RUMAH SAKIT UMUM AT MEDIKA

KOTA PALOPO
Jalan Andi Djemma No.06 Palopo 91921
Telp: (0471) 23008 Email: rs.atmedika.plp.@gmail.com

PERJANJIAN KERJASAMA RSU AT MEDIKA

DENGAN PUSKESMAS WARA KOTA
TENTANG
PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN
STUNTING DAN WASTING DENGAN
JEJARING RUMAH SAKIT
Nomor : 014/PKS/RSUATM/PLP/VIII/2022
Pada hari ini, senin tanggal 12 JANUARI 2023, yang bertanda tangan dibawah
ini:
1. dr.ANTON YAHYA.M.Kes : Dalam hal ini bertindak dalam jabatan
selaku Direktur RSU AT MEDIKA PALOPO beralamat Jalan Andi
Djemma No.6 Palopo, selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.
2. TENRIGAU NURSIM.SKM : Dalam hal ini bertindak dalam jabatan
selaku Kepala Puskesmas Wara Kota Palopo, beralamat di Jalan Muin
Sandewang, selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
Berdasarkan hasil musyawarah bahwa kedua belah pihak sepakat untuk
membuat perjanjian kerjasama dalam hal pelayanan kesehatan kepada pasien
dengan Gizi buruk (stunting dan wasting) yang ada di lingkungan wilayah kerja
Puskesmas Wara

PASAL 1
RUANG LINGKUP PELAYANAN

Bahwa PIHAK KEDUA bermaksud konsultasi dalam penanganan pasien

gizi buruk dalam upaya Penceganan Penurunan Stunting kepada PIHAK
PERTAMA dan PIHAK PERTAMA setuju dengan hal tersbut.
 PASAL 2
PROSEDUR PELAYANAN

(1) PIHAK KEDUA melakukan screening terhadap pasien ( bayi/balita ) Gizi

Buruk dan apabila pasien tersebut perlu dilakukan konsultasikan ke PIHAK
PERTAMA untuk dilakukan intervensi lanjut, maka PIHAK KEDUA akan
memberikan Surat Pengantar Rujukan ke PIHAK PERTAMA ,PIHAK
PERTAMA melakukan pemeriksaan lanjut dengan mengeluarkan resep
yang telah disediakan oleh PIHAK KEDUA.
(2) PIHAK KEDUA melakukan monitoring evaluasi, dan memberikan laporan
perkembangan pasien selama intervensi dilakukan.
PASAL 3
BIAYA
Semua biaya konsultasi yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA terhadap
pasien tidak dipungut biaya apapun (GRATIS)
PASAL 4
JANGKA WAKTU PERJANJIAN
Perjanjian ini berlaku selama 2 (dua) tahun terhitung sejak tanggal
AGUSTUS 2022 sampai dengan AGUSTUS 2024.
PASAL 5
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini,maka PARA PIHAK
sepakat akan menyelesaikan secara kekeluargaan untuk mencapai kata sepakat.
Hal-hal mengenai perubahan ketentuan yang dipandang perlu oleh PARA
PIHAK akan diatur/ditentukan kemudian atas persetujuan PARA PIHAK dalam
suatu perjanjian tambahan (addendum) dan merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari perjanjian ini.
Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) dengan dibubuhi materai
secukupnya dan masing-masing rangkap mempunyai kekuatan hukum yang sama.
 PASAL 6
LAIN-LAIN
Segala ketentuan persyaratan lainnya yang belum diatur dalam perjanjian ini
maupun perubahannya akan diatur serta diterapkan dikemudian hari dan
merupakan bagian yang tidak dapat terpisahkan dari perjanjian ini.

PASAL 7
PENUTUP
Demikian perjanjian ini dibuat dan ditanda tangani oleh kedua belah pihak.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Dr.ANTON YAHYA.M.Kes TENRIGAU NURSIM.SKM

Direktur RSU AT MEDIKA Kepala Puskesmas Wara
 MOU

KERJA SAMA

PELAYANAN PENURUNAN PREVALENSI STUNTING DAN WASTING

RSU AT MEDIKA PALOPO

TAHUN 2022

Jl. Andi Djemma No.06 Palopo 91291

Telp. (0471)21596

Email: rs.atmedika.plp@gmail.com,Website: http://rsatmedika.com