PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SINGOTRUNAN
Jl.Sumbing No.41Telp. (0333) 426215
e-mail pkmsingotrunan@yahoo.com Kode Pos 68414
BANYUWANGI

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SINGOTRUNAN

NOMOR : 188.4/........../429.114.09/2017

TENTANG

PELAYANAN KLINIS

KEPALA UPTD PUSKESMAS SINGOTRUNAN

Menimbang : a. bahwa dalam upaya untuk menjaga kualitas pelayanan dan

pelaksanaan program Puskesmas Singotrunan;
b. bahwa untuk mewujudkan hal tersebut, Pukesmas sebagai
penyedia pelayanan kesehatan dasar perlu menetapkan jenis-
jenis pelayanan yang disediakan bagi masyarakat serta
menetapkan hak dan kewajiban pasien;
c. bahwa perlu ditetapkan tata cara dalam pelaksanaan
pelayanan klinis;
d. bahwa untuk melaksanakan maksud pada poin a, b dan c,
perlu di tetapkan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas
Singotrunan tentang pelayanan klinis di Puskesmas
Singotrunan.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004

Tentang Praktik Kedokteran;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009
Tentang Pelayanan Publik;
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan;
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014
Tentang Tenaga Kesehatan;
5. Permenkes No 128 Tahun 2004 Tentang Kebijakan Dasar
Puskesmas;
6. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 41 Tahun
2007 Tentang Organisasi Perangkat Daerah;
7. Permenkes No 741 Tahun 2008 Tentang Standar Pelayanan
Minimal Bidang Kesehatan Di Kabupaten/Kota;
8. Permenkes No 1438 Tahun 2010 Tentang Standar Pelayanan
Kedokteran;
9. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 001 tahun 2012 tentang
Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan;
10. Permenkes No 25 Tahun 2014 Tentang Upaya Kesehatan
Anak;
11. Permenkes No 75 Tahun 2014 Tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;
1
 2

12. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46

Tahun 2015 Tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama,
Tempat Praktik Mandiri Dokter, Dan Tempat Praktik Mandiri
Dokter Gigi;
13. Permenkes No 43 Tahun 2016 Tentang Standar Pelayanan
Minimal Bidang Kesehatan;
14. Permenkes No 12 Tahun 2017 Tentang Penyelenggaraan
Imunisasi;
15. Kepmenkes RI No.1457/MENKES/SK/X/2003 tentang Standar
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan Di Kabupaten/Kota;
16. Kepmenkes RI No.131/Menkes/SK/II/2004 tentang Sistem
Kesehatan Nasional;
17. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 514/ Menkes/ SK/ 2015
tentang Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter di Faskes Tingkat
Pertama;
18. Peraturan Daerah Kabupaten Banyuwangi Nomor 12 Tahun
2011 Tentang Retribusi Jasa Umum;
19. Peraturan Bupati Banyuwangi Nomor 45 Tahun 2012
Tentang Pengaturan Hari Dan Jam Kerja Bagi Instansi di
Lingkungan Pemerintahan Kabupaten Banyuwangi.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SINGOTRUNAN

TENTANG PELAYANAN KLINIS UPTD PUSKESMAS
SINGOTRUNAN.

KESATU : Menetapkan mekanisme pelayanan klinis pasien Puskesmas

Singotrunan sebagaimana tercantum dalam lampiran merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dari surat keputusan ini.

KEDUA : Segala biaya yang timbul sebagai akibat dikeluarkannya

Keputusan ini dibebankan pada Dana Operasional Puskesmas
Singotrunan.

KETIGA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

ketentuan apabila dikemudian hari terdapat perubahan dalam
penetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Singotrunan
Pada tanggal 1 Februari 2017
KEPALA UPTD PUSKESMAS
SINGOTRUNAN
 3

