Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • sURAT ISOLASI MANDIRI

    Diunggah oleh

    antika
    33 tayangan7 halaman

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    33 tayangan7 halaman

    sURAT ISOLASI MANDIRI

    Diunggah oleh

    antika

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 7

    PEMERINTAH KOTA PALEMBANG

    DINAS KESEHATAN
    PUSKESMAS TALANG RATU
    JalanLetnanMurod No. 986 RT. 13 KM. 5 Kelurahan 20 Ilir D IV Palembang
    Telepon (0711) 5613917 Kodepos 30128
    E-mail : puskesmas_talangratu@yahoo.co.id

    LEMBAR KESEDIAAN KARANTIAN RUMAH


    PERAWATAN DI RUMAH ( ISOLASI MANDIRI )
    NO : / PKMTR/ /2020

    Yang bertandatangan di bawahini :

    Nama : DesiGuranti
    Umur :47tahun
    JenisKelamin : Perempuan
    Nomor HP : 081367350455
    Alamat : Jln.Ariodila III RT 28 RW 10No 2076 Palembang

    Menyatakanbersediauntukmelakukantindakankarantinarumah / isolasidiri( perawatan di rumah)


    danakanmematuhisegalaaturan yang ditetapkanolehpemerintahsampaitindakaninidinyatakanberakhir

    Demikianpernyataaninisayabuatdenagnsebenar-benarnya

    Palembang,…………………………….2020

    PetugasSurvelans Yang membuatpernyataan

    (Lara DewintaAm.Kep) ( )

    Mengetahui

    KoordinatorLapangan

    (dr.Jeanne )
    PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
    DINAS KESEHATAN
    PUSKESMAS TALANG RATU
    JalanLetnanMurod No. 986 RT. 13 KM. 5 Kelurahan 20 Ilir D IV Palembang
    Telepon (0711) 5613917 Kodepos 30128
    E-mail : puskesmas_talangratu@yahoo.co.id

    LEMBAR KESEDIAAN KARANTIAN RUMAH


    PERAWATAN DI RUMAH ( ISOLASI MANDIRI )
    NO : / PKMTR/ /2020

    Yang bertandatangan di bawahini :

    Nama :
    Umur : tahun
    JenisKelamin :
    Nomor HP :
    Alamat :

    Menyatakanbersediauntukmelakukantindakankarantinarumah / isolasidiri( perawatan di rumah)


    danakanmematuhisegalaaturan yang ditetapkanolehpemerintahsampaitindakaninidinyatakanberakhir

    Demikianpernyataaninisayabuatdenagnsebenar-benarnya

    Palembang,…………………………….2020

    PetugasSurvelans Yang membuatpernyataan

    (Lara DewintaAm.Kep) ( )

    Mengetahui

    KoordinatorLapangan

    (dr.Jeanne )
    PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
    DINAS KESEHATAN
    PUSKESMAS TALANG RATU
    JalanLetnanMurod No. 986 RT. 13 KM. 5 Kelurahan 20 Ilir D IV Palembang
    Telepon (0711) 5613917 Kodepos 30128
    E-mail : puskesmas_talangratu@yahoo.co.id

    LEMBAR KESEDIAAN KARANTINA RUMAH


    PERAWATAN DI RUMAH ( ISOLASI MANDIRI )
    NO : 001 / PKMTR/ /2021

    Yang bertandatangan di bawahini :

    Nama : DIOR DHANNY


    Umur : 33tahun
    JenisKelamin : LAKI-LAKI
    Nomor HP :
    Alamat : KOMP. GARUDA PUTRA BLOK D-6

    Menyatakanbersediauntukmelakukantindakankarantinarumah / isolasidiri( perawatan di rumah)


    danakanmematuhisegalaaturan yang ditetapkanolehpemerintahsampaitindakaninidinyatakanberakhir

    Demikianpernyataaninisayabuatdenagnsebenar-benarnya

    Palembang, 4 Januari 2021

    PetugasSurvelans Yang membuatpernyataan

    (Lara DewintaAmd.Kep) ( DIOR DHANNY )

