PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN KAPUAS

BLUD RSUD dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO

Jl. Tambun Bungai No 16. Telp. (0513)23791 Fax. 0513-23791
Email: rsudkapuas@gmail.com Website: www.rsud.kapuaskab.go.id
KUALAKAPUASKALIMANTANTENGAH
KEPUTUSAN DIREKTUR BLUD RSUD dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO
Nomor : ~OQ / I lf~ /RSUD.KPS/XI/2015

TENTANG
TARIFSELISill ATASPELAYANANKESEHATANRUANGPERAWATANVIP
BAGI PESERTA JKN DI BLUD RSUD dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO

DIREKTUR BLUD RSUD dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO

Menimbang a bahwa untuk tertib administrasi, pemenuhan hak peserta dan optimalisasi kinerja
pelayanan bagi peserta JKN, serta kepastian pembiayaan perawatan di ruang VIP
rumah sakit.
b bahwa berdasarkan rapat koordinasi tim tarif RS pada Nopember 2015 dengan
agenda pembahasan mekanisme tarif selisih biaya pelayanan peserta JKN
c bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a, perlu di
tetapkan tarif selisih atas pelayanan kesehatan ruang perawatan VIP di BLVD
RSUD dr. H. Soemarno Sosroatmodjo dengan keputusan direktur

Mengingat 1 Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara(Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47,Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4286);
2 Undang Undang No I Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara
3 Undang Undang No 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
4 Undang Undang No 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
5 Peraturan Pemerintah Nomor 58 tahun 2005 tentang Pengelolaan keuangan daerah
6 Peraturan Menteri Dalam negeri Nomor 61 Tahun 2007 Tentang Pedoman Teknis
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah
7 Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28 tahun 2014 tentang Pedoman Pelaksanaan
Program Jaminan Kesehatan Nasional
8 Keputusan Bupati Kapuas Nomor SK.821.2/ 13 I BKD.2008 tentang pengangkatan
direktur RSUD dr. H. Soemarno Sosroatmodjo.
9 Peraturan Bupati No 24 tahun 2014 tentang Tarif Pelayanan Kesehatan di BLVD
RSUD dr. H. Soemamo Sosroatmodjo Kapuas
10 Keputusan Direktur BLVD RSUD dr. H. Soemamo sosroatmodjo Kapuas No
787/1564/RSUD.Kps/X/2014 tentang pelayanan Kesehatan bagi peserta JKN di RS
 MEMUTUSKAN

Menetapkan KEPUTUSAN DIREKTUR BLUD RSUD dr. H. SOEMARNO

SOSROATMOD.JO TENTANG TARIF SELISIB ATAS PELAYANAN
KESEHATAN RUANG PERAWATAN VIP BAGI PESERTA .JKN DI BLUD
RSUD dr. H. SOEMARNO SOSROATMOD.JO

Pertama Tarif Selisih Pelayanan Kesehatan Ruang Perawatan VIP bagi Peserta JKN yang
dimaksud pada diktum pertama tercantum dalam lampiran keputusan ini
Kedua Tarif selisih Pelayanan Kesehatan Ruang Perawatan VIP bagi Peserta JKN di
BLUD RSUD dr H. Soemarno Sosroatmodjo Kapuas didasarkan sepenuhnya pada
dasar hukum dan peraturan yang berlaku dan ditetapkan oleh Pemerintah
Ketiga Segala biaya yang timbul akibat dikeluarkannya keputusan ini dibebankan pada
DPA BLUD RSUD dr. H. Soemarno Sosroatmodjo
Keempat Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan,

. H. Soemarno Soroatmodjo
Lampiran

KEPUTUSAN DIREKTUR BLUD RSUD dr. H. SOEMARNO SOROATMODJO

NOMOR ila, /IYJo /RSUD.K.PS/Xl/2015
TANGGAL : 19 Nopember 2014

Tarif Selisih atas Pelayanan Kesehatan Ruang Perawatan VIP Bagi Peserta JKN
Di BLUD RSUD dr. H. Soemarno Sosroatmodjo