Drg. DWI YANI HARIYANTI

Pembina Tk I/ IVb
NIP. 19660103 199203 2 012
 4

LAMPIRAN : SURAT KEPUTUSAN UPTD KEPALA

PUSKEMAS SINGOTRUNAN
NOMOR : 188.4/…..../429.114.09/2017
TANGGAL: 1 Februari 2017

PELAYANAN KLINIS

A. PENDAFTARAN PASIEN
1. Pendaftaran pasien harus dipandu dengan prosedur yang jelas, yaitu :
a. Petugas menerima pasien yang datang untuk mendaftar di unit pendaftaran
dengan ramah. Pasien meletakkan Kartu Kunjungan (bagi pasien yang pernah
berobat sebelumnya) atau tanda pengenal lainnya KTP/SIM (bagi paisen yang
baru pertama kali berkunjung atau pasien yg tidak membawa Kartu Kunjungan
di tempat yang sudah disediakan. Pasien wajib mengisi buku register
pendaftaran. Buku register pendaftaran bisa diisi sebelum jam pelayanan;
b. Petugas mengentry ke Simpus untuk mendapatkan nomor urut dan dibuatkan
Kartu Kunjungan (saat jam pelayanan sudah dibuka);
c. Petugas mempersilahkan pasien untuk menunggu panggilan di ruang tunggu;
d. Petugas memanggil pasien dengan ramah sesuai dengan antrian Kartu
Kunjungan/ tanda pengenal lainnya dan disesuaikan dengan urutan buku
register pendaftaran pasien;
e. Petugas mendaftar pasien dan menanyakan maksud dan tujuan datang ke
puskesmas;
1) Pasien baru
- Untuk pasien baru dicatat nama Kepala Keluarga, Nama Pasien, Alamat,
Umur pada Rekam Medis pasien.
2) Pasien lama
- Petugas mencari dan mengambil Rekam Medis sesuai nomor index
Kartu Kunjungan untuk pasien.
- Jika pasien lupa membawa atau Kartu Kunjungan hilang, petugas harus
menanyakan nama KK dan alamat pasien.
- Petugas mencari nomor rekam medis pasien di ereporting Simpus
sesuai nama Kepala Keluarga dan alamat.
3) Pasien JKN
- Petugas meminta pasien menunjukan kartu JKN
- Petugas mencatat nomor kartu JKN
- Petugas meminta tanda tangan peserta JKN yang dilayani
4) Petugas menarik retribusi sesuai perda bagi pasien luar Kabupaten
Banyuwangi dan pasien yang tidak memiliki kartu JKN atau Peserta JKN di
 5

luar faskes Puskesmas Singotrunan (bila periksa sudah lebih dari 3x) yang
tidak memiliki asuransi kesehatan.

f. Petugas mencari Family Forder di rak penyimpanan sesuai dengan nomor

register di Simpus. Untuk pasien baru petugas langsung mengisi kartu Rekam
Medis sesuai identitas pasien;
g. Petugas kembali menanyakan anggota keluarga yang akan periksa. Untuk
pasien yang berkunjung lebih dari 1 pelayanan ditawarkan terlebih dahulu ke
pelayanan mana yang diprioritaskan;
h. Petugas memberikan tanggal periksa dalam kartu Rekam Medis pasien yang
akan diperiksa;
i. Petugas mengembalikan Kartu Kunjungan pada pasien lama dan membuatkan
kartu baru untuk pasien yang baru pertma kali berkunjung atau pada pasien yang
kartu kunjungannya hilang;
j. Petugas mempersilahkan pasien menunggu diruang tunggu pelayanan yang
dituju ( Pelayanan Pemeriksaan Umum, Pelayanan KIA dan KB, Pelayanan
Gigi);
k. Petugas menyerahkan Rekam Medis ke unit pelayanan. Pendistribusian Kartu
Rekam Medis ke unit pelayanan tidak boleh lebih dari 5 Kartu Rekam Medis
(untuk 1 kali distribusi Kartu Rekam Medis);
l. Petugas masing-masing unit pelayanan mengembalikan rekam medis ke ruang
penyimpanan rekam medis setelah pelayanan selesai. Petugas Rekam Medis
mencatat pada buku kendali. Petugas Rekam Medis dan unit pelayanan terkait
harus mengecek kembali kelengkapan isi dan jumlah Rekam Medis yg telah
didistribusikan di unit pelayanan;
m. Petugas rekam medis menyimpan kembali rekam medis ke rak arsip sesuai
dengan nomor register/ nomor urut pasien.

2. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang kompeten dan mudah bersosialisasi

dengan pasien.
Nama Kondisi Ketenagaan
No Jabatan Standar Kompetensi
Petugas Riil
a.Pangkat/ gol : THL
a. Pendidikan : D3 Rekam
b.Pendidikan : SMA
Penanggun Medik dan informatika
c. Pelatihan :
Niamah g Jawab kesehatan
1. - Belum pelatihan
Sudarwiati Loket b. Pelatihan - pelatihan:
pengelolaan rekam
Pendaftaran - Pengelolaan rekam
medik
medik
-
 6

