PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU SELATAN

RSUD HASANUDDIN DAMRAH MANNA

Jl. Raya Padang PanjangTelp (0739) 21118, 21012 Fax : 22870 Manna

SURAT PERNYATAAN
Tidak Pernah Dijatuhi Hukuman Disiplin Sedang/Berat
Nomor :445 / /RSUD-HD/I/2024

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Debi Utomo

NIP : 19821217201001 1 007
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina/Gol IV a
Jabatan : Direktur RSUD Hasanudin Damrah Manna

Dengan ini menyatakan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil,

Nama : Cerah Sembiring,Amd. Kep

NIP : 196811081989031007
Pangkat/Gol. Ruang : Penata TK I (III/d)
Jabatan : Perawat Penyelia
Instansi : RSUD Hasanuddin Damrah Manna

Selama menjadi Pegawai Negeri Sipil tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin sedang/berat

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dengan mengingat
sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak benar yang
mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Manna, 18 Januari 2024

Direktur RSUD Damrah Manna

dr. Debi Utomo

NIP.19821217201001 1 007
 FORMAT USULAN SATYALANCANA KARYA SATYA DALAM BENTUK
MICROSOFT WORD
No Nama NIP Pangkat Tanda Kehormatan
yang diusulkan

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
dst

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

 USULAN TANDA KEHORMATAN SATYA LENCANA KARYA SATYA

1 Nama Lengkap : Cerah Sembiring,Amd.Kep

2 Tempat Lahir/Tgl. Lahir : Mardingding, 08 November 1968
3 NIP : 19681108 198903 1 007
4 Pendidikan Terakhir : D3- Keperawatan
Pangkat dan Golongan Ruang : Penata TK I (III/d)
5
Terakhir
: Nomor:KP.00.02.2-4.6760
SK CPNS
6
(No. dan Tanggal SK) Tanggal: 08 Juni1989
: Nomor:SK.823.3-335
Jabatan Terakhir
7
(No. dan Tanggal SK) Tanggal:07 Oktober 2010
8 Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanda Kehormatan yang sudah :-
9 dimiliki (Nomor. Tanggal dan Tahun
Keppres)
: NOMOR: 0002/KV/VII/21701/KEP/2008
10 Konversi NIP Baru dari BKN
NIP BARU 19681108 198903 1 007
Hukuman Disiplin
11 (Nomor. Tanggal dan Tahun dijatuhi :-
Hukuman TMT s/d Selesai)
CLTN/Cuti diluar Tanggungan
Negara
12 :-
(Nomor. Tanggal dan Tahun TMT
s.d Selesai)

Atasan Langsung Manna,18 Januari 2024

Kasubid Pelayanan RSUD Hasanuddin Yang Bersangkutan
Damrah Kabupaten Bengkulu Selatan.

Ony Marlin,SKM Cerah Sembiring,Amd.Kep

NIP. 197503181994021001 NIP. 19681108 198903 1 007
 Manna, 18 Januari 2024

Lampiran : 1 (satu) rangkap

Perihal : Permohonan usul Tanda kehormatan
Satyalancana Karya Satya

Kepada Yth.
Kepala Dinas BPKSDM
Kabupaten Bengkulu
Selatan

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Cerah Sembiring,Amd.Kep

NIP : 19681108 198903 1 007
Tempat Tanggal Lahir : Mardingding, 08 November 1968
Pangkat/Golongan : Penata TK I (III/d)
Pendidikan Terakhir : D3- Keperawatan
Jabatan : Perawat Penyelia
Unit kerja : RSUD HASANUDDIN DAMRAH MANNA

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat diterbitkan Permohonan usul Tanda
kehormatan
Satyalancana karya satya sebagai salah satu persyaratan untuk pengajuan Tanda Kehormatan
Satya lancana karya Satya 30 Tahun.
Sebagai kelengkapan, bersama ini saya lampirkan :

1. Surat Pengantar dari Rumah Sakit RSUD-HD Manna

2. Fotocopy SK PNS 1 lembar
3. Fotocopy SK Pangkat Terakhir 1 lembar
4. Rekomendasi dari Kepala Direktur rumah sakit RSUD-HD Manna

Demikian permohonan ini saya ajukan, atas perkenan bapak saya ucapkan terima kasih.

Pemohon,

Cerah Sembiring,Amd.Kep
NIP. 19681108 198903 1 007