PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SINGOTRUNAN
Jl. Sumbing No.41 Telp. (0333) 426215
e-mail pkmsingotrunan@yahoo.com Kode Pos 68414
BANYUWANGI

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Kadek Irma Susanti
Umur : 35 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
No. Hp : 081249714966
Alamat : Jl Rinjani Timur I no 25 Singotrunan Banyuwangi
Tanggal Mulai Isolasi : 03-05-2021
Sampai Dengan : 14-05-2021
Menyatakan bersedia untuk dilakukan tindakan karantina rumah / isolasi diri (perawatan
di rumah)* dan akan mematuhi segala aturan yang ditetapkan oleh pemerintah sampai tindakan
ini dinyatakan berakhir.
Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Banyuwangi, 04 Mei 2021

Petugas Karantina, Yang membuat pernyataan

( ) ( )

Mengetahui,
Koordinator Lapangan

( Hani Narulita Azizah Amd.Keb)