a. Pendidikan : D3 Rekam d.Pangkat/ gol : THL

Medik dan informatika e.Pendidikan : SMA
Petugas kesehatan f. Pelatihan :
2. Purwito
Pendaftaran b. Pelatihan - pelatihan: - Belum pelatihan
- Pengelolaan rekam pengelolaan rekam
medik medik
c. Pendidikan : D3 Rekam g.Pangkat/ gol : THL
Medik dan informatika h.Pendidikan : SMA
Petugas kesehatan i. Pelatihan :
3. Mislatin
Pendaftaran d. Pelatihan - pelatihan: - Belum pelatihan
- Pengelolaan rekam pengelolaan rekam
medik medik
3. Terdapat cara untuk menilai kepuasan pasien di unit pelayanan terutama di loket
pendaftaran. Cara menilai kepuasan pasien dengan menggunakan kotak saran,
kotak puas dan tidak puas, call center sesuai dengan nomor telepon yang tercantum
pada papan pengumuman dan media informasi lainnya.
4. Petugas harus memperhatikan keselamatan pasien dengan cara melakukan
identifikasi pasien,yaitu :
a. Petugas pendaftaran mengenali pasien secara fisik, yaitu dengan cara melihat
wajah/ fisik,cara bicara dan cara berjalan pasien;
b. Petugas pendaftaran menanyakan data pribadi pasien meliputi :
1) Nama pasien
2) Alamat
3) Tanggal lahir
4) Nama orang tua/ nama kepala keluarga
5) Nama suami atau istri/ nama kepala keluarga
c. Petugas loket wajib mengkaji kembali nama dan alamat pasien.
5. Informasi tentang jenis pelayanan klinis yang tersedia dan informasi lain yang
dibutuhkan masyarakat yang meliputi :
a. Jenis Pelayanan
 Loket Pendaftaran
 Pelayanan Umum
 Pelayanan Gigi dan Mulut
 Pelayanan KIA dan KB
 Laboratorium
 Pojok Gizi
 Klinik Sanitasi
 Konseling HIV/ IMS
 7

b. Jam Pelayanan
 Waktu Pelayanan Loket
Senin s/d Kamis : pukul 08.00 - 12.00
Jumat : pukul 08.00 - 10.00
Sabtu : pukul 08.00 - 11.00
 Waktu Pelayanan Poli
Senin s/d Kamis : pukul 08.00 - 13.00
Jumat : pukul 08.00 - 10.30
Sabtu : pukul 08.00 - 12.00
Keterangan : Jam Masuk Kerja
Senin s/d Kamis : pukul 07.00 – 14.00 wib
(Jam 07.00 s/d 08.00 petugas mempersiapkan
kebutuhan pelayanan. Jam 13.00 s/d 14.00 petugas
mengentri ereporting di Simpus)
Jumat : pukul 07.00 – 11.00 wib
(Jam 07.00 s/d 08.00 petugas mempersiapkan
kenutuhan pelayanan. Jam 13.00 s/d 14.00 petugas
mengentri ereporting di Simpus)
Sabtu : pukul 07.00 – 12.30 wib
(Jam 07.00 s/d 08.00 petugas mempersiapkan
kenutuhan pelayanan. Jam 13.00 s/d 14.00 petugas
mengentri ereporting di Simpus)
c. Tarif
 Biaya pelayanan konsultasi dan pasien sakit peserta JPKMB gratis kecuali
tindakan :
- Jahit luka diatas 10 cm Rp. 150.000
- Cirkumsisi Rp. 150.000
- Scaling (Pembersihan karang gigi) Rp. 20.000
- Tarif pelayanan KB suntik 1 bulanan Rp. 13.000
- Tarif pelayanan KB suntik 3 bulanan Rp. 10.000 (untuk umum)
kecuali peserta JKN gratis
- Tarif pelayanan Papsmear Rp. 75.000*
Kecuali ada edaran dari BPJS/momen2 tertentu gratis
- Pasang implant Rp. 60.000*
- Lepas implant Rp. 25.000*
- Pasang IUD Rp. 60.000
- Lepas IUD Rp. 20.000
- Tarif pemeriksaan Calon Pengantin Rp. 7.500
- Tarif Pertolongan persalinan normal Rp. 500.000
- Tindik Rp. 10.000
Tarif pemeriksaan laboratorium
bagi masyarakat yang tidak
mempunyai kartu JKN adalah
 8

sesuai dengan perda No 13 tahun

2013 yaitu :
- Asam urat (uric acid) Rp. 11.500
- Kolesterol Rp. 9.500
- Test kehamilan Rp. 10.000
- Gula darah Rp. 12.000
- Golongan darah(selain ibu hamil) Rp. 10.000
- Hb. (selain ibu hamil) Rp. 5.000
- Darah Lengkap Rp. 10.000
- Albumin urine Rp. 9.500
- Pemeriksaan parameter mcrobiologi Rp. 75.000
- Parameter kimia Rp. 350.000
*Untuk pasien luar wilayah Banyuwangi
Keterangan:
 Pengunjung puskesmas peserta JKN dengan FKTP puskesmas
Singotrunan dan peserta JPKMB gratis
 Pengunjung puskesmas luar Kabupaten Banyuwangi yang tidak
mempunyai JKN kena retribusi sesuai dengan Peraturan Bupati
Banyuwangi Nomor 12 Tahun 2013, tentang Perubahan Atas Peraturan
Bupati Banyuwangi No 12 tahun 2011 Retribusi Jasa Umum
 Tarif pelayanan pemeriksaan BTA, HIV, Hb ibu hamil, Golongan darah
Ibu hamil, Protein urine ibu hamil di Puskesmas Singotrunan Gratis.