    Mengetahui

    KoordinatorLapangan

    ( dr.JeanneSherly )
    PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
    DINAS KESEHATAN
    PUSKESMAS TALANG RATU
    JalanLetnanMurod No. 986 RT. 13 KM. 5 Kelurahan 20 Ilir D IV Palembang
    Telepon (0711) 5613917 Kodepos 30128
    E-mail : puskesmas_talangratu@yahoo.co.id

    LEMBAR KESEDIAAN KARANTINA RUMAH


    PERAWATAN DI RUMAH ( ISOLASI MANDIRI )
    NO : 002 / PKMTR/ /2021

    Yang bertandatangan di bawahini :

    Nama : ARIESTA KURNIAWATI


    Umur : 33 tahun
    JenisKelamin : LAKI-LAKI
    Nomor HP : 081373664538
    Alamat : KOMP. GARUDA PUTRA BLOK D-6

    Menyatakanbersediauntukmelakukantindakankarantinarumah / isolasidiri( perawatan di rumah)


    danakanmematuhisegalaaturan yang ditetapkanolehpemerintahsampaitindakaninidinyatakanberakhir

    Demikianpernyataaninisayabuatdenagnsebenar-benarnya

    Palembang, 4 Januari 2021

    PetugasSurvelans Yang membuatpernyataan

    (Lara DewintaAmd.Kep) ( ARIESTA KURNIAWATI )

    Mengetahui

    KoordinatorLapangan

    ( dr.JeanneSherly )
    PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
    DINAS KESEHATAN
    PUSKESMAS TALANG RATU
    JalanLetnanMurod No. 986 RT. 13 KM. 5 Kelurahan 20 Ilir D IV Palembang
    Telepon (0711) 5613917 Kodepos 30128
    E-mail : puskesmas_talangratu@yahoo.co.id

    LEMBAR KESEDIAAN KARANTINA RUMAH


    PERAWATAN DI RUMAH ( ISOLASI MANDIRI )
    NO : 003 / PKMTR/ /2021

    Yang bertandatangan di bawahini :

    Nama : Murniyati
    Umur : 43 tahun
    JenisKelamin : Perempuan
    Nomor HP : 081272488428
    Alamat : Jl. Anggrek no 158 RT 001

    Menyatakan bersedia untuk melakukan tindakan karantina rumah / isolasi diri (perawatan di rumah)
    dan akan mematuhi segala aturan yang ditetapkan oleh pemerintah sampai tindakan ini dinyatakan
    berakhir

    Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya

    Palembang, 21 Januari 2021

    Petugas Survelans Yang membuat pernyataan

    (Lara DewintaAmd.Kep) ( Murniyati )

    Mengetahui

    KoordinatorLapangan

    ( dr.Jeanne Sherly )
    PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
    DINAS KESEHATAN
    PUSKESMAS TALANG RATU
    JalanLetnanMurod No. 986 RT. 13 KM. 5 Kelurahan 20 Ilir D IV Palembang
    Telepon (0711) 5613917 Kodepos 30128
    E-mail : puskesmas_talangratu@yahoo.co.id

    LEMBAR KESEDIAAN KARANTINA RUMAH


    PERAWATAN DI RUMAH ( ISOLASI MANDIRI )
    NO : 004 / PKMTR/ I /2021

    Yang bertandatangan di bawahini :

    Nama : Muhammad Arifin


    Umur : 34 tahun
    JenisKelamin : Laki-Laki
    Nomor HP : 081366620065
    Alamat : Jl. Ariodillah no 2292-52 RT 031 Kel 20 Ilir DIV

    Menyatakan bersedia untuk melakukan tindakan karantina rumah / isolasi diri (perawatan di rumah)
    dan akan mematuhi segala aturan yang ditetapkan oleh pemerintah sampai tindakan ini dinyatakan
    berakhir

    Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya

    Palembang, 25 Januari 2021

    Petugas Survelans Yang membuat pernyataan

    (Lara DewintaAmd.Kep) ( Muhammad Arifin )

    Mengetahui

    KoordinatorLapangan

    ( dr.Jeanne Sherly )

    Anda mungkin juga menyukai