PEMERINTAH KABUPATEN SIMALUNGUN

UPTD PUSKESMAS PAMATANG RAYA

KECAMATAN RAYA KABUPATEN SIMALUNGUN

SURAT PERJANJIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : dr. Debora Evalinch Sigit

NIP : 198311032011012012
Jabatan : Kepala Puskesmas Pamatang Raya
( dalam hal ini disebut sebagai Pihak Pertama)

2. Nama : Surya Darma Saragih

Jenis Kelamin : Laki-Laki
Jabatan : Staf Puskesmas Pamatang Raya
(dalam hal ini disebut sebagai Pihak Kedua )

Pihak Kedua berjanji kepada Pihak Pertama, akan melaksanakan segala peraturan yang ada di
Puskesmas Pamatang Raya dengan sebaik-baiknya. Pihak Kedua tidak akan menuntut gaji/upah
apabila peraturan yang berlaku tidak dilaksanakan .

Demikian Surat Perjanjian ini diperbuat dengan sebenar-benarnya atas dasar hati yang
ikhlas.

Pamatang Raya, 16 Mei 2017

Pihak Pertama Pihak Kedua

Kepala Puskesmas Pamatang Raya

dr. Debora Evalinch Sigit Surya Darma Saragih

NIP. 198311032011012012
 SURAT PERJANJIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : dr. Debora Evalinch Sigit

NIP : 198311032011012012
Jabatan : Kepala Puskesmas Pamatang Raya
( dalam hal ini disebut sebagai Pihak Pertama)

2. Nama : Mardiana Napitu

NRPTT : 02.4.3300010
Jenis Kelamin : Perempuan
J a b at a n : Staf Puskesmas Pamatang Raya
(dalam hal ini disebut sebagai Pihak Kedua )

Pihak Kedua berjanji kepada Pihak Pertama, akan melaksanakan segala peraturan yang ada di
Puskesmas Pamatang Raya dengan sebaik-baiknya. Dan apabila saya tidak melaksanakan segala
peraturan yang ada di Puskesmas Pamatang Raya saya bersedia membuat Surat Pengunduran
Diri sebagai Bidan PTT Pusat ke Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Utara dan Kementerian
Kesehatan Republik Indonesia. Surat ini saya perbuat dalam keadaan sadar tanpa ada unsur
paksaan dari pihak manapun.
Demikian Surat Perjanjian ini diperbuat dengan sebenar-benarnya atas dasar hati yang
ikhlas.
Pamatang Raya, 06 Juni 2017
Pihak Pertama Pihak Kedua
Kepala Puskesmas Pamatang Raya

dr. Debora Evalinch Sigit Mardiana Napitu

NIP. 198311032011012012

Saksi :

1. Mery Nurlinda T.H.Saragih ( KTU ) ( ___________________ )

2. Jaya Aman Sonang Saragih ( Ka.Promkes ) ( ___________________ )