d. Kerja sama dengan fasilitas kesehatan lainnya

No Rumah Sakit Rujukan
1 RSUD Blambangan (BPJS)
2 RS Al-Huda
3 RSIA Rahayu Medika
4 RSUD Genteng (BPJS)
5 RSIA Abdhi Famili
Alamat dan Nomor Telp.
Jl. Letkol Istiqlah No.49,
Singonegaran - Kec. Banyuwangi
Telp. 0333-421118
Fax. 0333-421072
Jl. Diponegoro 65 Genteng,
Telp 0333-845144
Jl. Diponegoro 20 Genteng,
Telp 0333-849930
Jl. Pekulo Sukomukti, No.09,
Kebaman, Srono, Kebaman,
Banyuwangi
Telp. 0333-395518
Jl. Sultan Hasanuddin 98 Genteng
Banyuwangi, Telp. 0333-845839
 Jl. Diponegoro No.5, Kembiritan,
Kecamatan Genteng
Telp. 0333-842219

6 RSU PKU Muhammadiyah Jl. Rogojampi,

 9

Rogojampi Telp. 0333-631149

7 RS Graha Medika
8 Rumah Sakit Yasmin
9 Rumah Sakit Islam
10 Rumah Sakit Islam Fatimah
(BPJS)
Yosomulyo, Kecamatan Gambiran,
Telp. 0333-843118
Jl. Letkol.Istiqlah 84 Banyuwangi,
Telp. 0333-421198
Jl. Basuki Rahmad 113 Banyuwangi
Telp. 0333-424118
Jl. Jember  25 Banyuwangi,
Telp. 0333-423204

6. Petugas menyampaikan hak dan kewajiban pasien secara langsung maupun tidak
langsung, harus diperhatikan pada keseluruhan proses pelayanan yang dimulai dari
pendaftaran.
Setiap sasaran program dan pasien Puskesmas Singotrunan mempunyai hak dan
kewajiban sebagai berikut :
Hak Pasien:
1) Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan pelayanan yang
berlaku di Puskesmas Singotrunan.
2) Mendapatkan informasi atas:
a) Penyakit yang diderita.
b) Tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan penyulit sebagai
akibat tindakan tersebut, cara mengatasinya dan alternatif lainnya.
c) Upaya pencegahan agar penyakit tidak kambuh lagi atau pencegahan agar
anggota keluarga/orang lain tidak menderita penyakit yang sama.
3) Meminta konsultasi medis.
4) Menyampaikan pengaduan, saran, kritik dan keluhan berkaitan dengan
pelayanan.
5) Memperoleh layanan yang bermutu, aman, nyaman, adil, jujur dan manusiawi.
6) Hasil pemeriksaan yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan, tujuan
tindakan, alternatif tindakan, resiko, biaya dan komplikasi yang mungkin terjadi
dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan.
7) Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan
dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya kecuali
untuk kasus KLB dan kasus yang dapat membahayakan masyarakat.
8) Keluarga dapat mendampingi saat menerima pelayanan kesehatan.
9) Pasien dapat memilih petugas bila memungkinkan.

