat Kurang 0 Sangat Kurang 2 Sangat Kurang 3
Kurang/Misconduct 1 Kurang/Misconduct 3 Kurang/Misconduct 4
Butuh Perbaikan 3 Butuh Perbaikan 6 Butuh Perbaikan 10
Baik 7 Baik 11 Baik 4
Sangat Baik 13 Sangat Baik 2 Sangat Baik 3
Jumlah 24 Jumlah 24 Jumlah 24

14 12 12
12 10 10
10 8 8
8 6 6
6
4 4
4
2 2
2
0 0 0
0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5
 Kurang/Misconduct Sangat Kurang
Kategori Pola Distribusi Kategori Pola Distribusi
Sangat Kurang 2 Sangat Kurang 13
Kurang/Misconduct 11 Kurang/Misconduct 7
Butuh Perbaikan 6 Butuh Perbaikan 3
Baik 3 Baik 1
Sangat Baik 2 Sangat Baik 0
Jumlah 24 Jumlah 24

12 14
12
10
10
8
8
6 6
4 4
2 2
0 0
0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5
 Hasil Kerja Perilaku Kerja
Di Atas Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Di Atas EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Sesuai EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Di Bawah EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di Atas EkspektasiSesuai Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Sesuai EkspektasiSesuai Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di Bawah EkspektasiSesuai Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Di Atas EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Sesuai EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Di Bawah EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Di Atas EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di Atas EkspektasiSesuai Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Di Atas EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Sesuai EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Sesuai EkspektasiSesuai Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Sesuai EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Di Bawah EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di Bawah EkspektasiSesuai Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Di Bawah EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
 HASIL KERJA

Di Atas KURANG/MISS
BAIK SANGAT BAIK
Ekspektasi CONDUCT

Sesuai KURANG/MISS
BAIK BAIK
Ekspektasi CONDUCT

Di Bawah BUTUH BUTUH

SANGAT KURANG
Ekspektasi PERBAIKAN PERBAIKAN

Di Bawah
Sesuai Ekspektasi Di Atas Ekspektasi
Ekspektasi

Hasil
SANGAT BAIK
BAIK
BUTUH PERBAIKAN
BAIK
BAIK
BUTUH PERBAIKAN
KURANG/MISS CONDUCT
KURANG/MISS CONDUCT
SANGAT KURANG
SANGAT BAIK
BAIK
KURANG/MISS CONDUCT
BAIK
BAIK
KURANG/MISS CONDUCT
BUTUH PERBAIKAN
BUTUH PERBAIKAN
SANGAT KURANG
PERILAKU
KERJA
 DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI

PERIODE: TRIWULAN I/II/III/IV*

PERIODE PENILAIAN:
(NAMA INSTANSI)
….. JANUARI SD …. DESEMBER 202X
1. PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA : NAMA PEGAWAI YANG DINILAI
NIP : NIP PEGAWAI YANG DINILAI
PANGKAT/GOL. RUANG : PANGKAT/GOL. RUANG PEGAWAI YANG DINILAI
JABATAN : JABATAN PEGAWAI YANG DINILAI
UNIT KERJA : UNIT KERJA PEGAWAI YANG DINILAI
2. PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA
NIP : NIP PEJABAT PENILAI KINERJA
PANGKAT/GOL. RUANG : PANGKAT/GOL. RUANG PEJABAT PENILAI KINERJA
JABATAN : JABATAN PEJABAT PENILAI KINERJA
UNIT KERJA : INSTANSI PEJABAT PENILAI KINERJA
3. ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : NAMA ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NIP : NIP ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
PANGKAT/GOL. RUANG : PANGKAT/GOL. RUANG ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
JABATAN : JABATAN ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
UNIT KERJA : UNIT KERJA ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
4. EVALUASI KINERJA
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI :
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI :
5. CATATAN/REKOMENDASI

(Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun) (Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun)

7. Pegawai yang Dinilai 6. Pejabat Penilai Kinerja

(NAMA PEGAWAI YANG DINILAI) (NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA)

(NIP PEGAWAI YANG DINILAI) (NIP PEJABAT PENILAI KINERJA)

8. Pejabat Penilai Kinerja

(NAMA ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA)

(NIP ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA)
*DIBUAT APABILA TERJADI KEBERATAN ATAS HASIL EVALUASI KINERJA PEGAWAI