PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT

DINAS KESEHATAN
RSUD KH. MANSYUR
Jl. Pusaka RT.01/1 Desa Kintap Kec. Kintap, Kab. Tanah Laut Kode Pos 70883

SURAT REKOMENDASI
Nomor: 800/ /RSKHM/XI/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Endik Arifianto
NIP : 19820321 201001 1 002
Pangkat dan Gol. : Penata TK. I/III.d
Jabatan : Direktur RSUD KH. Mansyur
Unit Kerja : RSUD KH. Mansyur
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Tanah Laut

Merekomendasikan kepada :
Nama : Erni, SKM
Tempat/tanggal lahir : Tanah Laut, 07 September 1990
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan Terakhir : S1 Kesehatan Masyarakat
Agama : Islam
Alamat : Dusun Suka Maju RT.007/000 Desa Sabuhur
Kecamatan Jorong Kabupaten Tanah Laut, 70882

Untuk melakukan pembuatan Perpanjangan Kontrak Pegawai Tidak Tetap Daerah (PTTD) di
Lingkup Dinas Kesehatan Kabupaten Tanah Laut Sebagai “Tenaga Kesehatan Masyarakat” di
RSUD KH. Mansyur Periode Tahun 2021.

Demikian rekomendasi ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kintap, 25 November 2020

Direktur RSUD KH. Mansyur

dr. Endik Arifianto

NIP.19820321 201001 1 002
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Erni, SKM
Tempat dan tanggal lahir : Tanah Laut, 07 September 1990
Agama : Islam
Alamat : Dusun Suka Maju RT.007/000 Desa Sabuhur
Kecamatan Jorong Kabupaten Tanah Laut, 70882

Apabila saya diterima sebagai Tenaga Honorer / Pegawai Tidak Tetap pada Dinas Kesehatan,
maka dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Tidak akan menuntut untuk diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil ( CPNS /
Pegawai Negeri Sipil ) PNS.
2. Tidak akan Menuntut pembayaran honor sesuai Upah Minimum Kabupaten ( UMK ) /
kenaikan honor.
3. Tidak akan menuntut Tunjangan Hari Raya / honor ke-13.
4. Tidak akan menuntut pesangon.
5. Menaati Ketentuan / Peraturan / Perundang - Undangan yang berlaku bagi Pegawai Tidak
Tetap (PTT).
6. Bersedia ditempatkan dimana saja dan menerima tugas yang diberikan oleh atasan
langsung.

Demikian surat Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa paksaan dari pihak
manapun. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar dan saya tidak dapat melaksanakan
ketentuan tersebut diatas, maka saya bersedia diberikan sanksi sesuai dengan ketentuan yang
berlaku bagi bagi Pegawai Tidak Tetap (PTT).

Kintap, 25 November 2020

Yang membuat pernyataan

Erni, SKM