Kewajiban Pasien :
 10

1) Membawa kartu identitas (KTP/KK/SIM) atau mengetahui alamat dengan jelas

untuk kunjungan pertama kali.
2) Membawa Kartu Kunjungan Puskesmas:
a) Pengguna layanan BPJS membawa kartu ASKES, JAMKESMAS atau JKN.
b) Pengguna layanan umum yang sudah pernah berkunjung membawa kartu
kunjungan/ berobat.
3) Mengikuti alur pelayanan di Puskesmas Singotrunan.
4) Mentaati aturan pelayanan dan mematuhi nasehat serta petunjuk pengobatan.
5) Memberikan informasi yang benar dan lengkap tentang masalah kesehatannya
kepada tenaga kesehatan di Puskesmas Singotrunan.
7. Hak dan kewajiban karyawan dan pemberi layanan termasuk tenaga medis dan para
medis.
Hak Karyawan Atau Pemberi Layanan:
1) Memperoleh perlindungan hukum dalam melaksanakan tugas sesuai dengan
standar profesinya.
2) Menolak permintaan pasien atau keluarganya untuk melakukan tindakan yang
bertentangan dengan standar profesi maupun hukum dan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
Kewajiban Karyawan Atau Pemberi Layanan:
1) Melakukan pelayanan sesuai dengan standar profesi dan prosedur tetap /
SOP pelayanan.
2) Memberikan informasi pelayanan kepada pengguna layanan, baik itu waktu,
persyaratan, hasil dan biaya serta kompensasi pelayanan.
3) Memberikan teguran bagi pengunjung yang tidak mentaati aturan atau
ketentuan pelayanan dan memberikan saran agar tidak terulang lagi.
4) Berusaha untuk memenuhi kebutuhan pengguna layanan semaksimal
mungkin, sehingga tercapai kepuasan pengguna layanan.
5) Melakukan pengukuran Indek Kepuasan Masyarakat terhadap pelayanan.
8. Petugas perlu melaukan identifikasi terhadap hambatan fisik, bahasa dan budaya
yang ada di Puskesmas Singotrunan sesuai dengan prosedur sebagai berikut :
a. Kepala puskesmas merencanakan pertemuan untuk membahas proses
identifikasi hambatan
b. Kepala puskesmas meminta kepala TU untuk membuat undangan pertemuan
pembahasan proses identifikasi hambatan kepada petugas pendaftaran dan
administrasi
c. Petugas pendaftran dan administrasi menghadir pertemuan pembahasan proses
identifikasi hambatan
d. Kepala puskesmas dan peserta pertemuan membahas mengenai cara
mengidentifikasi hambatan
 11

e. Kepala puskesmas dan peserta pertemuan menentukan cara mengidentifikas

hambatan yaitu dengan membuat lembar identifikasi adanya hambatan.
f. Peserta pertemuan membuat lembar identifikasi adanya hambatan untuk diiisi
oleh semua petugas
g. Peserta pertemuan menyebarkan lembar identifikasi adanya hambatan kepada
petugas pelayan di puskesmas.
h. Peserta pertemuan mengumpulkan lembar identifikasi adanya hambatan
i. Petugas pendaftaran menganalisa hasil lembar identifikasi adanya hambatan
j. Petugas pendaftaran menyimpulkan hasil identifikasi hambatan
k. Petugas membuat laporan dari hasil identifikasi hambatan
l. Petugas melaporkan laporan hasil identifikasi hambatan kepada kepala
puskesmas
m. Kepala puskesmas menerima laporan.

B. PENGKAJIAN, KEPUTUSAN, DAN RENCANA LAYANAN

1. Kajian awal dilakukan secara paripurna dilakukan oleh tenaga yang kompeten
melakukan pengkajian.
2. Kajian awal meliputi kajian medis, kajian keperawatan, kajian kebidanan, dan kajian
lain oleh tenaga profesi kesehatan sesuai dengan kebutuhan.
3. Proses kajian dilakukan mengacu standar profesi dan standar asuhan.
4. Proses kajian dilakukan dengan memperhatikan tidak terjadinya pengulangan yang
tidak perlu.
5. Informasi kajian baik medis, keperawatan, kebidanan, dan profesi kesehatan lain
wajib diidentifikasi dan dicatat dalam rekam medis.
6. Proses kajian dilakukan sesuai dengan langkah-langkah prosedur pengkajian awal
klinis :

a. Petugas mengurutkan rekam medis yang diserahkan ke ruang pelayanan

dengan cara mencocokkan di erreporting simpus,
b. Petugas memanggil pasien dan mencocokkan kembali identitas pasien dengan
rekam medisnya,
c. Petugas pelayanan menanyakan ulang ke pasien poli pelayanan yang dituju,
d. Petugas mengkonfirmasikan ke loket pendaftaran jika ditemukan ketidakcocokan
identitas pasien dengan rekam medis dan tidak betul poli pelayanan yang dituju
pasien,
e. Petugas unit pelayanan melakukan anamnesa yang terdiri dari :
 Riwayat penyakit sekarang/ RPS berupa keluhan utama, lamanya keluhan dan
keluhan tambahan
 Riwayat penyakit yang sama sebelumnya
 Riwayat penyakit dahulu
 12