A. Ketentuan Umum
1. Tarif Selisih Pelayanan kesehatan ruang perawatan VIP bagi peserta JKN adalah besaran
biaya pelayanan yang ditetapkan bagi peserta JKN yang memilih perawatan di ruang VIP.
2. Peserta JKN dalam ketentuan tarif ini adalah peserta bukan penerima bantuan (PNS, 1NI
Polri, Peserta JPK Jamsostek, dan peserta Mandiri) dengan ketentuan yang telah diatur secara
teknis oleh BPJS.
3. Setiap peserta mempunyai hak mendapat pelayanan kesehatan di BLUD RSUD dr. H.
Soemarno Sosroatmodjo sesuai ketentuan dan aturan yang berlaku
4. Manfaat jaminan bagi peserta dalam bentuk pelayanan kesehatan yang bersifat menyeluruh
berdasarkan kebutuhan medis yang diperlukan.
5. Pemenuhan kelas perawatan sesuai hak peserta sebagaimana dijamin oleh BPJS Kesehatan.
6. Kelas perawatan VIP diperuntukan bagi peserta JKN yang menginginkan kenaikan kelas
perawatan dengan memenuhi persyaratan dan ketentuan yang ditetapkan RS.
7. Kenaikan kelas perawatan atas keinginan peserta akan dikenakan selisih biaya sesuai
ketentuan yang berlaku di RS
8. Apabila sampai waktu yang ditentukan, pasien/peserta tidak dapat memenuhi syarat dan
ketentuan untuk selisih biaya pelayanan JKN, maka pasien dinyatakan sebagai pasien umum
dan wajib membayar pelayanan sesuai Perbup No 24 tahun 2014
9. Selisih pembiayaan atas pelayanan kesehatan peserta JKN didasarkan pada system INA
CB Gs
I 0. Bagi peserta JKN yang telah mendapatkan pelayanan kesehatan di ruang perawatan VIP
berhak mendapatkan salinan resume medis di akhir masa perawatannya.

B. Mekanisme perhitungan selisih biaya pelayanan di ruang perawatan VIP

Manfaat yang menjadi hak peserta JKN terdiri atas manfaat medis dan manfaat non medis.
Manfaat yang telah diterima peserta dalam bentuk pelayanan di ruang perawatan VIP dikenakan
biaya selisih dari hak kelas rawatnya. Selisih tarif pelayanan di ruang perawatan VIP adalah:
60 % dari tarif kelas ill. Untuk besar tarif selisib (kelas 1,2,3 dan VIP) sesuai PMK No 59
tahun 2015.

Tarif selisih atas pelayanan ruang perawatan VIP bagi peserta JKN dihitung berdasarkan
diagnosa DPJP yang tertulis dalam resume medis pasien.
 Tarif selisih atas pelayanan di informasikan kepada peserta I hari sebelum pasien diperboJehkan
pulang oleh DPJP. Apabila pasien memerlukan rujukan tingkat lanjut, informasi selisih biaya
disampaikan sebelum pasien dirujuk. Apabila pasien meninggal dunia, infonnasi selisih biaya
disampaikan kepada kelauarga paling lambat 1 hari setelah pasien meninggal.

Penyelesaian pembayaran tarif selisih atas pelayanan dilakukan di kasir pembayaran yang telah
ditentukan.

Tarif Selisih atas pelayanan ruang perawatan VIP tidak berlaku apabila kelas perawatan sesuai
hak peserta tidak tersedia, maka peserta dapat dinaikkan di kelas perawatan 1 tingkat lebih tinggi
paling lama 3 hari. Selanjutnya dikembalikan ke kelas perawatan sesuai haknya.

Setiap kenaikan kelas perawatan atas permintaan sendiri, peserta atau anggota keluarga harus
menandatangani surat penyataan tertulis dan seJisih biaya menjadi tanggungjawab peserta.

Bagi peserta yang memilih kenaikan kelas perawatan dari hak kelas rawatnya, diwajibkan untuk
memberikan deposit dana minimal Rp 500.000 untuk setiap tingkat kenaikan kelas rawatnya
Misalnya:
a. Hak kelas rawat peserta : Kelas I Deposit Rp. 500.000
b. Hak Kelas Rawat peserta : Kelas II Deposit Rp. 1.000.000
c. Hak kelas rawat peserta : Kelas m Deposit Rp. 1.500.000

Deposit dilakukan di bagian Kasir Pembayaran dengan berita acara tertulis (format khusus)

C. Penutup

Dengan adanya pengaturan untuk tarif selisih atas pelayanan ruang perawatan VIP bagi peserta
JKN ini, diharapkan dapat meningkatkan kinerja dan menciptakan pertanggungjawaban
administrasi yang tertib, terkoordinasi dan terpadu dalam menunjang pelayanan yang aman dan
berkualitas.

. H. Soemamo Soroatmodjt\