PEMERINTAH KOTA DEPOK

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUKMAJAYA
Jl. Arjuna Raya No. 1, Kel. Mekarjaya Kec. Sukmajaya Depok, Kode Pos: 16411
Telp/Fax: (021) 77824908 - 29503597; E-mail: uptpkmsukmajaya@gmail.com

PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA
UPTD PUSKESMAS SUKMAJAYA
DENGAN
DIAN MARDIANA, AM.Keb
Nomor: 440/ .12/I/PKMSJ-TU
Nomor:

Pada hari ini, Jumat 25 Maret 2022, yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Kepala UPTD PUSKESMAS SUKMAJAYA sebagai penanggung jawab atas

persetujuannya kerjasama ini untuk selanjutnya disebut “PIHAK PERTAMA”
2. Bidan Dian Mardiana, AM.Keb yang bertempat tinggal di Jalan Kp. Parung Serab RT
002 RW 003 Kelurahan Tirtajaya Kecamatan Sukmajaya, Kota Depok. Tentang
kerjasama dalam bidang Kesehatan selanjutnya disebut dengan “PIHAK KEDUA”

Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengadakan perjanjian Kerjasama dalam
hal :
1. Vaksin Imunisasi
2. Alat Kontrasepsi KB
3. Buku KIA
4. Pelaporan Cakupan Pelayanan Kesehatan
5. Pembinaan ke Posyandu di Kelurahan Tirtajaya
6. Pembinaan ke Posbindu di Kelurahan Tirtajaya
7. Pelayanan Rujukan
8. Pelaporan Cakupan Penyakit Tidak Menular
9. Pelaporan Vitamin A
Dengan ketentuan-ketentuan sebagaimana diatur dalam perjanjian ini berdasarkan :
 PASAL I

MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud dari perjanjian ini adalah sebagai terlaksananya kerjasama dalam bidang kesehatan.
Tujuan kerjasama ini adalah untuk terjalinnya kerjasama antara PIHAK PERTAMA dan
PIHAK KEDUA.

PASAL 2

HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

PIHAK PERTAMA berhak mendapatkan laporan hasil cakupan imunisasi, cakupan

pelayanan kesehatan, pemakaian alat kontrasepsi dan Buku KIA, data Penyakit Tidak
Menular, hasil pembinaan posyandu dan posbindu, pelaporan vitamin A setiap bulannya
sesuai format yang sudah ditetapkan. PIHAK PERTAMA berkewajiban untuk memberikan
vaksin imunisasi, alat kontrasepsi, buku KIA, vitamin A dan pelayanan rujukan kepada
PIHAK KEDUA, sesuai dengan ketersediaan di UPTD Puskesmas Sukmajaya.

PASAL 3

HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

PIHAK KEDUA berhak mendapatkan vaksin imunisasi, alat kontrasepsi, vitamin A dan
Buku KIA dan berkewajiban untuk melaporkan hasil cakupan imunisasi, pemakaian alat
kontrasepsi, buku KIA, data Penyakit Tidak Menular, vitamin A, hasil pembinaan posyandu
dan posbindu setiap bulannya.

PASAL 4

JANGKA WAKTU PERJANJIAN

PERJANJIAN ini dibuat dan berlaku untuk jangka waktu selama 2 (dua) tahun terhitung
sejak Tanggal 25 Maret 2022 sampai dengan 25 Maret 2023 dan dapat diperpanjang atas
persetujuan PARA PIHAK.
 PASAL 5

PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Setiap perselisihan, pertentangan dan perbedaan yang timbul sehubungan dengan

perjanjian ini dapat diselesaikan terlebih dahulu secara musyawarah dan mufakat oleh
PARA PIHAK.
2. Apabila penyelesaian secara musyawarah sebagaimana dimaksud dalam pasal ini
tidak berhasil mencapai mufakat, maka PARA PIHAK berhak untuk memutuskan
kerjasama keduanya.

PASAL 6

ADENDUM

Apabila dalam pelaksanaan kesepakatan bersama ini PARA PIHAK merasa perlu melakukan
perubahan maka perubahan tersebut hanya dapat dilaksanakan atas kesepakatan PARA
PIHAK yang dituangkan dalam adendum perjanjian ini merupakan bagian yang tidak dapat
dipisahkan dalam perjanjian ini.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

UPTD Puskesmas Sukmajaya

Dian Mardiana, AM.Keb drg. Anita Rachmawati

NIP. 19720622 200012 2 004