 Riwayat berobat sebelumnya

 Riwayat alergi dengan pengobatan
f. Petugas mencatat hasil anamnesa di rekam medis,
g. Petugas meminta izin pasien kalau akan melakukan pemeriksaan fisik pasien,
h. Petugas melakukan pemeriksaan fisik meliputi :
- tanda tanda vital (tensi, nadi, hitung napas, suhu tubuh), berat badan dan tinggi
badan sesuai kepentingan klinis.
- Inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi mulai kepala sampai ujung kaki sesuai
kepentingan klinis
- Prosedur pemeriksaan fisik lain sesuai prosedur pemeriksaan masing masing
poli pelayanan.
i. Petugas mencatat semua hasil pemeriksaan fisik di rekam medis,
j. Petugas merujuk pasien ke unit pelayanan penunjang (laborat) untuk dilakukan
pemeriksaan penunjang jika diperlukan,
k. Petugas menulis permintaan pemeriksaan penunjang di blangko permintaan
laborat dan mencatatnya di rekam medis,
l. Petugas menerima hasil pemeriksaan penunjang (laborat) dan mencatatnya di
rekam medis,
m. Petugas menegakkan diagnose dari hasil analisa semua data anamnesa,
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang pasien,
n. Petugas mencatat hasil diagnose beserta kode ICD X di rekam medis.

7. Pasien dengan kondisi gawat atau darurat harus diprioritaskan dalam pelayanan
sesuai dengan langkah-langkah prosedur Triase :
a. Petugas pelayanan umum menerima pasien yang datang dari loket pendaftaran
dengan ramah.
b. Petugas pelayanan umum melakukan TRIASE sesuai kriteria pelayanan,
melakukan anamnese dan pemeriksaan singkat dan cepat (selintas) untuk
menentukan derajat kegawatannya oleh paramedis yang terlatih/ dokter :
1) Prioritas Nol (Hitam)
Pasien meninggal atau cedera Parah yang jelas tidak mungkin untuk
diselamatkan. pengelompokan label Triase
2) Prioritas Pertama (Merah)
Penderita Cedera berat dan memerlukan penilaian cepat dan tindakan
medik atau transport segera untuk menyelamatkan hidupnya. Misalnya
penderita gagal nafas, henti jantung, Luka bakar berat, pendarahan parah
dan cedera kepala berat.
3) Prioritas kedua (kuning)
 13

Pasien memerlukan bantuan, namun dengan cedera dan tingkat yang

kurang berat dan dipastikan tidak akan mengalami ancaman jiwa dalam
waktu dekat. misalnya cedera abdomen tanpa shok, Luka bakar ringan,
Fraktur atau patah tulang tanpa Shok dan jenis-jenis penyakit lain.
4) Prioritas Ketiga (Hijau)
Pasien dengan cedera minor dan tingkat penyakit yang tidak membutuhkan
pertolongan segera serta tidak mengancam nyawa dan tidak menimbulkan
kecacatan.
c. Petugas membedakan penderita menurut kegawatannya dengan memberi kode/
label.
d. Petugas memberikan Informed concent (tanda persetujuan tindakan) oleh
keluarga pasien.
e. Petugas melakukan tindakan sesuai kasus kegawatan pasien.
f. Petugas mendokumentasikan semua tindakan pada rekam medis.
8. Kajian dan perencanaan asuhan harus dilakukan oleh tenaga kesehatan profesional
yang kompeten sesuai analisis jabatan.
9. Jika diperlukan pananganan secara tim wajib dibentuk tim kesehatan antar profesi.
10. Pendelegasian wewenang baik dalam kajian mapun keputusan layanan harus
dilakukan melalui proses pendelegasian wewenang sesuai langkah-langkah
prosedur pendelegasian wewenang.
11. Pendelegasian wewenang diberikan kepada tenaga kesehatan profesional yang
memenuhi persyaratan.
12. Proses kajian, perencanaan dan pelaksanaan layanan dilakukan dengan peralatan
dan tempat yang memadai.
13. Peralatan dan tempat pelayanan wajib menjamin keamanan pasien dan petugas.
14. Rencana layanan dan pelaksanaan layanan dipandu oleh prosedur klinis yang
dibakukan.
15. Jika dibutuhkan rencana layanan terpadu, maka kajian awal, rencana layanan, dan
pelaksanaan layanan disusun secara kolaboratif dalam tim layanan yang terpadu.
16. Dibentuk beberapa tim pelayanan terpadu di Puskesmas Singotrunan, antara lain :
a. Tim ANC terpadu
b. Tim VCT
c. Tim HIV/ IMS
d. Tim Pelayanan Haji
e. Tim Gawat Darurat
f. Tim PPI
g. Tim Kredensial
h. Tim Penanganan Bencana Kebakaran
 14

17. Rencana layanan disusun untuk tiap pasien, dan melibatkan pasien.
18. Penyusunan rencana layanan mempertimbangkan kebutuhan biologis, psikologis,
sosial, spiritual dan memperhatikan tata nilai budaya pasien.
19. Rencana layanan disusun dengan hasil dan waktu yang jelas dengan
memperhatikan efisiensi sumber daya.
20. Risiko yang mungkin terjadi dalam pelaksanaan layanan harus diidentifikasi.
21. Efek samping dan risiko pelaksanaan layanan dan pengobatan harus diinformasikan
kepada pasien.
22. Rencana layanan harus dicatat dalam rekam medis.
23. Rencana layanan harus memuat pendidikan/penyuluhan pasien.

