PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MAJASARI
Jl. Stadion Badak Kuranten Saruni pandeglang
Email : pkmmajasari@gmail.com, telp, (0253) 205401

PERJANJIAN KERJASAMA

PUSKESMAS MAJASARI

DENGAN

RSIA PERMATA IBUNDA

TENTANG
PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN
DENGAN JEJARING PUSKESMAS
Nomor : /SDM/MoU/RSIA-PI/VI/2022
Nomor : ………………………………..

Pada hari ini, Kamis Tanggal 2 Bulan Juli tahun 2022, yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Hj.Euis Jubaedah,S.ST,S.Sos : Dalam hal ini bertindak dalam jabatan selaku Kepala
Puskesmas Majasari, beralamat Jalan Stadion Badak Saruni Majasari Pandeglang
selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.
2. dr. H Suradal,Sp.OG : Dalam hal ini bertindak dalam jabatan selaku Direktur di Rumah
Sakit Bersalin Ibu dan Anak Permata Ibunda, beralamat di Jalan Raya Labuan Saruni
Majasari Pandeglang, selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Berdasarkan hasil musyawarah bahwa kedua belah pihak sepakat untuk membuat perjanjian
kerjasama dalam hal pelayanan kesehatan kepada masyarakat miskin yang ada di lingkungan
wilayah kerja Puskesmas Majasari.
 PASAL 1

RUANG LINGKUP PELAYANAN

Bahwa PIHAK PERTAMA bermaksud konsultasi dalam penanganan pasien gizi buruk dalam
upaya Penceganan Penurunan Stunting kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA setuju
dengan hal tersbut.

PASAL 2

PROSEDUR PELAYANAN

(1) PIHAK PERTAMA melakukan screening terhadap pasien ( bayi/balita ) Gizi Buruk dan
apabila pasien tersebut perlu dilakukan konsultasikan ke PIHAK KEDUA untuk dilakukan
intervensi lanjut, maka PIHAK PERTAMA akan memberikan Surat Pengantar Rujukan ke
PIHAK KEDUA.
(2) PIHAK KEDUA melakukan pemeriksaan lanjut dengan mengeluarkan resep yang telah
disediakan oleh PIHAK PERTAMA.
(3) PIHAK PERTAMA melakukan monitoring evaluasi ,dan memberikan laporan perkembangan
pasien selama intervensi dilakukan.

PASAL 3

BIAYA

Semua biaya konsultasi yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA terhadap pasien tidak dipungut
biaya apapun (GRATIS)

PASAL 4

JANGKA WAKTU PERJANJIAN

Perjanjian ini berlaku selama 2 (dua) tahun terhitung sejak tanggal 1 Juli 2022 sampai dengan
1 Juli 2024.

PASAL 5

PENYELESAIAN PERSELISIHAN

Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini,maka PARA PIHAK sepakat akan
menyelesaikan secara kekeluargaan untuk mencapai kata sepakat.
 Hal-hal mengenai perubahan ketentuan yang dipandang perlu oleh PARA PIHAK akan
diatur/ditentukan kemudian atas persetujuan PARA PIHAK dalam suatu perjanjian tambahan
(addendum) dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari perjanjian ini.

Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) dengan dibubuhi materai secukupnya dan masing-
masing rangkap mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PASAL 6

LAIN-LAIN

Segala ketentuan persyaratan lainnya yang belum diatur dalam perjanjian ini maupun
perubahannya akan diatur serta diterapkan dikemudian hari dan merupakan bagian yang tidak dapat
terpisahkan dari perjanjian ini.

PASAL 7

PENUTUP

Demikian perjanjian ini dibuat dan ditanda tangani oleh kedua belah pihak.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Hj.Euis Jubaedah,S.ST,S. Sos dr. H Suradal,Sp.OG

Kepala Puskesmas Majasari Direktur RSIA Permata Ibunda