C. PELAKSANAAN LAYANAN

1. Pelaksanaan layanan dipandu dengan pedoman dan prosedur pelayanan klinis.

2. Pedoman dan prosedur layanan klinis meliputi: pelayanan medis, keperawatan,
kebidanan, dan pelayanan profesi kesehatan yang lain.
3. Pelaksanaan layanan dilakukan sesuai rencana layanan.
4. Pelaksanaan layanan dan perkembangan pasien harus dicatat secara lengkap
dalam rekam medis.
5. Jika dilakukan perubahan rencana layanan harus dicatat dalam rekam medis.
6. Tindakan medis/pengobatan yang berisiko wajib diinformasikan pada pasien
sebelum mendapatkan persetujuan.
7. Pemberian informasi dan persetujuan pasien (informed consent) wajib di
dokumentasikan.
8. Pelaksanaan layanan klinis harus dimonitor, dievaluasi, dan dilakukan tindak lanjut.
9. Hasil evaluasi dan tindak lanjut harus tetap di lakukan avaluasi.
10. Kasus-kasus gawat darurat harus diprioritaskan dan dilaksanakan sesuai prosedur
pelayanan pasien gawat darurat. Kasus gawat darurat yang dapat dilaksanakan di
Puskesmas Singotrunan yaitu :
a. Kejang Demam
b. Vulnus Laceratum
c. Cidera Kepala
d. Corpus Alienum ditelinga/ hidung
e. Demam typoid
f. Luka bakar <20%
g. Pneumonia
h. Pre-eklampsi
i. Vulnus Ictum
j. Syok Anafilatik
 15

11. Penanganan pasien gawat darurat dilakukan secara bertahap dimulai dengan
melakukan triase, membuat diagnosis klinik, memberikan terapi pendahuluan demi
menyelamatkan nyawa atau mencegah keparahan dan/atau kecatatan pada pasien.
12. Kasus-kasus berisiko tinggi harus ditangani sesuai dengan prosedur pelayanan
kasus berisiko tinggi. Kasus beresiko tinggi yangd apat dilakukan di Puskesmas
Singotrunan, yaitu :
a. TBC Paru
b. Campak
c. Diare
d. Varicela
e. HIV/ AIDS
f. Konjungtivitis
g. Influenza
h. Herpes
i. Scabies
j. Penyakit Infeksi Menular Sexual
13. Kasus-kasus yang perlu kewaspadaan universal terhadap terjadinya infeksi harus
ditangani dengan memperhatikan prosedur pencegahan (kewaspadaan universal)
sebagai berikut :
14. Pemberian obat/cairan intravena harus dilaksanakan dengan prosedur pemberian
obat/cairan intravena yang baku dan mengikuti prosedur aseptik. Obat/ cairan
intravena yang dapat diberikan di Puskesmas Singotrunan antara lain pemberian
cairan infus (RL/ D5/ NS), oxytocin, antrain, diazepam, dexametason, adona, diphen,
diphenhydramine, kalnex dan vit. K
15. Kinerja pelayanan klinis harus dimonitor dan dievaluasi dengan indikator yang jelas.
16. Hak dan kebutuhan pasien harus diperhatikan pada saat pemberian layanan.
17. Keluhan pasien/keluarga wajib diidentifikasi, didokumentasikan dan ditindak lanjuti.
18. Pelaksanaan layanan dilaksanakan secara tepat dan terencana untuk menghindari
pengulangan yang tidak perlu.
19. Pelayanan mulai dari pendaftaran, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang,
perencanaan layanan, pelaksanaan layanan, pemberian obat/tindakan, sampai
dengan pasien pulang atau dirujuk harus dijamin kesinambungannya.
20. Pasien berhak untuk menolak pengobatan.
21. Pasien berhak untuk menolak jika dirujuk ke sarana kesehatan lain.

22. Penolakan untuk melanjutkan pengobatan maupun untuk rujukan dipandu oleh
prosedur yang baku :
a. Dokter memeriksa pasien,
b. Dokter merumuskan diagnose pasien,
 16

c. Dokter memberikan advise pada petugas,

d. Petugas menerima advise dokter tentang rencana asuhan,
e. Petugas memberitahukan tentang penyakit pasien serta rencana asuhan yang
akan dilaksanakan,
f. Petugas memberitahukan bahwa pasien harus rawat inap atau dirujuk bagi
pasien yang tidak bisa ditangani di Puskesmas,
g. Petugas memberitahukan hak dan kewajiban pasien termasuk hak untuk
menolak atau tidak melanjutkan pengobatan,
h. Petugas kesehatan memberikan form inform consent kepada pasien atau
keluarga.
i. Petugas memberikan kesempatan kepada pasien untuk membaca isi dari
inform consent.
j. Petugas meminta tanda tangan pasien atau keluarga sebagai tanda
persetujuan atau penolakan terhadap tindakan medis.
k. Petugas kesehatan menandatangani form inform concent yang sudah
ditandatangani pasien dan saksi.
l. Petugas menyimpan form inform consent yang telah ditanda tangani pasien
atau keluarga di dalam rekam medis pasien.
m. Petugas mendokumentasikan kegiatan.
23. Jika pasien menolak untuk pengobatan atau rujukan, wajib diberikan informasi
tentang hak pasien untuk membuat keputusan, akibat dari keputusan, dan tanggung
jawab mereka berkenaan dengan keputusan tersebut.
24. Pelayanan anestesi/ sedasi dan pembedahan minor harus dipandu dengan prosedur
baku.
25. Jenis-jenis anestei/ sedasi yang dapat dilakukan di Puskesmas Singotrunan antara
lain :
 Anestesi Lokal
a. Anestesi lokal dilakukan dalam tindakan bedah minor yang dapat
dilakukan di Puskesmas Singotrunan.
b. Preparat yang digunakan adalah Lidocaine 2 %.
 Sedasi Per Oral
a. Sedasi per oral untuk pasien anak diberikan dengan riwayat kejang
demam, preparat yang digunakan adalah Phenobarbital
b. Sedasi per oral untuk pasien dewasa dengan riwayat kejang, preparat
yang digunakan adalah Phenobarbital
26. Pelayanan anestesi/ sedasi dan pembedahan minor harus dilaksanakan oleh
petugas yang kompeten.
a. Petugas yang berwenang melakukan sedasi di puskesmas adalah dokter umum /
dokter gigi yang mempunyai STR/ SIP yang masih berlaku di puskesmas.
b. Dalam tugasnya dokter umum / dokter gigi tersebut dibantu oleh perawat/ bidan
yang terlatih (yang diberi pelimpahan wewenang).
27. Sebelum melakukan anestesi dan pembedahan minor harus mendapatkan informed
consent.
 17

28. Jenis-jenis pembedahan minor yang yang dapat dilakukan di Puskesmas

Singotrunan yaitu :
a. Penanganan vulnus laceratum/ luka terbuka
b. Ekstraksi kuku
c. Incici abses
d. Vulnus punctum
e. Pengambilan corpus alienum yang superfisal
f. Lipoma
g. Atheroma
h. Pemasangan dan Pencabutan KB Implant
i. Ekstraksi gigi
29. Status pasien wajib dimonitor setelah pemberian anestesi dan pembedahan.
30. Pendidikan/penyuluhan kesehatan pada pasien dilaksanakan sesuai dengan
rencana layanan.

D. RENCANA RUJUKAN DAN PEMULANGAN

1. Rujukan pada pasien dipandu oleh prosedur yang baku.

2. Dokter/ petugas yang menangani bertanggung jawab untuk melaksanakan
proses rujukan.
3. Umpan balik dari fasilitas rujukan wajib ditindak lanjuti oleh dokter/ petugas yang
menangani.
4. Jika pasien tidak mungkin dirujuk, puskesmas wajib memberikan alternatif
pelayanan.
5. Rujukan pasien harus disertai dengan resume klinis.
6. Resume klinis meliputi: nama pasien, kondisi klinis, prosedur/tindakan yang telah
dilakukan, dan kebutuhan akan tindak lanjut.
7. Pasien diberi informasi tentang hak untuk memilih tempat rujukan.
8. Pasien dengan kebutuhan khusus perlu didampingi oleh petugas yang
kompeten.
9. Kriteria merujuk pasien meliputi:
a. Hasil pemeriksaan fisik yang tidak mampu diatasi.
b. Memerlukan pemeriksaan penunjang yang lebih lengkap, tetapi
pemeriksaan harus disertai dengan pasien yang bersangkutan.
c. Apabila telah diobati dan dirawat ternyata memerlukan pemeriksaan,
pengobatan, perawatan di sarana yang lebih mampu.
10. Pada saat pemulangan, pasien/keluarga pasien harus diberi informasi tentang
tindak lanjut layanan.
 18

KEPALA UPTD PUSKESMAS

SINGOTRUNAN

Drg. DWI YANI HARIYANTI

Pembina Tk I/ IVb
NIP. 19660103 199203 2 012